OBSERVATION XV

Eclatement de la mastoïde droite par balle de fusil. — Mastoïdite et sinusite maxillaire traumatique. — Perte de la vision de l'œil droit par éclatement de l'œil. — Evidement pétro-mastoïdien. — Cure radicale de sinusite maxillaire.

Histoire de la maladie. — P.J ……, Vingt-huit ans, 1° régiment étranger, fut blessé à Souchez, le 16 juin 1915, par une balle qui, entrée par la mastoïde droite, ressortit par l'orbite du même côté, entrainant la perte de l’œil. Soigné à l'hôpital d'Amiens.

Le 26 août 1945, il est envoyé au Service central d’oto-rhino-laryngologie de la 18° région, pour otorrhée persistante de l’oreille droite.

Examen. — Surdité incomplète à droite. Pas de bourdonnements, pas de vertiges, pas de céphalée, pas de nystagmus.

L’œil a été énucléé à l'hôpital d'Amiens.

Pas de paralysie faciale.

Présence d'un polype faisant saillie dans le conduit auditif droit que l’on enlève le 17 septembre.

Dans la région de la fosse canine, on constate la présence d’une fis

tule et on retrouve la trace d’une incision, ce qui fait croire que ce blessé a dû être opéré de sinusite maxillaire traumatique.

On décide, le 5 octobre, de lui faire une cure radicale à droite, puis, plus tard, de lui ouvrir à nouveau son sinus maxillaire.

Le G octobre, on pratique la ponction du sinus maxillaire. Le trocart, après cocaïnisation, entre dans une cavité en partie comblée, car le liquide ne peut pas pénétrer. On fait alors passer le liquide par la fistule maxillaire; le liquide ressort avec difficulté par le nez. Pas de pus.

Intervention. — Le 16 octobre, on pratique la cure radicale. L’apophyse est poreuse, atteinte presque tout entière, surtout au niveau de la pointe d’ostéite diffuse, ce qui oblige à enlever la pointe tout entière. L'antre est spacieux, également avec des parois atteintes d’ostéite, s’effritart sous la curette. Caisse fongueuse ; il reste, en fait d’osselets, un débris du marteau. La paroi du massif osseux du facial est également poreuse, déhiscente. Le conduit auditif est également fermé par du tissu cicatriciel. | On fait une large conque, de façon à assurer une bonne vision du fond de la cavité. Fermeture complète en arrière selon l'usage.

Les suites opératoires furent coupées de quelques incidents. Quelques jours après l'opération, amygdalite aiguë. Gargarismes après attouchement de l’amygdale au chlorure de zinc.

Le 4 décembre, lavages d'oreilles deux fois par jour.

Le 12 décembre, éther après lavages.

Le 9 février 1916, synéchotomie et éperotomie droite.

Le 1° mars, le blessé fait une poussée d'amygdalite aiguë avec une température de 40°. Attouchement de l’amygdale au chlorure de zinc.

Le 3 mars, l’amygdale gauche est tuméfiée ainsi que le voile du palais. On ponctionne au galvano l’amygdale, issue par l’orifice de la ponction de matières caséeuses.

Le 46 mars, synéchotomie de la narine gauche, Métro au bistouri et au galvano de synéchies reliant l'aile du nez à la cloison.

Le 7 août, cure radicale de sinusite maxillaire droite traumatique.

Le sinus est ouvert au niveau de la fosse canine; on agrandit l’ouverture à la gouge, on tombe alors sur du tissu cicatriciel épais, dense, surtout dans la profondeur du sinus et sur sa longueur. Il existe égale-

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DOG ES ment sur la paroi nasale du tissu de cicatrice et un os également épaissi qui rendent la communication sinuso-nasale très difficile à faire. Le malade saigne abondamment. Curetlage et nettoyage au chlorure de zinc. On laisse à la paroi des tissus cicatriciels dont on juge inutile la

suppression.

Guérison le 19 août 1916.

OBSERvATION XVI

Fracture de la mastoïde et du conduit par balle. — Paralysie. faciale. — Perte de la vision de l’œil gauche par contusion à distance de l'œil. — Évidement pétro-mastoïdien.

Louis R..., soldat au 59° d'infanterie, blessé à Perthes, le 18 février 1915, par balle de fusil qui, entrée à 3 centimètres en arrière de l’angle externe de l'œil gauche, a sectionné les téguments, le masséter, le tragus, le fond du conduit et est ressortie en labourant la mastoïde dans son tiers supérieur.

Otorrhagie et paralysie faciale gauche consécutive. Diminution considérable de l’acuité visuelle de l’œil gauche.

