C. — Le plomb a traversé le cristallin

C’est le cas le plus fréquent ; nous avons vu la raison de cette fréquence. La cataracte se produit alors, mais elle n'est plus qu'une lésion accessoire, car le projectile a généralement déterminé des accidents dont la gravité fait oublier la lésion cristallinienne.

Nous ne nous étendrons donc pas outre mesure sur cette variété, dont l’intérêt est beaucoup moins grand que dans celle on la lésion est nettement limitée au cristallin.

Quand le cristallin est traversé par un grain de plomb, les phénomènes sont les mêmes pour ce corps étranger que pour tous les autres : « La capsule antérieure, dit Jæger, n’a qu’un faible orifice : il est bien plus large k la capsule postérieure. Peu de temps après, les couches corticales, qui avoisinent la plaie de la capsule, et le pourtour antérieur du cristallin, s’obscurcissent d’une manière notable, avant les couches profondes, k moins que l’humeur aqueuse, l’humeur vitrée ou le corps étranger ne les aient modifiées par un contact prolongé. Mais quand la plaie extérieure s’est promptement cicatrisée, une cataracte se développe d’arrière en avant, et seulement après des mois et même des années. »

Si les deux plaies antérieure ou postérieure se cicatrisent vite, l’opacité peut, assez fréquemment, rester bornée aux portions ambiantes, sans que les fonctionvisuelles restent altérées-, la cicatrice est alors minimum, il y a une cataracte centrale.

.Mais la lésion du cristallin disparaît devant les troubles beaucoup plus importants du fond de l’œil.

D. — Lésion de la cristalloïde 'postérieure .

Il semble extraordinaire qu’un grain de plomb puisse intéresser la partie postérieure seule du sac cristallinien. M. Galezowski, cependant, nous en donne l’explication au sujet d’un cas qu’il rapporte (1). « Un grain de plomb, en pénétrant dans le globe de l’œil au bord de la cornée, n’atteint quelquefois que le canal de Petit- et ne fait qu’effleurer la grande circonférence du cristallin. Le sang s’infiltre alors derrière la capsule postérieure et amène une cataracte postérieure qui disparaît au bout de quelque temps avec la résorption du sang, comme on peut en juger par les détails suivants. »

Obs. XXXI. — (Galezowski. Recueil d’ophtalmologie, 1882.) — M. B..., âgé de 47 ans, s'est blessé à la chasse, à l’œil gauche, le 5 octobre 1878. Dés le lendemain, je suis appelé auprès de lui par mon ami le Dr Labbé. Nous constatons qu’un grain de plomb a pénétré dans l’œil au bord interne de la cornée, est allé se loger dans le tond de l’œil Une petite hernie de l’iris bouche la plaie d’entrée. La perception

(1) Galezowski. Recueil d’opt., 1882.

lumineuse existe. Dès le lendemain, il se décrire une vive inflammation qui ne cède qu’au bout de quinze jours de traitement antiphlogistique énergique. C’est alors que j’ai pu constater avec l’ophtalmoscope qu'il existait une cataracte postérieure rayonnante avec quatre branches, depuis l’endroit correspondant à la blessure jusqu’au centre du cristallin. Le fond de l'œil ne pouvait, à cause de cela, être vu que très difficilement. Six mois après, les opacités cristalliniennes ont presque complètement disparu; aujourd’hui, le cristallin conserve sa transparence complète, excepté une petite tache opaque de 3 à 4 millimètres à la phériphérie, et l’on constate facilement que le grain de plomb se trouve logé à 5 ou 6 millimètres de la papille ; le- vaisseaux de cette dernière sont oblitérés dans les deux tiers ; le segment visuel est perdu dans le segment supéro-interne. Tout le reste du champ visuel se trouve conservé quoiqu’avec une diminution notable de l'acuité visuelle, ne permettant de distinguer que les mouvement des gros objets.

M. Rydel a signalé des cas où la plaie, faite à la capsule postérieure, près du canal de Petit, s’est cicatrisée et 1 opacité corticale postérieure s’est résorbée complètement, de sorte que le cristallin est redevenu transparent.

Nous devons enfin noter que certaines complications peuvent se produire, suites de cataractes traumatiques : d’abord du côté de l’iris qui peut se décoller -, il peut aussi se produire une iritis traumatique. Le ramollissement du cristallin peut provoquer une iritis séreuse, une irido cyclite, des accidents glaucomateux. Une luxation de la cataracte traumatique peut également avoir lieu ; une altération des membranes internes de

l’œil peut être la conséquence de la cataracte traumatique.

E. — Blessure septique du cristallin.

Les grains de plomb aseptiques seuls nous ont occupé dans les blessures de l’appareil cristallinien. 11 est tout naturel qu’une blessure accompagnée de pénétration de germe assombrira par les dangers de la panopbtalmite, le pronostic des blessures du cristallin.

M. de Wecker admet que les chances de panophtal mite sont beaucoup plus grandes quand le cristallin a été lésé. « Le sac capsulaire, par sa position anatomique, et ses conditions de nutrition endo et exosmotiques, paraît être un lieu de culture de prédilection, d’où rayonne alors l’action infectante dans toute la région la plus proche et la plus riche en vaisseaux de l’œil, entraînant une diapédèes généralisée. C’est ainsi que s’explique la gravité des blessures du cristallin, simultanément avec la pénétration de corps étrangers tels qu'un grain de plomb, qui sont indifférents comme composition chimique; c’est pourquoi, aussi, nous redoutons toutes les blessures qui se compliquent de lésions du cristallin ; car ce sont principalement celles qui menacent de destruction, par panophtalmite, l’œil blessé. »

Panophtalmite, phlegmon, cyclite, et surtout ophtalmie sympathique, tel est le tableau que doit éveiller dans l’imagination de l’ophtalmologiste, un œil dont le cristallin a été blessé par un grain de plomb septique, ou que l’on peut supposer tel. Nous ne pouvons apporter d'exemple à l’appui de ce que nous avançons.

Le manque de cas absolument nets s’explique non par la rareté de la complication, mais par la difficulté qu’il y a de localiser l’origine exacte de l’infection. En effet, il est rare que le plomb séjourne dans le cristallin, il gagne le plus souvent le corps vitré; comment alors savoir si le phlegmon a eu pour origine tel ou tel des milieux de l’œil.

Qu’il nous suffise de dire que le cristallin, au même titre que les autres parties de l’œil, est susceptible de s’enflammer et d'être l’origine de la fonte purulente du globe.

4° GrRAINS DE PLOMB DANS LE CORPS VITRÉ.

MM. Nimier et Despagnet (1) s’expriment ainsi au sujet des corps étrangers du vitré en général : « Parmi les corps étrangers qui se rencontrent dans le corps vitré, les plus habituels sont les grains de plomb, les éclats de capsule . Leur nature et les germes infectieux dont ils peuvent être chargés méritent d’être signalés au point de vue des accidents qu’ils provoquent : asep • tique et indifférent aux actions chimiques, le corps étranger est bien toléré ; véhicule de germes, il cause la suppuration de l’œil. »

Quand un grain de plomb, en effet, blesse l’œil, il est rare qu’il ne parvienne jusqu’au vitré ; nous sommes donc, le plus souvent, dans ces sortes d’accidents, en présence, soit d’une blessure avec séjour du projec-

(1) Nimier et Despagnet. Traité élémentaire d’ophtalmologie.

tile, soit d’une blessure simple, le plomb étant allé se perdre dans une autre région du globe .

Dans ce cas, plus que dans tout autre, l’examen devra être fait avec le plus grand soin, surtout au point de vue du siège et de la direction de la blessure. Toutes les recherches devront tendre à définir la part qu’aura eue la région ciliaire dans le traumatisme ; le grain de plomb, en effet, nous l’avons dit. peut se frayer une route soit au travers de la cornée et du cristallin, soit au travers de l’iris et du cristallin, soit enfin au travers de la sclérotique qu'il peut avoir intéressée en avant ou en arrière du corps ciliaire -, dans ce dernier cas, la porte d’entrée sera minutieusement recherchée, car elle est alors dissimulée dans le cul- de-sac conjonctival.

Une fois qu’il a pénétré dans l’humeur vitrée, le grain de plomb suit le trajet qu’a décrit Berlin. Il le suit d’autant mieux que c’est un corps pesant, qui par conséquent n’est pas arrêté dans son trajet direct par la masse visqueuse et molle du corps vitré. D'après les recherches de cet auteur, en effet, il n’est pas parvenu directement à l’endroit où nous le trouvons avec l’ophtalmoscope ; il a été projeté par ricochet de la surface postérieure du globe oculaire. Nous trouvons donc un double trajet dans le corps vitré. D’autre part, la pesanteur du plomb, les secousses imprimées au globe de l’œil sont autant de causes qui modifieront sa position. Ces changements sont tels, dit M. le Dr Wecker,

« qu'on a vu des grains de plomb quitter leur poche où ils s’étaient enkystés pour se porter en avant et en bas, faisant renaître tous les phénomènes irritatifs de la blessure première. » Ces considérations établissent

une assez grande différence entre le plomb et tout autre projectile. Malheureusement, elles ne font qu’aggraver le pronostic car on ne peut s’empêcher de penser que si le plomb, en pénétrant dans l’œil, a pu respecter la zone ciliaire, il a encore quelques chance pour abandonner la retraite que lui constituait son enkystement et venir comprimer la région ciliaire.

Ces premières remarques faites, nous passons à l’examen des symptômes. Nous grouperons ces symptômes sous deux titres différents : le malade peut être amené au moment même de l’accident, ou bien ce n’est que des mois, souvent même des années après l’accident que l’on est appelé auprès du blessé, chez lequel se réveillent les troubles produits par le corps étranger. Dans les deux cas il faudra s’assurer de la pénétration et de la présence du grain de plomb.

1° Symptômes au moment de l'accident.

Le premier signe est la sensation éprouvée par le blessé. Cette sensation varie beaucoup : dans un cas que nous avons observé, le malade nous a raconté qu’il n’avait ressenti aucune douleur au moment de la pénétration ; d’autres fois, la douleur est très légère. Un malade dont parle Hégésippe Duval avait éprouvé une douleur violente, au point de provoquer chez lui une syncope qui dura assez longtemps. En général, la douleur est vive. Voici comment M. de Arlt (1) décrit les premières phrases de l’accident : « Tantôt le moment de l’accident passe inaperçu ; tantôt il s’annonce au

(1) De Arlt. Blessures de l’œil.

blessé par une douleur subite, par des sensations lumineuses subjectives, étincelles, etc. »

Pour M. Yvert (1), « on peut dire que le patient éprouve au moment même de l’accident, une douleur assez aiguë, parfois passagère. Mais le plus souvent assez persistante, limitée d’abord au globe de l’œil ; elle ne tarde pas à envahir les branches de la Ve paire et affecte même parfois le type de la névralgie trifaciale ». La douleur, au moment même de la pénétration, n’est, pas un symptôme constant, et son absence ne doit donc pas faire rejeter l’idée de pénétration.

Il en est de même d’un autre symptôme très important, mais qui peut souvent manquer : nous voulons parler de l’altération de la vision. Ces altérations reconnaissent plusieurs causes : tantôt ce sera une lésion directe de la rétine ; tantôt ce sera l’hémorrhagie qui altéreront la vision ; l’ébranlement, la commotion du globe pourront aussi avoir un retentissement immédiat sur la rétine.

Nous pouvons assister à des troubles visuels très variables. Dans trois cas, la cécité a été instantanée, absolue. Mackensie rapporte un cas de ce genre observé par lui ; d’autres fois, il ne peut y avoir qu'un trouble léger de la vision, c’est le cas de notre malade, dont la vision devient confuse au point qu’il pouvait à peine compter les doigts. Nous verrons que cette vision peut s’améliorer ou disparaître dans les premiers jours. Qu’il nous suffise de savoir que les troubles de la vision sont variables, mais manquent rarement au début ; quand ils dépendent d’une hémorrhagie dans le vitré, ce qui

(1) Yvert. Traité des blessures de l’œil.

n’est pas fréquent, le blessé accuse un trouble visuel sous forme de tache, de nuage, de brouillard dû à l’ombre projectée sur la rétine.

Une troisième altération de la vision est celle qu’on constate du côté du champ visuel. Ce symptôme a été signalé par Berlin au sujet des corps étrangers en général, nous le retrouvons naturellement quand il s’agit de grains de plomb. C'est tantôt un rétrécissement périphérique, quand il est dû à la commotion, tantôt un scotome ou un rétrécissement d’une moitié ou moins du champ visuel.

