NORMALES DE LA CAPSULE AVEC SES ATTACHEE

Nous avons retrouvé un cas de ce genre, dans lequel la lentille avait été absolument respectée, et où la zonule seule avait été atteinte, ainsi que le prouva l’autopsie.

Obs. X.XVill. (Pagenstscher. Klinische monatsblatter fur Angenheik und, 1863.) — Un jeune homme fut atteint par des grains de plomb, à une distance de 80 pieds. L’un d’eux perfora la paupière inférieure de l’œil gauche. La conjonctive fut déchirée au-dessus de l’insertion du droit inférieur. On ne constata pas de lésion scléroticale, et au bout de quinze jours, l’œil était en très bou état. Un an après, cet organe devint mou et rapetissé. Le retrait qu’il montrait, était surtout visible en bas, où l'injection sous-conjonctivale était le plus prononcée. La cornée était aplatie, la chambre antérieure était étroite, l’iris décoloré était repoussé en bas. On pratiqua l'énucléation à cause d'une irritation sympathique.

Dans un point qui correspond à la cicatrice, l'union du cristallin avec la zonule est détruit, et le corps ciliaire se trouve transformé en tissu cicatriciel. Le cristallin est complètement opaque; le corps vitré ratatiné ; le grain de plomb ne put être retrouvé ni dans l’œil, ni dans l’orbite.

Il s’agissait donc, dans ce cas, d’une lésion de la zonule et du corps ciliaire, par un corps vulnérant ayant traversé l’œil.

Notons, en passant, le temps qui s’écoula entre l’accident et la formation de la cataracte. Après quinze jours, dit l’auteur, l’œil était en très bon état.

3° Blessures du cristallin.

Abordons maintenant le cas où le cristallin a été atteint directement. Trois hypothèses peuvent se présenter : le corps étranger peut avoir simplement blessé la cristalloïde antérieure, il peut avoir pénétré dans la substance cristallinienne, et y être demeuré, ou enfin il peut avoir traversé le cristallin et sa capsule entière, Notons enfin qu’il peut avoir lésé seulement la cristalloïde postérieure.

A. — Cristalloïde antérieure.

On comprend que la lésion seule de la cristalloïde antérieure soit rare. Seuls les cas où la pénétration du grain de plomb a été très oblique, et ceux où le projectile, après lésion de la cristalloïde, est tombé dans la chambre antérieure, peuvent la produire. Dans ce cas, nous assistons à l’évolution ordinaire des cataractes traumatiques : il se fait une hernie des fibres de cristallin, et l'imbibition par rhumeur aqueuse se limite à la partie herniée, Dans ces conditions, on observe une cicatrisation de la solution de continuité, et il reste une opacité circonscrite. Il peut se faire cependant que la cicatrisation ne soit pas aussi rapide, et que l’humeur aqueuse continue à agir sur le cristallin dont les masses se gonflent.

Obs. XXIX. (Pageostecher. Klin. Mon. f. aug.) — Un employé âgé de 60 ans, a été blessé par un grain de plomb, il y a quinze ans. L'examen, fait quelques jours après, montre une perforation de la cornée et de l’iris avec épanchement de sang dans l’œil. Le grain de plomb est sous-jacent à la peau de la tempe droite. Actuellement, la cornée est transparente, sauf au niveau d’une forte cicatrice lenticulaire, l’iris est bien conservé, un peu plus clair que du côté sain. Cette membrane présente en face de la cicatrice cornéenne, une perte de substance de 3 millimètres de diamètre. La pupille est irrégulière, immobile, et remplie par une membrane plissée ei ratatinée. On aperçoit en arriére de la perte de substance de l’iris, le cristallin cataracté parfaitement lisse à sa surface. Avec cet œil, le malade distingue le jour de la nuit. La membrane exsudative qui recouvrait la blessure de la lentille a, dans ce cas, favorisé la cicatrisation de la capsule.

