DEUXIÈME PARTIE

Grains de plomb rétro-oculaires ou orbitaires.

Cette seconde variété présente les difficultés de diagnostic les plus grandes. Quand le globe a été respecté, la situation de la plaie, l’examen à l’ophtalmoscope, du milieu [de l’œil, la conservation fréquente de la vision, rendent relativement facile la localisation du projectile ; mais quand le globe a été blessé, il devient très difficile de savoir si le grain de plomb est resté dans le globe ou a pénétré en arrière de lui. Un troisième cas peut se présenter, un grain de plomb peut pénétrer obliquement par le tissu cellulaire de l’orbite et gagner l’œil.

La première variété renferme tous les cas dans lesquels le grain de plomb a pénétré tout autour du globe sans l’atteindre. Deux choses peuvent alors se produire : ou bien sa force de pénétration est épuisée dans les parties molles ; ou il aborde la paroi osseuse ; en ce point alors, il est repoussé et se perd dans le tissu cellulaire de l’orbite.

Dans ce trajet, les muscles, les vaisseaux, les nerfs, le nerf optique lui-même, peuvent être atteints, comprimés ou coupés.

La seconde variété comprend les cas dans lesquels le

globe a été perforé de part en part par le grain de plomb, qui est allé se perdre en arrière de lui.

Nous diviserons dune ce chapitre important de notre travail en deux grandes parties : l’une comprenant le cas dans lequel l’œil à été respecté-, l'autre ayant pour sujet ceux dans lesquels le globe oculaire a été intéressé par le traumatisme.

§ 1er. — L’œil a été respecté .

Toutes les parties de l’orbite peuvent être atteintes, et lés symptômes varient beaucoup dans une région comme celle-ci où tous les organes commandent Une fonction, uhmouvement. NotiS trouvons, en effet, plongés dans le tissu cellulaire graisseux périoculaire des nerfs, des reines, des artères et des muscles. Selonl’organe blessé, nous trouverons donc une paralysie parfois définitive, quand lé nerf est lésé, souvent curable, quand le muscle seul est atteint. Que ce soit, au contraire, un vaisseau que le projectile ait intéressé, l’hémorrhagie qui s'ensuivra amènera soit de la gêne dans le fonctionnement des muscles voisins, soit une paralysie par la compression de ce nerf. Il faut donc se tenir en garde contre la possibilité de semblables complications, et savoir que si le pronostic d’une blessure par grain de plomb perdu dans l’orbite, est en général bénin, il survient fréquemment dès le début des complications graves, et qu’enfin, le nerf optique dans son trajet orbitaire peut être intéressé par un grain de plomb qui aura ricoché sur la paroi orbitaire ou même l’aura atteint directement.

Parmi les muscles qui peuvent être intéressés, l’orbi-

culaireest le premier qui s'offre au projectile. Privée de son sphincter, la paupière n’a plus pour commander ses mouvements que le releveur; l’action est donc ainsi diminuée de moitié.

Obs. LXYI. (D... Traité des maladies des yeux.) — Un jeune homme, il y a trois semaines, reçut un coup de fusil chargé à plomb, vers l’angle externe de l’œil gauche.

L’angle externe du muscle orbiculaire et le muscle crotaphlite furent détruits. La plaie, qui se termine à la suture écailleuse, avait au moment de l’accident trois pouces de hauteur ; elle était ovale, la partie moyenne qui correspond à la fosse temporale, avait 12 pouces d’étendue; les extrémités étaient plus étroites.

L’œil se gonfla de suite, au point qu’il fut impossible de découvrir le globe pour voir s’il était atteint.

Le malade fut saigné deux fois, la suppuration fut considérable et la paupière est encore tuméfiée.

Le globe a conservé sa forme, son volume et un peu de sa mobilité. D’ailleurs, l’angle externe de I’orbiculaire étant détruit, l’action de ce muscle, qui concourt à relever la paupière supérieure, est diminuée de moitié. Le malade croit apercevoir la lumière.

Quelque temps après, le jeu des paupières était rétabli, le volume de l’œil a diminué de moitié et le malade a pu porter un œil d’émail.