Examen. — Le 11 avril 1915, le malade entre dans le service, l'examen pratiqué à ce moment fait constater la présence d’une cicatrice déprimée de la région mastoïdienne gauche. Otorrhée persistante.

Audition : perception cranienne et aérienne abolie. Rinne gauche négatif. Weber laléralisé à droite, Bourdonnements, vertiges, céphalée, secousses de nystagmus des deux côtés ; pas de vomissement.

Examen radiographique. — Fait constater la présence de deux petits corps étrangers, l’un au niveau de l'orbite gauche, l’autre au niveau de la fosse temporale gauche.

Examen de l'œil, — L'examen du fond de l'œil démontre la présence d’une rupture de la choroïde à la partie antéro-interne, la déchirure est située au contact de la papille à la partie inférieure et s’en écarte progressivement vers la partie supérieure ; elle présente une longueur de 3 diamètres papillaires dans sa plus grande étendue ; à travers la rUpture on aperçoit la selérotique à la partie externe. La partie interne est encore recouverte par un volumineux caillot ; à la partie inférieure une veine a été déchirée, En dehors de cette lésion on rencontre dans le fond

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de l'œil de nombreux foyers de chorio-rétinite traumatique. La papille est décolorée, ses contours sont diffus, les artères très atrophiées ont à peu près disparu, les veines mêmes sont diminuées de calibre. Réflexe lumineux aboli, V = 0 ; ectropion cicatriciel de la paupière inférieure. OEil droit normal.

En résumé : Rupture de la choroïde et atrophie optique consécutive à une Contusion violente du globe.

Intervention. — Le 26 avril 1915, on pratique l’évidement pétromastoïdien. Après avoir découvert la mastoïde on trouve de la grenaille de projectile dans l’apophyse que l’on enlève avec la gouge. La mastoïde est tout entière réduite en bouillie, contenant des séquestres osseux et des fongosités. Il est impossible de retrouver le facial, et l’on a la sensation très nette que dans la profondeur on pénètre dans le labyrinthe. On enlève les séquestres ; curettage soigné sans toucher au facial. Attouchements au chlorure de zinc au 1/10. La plastique habituelle est impossible, le méat ayant été traversé par le projectile et le conduit cartilagineux n’existant plus ; on agranditla conque, on soulève la cicatrice jugale et on applique au-dessous d’elle : en haut, une partie du muscle temposal, en bas, du tissu adipeux. Fermeture.

Les suites opératoires sont normales. La cavité, qui était très grande, semble se combler sans bourgeonner. Il y existe, juste en avant de ce qui était le tragus, un petit trajet qui paraît conduire à ce qui était la caisse.

Le 12 mai 1915, la cavité s’épidermise régulièrement sans bourgeonner, le trajet de la caisse est en partie comblé.

Le 22 mai 1915, la cavité antrale conservée s’épidermise régulièrement, le trajet de la caisse est fermé. La paralysie faciale, aussi bien pour le facial inférieur que pour le facial supérieur, est en voie de guérison. |

Exéat le 16 juin. Guérison des lésions mastoïdiennes et de la paralysie faciale. Persistance de la surdité. Perte de la vision de l'œil gau che. Larmoiement chronique par oblitération des voies lacrymales.

OnservArioN XXI

Plaie pénétrante de la mastoïde par éclat de pierre. — Paralysie faciale. — Kyste séreux des méninges. — Antrotomie.

Histoire de la maladie. — ÆE. J..…, blessé le 13 février, 1915 aux Dardanelles, par éclat d’obus sur le côté droit de la face et dans la région rétro-auriculaire du même côté. Le 16 février, extraction d’un éclat de pierre dans la région mastoïdienne droite, puis l’apophyse est trépanée, le 25 avril 4945.

Surdité complète à droite, paralysie faciale totale du même côté.

Examen. — Le blessé est envoyé au service central d’oto-rhinolaryngologie par la commission médicale de son régiment.

L'examen de la mastoïde droite permet de constater que cet organe a à peu près disparu; la région, en effet, de convexe qu’elle est normalement est complètement plate sans aucun relief osseux. Le conduit droit est très atrésié, au fond on aperçoit des dépôts blanchâtres.

Intervention. — Antrotomie le 8 mai 1916. Incision de la peau avec précaution, car les méninges, l'apophyse ayant disparu, doivent être appliquées immédiatement au-dessous d'elle. On prolonge l'incision audessous de la pointe et l’on délivre les tissus tout autour avec de grandes précautions. Pendant cette manœuvre dans la région supérieure, la pellicule membraneuse qui recouvre les méninges se rompt, et l’on voit sourdre un jet de liquide céphalo-rachidien clair et sortant sous pression. On tamponne la région avec de la gaze aseptique et on essaie d'enlever la pointe de la mastoïde pour repérer le facial sectionné ; malheureusement l'os est tellement détruit qu'il apparaît que le nerf facial a dû être sectionné sur une longueur d'au moins 4 cent. 4/2, car on ne retrouve plus le toit de la caisse, ni la paroi postérieure de l’'apophyse dans sa partie moyenne. Dans ces conditions on se borne à élargir le conduit, à faire une plastique, puis on bourre la cavité qui devait autrefois être la caisse par de la gaze et on suture en arrière.