Cette disparition du champ visuel tient à plusieurs causes : l’hémorrhagie en première ligne expliquera la disparition de la vision dans le segment inférieur. Cette hémorrhagie, en se résorbant, rendra à la rétine sa sensibilité ancienne. Quant aux scotomes, ils peuvent être dus d’abord à la lésion directe de la rétine par le plomb : il s’y produit une perte de substance au niveau de laquelle la fonction ne s’exerce plus-, le scotome est alors définitif et plus tard, une petite cicatrice blanche et pigmentée seule subsistera.

Mais il peut se faire aussi que des hémorrhagies partielles de la rétine dues à la commotion se produisent ; et si elles ne siègent pas dans la macula, elles ne se traduisent que par le scotome qui existe dans le champ visuel.

Un autre genre de scotome peut être dû à l’ombre portée du plomb sur la rétine ou même au contact de ce corps étranger avec cette membrane.

Enfin, les exsudats laissent de vastes pertes dans le champ visuel qui. alors, n’affectent aucune disposition v. 6

spéciale, si ce n’est dans leur siège, qui est plus spécialement à la partie inférieure.

Dans le segment antérieur de l’œil, le sang peut produire les mêmes effets que dans le segment postérieur ; l’épanchement, en effet, peut se faire dans la chambre antérieure ajoutant une difficulté de plus à toutes celles qui entourent déjà le diagnostic de la pénétration d’un grain de plomb dans l’œil.

Enfin remarquons que l'hémorrhagie peut faire totalement défaut ainsi que le fait observer Desmarres qui put reconnaître avec l’ophtalmoscope un grain de plomb logé depuiè vingt-quatre heures dans l’œil droit.

Nous avons vu les aspects que revêtait la plaie au niveau de chacune des membranes que peut avoirà traverser le projectile ; il sera inutile de revenir sur ce sujet.

En dernier lieu on pourra toujours avoir recours à l’emploi d’un stylet d’argent mousse introduit dans la plaie aussi loin que possible jusqu’à ce qu'il ait fait éprouver la sensation que donne le contact de deux corps métalliques.

Mais ce moyen échoue souvent, de plus il est dangereux, le stylet risquant de créer un trajet autre que celui du corps étranger, on ne peut donc pas conclure à l’absence du grain de plomb si le stylet ne l’a pas rencontré.

Arrivons maintenant à un symptôme qui fait rarement défaut : la réaction inflammatoire immédiate. Nous pouvons assister à une réaction très vive non seulement de l’œil, mais de tout l’organisme, l’observation suivante en est la preuve.

Obs. XXXII. (H. Durai, loc. cit.) — M. R... chassait en septembre 1842 avec ses deux fils ; il reçut un plomb qui se logea dans l’œil droit.

Deux heures après, lace vultueuse, agitation extrême, pouls petit et serré, soif ardente, sentiment de constriction du foDd de l’orbite, chémosis formant un bourrelet énorme, couvrant presque entièrement la cornée ; la chambre antérieure était remplie de sang; l’œil semblait rouge violacé. A 2 millimètres de lunion de la cornée et de la sclérotique, dans la cornée, au côté externe, était une déchirure étoilée. Nous fûmes convaincus que le projectile avait pénétré dans l’œil.

Le lendemain, douleurs vives daus l’œil ; on lui met des sangsues, on fit des frictions de pommade mercurielle belladonée; la douleur cessa. Soixante heures après, on pouvait voir dans l’iris, à 2 millimètres de la marge pupillaire, la même plaie que dans la cornée. La pupille était très resserrée ; la cristalloïde était blanchâtre.

Perte de la vue au moment même de l'accident, et qui persista. Aujourd'hui; cécité absolue. Notre médication n’a donc fait qu’enrayer la réaction.

M. le Dr Pueeli a bien voulu nous donner quelques observations. Dans l’une d'elles, les phénomènes réactionnels ont été assez intenses. Il s’agit d’un malade de son maître M. BadaL

Obs. XXXIII. (Dr Puech, inédite.) — M. X..., du Lot-et- Garonne, reçoit le jour même de l’ouverture de la chasse (août 94) un coup de fusil en pleine figure. Un plomb pénètre dans l’œil gauche. Quelques heures après l’accident, le malade arrive à Bordeaux. À son arrivée, les phénomènes réactionnels présentaient déjà une grande intensité : œdème des paupières, avec chémosis, et protusion du globe, très douloureux à la pression. Perte absolue de la vision.

Après une nuit très agitée, le malade est énucléée. L’opération, vu le gonflement des paupières et l’énorme chémosis,est des plus laborieuses. Des adhérences en grand nombre existent entre la conjonctive et le globe et obligent à aller lentement.

La section du globe, aussitôt après l’opération, nous fit voir les deux trous d’entrée et de sortie. Je n’ai malheureusement pas consigné leur situation exacte.

Il est rare que les phénomènes réactionnels atteignent une telle intensité ; le plus souvent, tout se borne à un gonflement plus ou moins limité des paupières, à de l’injection périkératique vive, et enfin au bout de quelque temps à des symptômes d’iritis traumatique. Un des meilleurs signes diagnostiques de la pénétration d’un grain de plomb n'est -il pas la disproportion qui existe entre les phénomènes fonctionnels et les phénomènes réactionnels.

Un grand symptôme qui souvent mettra sur la voie du diagnostic est l’iritis traumatique : le changement de couleur de la membrane se montre dès les premiers instants. Ce changement varie naturellement selon la teinte primitive de l’iris, mais n’en est pas moins apparent dans tous les cas, surtout si l’on compare l’un avec l’autre les deux iris du malade. L’iris peut également être le siège d’un gonflement en rapport avec l’intensité de l’inflammation.

La pupille est trouble, moins régulièrement ronde et généralement immobile. Assez souvent, elle présente un angle rentrant profond du côté vers lequel siège le grain de plomb. Sous l’influence du gonflement irien, la chambre antérieure est diminuée de volume. Plus tard

on peut trouver un hypopyon plus ou moins considérable, et le pus peut venir soit directement de l'iris, soit de la blessure ou de la cornée.

Enfin la rougeur au pourtour de la cornée achèvera le tableau ordinaire de cet iritis ; on voit une injection plus ou moins marquée, toujours en rapport avec l’intensité de la réaction due à la présence du corps étranger. Les vaisseaux, difficiles à voir tout de suite, sont groupés circulairement en forme d’anneau autour de la cornée, ils touchent à cette membrane, dans les bords de laquelle ils se perdent et se prolongent sur la sclérotique.

Ces symptômes réactionnels seront les premiers qui s'offriront à l’observation : ce sont eux dont se plaindra surtout le malade ; ils seront très variables d’intensité, presque nuis dans certains cas ; dans d’autres, ils atteindront une violence extrême, garderont cette allure aiguë ou s’amenderont au point que l'œil pourra reprendre son aspect normal.

Ils peuvent cependant être une cause d’erreur et par fois sont dus au simple traumatisme causé par le grain de plomb . Il serait donc imprudent de baser un diagnostic sur leur seule présence ; il y a quelques cas où après leur disparition, on ne constata aucune pénétration du projectile. Il n'y avait qu'une contusion quelquefois accompagnée d’une errosionde la cornée. La lecture de l’observation suivante montre qu'ils peuvent masquer l’état de l’organe, et parfois être cause d'une intervention trop hâtive.

Obs. XXXIV. (G. Ferdinands. Lancet, 20 août 1572.) —

M. A... fut frappé d’un plomb juste au-dessus de l’œil gaue le à un centimètre de la paupière inférieure. La blessure perforante de la plaie, très nette, était presque cachée par le gonflement des téguments. L’aspect était celui de l'œil poché typique. Malgré toutes nos recherches les plus minutieuses, il fut impossible de sentir un grain de plomb sous la peau. Les paupières éi aient difficiles à ouvrir et le globe ne présentait à l’extérieur qu'une légère ecchymose sous-conjonctivale du côté externe. La papille contractée rendit difficile l’examen du fond de l’œil. Je parvins, cependant, à voir nettement une hémorragie sous-rétinienne en dessous et très près de la papille. J’ordonnai des compresses glacées et de l’atropine. Au bout de trois jours, le gonflement était considérablement diminué et l’examen complet fut plus facile : mais je ne trouvai rien autre que l'hémorragie que j’avais vue la première fois. Elle présentait aussi un point sombre central, légèrement saillant et une zone externe plus claire. Une semaine après l’accident, ou pouvait sentir à la palpation un grain de plomb logé dans le tissu sous-cutané, ce qui nous enlevait tout doute sur la présence dans le globe d'un corps étranger. L’hémorragie diminua rapidement, et. deux semaines après l’accident le blessé, qui ne pouvait d’abord que compter les doigts de la main à deux mètres, avait une vision de 1/2.

Ce cas, dune interprétation difficile, prouve donc combien les symptômes réactionnels peuvent être violents dans des cas où cependant il n’y avait pas eu pénétration ; le môme auteur, du reste, rapporte deux autres observations où il y eut la même violence dans les accidents du début, sans que pour cela le plomb eût pénétré dans le globe. Un autre exemple de violente contusion suivie d'épaucliement intraoculaire pouvant faire croire à une pénétration qui n’existe pas nous est

fourni par M. Abadie : « J’ai vu récemment un malade chez lequel un oculiste, pourtant expérimenté, avait cru à une plaie pénétrante et conseillé l’énucléation. Il s'agissait d’une simple contusion violente et le malade a guéri. »

Enfin un dernier symptôme bien rare, mais bien précieux quand on peut le découvrir, c’est la constatation directe à l’intérieur de l’œil d’un grain de plomb. Ce signe est rare aussitôt après l’accident ; nous avons cependant cité le cas de Desmarres, nous avons trouvé une seconde observation d’un cas analogue : le Dr Bergeret parle d’un grain de plomb qui avait ainsi pénétré dans le corps vitré et était resté visible à l’ophtahnoscope.

2° Symptômes consécutifs.

Ce premier orage, dû au traumatisme, passé, tout peut se calmer et la tolérance peut se faire : ou la phase aiguë persiste, amenant la perte à plus ou moins longue échéance, de l’organe, ou enfin, après une période d’accalmie, les phénomènes aigus peuvent se reproduire. Il est donc difficile de tracer un tableau unique de l’aspect d’un œil atteint par un grain de plomb quelque temps après l’accident.

A. Tolérance. — La tolérance que présente le globe oculaire à l’égard des grains de plomb a frappé tous les ophtalmologistes et nous avons retrouvé beaucoup d’observations dans lesquelles la phase aiguë du début passée, tout rentrait dans l’ordre, et il ne subsistait qu’une diminution de la vision. Rappelons ce que dit à ce su-

jet M. Gralezowski(l ) : « Certains corps étrangers peuvent rester indéfiniment sans amener d’accidents d'aucune sorte: ce sont notamment les grains de plomb. Ces derniers, il est vrai, produisent au début des désordres variables avec la position qu’ils occupent à l'intérieur du globe ; mais, en général, ils ne déterminent pas de réaction inflammatoire bien marquée dans l’œil blessé, et n’inspirent guère de crainte d’ ophtalmie sympathique pour l’organe du côté opposé. Ce fait a déjà été signalé nombre de fois par les auteurs, et en particulier par Desmarres père. « J’ai vu, pour mon compte personnel, des grains de plomb se loger à quelques millimètres de la papille, et la vision se rétablir jusqu’à un certain degré au bout de deux ans de traitement, sans qu’il y ait eu d’autres accidents inflammatoires que ceux qui sont survenus immédiatement après la blessure. »

M. Delens émet le même avis : « Il est certain que les grains de plomb peuvent pénétrer dans les milieux de l’œil et y séjourner même sans provoquer d’accidents. »

M. de Wecker, comme exemple de cette tolérance, cite un pensionnaire des Quinze-Vingts qu’il faisait venir autrefois pour le montrer à ses élèves. « Ce malade présentait, avec un globe oculaire intact, une pupille absolument libre, qui, après dilatation, laissait voir au milieu du corps vitré, enveloppé dans un treillage de fils, un brillant grain de plomb suspendu comme des ballons que les enfants portent dans un filet ; le fond de cet œil, privé de vision, montrait les altérations d’un décollement de la rétine cicatrisé. »

(1) Galezowski. (Préface des Blés s u res du globe oculaire, par "ïvert.)

Quand l’hémorragie du début a été abondante, elle ne se résorbe qu’en partie, et il se forme un exsudât qui intercepte la lumière ; si l’épanchement est, au contraire, peu abondant, il enveloppe legrain de plomb et s’organise en une masse exsudative qui forme une loge dans laquelle il est complètement immobilisé

Trois casdece genre sont rapportés par M. G-alezowski, la vision même, ajoute l’auteur, avait été complète ment rétablie.

L’observation suivante a trait à un cas de ce genre, où la formation d’exsudats abolit tout d’abord la vision qui se rétablit peu à peu par la disparition et la ré sorption de ces masses exsudatives.