Rappelons également l’observation d’Hégésippe Duval, que nous avions déjà citée, dans laquelle un plomb, après avoir pénétré par la sclérotique, était allé se loger sous la conjonctive, déchirant l’iris sur son trajet. Il avait atteint la cristalloïde, puisque, dit l’auteur, cette membrane avait perdu cette diaphanéité en moins de cinq heures.

Mais ces cas sont rares, bn comprend du reste facilement combien il est difficile que le grain de plomb s'en tienne à la seule blessare de la cristalloïde antérieure, Rappelons que le pronostic dépend de l’âge ; chez un sujet jeune, le cristallin arrivera à se résorber, au lieu que chez un vieillard, non seulement la résorption ne sera pas à espérer, mais les accidents glaucomateux viendront encore assombrir le pronostic.

B. — Grain de plomb dans le cristallin.

Les statistiques des corps étrangers du cristallin montrent que ceux-ci ne sont pas très fréquents, il en sera donc de même; pour les grains de plomb. Les corps susceptibles de s’implanter et de s'arrêter ainsi dans le cristallin, après avoir traversé la cornée ou la sclérotique, sont toujours projetés avec une certaine violence, et dans la plupart des cas, ils ne font que traverser cette lentille pour pénétrer plus profondément.

Remarquons que pour atteindre ainsi le cristallin, deux voies s’offrent au projectile : il arrive perpendiculairement à l’œil, intéresse la cornée seule ou la cornée et l’iris, et gagne le cristallin, ou bien il n’aborde le cristallin qu’ après s’ètre fait un chemin au travers delà conjonctive, de la sclérotique et du corps ciliaire. Les conséquences, dans les deux cas, sont bien différentes, et là plus qu’ ailleurs, ainsi que nous le disions, il faudra étudier avec soin la blessure, sa direction et les membranes traversées.

M. Yvert résume ainsi les troubles qui peuvent se produire par suite de la présence dans le cristallin d’un corps étranger : «Il peut se produire l’opacification plus ou moins complète de la lentille, mais la conservation de la transparence parfaite est un phénomène malheureusement exceptionnel. D’un autre côté, ils peuvent déterminer des accidents inflammatoires, d’intensité extrêmement ^ ariable ; fréquemment, ils restent inofîensifs et acquièrent, pour ainsi dire, droit de domicile. Il faut être prévenu que cefte innocuité peut

cesser tout à coup et faire place à des symptômes inflammatoires. »

M. Terson (de Toulouse) (1) s'exprime nettement à ce sujet : « Ordinairement, les petits corps étrangers, après avoir épuisé leur force cle pénétration, restent logés, comme suspendus dans le cristallin. Il faut en excepter les grains de plomb qui, s’ils ont assez de force pour traverser la cornée, arrivent d’ordinaire jusqu’au fond de l’iris.

M. Gfalezowski (2) insiste beaucoup sur un symptôme auquel il attache une grande valeur. C’est le reflet luisant que produisent les corps métalliques logés dans l’appareil cristallinien. « J’ai eu, dit-il à ce sujet, l’occasion d’observer un fait analogue (reflet luisant) sur un de mes malades -, et, tandis que le blessé niait la cause traumatique, ce signe, uni aux autres et à la présence d’une ancienne cicatrice de la cornée, n’a laissé aucun doute dans mon esprit . L’extraction du corps étranger avec le cristallin a confirmé mon diagnostic ». ( Traité des maladies des yeux.) Nous avons trouvé dans les Annales d' oculistiques un autre cas où le même signe avait fait diagnostiquer un grain de plomb.

Obs. XXX. — (Pamarcl d’Avignon. Ann. d’ocul. 1860.) — M. C... reçut, le 3 novembre 1858, un plomb dans l’œil droit à 40 pas. La commotion fut très vive, mais il revint vite à lui • On fit des applications de sangsues.

