OBSERVATION XXIV
(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé BonNKET)
R.., blessé le 29 août 1914, par éclat d’obus.
O. E. 3 travers de doigts sous le pli de l’aîne droit, immédiatement en dedans du paquet vasculo-nerveux. Projectile resté dans la masse musculaire postérieure et extrait depuis.
Au moment de la blessure. — Hémorragie très abondante (jet de sang rouge vif projeté à deux mètres) s’arrête spontanément. Douleur très vive dans la cuisse et le pied avec sensation d’arrachement. Paralysie immédiate du pied que l’on croit atteint. Pas de perte de connaissance.
17 Septembre 1914. — Extraction du projectile. Cicatrisation des plaies est complète en novembre, Aucune amélioration de la paralysie jusqu’à l’examen du
19 Mai 1915. — On constate : a) Troubles de la sensibilité. Anesthésie sur la face externe de la jambe, sur la face dorsale du pied, ne s’étendant pas sur celle des orteils.
b) Troubles de la motricité : Les muscles de la cuisse sont normaux. Le biceps, le demi-tendineux, le demi-membraneux ont leur contraction normale, ainsi que : les jumeaux, le soléaire, les fléchisseurs des orteils. Le blessé peut se tenir debout sur la pointe du pied.
Le jambier antérieur, l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun, les péroniers, le pédieux sont paralysés.
La démarche est caractéristique : le blessé fléchit le genou
pour éviter que la pointe du pied et le bord externe de la face dorsale ne traine sur le sol.
c) Troubles trophiques : Atrophie considérable des muscles de la loge antéro-externe de la jambe, du pédieux. Sensation de brûlure, de fourmillement pendant la nuit. Peu de modifications du côté des ongles. Pas de mal perforant plantaire.
d) État général : arythmie extraordinaire.
Intervention le 7 juillet 1915. — A la partie moyenne de l’incision, le nerf parait adhérent à la profondeur.
A la palpation, on Sent à ce niveau une induration du tronc nerveux, les fibres internes roulent sous le doigt et semblent normales. Les fibres externes sont interrompues
par un névrome cicatriciel. Celui-ci est du volume d’une
noisette et la palpation très minutieuse permet de reconnaitre en haut un tout petit nodule très dur qui répond à l’extrémité du bout supérieur ; en bas, un nodule plus volumineux, moins dur, qui répond à l’extrémité du bout inférieur; entre les deux, un tissu mou, rougeâtre. L’ensemble adhère très fortement à la face profonde du muscle biceps.
Les adhérences sont sectionnées avec précaution, car un filet du biceps est inclus dans cette masse cicatricielle, Une fois libéré, le név'ome apparaît rougeûtre, n’intéressant que la partie externe du sciatique.
Excitation électrique du nerf. — L’excitation de la partie externe du tronc nerveux n’aboutit à aucun mouvement des muscles innervés par la sciatique poplité externe. Celle de la partie interne ne donne lieu qu’à des contractions des muscles innervés par le sciatique poplité interne, c’est-àdire flexion et adduction du pied, flexion de la jambe.
L’excitation des filets isolés qui émergent du tronc nerveux provoque la contraction du biceps du demi-membraneux et du demi-tendineux.
Restauration du nerf. On fait une résection du tissu cicatriciel occupant la plaie externe du nerf, puis on rapproche les surfaces avivées.
Etat actuel, juillet 1922. — a) Troubles sensitifs : Objectifs ne se sont pas modifiés. Les troubles subjectifs consis-
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tent en des crises douloureuses dans les articulations de la hanche, du genou, du cou-de-pied.
b) Au point de vue moteur, le malade ne peut relever la pointe du pied, il pèut pourtant la porter en abduction. Les muscles de la face postérieure de la jambe sont toujours intacts. En résumé, l’amélioration de la motricité semble nulle. Du reste, le malade marche avec un soulier orthopédique. Il a été obligé d'abandonner sa profession de char-
itier, ne pouvant rester debout toute la journée.
c) Troubles trophiques : Amyotrophie toujours importante, les ongles sont douloureux. N’a jamais présenté de mal perforant plantaire. Aucune modification dans la forme du pied.
OBSERVATION XXVI t
(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé BONNET)
P..., blessé le 1% octobre 1914, par éclat d’obus.
O. E. au niveau de la région trochantérienne droite. Les projectiles restent dans les masses musculaires.
Au moment de la blessure tombe sans pouvoir se relever, constate tout de suite que son pied, ballant, tombe.
Bien que la radiographie montre la présence de trois projectiles dans la région fessière, la paralysie de la jambe gauche fut attribuée à des troubles réflexes et on traite le malade par massage, air chaud, électricité.