Obs. XXXY (Du Gourlay. Th. de Paris, 1878.) — Le lôoctobre ud enfant est amené à la clinique de Sichel ; il avait reçu à 80 mètres un grain de plomb n° 6 ; dans l’œil droit la vue avait diminué beaucoup. Il y avait une vive réaction, l’iris était jaune verdâtre. Au côté interne de la sclérotique, sur le diamètre du méridien horizontal, à égale distance de la caroncule et de la cornée, on constatait une petite cicatrice arrondie, présentant une légère dépression.

A l’examen ophtalmoscopique, on ne pouvait pas voir les vaisseaux rétiniens ni la papille; le fond de l’œil était caché par une série d’opacités du vitré partant du point correspondant à la cicatrice de la sclérotique. L’éclairage latéral fait voir, en arrière du cristallin, dans le quart inférieur et interne du champ pupillaire, une opacité réfléchissant fortement la lumière, d’un rouge vif et allant en diminuant d’intensité de ce point vers la profondeur du globe, où elle présente une coloration jaune brunâtre.

L’opacité est telle qu’elle ne permet pas de voir si le corps

étranger s'est arrêté dans un point quelconque de la cavité du vitré, ou s’il a traversé le globe de part en part, pour venir se perdre dans un point indéterminé de l’orbite.

Par le traitement antiphlogistique, l’épanchement sanguin prend un teinte de plus en plus pâle. Au douzième jour, on voit le fond d’œil, dont les vaisseaux ne sont plus qu’en partie cacùés par des tractus filiformes présentant des bords plus foncés que leur centre. réfléchissant plus fortement la lumière, et présentant l’aspect d’un canal creux et vide, plus étroit au côté interne qu’au côté externe. Ces filaments sont placés les uns au-dessus des autres, et partent tous d'un point commun situé à la face postérieure de la tache scléroticale, affectant une disposition semblable à celle des doigts. Ils sont réunis entre eux par une sorte de membrane très peu opaque qui ne voile que médiocrement le fond de l’œil, et permet de l’apei"cevoir.

Le quinzième jour la toile et le tractus se sont éclairés ; en faisant regarder le malade en bas et en dehors, on aperçoit dans un point mal détenniné du globe de l’œil, une opacité' arrondie ne réfléchissant point la lumière, et qui paraissait bien être le grain de plomb enkysté dans un point du corps vitré.

La vue de l’enfant s’est améliorée, mais pas assez pour faire espérer un i établissement complet de la vision. L’œil, du reste, commence à se ramollir. A ce moment l’enfant est retiré de la clinique, et nous l’avons perdu de vue.

Cette sorte d'emprisonnement du grain de plomb dans la masse organisée du sang épanché est encore bien manifeste dans l’observation suivante : l’auteur a, en effet, suivi pas à pas son malade, et nous fait assister à toute la série des phénomènes par où passa l’œil avant de recouvrer un degré appréciable de vision ;

Obs. XXXVI. (Thèse de DeJ élis.) — Le 17janvier, M. C... vint à la consultation du Dr Desmarres, ayant été blessé à la chasse trois mois auparavant par un plomb qui avait frappé l’œil droit. Une cicatrice petite et très nette était située dans la sclérotique ; c’était le point d’entrée, il n’y avait pas de cicatrice de sortie.

M. C... est atteint d’amblyopie très prononcée de l’œil droit, allant presque jusqu’à la cécité.

La fente palpébrale présente les dimensions normales ; la conjonctive est d’une coloration légèrement rosée, l’iris est verdâtre, immobile. M. C... raconte qu’il a conservé la vue pendant les quatre jours qui suivirent l’accident, mais à partir de ce moment, elle déclina rapidement.

Il est impossible d’éclairer l’œil à cause de l’hémorragie.

M. Desmarres institue un traitement antiphlogistique et dérivatif très énergique. Douze jours après, on voit plus nettement le fond de l’œil ; au vingtième jour, en laisant regarder le malade au bas et en dehors, on aperçoit dans un point mal déterminé du fond de l’œil, une opacité arrondie, ne réfléchissant pas la. lumière et qui pourrait bien être le grain de plomb enkysté dans le corps vitré.

La vue s’ect légèrement améliorée; M. C... distingue un peu mieux les objets ; mais l’œil s’est un peu atrophié.

Nous avons eu l’occasion d’observer à la clinique de M. Despagnet uu cas d’enkystement analogue :

Obs. XXXVII de la Clinique du Dr Despagnet (inédite). — Il s’agissait d’un homme qui avait été blessé à l’œil droit par un plomb tiré à une distance de 40 mètres. La vue avait baissé aussitôt, et dès le lendemain, une hémorragie abondante s’était produite, amenant une amaurose totale. Le traitement consista simplement en applications de compresses antiseptiques (sublimé). Les premiers phénomènes inflammatoires

apparus, la vision revint, les douleurs des premiersjours cessèrent, et trois mois après, l’ophtalmoscope permettait de constater l’état suivant :

Le fond de l'œil s’éclaire assez facilement, on voit la papille et les vaisseaux. Dans la région inférieure, on voit une masse blanchâtre qui semble formée de tractus nombreux. Cette masse est arrondie et ressemble à un décollement de la rétine, mais l’aspect des tractus qui la forment lui donne plutôt l’apparence d’exsudat.

Plus haut, et à la région interne, on voit une petite masse blanchâtre brillante, possédant des reflets , immobile, d’un milimètre carré environ de surface. En faisant varier les lentilles de l’ophtalmoscope on voit deux stries qui en partent ; ces stries s’éloignent et finissent par arriver au niveau de l’exsudât.

L’acuité qui était nulle le lendemain de l’accident, est actuellement de 6/10. De plus, le scotome que l’on constatait depuis longtemps dans la partie externe avait beaucoup diminué.

Dans tons les cas, le plomb s’est enkysté dans l’exsudât résidu de l’hémorragie. Mais il peut aussi arriver que la présence du grain de plomb provoque dans le vitré une inflammation sur place. C’est même dans le processus observé en de semblables circonstances qu’on a pu relever des conditions plilegmasiques propres au tissu lui-même. Une expérience de Donders donne une idée de ce processus ; cet éminent physiologiste réussit à loger un petit fragment de fil de plomb dans le corps vitré d’un animal, et il put suivre au moyen de l’ophtalmoscope son développement lent, graduel, par une opacité d’abord nébuleuse, puis de plus en plus concrète, mais toujours limitée autour d’un

petit corps étranger. Au bout de peu de temps, ou voit un très petit nuage ou trouble qui l’emprisonne comme un cocon, avec ou sans communication avec les membranes voisines. Ce premier degré de tuméfaction trouble devient alors le point de départ d’une néoplasie soit absolument localisée, soit plus ou moins étendue et pouvant envoyer des ramifications vers les tuniques oculaires, mais souvent aussi demeurant circonscrite. De G-raeffe rapporte un cas où il lui a été donnéd’observer ce processus.

Obs. XXXVIII. (De Graeffe. An. d’oc., 1860.) — L’examen oplitalmoscopique faisait constater l’existence de nombreuses opacitésmembraneusesdel’hyaloïde.Ilyavaità la région équatoriale de l’œil, à l’intérieur du vitré, un prolongement membraneux qui partait du fond de l’œil, se terminait vers le milieu de l’hyaloïde par un bord libre, arrondi, nettement défini. Celui-ci renfermait un canal aplati de haut en bas, et qui coupait presque horizontalement le corps vitré. La lumière tombant sur ce canal, produit des réfractions prismatiques qui font paraître doubles les vaisseaux rétiniens. Le cylindre membraneux se terminait par un espace ovale où était manifestement le grain de plomb. Plusieurs prolongements membraneux se rattachaient aux parois de cette cavité, et contribuaient à maintenir le corps étranger en place. Le reste de l’œil était sain, à l’exception, toutefois, de nombreux flocons nageant dans le corps vitré.

M. Jager a décrit les différentes phases de l’enkystement : « Dans les premiers jours, on voit très nettement le grain de plomb au travers de l’humeur vitrée translucide, couché sur le fond rouge jaunâtre de l’œil ; les contours en sont encore très nets. Peu de temps

après l’accident, il se développe une rétinite, une choroïdite qui causent un trouble susceptible d’augmenter et qui se fait surtout à la périphérie, dans le voisinage des procès ciliaires et du canal godronné. Le corps étranger est alors brillant, bleu jaunâtre, entouré d’une large liséré obscur qui en fait ressortir davantage l’éclat métallique. Peu à peu, lâ trouble augmente de la circonférence vers le centre, le recouvre de plus en plus, et finit par l’enlever complètement à notre regard. Quand l’inflammation reste locale, une, deux semaines déjà après l’accident, on voit diminuer les symptômes pathologiques : l’exsudât qui s’était produit, disparaît peu à peu, et on voit le corps étranger, entouré d’un membrane épaisse, de sorte que, au lieu d’un corps foncé, on distingue alors un kyste blanc jaunâtre, tranchant sur le fond obscur, et paraissant augmenter de volume.

Quand l’enkystement s’est ainsi produit, il est un symptôme d’une assez grande importance, qui fait rarement défaut : nous voulons parler du cordon blanchâtre qui exsiste sur tout le trajet parcouru par le grain de plomb. Nous l’avons trouvé dans plusieurs observations.

Dupuytren (1) compare l’organisation de ces sortes d’enkystements à celle des membranes séreuses : ils adhèrent par une de leurs faces aux parties molles aux dépens desquelles ils sont formés, par l’autre, ils regardent le corps étranger, avec lequel ils sont en contact. Dans leur cavité, on trouve d’abord de la sérosité limpide et analogue à celle qui lubrifie les membranes séreuses, ensuite le corps étranger lui-même.

M. le D; Bourgeois a bien voulu nous fournir une ob- (1) Dupuytren. Leçons orales.

servation d’un de ces cas où le plomb avant de s’enkyster avait produit un cordon bleuâtre.

Obs. XXXIX. (Dr Bourgeois, de Reims (inédite.) — 11 y a deux ans, un jeune homme de 17 ans a reçu dans la figure une charge de cendre. Un graia de plomb a pénétré dans l'œil gauche, juste au-dessous de la cornée. On pouvait suivre le trajet dans le vitré par un filament allant jusqu’au fond de l’œil: ce tractus existe encore aujourd’hui; au fond de l'œil, la trace de la blessure était très nette ; on voit encore aujourd’hui un petit point blanc, entouré de pigment, vestige de l’hémorrhagie qui s’est faite en cet endroit Dans ce cas, il n’y a eu aucune intervention. La vision est restée bonne depuis deux ans. Il s’est développé une myopie et 2 D; avec un

verre concave de 2 D V = -. L’autreœil est emmétrope.

La tolérance de l’œil, enfin, peut être complète, et le grain de plomb peut être aperçu à l’ophtalmoseope sans aucune trace de réaction. Nous avons cité le cas de Desmares danslequel vingt-quatre heures après l’accident, on apercevait le grain de plomb. Nous pouvons également citer l'aveugle des Quinze- Vingts dont parle Gayat, et chez lequel tous les milieux de l'œil étaient restés d’une transparence parfaite, au point que l’ophtalmoscope faisait voir tous les détails du fond de l’œil, et entre antres quatre grains de plomb fixés à la paroi interne de la coque oculaire. Ces cas sont malheureusement des raretés ; l’enkystement lui-même n’est que trop peu fréquent.

Etant donné le peu d’importance des phénomènes de réaction inflammatoire, il est intéressant de savoir ce que devient la vue dans ces cas de tolérance de l’œil à

l’égard d’un grain de plomb. Une discussion très vive s’est élevée à la Société d’oplitalmologie de Paris entre de Wecker et M. Abadie à ce sujet. Pour ce dernier, la présence d’un grain de plomb dans la cavité oculaire est leur sûr garant de la perte de la vision. « L’œil, dit-il, peut tolérer la présence d’un grain de plomb ; cela est possible, et j’en ai vu de rares exemples. C’est-à-dire que l’œil blessé n’était pas très douloureux, et n’avait pas trop mauvaise apparence ; mais ce que j'affirme, c’est que dans ces cas-là, la vision est toujours perdue au bout de peu de temps. Il cite une observation type à ce sujet.

Obs. XL. (Abadie. Bull, de la Soc.d’opht.deParis, 1894.) — Un jeune homme d’une trentaine d’années, assis sur un banc, dans un jardin, reçoit à bout portant un coup de feu tiré par un entant qui s’amusait et maniait une petite carabine Flobert, l’arme était chargée avec une de ces cartouches contenant de la cendrée. Chaque œil reçut un de ces petits plombs minuscules, et malgré tout, cet homme devint aveugle.

M. de Wecker (1) s’est élevé contre cette opinion. En effet, la tolérance a été observée dans des cas nombreux, nous on citons plusieurs. Mais la vision elle-même n’a souvent pas été compromis. Ne trouvons-nous pas dans la communication de M. Galezowski (2) à l’Académie trois cas où il assure que la vision s’est rétablie complètement. Knapp (3) apporte deux cas nouveaux de conservation de bonne acuité malgré la présence d’un

(1) De Wecker. Bulletin de la Soc. d’opùt. de Paris, 94.