Pendant l'opération, le pouls est tombé à 60, mais il est régulier et il ne se produit pas d'accident opératoire.

Suiles opératoires : L'écoulement de liquide céphalo-rachidien persiste

pendant quelques jours, puis il diminue progressivement d'intensité. Guérison de la plaie opératoire, mais persistance de la surdité et de la paralysie faciale à droite.

OgsEervarTion X VIII

Plaie pénétrante de la face par balle de shrapnell ayant fracturé le rocher et la mastoïde. — Projectile situé sous les parties molles rétro-auriculaires sans lésion des téguments. — Abcès du cerveau. — Trépanation. — Amélioration. — ‘Mort (Thèse de Canuyt, Bordeaux 1915).

Histoire de la maladie. — D. B..., vingt-quatre ans, maitre pointeur au 44° d'artillerie. Blessé le 7 septembre, à Vitry-le-François, fut envoyé au Professeur Moure, le 15 septembre, par le docteur Bitot.

Examen. — Le sujet est dans le coma. Lésion au niveau de l'angle interne de l’œil gauche, qui semble être la porte d'entrée du projectile. Grosse collection fluctuante au niveau de la fosse temporale droite.

Intervention d'urgence. — Trépanation, 15 septembre. Incision rétroauriculaire; dès le premier coup de bistouri, on trouve un flot de pus avec un shrapnell sous les téguments. Toute la mastoïde est démolie, ainsi que la paroi postérieure osseuse du conduit auditif. Les méninges sont à nu à la partie supérieure. Tamponnement et pansement à plat. :

Suites opératoires : Dès les premiers pansements, l’on trouve beaucoup de pus qui sort de la région antéro-supérieure ; les méninges sont animées de battements; le malade fait un abcès du cerveau, mais ce dernier s'évacue très bien: le malade revient à lui et n’a plus de température. On pralique alors un examen complet, qui montre que la balle est entrée au niveau de l'angle interne de l'œil gauche, est passée sous la cavité orbitaire, a fracturé le conduit auditif osseux et la mastoïde où nous l'avons trouvée.

Examen de l'œil droit : Pas de lésions de la papille. Décollement et hémorragie de la rétine. Acuité visuelle : 1/4 de la normale.

Les jours suivants, le malade s'améliore et, le 19 octobre, il va très bien, il se lève, boit, mange, lit, écrit et cause, tant et si bien, qu'il

semble que la guérison est assurée.

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Le 5 novembre, subitement et sans cause, le blessé fait 40°4 de température; jusqu’au 9 novembre, la température se maintient aux environs de 40°. A cette époque, l’on fit au niveau de la plaie opératoire une ponction des méninges, qui ramena du liquide céphalo-rachidien un peu louche; on ne trouve pas de collection purulente. L'examen du liquide fait par le Professeur Sabrazès donne comme résultat : ni méningocoques, ni bacilles de Koch; pas de réaction méningée cytologique. La température reste toujours très élevée, mais le malade a sa connaissance.

Le 12 novembre, il ne peut plus uriner, on est obligé de le sonder.

Le 14, le pansement est souillé de pus. On fait une nouvelle ponction qui semble ramener un liquide légèrement purulent. Ona l’impression alors d’être dans la collection. Ce liquide, examiné à nouveau par M. Sabrazès, contient un dépôt de pus abondant dans lequel on trouve des leucocytes polynucléés en très mauvais état de conservation, quelques lÿmphocytes, beaucoup de résidus granulo-graisseux, énormément de chaïnettes de streptocoques, enfin des staphylocoques en amas.

Le 15 novembre, malgré un abcès de fixation, l’état du blessé empire, il perd connaissance, le pouls devient incomptable. Enfin le 16, le facies est très mauvais: nez liré, yeux cernés, lèvres cyanosées, respiration précipitée, avec un peu de Cheyne-Stockes.

Mort le 16, à deux heures et demie de l'après-midi, au soixante-cinquième jour de son traitement. A l'examen post mortem, la dure-mère est très épaissie, il s’est formé de nombreuses adhérences à la paroi cranienne et l’on trouve des signes de méningo-encéphalite diffuse. Le ventricule droit est très infecté.