Examen du 29 décembre 1914. — Le malade a les apparences d’un nerveux et on a la sensation qu’il s’agit d’un hystérotraumatisme. Cependant on est frappé de ce fait que la paralysie a été immédiate et de ce qu’elle réalise le tableau clinique parfait d’une lésion du sciatique poplité externe. D’un autre côté, les troubles de la sensibilité sont tellement importants, tellement incohérents dans leur topographie que l’on s’arrête un instant à l’idée d’un hystéro-traumatisme.
La sensibilité est diminuée ou abolie dans tout le membre inférieur gauche et dans la moitié gauche de l’abdomen. Elle s'arrête nettement à la ligne médiane.
Une séance de suggestion à l’état de veille fait disparaitre, en quelques instants l’anesthésie, cependant une zone persiste à la face antérieure du cou-de-pied et à la face dorsale du pied, mais laisse intact tous les troubles musculaires.
a) Troubles de la motricité : Les muscles de la cuisse ont conservé leur contractilité normale.
Les muscles de la loge antéro-externe sont paralysés.
Ceux qui sont innervés par le sciatique poplité interne ne sont que parésiés.
Radiographie : Eclat d’obus du volume d’un dé à jouer à la partie postérieure de la cuisse, à peu de distance du fémur, à hauteur du pli fessier. Comme sa situation a quelque chose d’un peu obscur, étant donné le plan de pénétration, on suppose qu’il a dû pénétrer à travers le périnée. En effet le malade est resté deux jours sans pouvoir uriner après sa blessure,
b) Troubles de la sensibilité : Reste abolie dans un petit territoire à la face dorsale et médiane du pied.
c) Troubles trophiques : Peu importants, le pied gauche est plus froid, fréquemment couvert de sueur, et est le siège d’une hypertrichose assez notable.
Intervention 13 janvier 1915. — Un peu au-dessus du pli fessier on trouve le nerf adhérent à un tissu cicatriciel. Sur le bord exterue du sciatique on trouve le corps étranger inclus dans une coque cicatricielle. On l’enlève. On constate alors que sa loge est formée en partie par des fibres musculaires, en partie par le sciatique lui-même dont les fibres les plus externes sont sectionnés. Le nerf adhère fortement aux muscles. Le sciatique une fois libéré, on constate que sa partie externe est excavée, formant la partie interne de la loge et qu’une membrane cicatricielle fongueuse grisâtre tapisse cette cavité. On excise la partie cicatricielle, l'écart des fibres est environ de 2 cm., on procède à une réfection soigneuse de la gaine du nerf qui servira de conducteurs ‘aux fibres nerveuses.
Etat actwel. — Inconnu malgré recherches.
OBSERVATITON XXXVIII
(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé BoNNET)
Lésion de la cuisse par balle, le 18 novembre 1914.
0. E. face postérieure de la cuisse sur le bord externe du demi-membraneux. O. S. bord interne du droit interne à la partie moyenne de la cuisse.
Au moment de la blessure. — Le blessé était à genou, ressentit une douleur faible et se crut atteint au pied. Hémorragie peu abondante. Paralysie immédiate du pied et de la jambe.
Examen du 26 novembre 1915. — a) Troubles de la sensibilité : Anesthésie de la face externe de la jambe, de la face dorsale du pied et des orteils (sauf le cinquième), de la face plantaire du gros orteil.
b) Troubles de la motricité : Muscles de la cuisse sont normaux ainsi que les jumeaux et les fléchisseurs des orteils. Le jambier antérieur, les extenseurs des orteils, sont parésiées, l’extenseur du gros orteil est paralysé.
c) Troubles trophique : Atrophie de la loge antéro-externe de la jambe, peu de troubles de la démarche.
d) Réactions électriques : D. R. complète pour le sciatique, poplité externe sauf pour les péroniers ou la D, R. est partielle.
e) Signes locaux sont nuls.
Intervention le 26 novembre 1915. — La lésion siège 8 centimètres au-dessous de la ligne qui réunit l’orifice d’entrée
et celui de sortie de la balle. En ce point, le nerf adhère au tissu musculaire profond, on le libère sans trop de peine. Le nerf apparaît alors porteur d’un névrome volumineux. On aperçoit nettement sa fasciculation en deux trones, lun interne, l’autre externe, contenus dans le même névrilème. Le tronc interne n’est pas altéré; au contraire le tronc externe est interrompu par un névrome cicatriciel. Au-dessous de ce névrome, les fibres paraissent saines, elles s'arrêtent à son niveau. Le névrome apparaît blanc nacré, adhérant au névrilème qui est enflammé et rouge. Il a une largeur de 3 centimètres, puis il s’arrête pour se continuer avec le bout inférieur, où les fibres reparaissent normales, sous un névrilème non adhérent. Réactions électriques. L’excitation
du bord interne amène des contractions dans le domaine du sciatique poplité interne, celui du bord externe n’entraîne aucune contraction dans le territoire du sciatique poplité
externe. DEN STAR x On se contente de libérer le nerf.
Etat en 1922. — Lettre restée sans réponse.