(2) Galezowski. Bu 11. de l’Académie de médecine.

(3) Knapp. A r ch i v. f. A u g e nh, X 1 1 3.

grain de plomb dans l'œil. Il faut naturellement faire des restrictions pour les cas où le grain de plomb a atteint la rétine, surtout quand il a atteint des parties importantes, la macula, le nerf optique.

Il est vrai qu’une conservation intégrale de la vision est chose rare, surtout quand il y a eu des hémorrhagies qui ne se sont pas produites sans contribuer un peu à la désorganisation de l’œil. Il est pourtant des cas où il a persisté un certain degré de vision, parfois fort important, qui s’est maintenu, et a pu rendre de grands services au blessé. M. Demours rapporte le cas suivant :

Obs. XLI. (Demours. Traité des maladies des yeux). — Mlle M..., âgée de 18 ans, eut l’œil gauche pénétré par quatre grains de plomb, et le droit par deux.

Après l’accident, les premiers symptômes réactionnelspassés, la malade ne voyait plus du tout.

Après trois mois on commençait à voir un peu d’action de la pupille, puis la malade arriva à voir par degrés, au point de distinguer les caractères d’écriture.

L’œil gauche, plus atteint, a un peu diminué de volume, mais la malade voit aussi bien que de l’autre.

Il y a deux mois, à la suite d’extraction de dents, et à l’approche de ses règles, la vue s’est obscurcie, mais elle est revenue.

Le malade que nous avons observé a conservé une acuité très suffisante pour pouvoir lire les caractères d’écriture ; il n’est cependant pas à l’abri d’une poussée nouvelle qui pourra faire disparaître ce reste de vision -, nous en avons un exemple dans l’observation suivante : v. 7

Obs.XLll.(Klinische monats. t. Augenh, 1875.— Le coup a été tiré à 25 pas et avait donné lieu à une blessure de l’angle interne de l’œil. Trois heures après, la vision était abolie, l'iris contracté et sans réaction. Trois jours plus tard, l’œil paraissait indemne ; l’examen ophtalmologique, alors possible, fit voir un petit extravasat sanguin à l’une des veines ; à droite de la papille, une déchirure de la choroïde et de la rétine avec sang extravasé. A trois diamètres papillaires de la papille, en dedans, il y a un extravasat sanguin, triangulaire, de la grandeur du grain de plomb, mais sans indice de ce corps. La vue est revenue en partie, et s’est perdue ensuite vers le onzième jour par suite du trouble du corps vitré. Le patient ne s’est plus montré.

11 peut enfin arriver que l'amaurose soit complète des le moment de l’accident et qu’aucune amélioration ne se fasse dans la suite :

Obs. XLIII. Pamard (d’Avignon). (An. d ’oc.)Le fils deM.X..., maire d’une petite commune rurale, jouait avec des camarades. Un plomb pénétra dans l’œil droit du jeune imprudent, en traversant la sclérotique du côté externe. Les accidents inflammatoires turent vigoureusement combattus, et nous prévînmes la fonte purulente de l’œil. On ne pouvait songer à aller chercher le plomb qu’on n’apercevait pas. Nous dûmes le laisser en place d’autant plus qu’il n y avait pas de douleurs intenses.

L’œil reprit son aspect normal, mais la vue tut abolie. Il y a quinze ans que l'accident est arrivé; nous avons revu le malade qui n’a pas recouvré l’usage de son œil.

Nous avons vu que dans beaucoup de cas où la vue était conservée, il y avait un scotome répondant à la situation du grain de plomb : nous savons même que

cette particularité était un signe diagnostique très important. Le scotome est du bien souvent à une hémorrhagie peu importante du corps vitré dont l’ombre se projette sur la rétine ; le plomb se trouve la plupart du temps au milieu de la masse de sang. Ce scotome se modifie beaucoup, et peu à peu, la perte du champ visuel n est plus appréciable qu’au niveau d’un seul point, lequel peut être soit le projectile lui- même, soit la perte de substance produite sur la rétine. Dans le cas que nous avons suivi à la clinique de notre maître, nous avons vu la perte complète du champ visuel dans la moitié supérieure diminuer peu à peu ; et un petit scotome très obscur se dessiner ne variant plus de forme ni de dimensions ; et avant même d’être aussi net, il formait déjà une tache plus sombre que le reste ilu champ visuel, et le malade avait la sensation de cette obscurité absolue localisée à une toute petite partie de son organe. Or ce scotome correspond exactement au petit point blanc brillant que Ton observe dans son corps vitré ; de même que sans aucun doute les masses exsudatives accumulées dans la région inférieure produisent la perte qui persiste encore du champ visuel supérieur.

Les exsudats ne produisent pas seulement du scotome, on peut assister à des phénomènes très curieux ; nous en avons trouvé trois exemples : dans deux cas, il y eut de la diplopie ; dans un troisième, il y eut de la métamorphopsie.

Les deux premiers cas sont dus à de Graeffe. Nous avons déjà cité le premier, rappelons les quelques lignes dans lesquelles l’auteur décrit le phénomène. « Le corps vitré était coupé presque horizontalement

par un canal aplati de haut en bas. La lumière, tombant sur ce canal, produit des réfractions prismatiques qui font paraître doubles les vaisseaux rétiniens. »

Le même auteur rapporte ailleurs une autre observation semblable :

Obs. XLIV. (De Graefe). — Il s’agit d’un jeune homme de 21 ans, qui, en regardant dans une certaine direction, éprouvait de la diplopie. En examinant l’œil malade, atteint longtemps auparavant par un coup de feu, de Graefe reconnut au centre du corps vitré un plomb de chasse enkysté. Les exsudats dont il était enveloppé avaient la forme d’un prisme transversalement dirigé. Puis, voulant reconnaître l’état de la choroïde et de la rétine, il éprouva, de son côté, les mêmes phénomènes : l’image des vaisseaux situés derrière ces exsudats était double.

Nous trouvons dans les Annales d’Oculistique un cas de métamorphopsie.

Obs. XLV. (Dr J. Aub, de New-York). — Dans un œil blessé par un coup de fusil chargé à petits plombs, au quatrième jour, la chambre antérieure était à moitié remplie de sérum sanguinolent ; il y avait beaucoup d’injection péricornéenne.

A la partie supérieure et externe, l’iris, sur un sixième de sa circonférence était projeté en avant. L’atropine permet de voir la lentille intacte, mais portée en haut et en dehors.

Quelque temps après, il y eut de la métamorphopsie qui dura six jours, puis l’œil devint normal. Avec 26concav. V. 2/3.

Après un mois, emmétropie.

Ces cas sont des curiosités, nous ne pouvons donc que les consigner sans plus nous y attarder. Mais avant

de passer aux autres complications que peut amener un grain de plomb au sein du vitré, nous voulons insister une dernière fois sur la fréquence de l’enkystement d’un grain de plomb dans cet organe. Rappelons, surtout, que dans toutes les observations que nous avons trouvées, le grain de plomb était aseptique, frappait l’œil directement au sortir de l'arme. Dans tous ces cas, le début est marqué par une réaction assez vive, des symptômes de cyclite qui bientôt s’apaisent. Le plus souvent, en effet, l’injection, la photophobie, la douleur spontanée et à la pression font craindre des accidents graves, même en présence d’une plaie presque insignifiante ; mais bientôt le calme se produit ; la douleur, sous 1’infiuence du traitement antiphlogistique, diminue, la région ciliaire, seule, conserve une assez vive sensibilité à la pression ; l’hémorrhagie se résorbe, remplacée par des masses exsudatives ; enfin, dans certains cas heureux, la vue revient peu à peu quantitative d’abord ; enfin, l’acuité remonte, au point que notre malade, par exemple, arrivait, quand il quitta la clinique, à une acuité de 6/10, et celui de M. Bourgeois à 8/10.

Il ne faut cependant pas oublier que le malade est porteur d’un grain de plomb dans son corps vitré et s’abandonner à une sécurité souvent trompeuse -, les réveils de l’inflammation, et l’ophtalmie sympathique menacent toujours l’œil blessé et son congénère.

Abordons maintenant le cas où l’œil s’est montré intolérant pour le projectile ; ils ne sont pas très rares aussi, et ce qui les rend particulièrement graves, c’est

que pas un symptôme ne permet, au début, de prévoir la catastrophe finale.

B. Intolérance. — Cette intolérance peut se produire surtout dans deux circonstances : d’abord, quand la région ciliaire est intéressée dans la blessure-, ensuite, quand le grain de plomb est entré chargé de germes dans l’œil. M. Puech (de Bordeaux) a bien voulu nous donner son opinion dans ces deux cas particuliers : « L’acuité des phénomènes rationnels, dit- il, varie selon les cas : tantôt nous assisterons à une irido-cyclochoroïdite intense, bientôt suivie de panophtalmie, tantôt nous voyons s’établir une irido-cyclo-choroïdite chronique avec poussées suraiguës intermittentes. Les deux formes de réaction, en moins ou en plus, constituent des phénomènes graves. »

Nous nous sommes rendu compte que, dans le cas d'enkystement, le diagnostic de la pénétration du corps étranger pouvait se faire, et que parfois c’était la constatation directe du grain de plomb qui permettait d’affirmer sa présence. Quand l’œil réagit, le diagnostic devient bien plus difficile-, il est pourtant de la plus haute importance de savoir si, oui ou non, le grain de plomb se trouve dans l’œil. Certains symptômes permettent, sinon d’affirmer, du moins de croire à la présence du plomb.

Il faut d’abord explorer la tension oculaire pour savoir si les membranes sont perforées. On inspectera soigneusement la plaie extérieure. Avec la sonde, introduite dans l’orifice produit par le projectile, on rendra compte de sa direction et de son trajet. Il

faudra cependant se garder de l’enfoncer profondément, manœuvre qui pourrait blesser les organes intraoculaires encore intacts. Le plus souvent, l'hémorrhagie intra oculaire rend les explorations ophtalmoscopiques impossibles : il faudra donc recourir à d’autres moyens : « M. de Arlt insiste beaucoup sur une rougeur, une sensibilité douloureuse au contact, localisée en un point de la sclérotique, comme pouvant indiquer le siège, ou au moins le voisinage d’un corps étranger dans l’œil, même avant qu’il ait provoqué une réaction inflammatoire bien évidente. » L’auteur conseille donc de tâter avec précaution, à l’aide d’une sonde en caoutchouc ou en ivoire, toute l’étendue de la sclérotique ; un point circonscrit particulièrement sensible dénoterait souvent et la présence du grain de plomb et son siège précis.

Un autre symptôme excellent, signalé par Berlin, consiste dans la disproportion qui existe entre les symptômes réactionnels et le traumatisme visible à 1 extérieur.

Enfin, si tous ces signes ne donnent pas la certitude absolue à l’observateur, il aura toujours l’aspect de l’œil, son image clinique qui est assez caractéristique. L’œil est, en effet, continuellement irrité, quelquefois sans causes apparentes, si la plaie extérieure s’est peut-être déjà fermée. 11 y a des douleurs ciliaires, de l’injection péri cornéenne, et tout cela, hors de proportion avec la plaie extérieure. Ces signes d’irritation ne cèdent point aux moyens thérapeutiques qui en ont ordinairement raison. L’irritation diminue peut-être pendant quelques jours, puis reprend de plus belle,

enfin, surviennent les signes de cyclite confirmée où la suppuration de l'organe ne tarde pas à en amener une fonte totale. L’évolution des phénomènes peut donc suivre deux marches différentes ; nous serons donc obligés de tracer deux tableaux cliniques différents.

1° Cyclite.

La cyclite peut s’installer d’emblée, ou elle peut succéder à toute la suite de phénomènes que nous avons décrits. La première forme est surtout fréquente dans les cas où la région ciliaire aura été atteinte directement ou indirectement ; nous voulons dire par lk que le grain de plomb peut atteindre le corps ciliaire, le blesser, et même y séjourner ; ou que le même projectile peut, après avoir épuisé sa force de pénétration dans le vitré, tomber sur la région ciliaire. Il y a alors des symptômes qui décèlent l’inflammation de la région ciliaire : c’est, outre l’inspection périkératique, la sensibilité de l’œil au niveau du corps ciliaire, c’est-k-dire k 2 ou 3 millimètres en arrière de la cornée. Cette région est le siège de douleurs spontanées, que l’on réveille aussi par la pression exercée en ce point k travers les paupières, soit avec l’extrémité du doigt, soit avec un corps mousse et de petit volume. C’est surtout de Graefe qui a insisté sur cette sensibilité douloureuse de la zone ciliaire dans iirido-cyclite, k laquelle on doit attacher la plus grande importance, au point de vue du diagnostic.