Quand je le vis, je constatai au côté externe de la cornée, près de son insertion a la sclérotique uneplaie de forme ronde, de petite dimension. Près du segment inférieur il y avait un

(1) Terson. Archives d’Ophtalmologie.

(2) Galezowski. Traité des maladies des yeux.

corps à reflet métallique rond, à l’apparence d’un plomb, entouré d’une auréole de couleur opaline. !1 était immobile. 11 avait traversé la cornée, la cristalloïde antérieure, et s’était logé dans l’appareil cristallinien. Les phénomènes consécutifs avaient été une vive injection périkératique ; l’abolition de la vue et pourtant une photophobie inteuse qui semble due à ce que l’effet produit par les rayons lumineux sur l’œil sain réagissent sur l’œil malade; des douleurs de tête très intense, surtout à la partie postérieure et inférieure du crâne; une insomnie absolue.

Au bout de vingt jours, les phénomènes réactionnels avaient diminué; le point occupé par le plomb était opaque et on ne revoyait plus le reflet métallique Le malade percevait la sensation du jour.

L’opération fut alors décidée ; nous fîmes une incision semblable à celle de la cataracte; quelques instants après, nous écartâmes les paupières et nous tâchâmes d’introduire des pinces dont les extrémités sont terminées par des petites curettes. A l’aide d’un léger frottement, exercé sur la cristalloïde antérieure, nous ouvrîmes cette membrane qui laissa échapper le plomb. Il fut accompagné par le cristallin qui était opaque, d’une couleur jaunâtre et d’une consistance gélatineuse.

Nous ne pouvons passer cette observation sans appeler l’attention sur la réaction très vive qui se produisit pour un grain de plomb intra cristallinien ; de plus, il est à remarquer le temps relativement long qu’a mis la cataracte à se former, marchant progressivement pour arriver à F opacification complète.

Dans le cas que nous venons de citer, les suites furent celles de l’opération au point de vue de l’organe, nous verrons qu’au point de vue de la fonction, les résultats

furent moins favorables. Mais il peut arriver que pour une raison quelconque, l'opération ne soit pas décidée. Alors que se passe-t-il ? Nous savons que la présence d’un corps étranger dans le cristallin, et un grain de plomb agit à ce titre, provoque la résorption de l’organe. Ce travail de résorption dépend de l’âge du sujet; chez un enfant, le cristallin peut se résorber complètement; le même accident, à 25 ans amènera une résorption moins complète; si le sujet a atteint 40 ans, la résorption sera plus leute encore ; enfin à un âge avancé, on aura une opacité lentement progressive, et finalement stationnaire.

Quand la résorption du cristallin se produit ainsi, le grain de plomb arrive à devenir libre dans le sac cristallinien ; il se mobilise peu à peu, et finit par tomber dans la partie la plus déclive où il provoque des phénomènes irritatifs douloureux. « A mesure que la résorption marche, dit Siebel père (1) il devient mobile, glisse dans la chambre antérieure, tombe tout d’un coup, provoque par son contact avec l'iris et la cornée une phlogose plus ou moins violente et opiniâtre, qui ne cède qu'à son extraction. » Il arrive, en effet, facilement à comprimer la région ciliaire, et cet accident est plus à redouter avec un plomb qu’avec tout autre corps étranger, étant donnée sa densité considérable, qui, d’une part, rend plus facile sa chute dans la chambre antérieure et d’autre part, produit une compression plus considérable sur la région ciliaire. Citons en dernier lieu l’opinion de Pagensteeker (2) : « La présence

(1) SicheJ père. (Ann. d’oc. 1845.)

(2) Pagensteeker. (Ann. d’oc., 1865.)

d’un corps étranger dans le cristallin, à condition que la capsule se soit refermée, ne constitue pas un grand danger; mais si, au contraire, le corps étranger est en rapport avec le tractus uvéal, il n'en est pas de même, il peut, plusieurs années après, donner lieu k une inflammation .