La blessure extra-oculaire était donc bien manifeste dans le cas particulier, la suppléance des autres muscles s’est faite au point que le jeu des paupières s’est rétabli complètement. On ne peut, dans ce cas, incriminer que la rupture du muscle, aucun nerf important n’existant en ce point. La compression produite par

l’épanchement de sang est bien souvent la seule cause des accidents ; nous rapportons une observation publiée par M. Gai ezowski dans le Recueil d’ophtalmologie, dans laquelle l'auteur attribue la paralysie du moteur oculaire commun à l’hémorrhagie qui s’était faite dans l’orbite.

Obs. LXVII. (G... Recueil d’opht., 1884.) — Une jeune fille de 9 ans reçut une blessure à la paupière inférieure.

Dès le lendemain, les paupières furent tuméfiées jusqu’au jour suivant. Pas de douleur, V = 6/10.

Après quatre jours, l’œil était immobile, la paupière supérieure seule conservait ses mouvements .

Vingt-six jours après, la mobilité étaitcomplètementrétablie, mais les symptômes pupillaires de la paralysie du moteur oculaire commun persistèrent et ne disparurent qu’aprés quatre mois.

Dans ces cas, la compression des nerfs voisins de l’épanchement explique à elle seule la paralysie, mais il peut se faire aussi que le sang épanché nuise au fonctionnement normal des organes. Tel est le cas suivant :

Obs. LXVIII. (Ophtalmie hospital Report.) — C. S..., âgé de 11 ans, reçut de très petits plombs (n° 10) à 20 verges. L’un d’eux traversa la paupière supérieure au niveau de son repli immédiatement au-dessous du rebord de l’orbite, et perpendiculairement au-dessus du point lacrymal supérieur. Une sonde introduite dans la plaie, pénétra directement en arrière jusqu’à la profondeur de 3/4 de pouce; on ne put, néanmoins, découvrir le plomb, et aucune tentative ne fut faite pour l’extraire. L’œil lui-même n’était point lésé: la pupille était très sensible à la lumière, et la vue parfaite. L’épanchement considérable de sang, survenu dans la paupière, empêcha d’ob-

server les mouvements de l’œil jusqu’au quatrième jour. A cette époque, on reconnut que le parallélisme des axes était détruit; l’œil blessé était fortement dévié en dehors, et le malade ne pouvait le ramener en dedans que jusqu’au niveau du centre de l’orbite ; l’œil présentait exactement l’aspect qu’il offre après la section du muscle droit interne. Quand ce gonflement de la paupière eut disparu, on vit persister un degré considérable de ptosis, et la pupille était encore plus dilatée que celle du côté opposé.

Il y avait une diplopie marquée ; à 6 pieds de distance, les deux images d’un objet paraissaient éloignées l’une de l’autre. Je recommandai d’exercer l’œil à regarder des objets rapprochés, ce qui amena une amélioration prompte; les deux images se rapprochèrent graduellement; enfin, le 1er août, le parallélisme fut complètement rétabli, et la paupière avait repris sa position normale. Le trajet suivi par le projectile exclut l’idée que le droit interne ou son tendon aient pu être lésés directement. Le strabisme fut donc probablement dû à une lésion du nerf.

L’auteur anglais ajoute : «Le plomb, àceque j’imagine, ne peut avoir divisé le nerf de la 3me paire, car la pupille rhoffrit d’abord aucune dilatation, et la guérison fut trop rapide pour admettre la section du nerf. Il est probable que la lympbe épanchée par suite de l’inflammation, peut-être le sang extravasé dans l’orbite autour du projectile, auront déterminé pendant un temps la compression du nerf ou de ses branches. De là, les symptômes paralytiques décrits. Le ptosis, dit-il ailleurs, peut avoir été déterminé par la gêne mécanique résultant du sang épanché dans la paupière supérieure.

Voyons maintenant les cas dans lesquels le plomb exerce directement son action sur le nerf; il est impor-

tant de faire ce diagnostic car, l’observation suivante en est la preuve, en extrayant le corps étranger, les symptômes disparaissent.

Obs.LXIX. (Mangin. Recueil d’ophtalmologie, 1886.) — Le 30 septembre dernier, nous sommes consulté par M. B..., 32 ans; trois semaines environ auparavant, il reçoit un coup de feu (plomb n° 6) d’un chasseur placé à sa droite à 25 m. et plus bas que lui.