M. Badal a apporté à la Société ophtalmologique de Bordeaux un de ces cas de cyclite d’emblée.

Obs. XLYI. (Badal, Société ophtalmologique de Bor-

deaux, 1894. ) — Un malade reçut dans l’œil droit un grain de plomb à la suite d’un coup de fusil tiré à une trentaine de mètres. La vue fut immédiatement perdue ; une irido-cyclite se développa, et M. Berger, croyant à la présence dans l’oeil d’un corps étranger, pratiqua l’énucléation. Ce corps étranger n’existait pas, il était sorti en arrière de la région équatoriale de la sclérotique par un orifice absolument analogue à l’orifice d’entrée.

Autopsie. — L’examen de l’œil montra que le plomb a pénétré jusque dans la région ciliaire qu’il a détachée et détruite dans une étendue de 3 millimètres. C’est la seconde fois que M. Badal constate semblable blessure de l’œil par des grains de plomb qui l’ont transpercé.

Les deux observations suivantes nous ont été fournies par M . Puech, la marche des accidents a été non moins rapide.

Obs. XLVII. (Dr Puech.) (Inédite.) — M. X..., 43 ans, en voulant faire descendre la poudre dans la cheminée d’un fusil à piston, frappait violemment à terre la crosse de son fusil, dont le chien était levé. Quoique la capsule fût enlevée, un choc plus vigoureux que les autres abattit le chien, et le coup partit. X... tenait son fusil de la main droite, par le canon qui se trouvait éloigné du corps de presque toute la longueur du bras. Quelques plombs égarés vinrent le frapper au visage : il en vint un se loger au menton et un autre pénétra dans l’œil gauche à l’extrémité interne du diamètre horizontal, à 2 millimètres du bord de la cornée. Le lendemain de l’accident, le malade vint à notre clinique. Voici le résultat de notre examen :

Légère ecchymose au niveau de l’entrée du projectile. Hémorrhagie assez abondante dans la chambre antérieure (1/3 environ). Dilatation pupillaire assez prononcée. L’exa-

men ophtalmoscopique ne permet, vu les troubles des milieux, de rien voir du fond de l’œil. Pas de douleur à la pression.

Instillation d’un collyre à l’atropine, bandeau occlusif après projection de poudre d'iodoforme au niveau de la plaie. Le lendemain, vive infection périkératique, œil mou, très douloureux à la pression. Après huit jours de ce traitement, je pratique l’énucléation en face de la persistance des phénomènes irritatifs, et le malade se plaignant de l’apparition de mouches noires dans l’œil sain.

Autopsie. — L’examen macroscopique du globe, indépendamment des lésions du corps vitré, permet de constater que le plomb avait traversé toute la coque, était ressorti à 4 millimètres environ du nerf optique ; un peu en haut et en dehors, sur toute la surface des procès ciliaires, magma très adhérent qu’on enlève d’une seule pièce. Le projectile n’a pas été recherché sur les parois de l’orbite.

L’accident arrive en novembre 1894, le malade porte depuis son opération un œil artificiel sans qu’il se soit produit le moindre accident.

Obs. XLVIII. — (M. Puech ) (Inédite.) — A la suite do la pénétration d’un plomb dans l’œil gauche, M. X... eut des symptômes réactionnels très violents : œdème des paupières, chémosis, protrusion du globe, œil très douloureux à la pression ; perte absolue de la vision ; nuit très agitée. Le malade est énucléé.

A côté de ces cas où la cyclite a été rapide presqu’instantanée, il en est d’autres où, après un calme souvent assez long, l’inflammation s’est réveillée sous l’influence d’un traumatisme nouveau, parfois meme sans que rien ne puisse faire prévoir le retour des accidents. 11 est cependant une cause assez vraisemblable de ces rechutes; elle réside dans la nature même du corps étranger.

Un grain de plomb de petit volume, en effet, s’enkyste, avons-nous dit, d’autant plus facilement dans le corps vitré, qu’il est aseptique; il se trouve suspendu dans ce milieu. M. de Wecker compare les tissus néo-formés autour de lui aux filets qui entourent les ballons d’enfant ; son enkystement se fait en général au point même où il s’est arrêté dans la masse et le repos le plus absolu toujours prescrit en semblable circonstance favorisera l’ enkystement. Le grain de plomb se fixe donc dans le corps vitré, mais assez peu solidement. Le moindre choc en fera un corps étranger libre à l’intérieur de l’œil ; son poids, qui est assez considérable, le fera tout naturellement tomber dans les parties les plus déclives, et c’est ainsi qu’il arrivera sur la région ciliaire, la comprimera, provoquant ces rechutes fréquentes de cyclite et des accidents d’ophtalmie sympathique que nous verrons plus loin. L'observation suivante a trait à un de ces cas dans lesquels la rétrocession des phénomènes pouvait faire attendre une guérison ; mais de nouveaux accidents survenus assez longtemps après les premiers firent décider l’énucléation.

Obs. XLIX. — (Warlomont.) (Ann. d’oc., 1866.) — Le 11 avril 1866, M. G. M. eut un accident de chasse, il se sentit frappé à l’œil gauche. L’arcade orbitaire était le siège d’une douleur contusive, la vue était troublée et pénible. Au bout de peu d’heures, la vue se trouva complètement abolie sans que les douleurs parussent s’accroître Au début de la nuit, douleur dans le globe qui devinrent violentes; le lendemain, gonflement de l’œil, hémorrhagie.

Le 3, vésicatoire, émétique.

Pendant dix jours, douleurs atroces qui cédèrent aux cata-

plasmes et à la morphine, on put espérer la guérison, mais une rechute me le fît ramener.

Quand je l’examinai : paupières closes, rouges et enflammées, elles sont affaissées, prouvant que l’œil est plus petit qu’à l’état normal. Il est mou et injecté, surtout dans la région ciliaire Cercle périkératique formé par les vaisseaux conjonctivaux. La cornée n’a perdu q ue partiellement sa transparence. Près du bord interne de la cornée, il y a une légère opacité superficielle en forme de croissant ; de plus, vers le bord interne, il y a une tache irrégulière plus large et plus dense ; ces deux taches leucomateuses se réunissent vers le bas par un prolongement finement vasculaire empiétant par les deux tiers de sa longueur, sur la sclérotique et ressemblant fort à une cicatrice croisant très obliquement l’insertion scléro-cornéenne. De cette tache, partent vers le haut de petits vaisseaux superficiels, qui serpentent dans la cornée, et d’autres qui se dirigent vers une opacité d’un gris jaune à centre rougeâtre, occupant la pupille. L’iris est presque partout en contact avec la cornée surtout en bas ; la papille est obstruée, altérée dans sa forme, immobile et irrégulière^; son bord inférieur, manifestement attiré vers le bord inférieur de la cornée. La structure radiée de l’iris et sa teinte bleuâtre ne se reconnaissent plus qu’en haut et en dedans; ailleurs il.es{ décoloré, feuille morte. La région ciliaire est très sensible au toucher; douleurs continuelles dans l’orbite, vue abolie, pas de manifestation sympathique. Pourtant, quand les douleurs sont vives, dans l'œil blessé, l’œil sain devient sensible à la lumière et moins douloureux ; mais pas d’altération appréciable.

Les commémoratifs, la présence d’une cicatrice à la cornée, la décoloration de l’iris, la persistance de douleurs depuis quatre mois firent penser que l’œil renfermait un corps étranger dont la plaie d’introduction avait passé inaperçue. Je proposai l’énucléation. L’opération fut faite avec succès.

Autopsie. (Dr Lebrun.) — Globe régulier mais ramolli.

L’œil ouvert en arrière laisse échapper un liquide brun marc de café non filant, d’abord homogène, puis granuleux, puis mêlé à de petits caillots. Sur une plaque de verre, on voit que ce liquide ressemble à des grumeaux, des filaments de sang nageant dans une sérosité jaunâtre, d’aspect puriforme, dû à des granules qui sont de la fibrine désagrégée.

En avant et en bas de la chambre vitreuse, se trouve un caillot encore bien entier, mais peu consistant, qui coiffe une sorte de houppe floconneuse, gris brunâtre, ressemblant à un coagulum de fibrine attaché en arrière de l’appareil cristallinien, et dont le pédicule, assez élargi et vascularisé à sa partie inférieure, s’incline vers la région ciliaire et remonte jusque vers le milieu d’une membrane située dans le plan de la capsule postérieure on plutôt du procès ciliaire dont il ne reste plus trace. Cette membrane régulière, verticale et symétriquement tendue, est grisâtre et vascularisée surtout à l’insertion de la houppe fibrineuse ; elle est dure et résistante comme tout ce qui est devant elle, et se continue avec la choroïde qui s’épaissit à son pourtour.

La rétine est décollée, se présente sous la forme d’un cordon flottant attaché seulement à la papille.

A l’insertion de la houppe floconneuse, on trouva le grain de plomb.

Ce cas est fort intéressant, l’autopsie surtout est instructive, car cette houppe floconneuse qui suit le trajet du grain de plomb depuis son orifice d’entrée jusqu’au point de la région ciliaire, où il aboutit définitivement, semble bien rendre compte du processus dont nous parlions : le grain de plomb aurait pénétré jusqu’au sein du corps vitré, en respectant l’appareil cristallinien et de là suivant le trajet dont le pédicule est la trace, serait retombé sur la région ciliaire.

Dans l’observation suivante, la marche subaiguë de l’irido-choroïdite est bien manifeste.

Obs. L. — (DrPuech.) (Inédite.) — M. X...,fils d’un négociant bordelais, reçut à la chasse un plomb dans l’œil droit. M.Badal, après quelques jours d'observation, et en face des phénomènes d’irido-choroïdite persistante. proposa l’énucléation. La famille, avant de se résoudre, voulut avoir l’avis de M. le professeur Panas, sur les conseils duquel on remit l’opération à une date indéterminée. Le malade fut, trois mois durant, tenu dans l’obscurité.

Malgré toutes les précautions, l’énucléation dut être faite. On trouva le plomb dans le corps vitré.

D'autre part, s’il est des cas comuie celui que nous venons de rapporter, où la phase subaiguë se distingue à peine de la phase aiguë du début, il en est d’autres dans lesquels un œil atteint par un grain de plomb, et dans lequel s’est développée une cyclite immédiate, s’est tout d’un coup enflammée à nouveau.

Nous avons trouvé un cas dans lequel le réveil des accidents s’est fait au bout de vingt' cinq ans.

Obs. XLV. — (Abadie et de Beurmann. Progrès médi cal, 77.) — Il s’agit d’un homme de 65 ans qui, il y a vingtcinq ans, fut atteint par un grain de plomb de chasse qui lui ci'eva l’œil droit. A la suite de cet accident, survinrent des phénomènes d’irido-choroïdite qui, en peu de jours, amenèrent la cécité absolue de cet œil. Jusqu’à la fin de l’année 1876, il n’avait absolument rien ressenti dans l’œil. A cette époque, le moignon devint douloureux à la pression.

Quel est maintenant le sort de ces yeux dans lesquels

s’est développée une cyclite suite de pénétration d’un grain de plomb? Le plus souvent, ils marchent rapidedement vers l’atrophie, à moins que des accidents d’ophtalmie sympathique n’obligent à énucléer cet œil devenu un véritable danger pour son congénère. Dans la plupart des cas que nous avons cités, c’est, en effet, l’atrophie qui a été le mode de terminaison de tous les accidents, dans les cas, surtout où la région ciliaire aura été particulièrement intéressée. Le bulbe diminue peu à peu et régulièrement de volume et de consistance ; la sclérotique prend une teinte cireuse toute particulière que l’on reconnaît facilement \ l’iris perd sa coloration normale et devient comme velouté ; des dépressions de plus en plus prononcées marquent le trajet des muscles droits; l’œil, qui semblait d’abord affaissé, puis bosselé, arrive finalement à ne plus représenter qu’un moignon informe de la grosseur d’une noisette et même plus petit encore. Cette transformation met des mois, des années à s’opérer.

Witthe Cooper rapporte, dans les Annales d'oc.ulistique , une observation où l'atrophie suivit la marche que nous venons de décrire.

Obs. LI. — (Witthe Cooper. Ann. d’oc. 1852.) — ü s’agit d’un malade dont l’œil gauche fut blessé par un plomb. Quand je le vis, l’œil était le siège d’une inflammation vive intéressant la conjonctive, la sclérotique et l’iris. Immédiatement audessous delà circonférence de la cornée, sur la ligne médiane, se trouvait l’orifice d’entrée du plomb, marqué par une hernie de l’iris. Celui-ci était changé de couleur, tiré en bas vers la plaie.

Un mois après, la pupille était immobile, la cécité complète,

il y avait de vives douleurs dans le globe et à la tempe, les mouvements de l’œil étaient douloureux.

L’intégrité du cristallin me fait conclure que le grain de plomb a pénétré au-dessous du cristallin.

Le 2 février, un mois après, le globe a diminué de volume^ est flasque au toucher; la sclérotique est jaune brunâtre; l’iris est d’une couleur gris foncé, la papille est fixée dans la position décrite plus haut. Un point rouge indique le siège de l’ancienne plaie. Toute douleur a cessé, la vue est abolie.

M. Yvert (1) rapporte un cas dans lequel l’évolution fut encore la même.

Obs. LII. — (Yvert. Traité des blessures du globe de l’œil .) — Nous avons eu l’occasion de rencontrer, il y a quelques jours à peine, un malade qui avait reçu, il y a quarantequatre ans, un grain de plomb dans l’œil droit; or, depuis cette époque, à part les accidents réactionnels du début, il n’avait jamais éprouvé de ce côté la moindre inflammation; l’œil complètement atrophié, était encore absolument insensible, même sous l’influence d’une forte pression.

Dans les cas que nous avons cités, on ne peut établir de rapport entre le siège de la blessure et le degré d’atrophie du globe. D’après ce que nous savons de la tolérance de la région ciliaire, cette partie de l’organe doit, quand elle est blessée, entraîner l’atrophie de l’œil entier. C’est ce que nous prouve l'observation suivante que M. Bourgeois a eu l’obligeance de nous fournir.

Obs. LUI. (Bourgeois, de Reims.) (Inédite.) — Mme L..., 35 ans, en travaillant dans un champ, la tète baissés, a reçu

(1) Yvert, Blessures des yeux.

le 10 octobre 1872 un grain de plomb dans l’œil gauche; le coup de feu avait été tiré par le chasseur à plus de 100 mètres.

Je n’examine le blessé que le 5 novembre; jusqu’alors, on avait appliqué sur l’œil des pansements antiseptiques.

A ce moment, on ne voit pas l’ouverture de pénétration du projectile sur la cornée ; on constate que l’iris est irrégulièrement déchiré en haut et à gauche, et qu’il existe une cataracte traumatique ; il y avait alors un peu d’injection périkératique, mais peu de douleur, et la vision était très fai ble.

Le 8 novembre, supposant que le projectile pouvait être resté dans le cristallin, on pratique l’extraction de la cataracte traumatique. Cette opération s’accomplit sans incident, mais on ne trouva pas de grain de plomb.

Le sens lumineux demeure aboli ; le globe s’atrophie rapidement et perd le tiers de son volume normal.

Sur la demande de la malade qui est très impressionnée, l’énucléation fut faite le 29 novembre.

A l’autopsie du globe, on trouva un grain de plomb n° 8 dans le corps ciliaire en haut et à gauche, un peu au dessus du cristallin.

Il s’agissait donc d’une blessure directe ; comme Mme L... travaillait la tête baissée, le grain de plomb a probablement pénétré obliquement dans la cornée, déchirant l’iris sur son passage pour entrer ensuite dans la partie supérieure du cristallin et aller se loger, enfin, dans le corps ciliaire. L’évolution des accidents prouve bien l’intolérance du globe quand le corps ciliaire est blessé.

, Il est un genre d’atropliie que nous avons trouvé deux fois dans nos recherches, c’est la variété dans laquelle le moignon s’ossifie ; il en résulte qu’au lieu de v. 8

présenter la mollesse particulière qui caractérise les yeux perclus par irido-choroïdite, le globe est, au contraire, très résistant. Dans un cas où il dut pratiquer rénucléation, M. Abadie trouva un de ces moignons ossifiés :

Obs. LIV (Abadie. Progrès médicale, 1877.) —Une coupe antéro-postérieure de la pièce montra que toute la cavité oculaire était occupée par une masse grisâtre. A la partie inférieure, se trouvait le cristallin qui, diminué de volume bien qu’ayant conservé sa forme, se distinguait par sa couleur blanche crayeuse.

: L’examen histologique fut faite par M. André, Il a montré que la rétine avait complètement disparu ; la choroïde était atrophiée, quelques cellules pigmentées indiquaient seules sa place. La sclérotique était normale. Le cristallin renfermait des sels calcaires. Une coupe fine, faite dans la masse dure qui occupe la place du vitré, permet de constater qu’elle est constituée par une substance fibrillaire dans laquelle on trouve des ostéoplastes parfaitement reconnaissables. Ces ostéoplastes sont plus larges qu’à l’état normal, et leurs prolongements, très accentués après imbibition dans la glycérine, communiquent entre eux. En détachant la masse ossifiée tout entière, on trouve entre elle et la sclérotique une lame légèrement noirâtre, isolable, formée par un tissu conjonctif lâche, renfermant quelques cellules pigmentaires dont les noyaux se colorent.

L'atrophie est donc l’état auquel aboutira tôt ou tard l’œil qui a été blessé par un grain de plomb et dans lequel des phénomènes de cyclite se sont déclarés. La vision le plus souvent se perd et le malade n’a plus qu’un moignon plus ou moins gros, heureux si tout ù

coup cet organe inutile ne devient pas un danger pour son congénère et ne produit pas des phénomènes de sympathie.

Cyclite purulente.

Nous avons à rappeler ici les considérations que nous nous énumérées au début de ce travail sur l’état septique ou non du grain de plomb à son entrée dans le globe oculaire. Nous avons, en effet, montré que l’œil pouvait être infecté soit- par le grain de plomb qui s’est chargé de germes septiques durant son trajet, soit par la plaie, dans laquelle peuvent entrer les microbes qu’hébergent les culs de-sac conjonctivaux et les voies lacrymales.

Quelle que soit l’origine des germes infectieux, une cyclite purulente ne tarde pas à se déclarer.

Peu de temps après l’accident, l’injection périkératique, le chémosisse montrent, l’œil est dur, la chambre antérieure se trouble, l’iris est propulsé en avant, la pupille dilatée. Les paupières deviennent rouges, l’inflammation du tissu cellulaire rétro- oculaire amène une propulsion de l’œil en avant.

La cornée s’infiltre de pus, un hypopyon apparaît dans la chambre antérieure.

Les troubles fonctionnels du début consistent en larmoiement, en photophobie, en trouble profond de la vision.

Les douleurs sont très vives ; elles ont été comparées à celles du panaris. Bientôt elles s’irradient dans la moitiés correspondante de la tête, à la région sus-orbitaire, à la tempe, à la mâchoire supérieure, dans toutes

les parties innervées par les branches du trijumeau. Le malade accuse parfois des sensations lumineuses.

Il peut y avoir des phénomènes généraux, la fièvre est de règle, le délire n’est pas rare.

Telle est la forme grave, quand l’injection de tout l’organe a abouti à un phlegmon, à la panophtalmite. C’est dans un cas que l’on observe la terminaison décrite par Dupuytren au sujet de ces blessures par grains de plomb : « Il survient parfois, immédiatement après la présence du grain de plomb dans l’œil une inflammation très violente de toutes les parties qui entrent dans la composition de l’organe ; cette inflammation a lieu par étranglement ; il en résulte d’affreuses douleurs, qui ne cessent que lorsque l’œil éclate et fait explosion. Cette expression n’est pas exagérée, elle peint très bien ce qui arrive, En effet, l’œil éclate quelquefois avec bruit, et le flot de liquide purulent, contenu dans sa cavité, est lancé à une certaine distance : à un demi-pied, à un pied même ; c’est ce que j’ai vu quelquefois. »

Les phénomènes peuvent cependant être moins accentués, et avec les ressources de l’antisepsie actuelle il est rare qu’on observe des cas aussi graves que la description précédente. Mackensie rapporte un cas où la suppuration de l’œil s’installa moins bruyamment.

Obs. LVI. (Mackensie. (Traité des maladies des yeux.) — Un grain de plomb traversa la paupière inférieure et pénétra dans l’œil. La plaie de la sclérotique offrait l’aspect d’une fente à travers laquelle suintait l’humeur vitrée. La pupille était un peu contactée et obscurcie par lymphe épanchée. La vue de l’œil blessé était obscurcie, et néan-

moins lui permettait de voir les objets. La conjonctive devint le siège d’un chémosis. La pupille s’éclaircit graduellement, mais le cristallin s’opacifia. L’intérieur de 1 œil suppura et le pus s’échappa par la plaie scléroticale.

Cette suppuration se fait le plus souvent par un trajet fistuleux qui ne tarde pas à se produire dans Fabcès de l’humeur vitrée : une intéressante observation de Desmarres, rapportée par Galezowski, a trait à un fait de ce genre.

Obs. LYI. (Galezowski.) — Un beau jour, le projectile, situé d’abord assez profondément, mais ayant cheminé peu à peu vers l’extérieur, finit par sortir spontanément au moment de l’ouverture de l’abcès auquel il avait donné naissance, et on le trouva dans les pièces du pansement.

Demours donne une observation semblable. Nous la rapportons en entier, car elle est du plus grand intérêt, la suppuration de l’œil ayant été produite par un grain de plomb qui n’y était arrivé qu’après avoir ricoché.

Obs. LVII. (Demours. Traité des maladies des yeux.) — M. V..., âgé de 29 ans, reçut dans l’œil droit, le 22 juillet 1817 un grain de plomb qui viut à lui par ricochet, après avoir frappé sur un terrain couvert de cailloux. Cet accident eut lieu à 30 lieues de la capitale, il était 7 heures du soir. M. D... partit sur-le-champ et arriva à Paris le 23 à 10 heures du matin. Quand je fus appelé, les douleurs étaient excessives. Nous trouvâmes la cornée terne, et un commencement de chémosis nous empêcha de voir si le grain de plomb avait pénétré dans le globe ; mais dès le lendemain, nous en fûmes assurés par la rapide augmentation de tous les accidents. Malgré deux saignées faites le 23, la première au bras, la seconde au

pied, l’insomnie, les douleurs aiguës, le gonflement des pau= pières et de la conjonctive, ne cessèrent de faire des progrès. Nous ne pûmes voir l’œil depuis le 24 au matin jusqu'au 31, Le 24 au soir, on appliqua dix sangsues à la tempe. L’œil fut couvert de cataplasmes émollients. Il s’entr’ouvrit le 1er août; le 3 il sortit un grain de plomb de l’intérieur du globe, avec un fragment de la cornée. Le globe s'atrophia ensuite aisément et le malade put porter un œil d’émail.

Ailleurs, Demours cite un cas dans lequel le grain de plomb ne sortit pas du globe oculaire, mais parvint Seulement dans la chambre antérieure.

Obs. LVIII. (Demours. Traité des maladies des yeux.) — Il s’agit d’un plomb à perdrix qui perça la conjonctive ; le grain fut dirigé derrière l’iris. A la suite de l’ophtalmie survenue après l’accident, le grain de plomb apparut subitement : on le voit en bas de l’iris qu’il tire évidemment par sa pesanteur. Le globe est plus petit que l’autre. Les humeurs contenues tirent sur le jaune verdâtre, elles ne sont point échappées, mais elles sont mélangées. L’entrée du grain de plomb est parfaitement cicatrisée, et forme une espèce de pli qui paraît d'une teinte plus sombre. Le malade ne ressent aucune douleur, sauf quand il appuie les doigts sur son œil : il n’y a aucun écoulement.

Il peut survenir un autre phénomène que la suppuration immédiate ou tardive de l’œil ; nous voulons parler de l’hyalitis chronique, à prédominance hyperplasique qui transforme tout le contenu de la loge hyaloïdienne en un véritable tissu fibreux, et qui amène consécutivement par le fait de la rétraction un décollement de la rétine. Le globe arrive alors à s’atrophier de plus

en plus, et finit par ne plus être représenté que par un petit moignon de la grosseur d’une noisette.

L’œil atteint de cyclite suppuration est du reste, fatalement voué à l’atropliie. 11 arrive vite à ne plus offrir l’aspect que d’un moignon très petit, ratatiné, la plupart du temps douloureux à la pression, et qui ne peut être que dangereux pour l'autre, si dans le cours, de la cyclite, il ne l’a pas déjà gravement compromis .

Ophtalmie svmpathjque.

Quel que soit le siège du corps étranger dans le globe oculaire, parfois même quand il a quitté l’œil pour aller se perdre dans l’orbite, sa présence est toujours une menace pour l’avenir, l’ophtalmie sympathique est à redouter à partir de l’instant de la pénétration. Il serait inutile de rappeler toutes les observations dans lesquelles nous avons vu que l’énucléation avait été commandée par les accidents sympathiques. Elles sont nombreuses en effet, et, détail très important, toutes les blessures, quel que soit leur siège, peuvent être le point de départ de cette complication redoutable ; nous avons vu, en effet, des cas où le grain de plomb logé dans la chambre antérieure avait produit des accidents au même titre que quand il siégea it dans le corps vitré ; dans ces cas, la part de l’infection est considérable, et s’il est impossible de prévoir ceux dans lesquels se manifestera l’ophtalmie sympathique, on peut cependant prévoir qu’un grain de plomb septique y exposera beaucoup plus qu’un grain de plomb aseptique. L’ophtalmie sympathique est, en effet, une inflammation de

nature infectieuse, dont les germes se propagent par les espaces lympathiques de la gaine intra vaginale du nerf optique ; on voit donc quelles conclusions on peut tirer des expériences que Deutsohmann fit à ce sujet, pour le pronostic des blessures qui nous occupent en ce moment ; et on peut prévoir que si l’infection ne s’est pas manifestée bruyamment par les grands symptômes de la présence du pus dans les milieux oculaires, les microbes n’en sont pas moins dans la place., et pourront émigrer vers l'organe sain. Là, comme dans tous les cas que nous avons étudiés, l’état aseptique du projectile jouera un rôle énorme, et l’ophtalmie sympathique sera beaucoup à redouter à la suite de blessures produites par ricochet qu’après une pénétration directe. Ce pronostic de probabilité d’une transmission sympathique si difficile à formuler, est donc plus facile à avoir quand il s’agit de pénétration indirecte de grain de plomb. M. de Wecker rapporte le cas suivant dans lequel ophtalmie sympathique et ricochet ont été bien nettement la conséquence l’un de l’autre.

Obs. LIX. (De Wecker. A nnales d’oculisti que, juin 1892.) — Il y a quinze mois, on me conduisit un jeune homme qui avait reçu un grain de plomb dans l’œil gauche. L’enfant accompagnait son père à la chasse; celui ci portait son fusil en bandouillère ; la bretelle se rompit, et le fusil en tombant se déchargea de telle façon qu’un grain de plomb vint pénétrer par ricochet dans l’œil de l’enfant. Lorsque je vis le malade, l’accident s’était produit deux mois auparavant, et l’œil blessé commençait à s’atrophier. La plaie, qui occupait le corps ciliaire, était rétractée, et on voyait à travers la pupille, un reflet blanchâtre produit par le corps vitré dégénéré. Cet œil

ne dérougissait pas, et restait sensible à la pression, auss1 plusieurs confrères avaient-ils déclaré l’énucléatior indispensable, mais les parents et surtout le père, qui avait été l’auteur involontaire de l'accident, s’y refusaient catégoriquement. Je dus faire une opération propre à intercepter la communication d’un œil à l’autre La résection du nerf optique fut exécutée, l’œil devint absolument calme, et si la phtisie s’est un peu accentuée, je pense que jusqu’à présent, on n’a qu’à se féliciter du parti qui a été pris.

Les blessures du corps ciliaire, à ce sujet, sont particulièrement dangereuses, ajoutant aux désordres causés par le traumatisme les accidents inhérents à toute blessure de cette région.

Les symptômes varient à l’infini et comme caractère, et comme durée, et comme date du début. Rappelons en efi'et le cas de M. Abadie dans lequel les premières manifestations n’éclatèrent qu’au bout de vingt-cinq années.

Il est naturel que les symptômes seront ceux qu’on voit toujours, que l’affection n’a pas dans ces sortes d’accidents de mode d’évolution particulier. En règ'le générale, le globe oculaire atrophié devient tout d’un coup, s’il ne l’a pas toujours été, sensible, puis douloureux ; c’est le signe qui donne l’éveil qui doit mettre en garde, car l’œil sympathisé ne tarde pas à réagir de son côté, à devenir injecté, larmoyant, photophobe, en même temps que des troubles importants de la vision se montrent.

Il peut arriver aussi que les douleurs apparaissent dans l’œil sain avant que l’existence de la lésion an-

cienne n’ait donné lieu à des douleurs ou à des signes d irritation, liais le cas est rare.

Enfin, il se peut également que les troubles sympathiques se montrent au cours de rirido-cyclite du début. Mais dans ce cas, l’attention du malade et du chirurgien est tenue en éveil ; aussi le danger est-il beaucoup moins grand que si la tolérance bien établie a donné la confiance et la sécurité au blessé. On ne doit donc pas oublier que s’il faut être conservateur en de telles circonstances, il faut savoir aussi prévenir le malade des dangers auxquels il est exposé, et l'habituer à l’idée que rénucléation n’est qu’ajournée jusqu’au moment où le moignon porteur d’un grain de plomb menacera le seul œil qui peut rendre de véritables services, M. Q-alezowski (1) s’exprime très catégoriquement à ce sujet : « L’œil atteint par le projectile souvent doit être considéré comme perdu ; il expose le malade à des souffrances permanentes, et à la perte presque certaine de la vue de l’autre œil par ophtalmie sympathique, si on ne prévient pas ces accifients réflexes par énucléation. »

Rétine.

Le fait d’un grain de plomb se localisant au niveau de cette membrane est loin d’être fréquent; le corps vitré arrête tout naturellement le projectile dont la force de pénétration s’épuise dans ce tissu peu résistant; il est donc rare, si le plomb possède une grande force de pénétration, qu’il parvienne jusqu’à la rétine ; plus fréquent est le cas dans lequel il perfore cette

(1) Galezowski. (Gaz. des hôp., 1870.)

même membrane, atteint la coque fibreuse, et va se perdre dans le tissu cellulaire de l’orbite. La présence de ce corps étranger amènera, au niveau de la rétine, des phénomènes qui varieront selon son siège ; atteintil la région maculaire, la vision est alors définitivement perdue -, témoin le cas rapporté par M. Galezowsfii dans lequel les deux macula avaient été intéressées ; siège-til dans une autre partie, un scotome sera la conséquence de la lésion. Follin (1) cite un cas de ce genre : il y avait quatre grains de plomb fixés au fond de l’œil.

Il peut arriver aussi que la rétine, sans être blessée pas le projectile n’en réagisse pas moins sous l’influence de la contusion; on se trouve alors en présence d’une amaurose traumatique.

Enfin la rétine peut prendre part aux accidents, quand un décollement de cette membrane se produit.

Amaurose sans 'pénétration.

Une cécité passagère ou définitive due à la contusion produite au niveau du globe par un grain de plomb peut s’observer bien que le fait ait été nié par des auteurs. Les anciens ophtalmologistes insistaient même beaucoup sur ce point spécial de l’étude de ce traumatisme. M.Delens ;2) s’élève contre cette hypothèse : « Sauf les cas, dit il, où un certain nombre de grains de plomb faisant balle, viendraient à frapper l’œil, en produisant une contusion véritable, il nous paraît difficile d’admettre la commotion de l’organe produite par un grain

(1) Follin et Duplay. Traité de chirurg’ie.

(2) Delens. Traité de chirurgie.

de plomb isolé; très vraisemblablement dans les cas où des accidents graves ont été observés dans ces conditions, d’autres grains de plomb avaient pénétré dans les milieux de l’œil et atteint la rétine ou le nerf optique. » Il y a toujours, en effet, à faire intervenu* la possibilité d’un plomb dont l’orifice d’entrée est passé inaperçu ; il est cependant difficile d’admettre que dans tous les cas de ce genre, l’orifice de pénétration ait constamment échappé aux observateurs qui les ont rapportés.

Pourquoi, d’ailleurs, ne pas admettre que le traumatisme produit par un grain de plomb ne puisse pas amener, au même titre que tout autre traumatisme, un ébranlement des couches de la rétine. Du reste, si ce n’est pas une amaurose traumatique avec peu de lésions ophtalmoscopiques que l’on observe, souvent une rupture des vaisseaux rétiniens est la conséquence du choc; nous ne devons pas oublier que l’œil a une forme sphérique et, que toute pression produite sur une portion de cette sphère, se transmet au pôle diamétralement opposé ; amsi s’expliquent ces cas de rupture de vaisseaux, sans pénétration du corps étranger. Pour amener une semblable lésion, que faut-il? Un grain de plomb possédant encore une force de pénétration assez grande mais insuffisante pour perforer la sclérotique ; celle-ci se déprime sans se laisser transpercer et la même pression se produit au pôle opposé. Il est toute une variété de grains de plomb qui se trouvent daus les conditions nécessaires pour produire de tels effets : nous voulons parler des plombs morts. Leur force de pénétration, en effet, en partie épuisée, et leur forme arrondie ne leur

permet pas d’entamer une membrane résistante et fibreuse telle que la sclérotique. Ils ont pourtant assez de force pour produire un choc violent ; ils amènent donc un ébranlement des parties constitutives de l’œil pouvant se transmettre jusqu’à la rétine. Hémorrhagie et commotion rétinienne, telles sont les deux lésions en présence desquelles nous pouvons nous trouver dans des cas semblables. Nous avons trouvé des observations se rapportant à ces deux genres de lésions.

A. — Amblyopie sans lésions rétiniennes .

Dans une des observations que nous avons citées à propos des lésions, du cristallin, l’examen ophtalmocopique ne permit de trouver aucune lésion du fond de l’œil; la cécité fut cependant complète et définitive.

Il s’agit du cas de M. Pamard (d’Avignon) dans lequel le grain de plomb avait pénétré dans le cristallin même. L’extraction de la cataracte fut faite et voici quelles furent les suites de l’opération.

L’œil conserva quelques jours de la photophobie et du larmoiement. Quand le malade partit, il n’avait pas recouvré la faculté de distinguer les objets, quoique la pupille tût complètement nette, que les humeurs et la cornée ne présentassent aucune altération dans leur diaphanéité et que le fond d’œil fût normal.

L'auteur ajoute : Cette altération de la vision ne peut provenir que de la commotion qu’a éprouvée la rétine. Elle doit être comparée à l’abolition de la vision qu’on observe quelque-' fois à la suite d’un coup violent porté sur l’œil, qui n’occasionne pas de lésions apparentes et qui est pourtant suivi de cécité.

Ce cas es; important malgré la pénétration, puisque le grain de plomb était demeuré dans le cristallin, qu’il avait été extrait avec la lentille.

Nous en avons trouvé d’autres dans lesquels l’amblyopie fut totale, bien qu’il n’y eût pas de pénétration. Mackensie (1) rapporte une observation de M.Latyrence où il y eut perte complète de la vision occasionnée par un grain de plomb qui frappa simplement la sclérotique obliquement sans la traverser. « Un plomb arrivé à la fin de sa course, ajoute l’auteur anglais, peut contusionner l’œil sans y pénétrer et occasionner une ecchymose et une commotion de la rétine capables de produire la cécité. *

M. Fleury (2), dans sa thèse, insiste également sur la perte instantanée de la vision par les ébranlements de la rétine et du nerf optique. Il cite à ce sujet une observation de Denonvillers et Gosselin dans laquelle un grain de plomb, frappant la sclérotique, avait produit des désordres de ce genre.

Demours (3) rapporte un cas dans lequel le grain de plomb n’avait produit qu’une très légère ecchymose de la conjonctive. « Il y eut hémorrhagie de la chambre antérieure, la vision, très favorable au début, se perdit ensuite, la commotion, dit l'auteur, avait frappé d’amaurose l’organe de la vision. »

La commotion peut produire plus que l’amaurose, elle peut amener encore la désorganisation complète de l’œil et le cas suivant, rapporté par Demours, vient

(1) Mackensie. Traité des maladies des yeux.

(2) Fleury. Thèse de Paris, 1877.

(3) Demours. Traité des maladies des yeux.

bien réfuter l’objection dont nous parlions plus haut, de pénétration du projectile demeuré inaperçu puisque l’autopsie de l’œil fut faite.

Obs. LX. (Demours. Traité des maladies des yeux.) — Le maréchal X... reçut à la chasse un grain de plomb sur le globe de l’oeil ; la rougeur augmenta les jours suivants, et l'ecchymose de la conjonctive disparut. La pupille fut un peu dilatée dès le moment de l’accident et ne se dilata pas davantage. Le grain de plomb, qui était arrivé très obliquement, du côté du petit angle, avait été repoussé par l’élasticité de la sclérotique ; mais en produisant une pression vive et instantanée, il avait désorganisé l’intérieur du globe. La vue resta nulle. Deux ans après, l’œil commença à diminuer de volume et s’atrophia d’une manière lente et graduelle.

M. le maréchal X..., ayant succombé huit ans après à une longue maladie, le globe atrophié fut ouvert. Le grain de plomb n’y était point. Le nerf optique, émacié dans toute son étendue, fut examiné depuis le globe jusqu’à l’endroit où il s’unissait au nerf optique de l’œil sain et de là jusqu’à son origine du même côté.

B. — Hémorrhagie traumatique de la rétine.

Bien que ces accidents soient rares, ils doivent être signalés, ils le doivent d'autant plus, qu’en présence d’une hémorrhagie de la rétine, on est tout naturellement porté à faire le diagnostic de perforation de part en part du globe, quand il n’y a eu qu’une rupture des vaisseaux rétiniens du pôle opposé à la contusion du globe. Que ces hémorrhagies aient amené une amblyopie totale, que l’accident se soit accompagné de symptômes réactionnels d’une vive intensité et le diagnostic

deviendra de plus en pins difficile, presque impossible. Cet ensemble de complications n’est pas absolument une rareté de la clinique ; un seul auteur nous en fournit deux cas très intéressants ; l’un d’eux a déjà été rapporté au sujet du diagnostic de la pénétration du grain de plomb, qu’il nous soit permis de lui emprunter encore l’autre :

Obs. LXI. (Ferdinands. Lancet, 20 août 1872.) — Le nommé B... fut blessé à l’œil gauche par un plomb perdu. Je le vis une semaine après l’accident. La paupière supérieure était légèrement gonflée et ecchymosée. Juste au centre, un peu plus près de l’extrémité nasale delà paupière, se- voyait une blessure bien nette, presque guérie. Il était difficile de dire si la blessure avait pénétré jusqu’à la face interne de la paupière. Aucune autre trace visible de la blessure n’existait à la surface du globe. V = 1/10.

A l’ophtalmoscopie, je trouvai une large tache hémorragique au-dessous de la macula, en un point situé à l’extrémité du diamètre oculaire passant par la blessure palpébrale. Cette tache hémorrhagique présentait un point central sombre, légèrement saillant, entouré d’une zone irrégulière de teinte plus claire. Le corps vitré était légèrement trouble au voisinage de la tache hémorrhagique. Celle-ci demeura sans changement un peu plus de trois semaines et se résorba alors en peu de jours, ne laissant que quelques traces de pigment. Au dernier examen. Y =- 1.

Dans le cas que nous avons déjà cité, il y eut une hémorrhagie sous-rétinienne présentant un point central saillant et une zone plus claire autour. L’hémorrhagie diminua rapidement et deux semaines après l’accident, le blessé qui ne pouvait d’abord que compter les doigts à 2 mètres, avait une vision de 1/2.

Dans les deux cas donc que nous citons, la vision est revenue normale dans l’un, diminuée dans l’autre-, faisons cependant remarquer en passant qu'il peut ne pas en être toujours ainsi : la dégénérescence des éléments rétiniens peut se produire par la disparation trop lente de l’épancliement; de là des scotomes qui peuvents’installer définitivement. Un cas intéressant d’infiltration pigmentaire de la rétine, compliquée d’atrophie de papille consécutive à la charge d’un fusil reçu à bout portant dans la moitié droite de la face a été publiée par M. Delacroix dans le Bulletin de la Société médicale de Reims.

Si ce n’étaient ces cas malheureux, mais rares, l’affection est bénigne -, nous avons cru devoir y insister au seul point de vue du diagnostic -, la contusion déterminée par le plomb s’accompagnant presque ioujours d’ecchymoses, et par conséquent de phénomènes réactionnels, les troubles du fond d’œil, suite de l'hémorragie peuvent entraîner à commettre une erreur fâcheuse tant au point de vue du diagnostic qu’à celui de l’intervention.

Enfin, la rétine peut être intéressée par le projectile lui- même ou consécutivement aux accidents produits par lui. Un décollement peut se produire. Deux causes peuvent amener cette lésion : l’hémorrhagie et la rétraction. Dans le premier cas, il se fait un soulèvement en nappe de la rétine. Dans le second, l’attraction, consécutive à la transformation du tissu du corps vitré, produit le même phénomène. Nous ne devons pas oublier non plus la production directe du décollement par le choc; c’est une cause fréquente.

Le décollement secondaire, consécutif à la rétraction

du corps vitré, est fréquent -, M. de Wecker rappelle combien estpuissant le mouvement de rétraction des masses néoplasiques qui, dans certaines cycliies, consécutives k la pénétration de corps étrangers, recouvrent le corps ciliaire et la face postérieure de l’iris. Ces masses donnent constamment lieu à une réunion intime du corps vitré altéré dans sa nutrition et lui communiquent ce mouvement de rétraction capable de décoller la rétine.

Les premiers symptômes du décollement ne se montreront donc pas dès l’accident . Ce n’est, au contraire, que peu k peu, sous l'influence de la rétraction lente, que le malade s’aperçoit de la diminution de son acuité et de la perte d’une partie de son champ visuel-, ces signes subjectifs du reste passent le plus souvent inaperçus, l’accident ayant produit une abolition presque totale de la vue.

Le cas suivant rend compte de la marche du processus.

Obs. LXII. (Gayat, de Lyon.) — En septembre 1873, le beau, frère du précédent malade est blessé à la chasse aux environs de Paris où je me trouvais alors et pendant une huitaine de jours, je lui donnai mes soins.

Les premiers médecins consultés hésitaient sur la présence d’un corps étranger dans l’œil. On voyait une opacité en bandelette adossée horizontalement à la face postérieure du cristallin et traversant en diagonale la partie antérieure du corps vitré. Les phénomènes inflammatoires furent assez intenses et se prolongèrent. Dans la suite, le blessé vit plusieurs médecins, l’un donnait espoir et prescrivait un traitement énergique, l’autre conseillait l’énucléation immédiate. Cinq mois plus tard, je revis le malade à Lyon. A cette époque, le cristal-

lia restait transparent, la bandelette cicatricielle du corps vitre était plus sombre, mais aussi mieux limitée qu’auparavant; la partie libre du champ visuel laissait voir le fond rouge de l’œil sans aucun détail.

A cette époque, comme au début, je croyais à la pénétration d’un grain de plomb avec cette réserve que peut-être il était sorti par un point de la sclérotique non accessible à l’observation, ainsi que je l’ai vu dans un cas d’enlèvement de l’œil où le plomb était enkysté sur la paroi interne de l’orbite. Mon pronostic était toujours grave, et je n’avais point caché à la famille que c’était un œil perdu, qu’il fallait surveiller, attendu qu’il pourrait devenir gênant pour l’autre.

Absent de Lyon pendant une année, j’ai revu le malade il y a quelques semaines. Les opacités membraneuses du corps vitré se sont étendues et ramifiées autour de l’opacité première; un pertuis presque cylindrique les traverse et, entre les opacités, on voit la teinte rouge du fond de l’œil ; mais la vision est presque abolie et cela progressivement. Le malade est au désespoir, car il raconte que l’hiver dernier, et sans aucun traitement, il a pu lire les sous-titres des journaux, ce qui équivaut au n° 12 des échelles, et qu’il aurait pu se conduire avec cet œil. Il y aurait présomption cà formuler un pareil diagnostic d’après l’examen direct d’un fond d’œil tout cloisonné par des membranes, mais il est probable qu’il s’est produit un décollement de la rétine par la rétraction des cicatrices du corps vitré.

La gravité démon premier pronostic s’est malheureusement confirmée, puisque en outre l’œil est devenu quelque peu douloureux.

L’hémorrhagie peut amener aussi le soulèvement rétinien. La blessure par le grain de plomb de la choroïde et même de la rétine amène un soulèvement en masse, le sang s’insinuant entre ces deux membranes, L’épan-

chement est plus fréquent quand la blessure siège au pôle postérieur, qu’à la partie antérieure de l’œil; cette fréquence est due à la faiblesse des connexions qui unissent la choroïde et la rétine au voisinage du nerf optique, et à l’épaisseur plus grande de la, rétine en cet endroit. Quoi qu’il en soit, les premiers symptômes du décollement se montreront presque immédiatement après l’accident, et l’état du malade pourra s’amender un peu par suite de la résorption du sang épanché, contrairement à ce qu’on observe dans le cas précédent où le décollement aura été long à se produire, aura une marche lentement progressive, mais ne s’améliorera pas.

M. Duboys deLavigerie a rapporté dans le Recueil d’ophtalmologie un cas de ce genre, il a même pu constater dans] les replis de la rétine la présence des grains de plomb.

Obs. LXIII. (Duboys de Lavigerie. Recueil d’ophtalmologie.) — Le 10 septembre 1885, M. L... reçut dans la figure la, décharge d’un fusil de chasse, à 15 mètres environ.

Quatre jours après, je constatai : du côté droit du front, audessus de l’arcade sourcilière, une série de petits sillons éparpillés, un peu bleuâtres, peu profonds, traces bien évidentes du passage d’un certain nombre de grains de plomb, qui n’avaient tait qu’elfleurer la peau.

Sur la paupière, il y avait une petite blessure ronde, l’étrécie dans la région supéro-interne, à 1 centimètre environ du bord palpébral, et correspondant à celle-ci. Sur la sclérotique, une petite tumeur ronde également, en forme de petit cratère d’un rouge violacé, ayant son siège situé près de l’équateur de l’œil. (On ne peut voir cette dernière blessure

qu’en faisant faire un mouvement de bascule en bas et en dehors.)

En examinant le malade à l’éclairage oblique, je trouvai un léger trouble dans la chambre antérieure, un peu d’hyphéma, et la pupille était dilatée (par de l’atropine instillée depuis l’accident).

L’examen à l’ophtalmoscope était impossible, à cause d’un vaste épanchement de sang dans le vitré.

Examen fonctionnel. — Avec une fixation excentrique en dedans, il comptait les doigts à 0 m. 75.

Le champ visuel manquait dans toute la moitié inférieure (pris avec deux bougies).

J’inscrivis donc le diagnostic suivant : plaie pénétrante de l’œil avec décollement probable de la rétine. J’instillai une solution à 2/100 de cocaïne dans l'œil et j’explorai la région blessée avec une petite sonde de Bovmann ; rien ne me donna la sensation d’ un corps dur, le fusil étant chargé avec du n° 7. Compression, repos, ventouses de Heurteloup.

Après quinze jours, il n’y avait plus trace d’hyphéma ni de trouble dans la chambre antérieure; l'épanchement du sang dans le corps vitré était presqu'entièrement résorbé, on pouvait éclairer le fond de l’œil.

En haut, en dedans, répondant à la blessure scléroticale on voit une petite traînée noirâtre, d’un diamètre papillaire environ, et tout autour une surface assez grande, blanche, reflétant fortement la lumière. C’est l'entrée du plomb dans l’œil et tout autour, la surface dénudée de la sclérotique.

Un peu plus bas, en dehors, on aperçoit les plis de la rétine déchirée et décollée, surtout au niveau de la macule, où il existe une vaste déchirure intéressant toute la région. On trouve çà et là plusieurs hémorrhagies de la rétine en voie de résorption et du côté externe, dans les plis mêmes de la rétine, on constate la présence d’un reflet gris foncé, de forme ronde, qui ne peut êfre attribué qu'à la présence d'un corps

étranger ayant cette forme et cette couleur, c'est-à-dire au grain de plomb n° 7, qui a pénétré dans l'œil.

Depuis j'ai continué à voir mon malade et je l'ai examiné à plusieurs reprises. Les hémorrhagies sont complètement résorbées, et il n’y a eu ni changement de forme, ni opacification du cristallin. Je dois ajouter que depuis l'accident, survenu il y a deux mois et demi environ, il n'y a eu ni douleurs ni maux de tète, et l’œil n'a jamais eu aucun signe d’une inflammation intense.

Blessures du nerf optique.

Le nerf optique lui -même, dans certains cas, a été blessé par le grain de plomb arrivé au terme do sa course. On connaît le cas suivant rapporté par Mackensie :

Obs. LXIV. (Butter, cité par Mackensie.) — M. H... reçut un grain de plomb dans l’œil gauche. La cécité fut absolue. L’œil droit ne tarda pas à présenter un certain degré d'amaurose. Quatre ans et demi après, l’œil devint douloureux; on voyait l’orifice d’entrée, le cristallin était cataracte. Une exploration, faite dans l’œil, ne fit rien découvrir.

Le 23 septembre, le Dr Butter enleva l’œil gauche et la glande lacrymale ; il eut soin de couper le nerf optique tout contre le trou optique, dans la crainte de manquer ce qu’il cherchait. En disséquant les parties extirpées, il eut la satisfaction de trouver un plomb à canards, si solidement fixé dans le nerf optique, au point où il vient se joindre à la rétine, qu il fallut un efiort considérable pour le détacher de la cavité où il était resté fixé pendant six ans et demi.

M. Gfalezowski a observé un cas plus curieux encore :

Obs. LXV. (Galezowski.) — Deux grains de plomb, après avoir traversé de part en part les deux }Teux, étaient venus s'implanter, l’un dans le nerf optique, du côté droit, l’autre dans celui du côté gauche; leur présence était parfaitement reconnaissable, au niveau de chaque papille, à l’aide de l’ophtalmoscope.

11 est naturel qu’une disparition subite et définitive de la vision, au moment de l’accident, est le premier symptôme : dans le cas de M. Galezowski, i’oplitalmoscope a permis de localiser le corps étranger, mais c’est là une rareté.