Le blessé a peine remis d’une légère syncope, constate la chute absolue de sa paupière supérieure qu’il lui est impossible de faire mouvoir et de relever. Plusieurs plombs ont traversé la peau du front et du cuir chevelu du côté droit et restent appliqués contre la surface osseuse; ils sont tous extraits les jours suivants sans qu’il survienne la moindre complication. Le blessé souffre peu du côté de l’œil, mais sa paupière reste absolument fermée, et quand il la soulève avec le doigt, il constate que l’œil est également tourné en bas. Ces derniers accidents sont traités par l'expectation quand, trois semaines plus tard, M. B... revient nous voir et nous demander conseil.

On aperçoit des plaies cutanées nombreuses au fond de l’œil et la région pariétale à droite résultant des extractions des plombs, plaies cicatrisées et qui, d’ailleurs, n’ont plus lieu de nous occuper.

On voit de plus un gonflement léger de la paupière supérieure au-dessous du sourcil, sans rougeur et un ptosis absolu. La paupière supérieure ne peut nullement être relevée, et quand on invite le malade à ouvrir fortement l’œil, c’est à peine si la paupière fait un léger mouvement en totalité; l’aecident étant relativement récent, le muscle frontal n’a pas encore acquis par l’exercice, la force d elever assez notablement la paupière en élevant le sourcil et en plissant la peau du front. Le sujet, d'ailleurs, n’a pas cet aspect caractéris-

tique clés gens atteints de ptosis ancien d’un côté, et chez lesquels du côté malade, le sourcil est plus élevé que du côté sain de 5 ou même 7 et 8 millimètres.

En soulevant la paupière, on voit le globe dirigé en bas et quelques efforts que fasse le malade pour regarder en haut, il lui est impossible de faire exécuter dans ce sens le moindre mouvement. Mais il peut diriger son œil en dehors et en dedans, et dans ces positions extrêmes, l’œil peut s’élever légèrement, obéissant alors à l’action des muscles droit interne et petit oblique.

Vésion normale, fond d’œil normal.

En examinant attentivement la paupière supérieure, on trouva immédiatement au dessous et un peu en dedans, au milieu du sourcil, une petite cicatrice récente qui est évidemment le point de pénétration d’un plomb ; a cet endroit, nous dit le malade, il n’a été fait aucune recherche pour extraire un plomb. En enfonçant à ce niveau l’extrémité de l’index aussi profondément que possible, et en s’y reprenant à plusieurs reprises, car le malade, bien que très courageux souffre cruellement de cette opération, on croit avoir sous le doigt la sensation d’un corps étranger comme si l’on sentait une aspérité, une saillie irrégulière et mobile.

On pouvait dès lors exposer presque avec certitude le diagnostic suivant : pénétration d’uu plomb dans la cavité orbitaire, ayant produit la paralysie des deux muscles, droit supérieur et releveur de la paupière supérieure. Quel était le modus faciendi du corps étranger pour produire ces accidents ? Telle était la question qui se posait immédiatement au point de vue des conséquences de l’accident et du résultat d’une intervention opératoire, y avait-il section des nerfs? lésion graves du muscles ? ou simplement une hémorrhagie ou une inflammation du tissu cellulaire causée par le corps étranger, et qui entravait l’action des muscles en agissant par compression ?

On procéda à l’extraction du plomb le lendemain 1er octobre. Une incision de 1 cent. 1/2 qui fut porté à 2 cent, fut faite sur le pourtour du rebord orbitaire, le centre de l’incision au point de pénétration du plomb. Après incision du tissu cellulaire, section de l’aileron ligamenteux, prolongement de la capsule de Tenon, le doigt fut introduit dans la plaie sans rencontrer le corps étranger: enfin la pointe du bistouri rencontre une cicatrice métallique à une profondeur de 2 cent, et ainsi le corps étranger peut être saisi et extrait à l’aide d’une pince. C’était un plomb très aplati, à peu près régulièrement rond, d’un diamètre de 5 millimètres. On fît l’hémostase, on appliqua un pansement antiseptique après suture de la plaie.

Le lendemain le pansement fut enlevé, la plaie cicatrisait par première intention. La paupière supérieure est toujours en ptosis absolu et quand nous prions le malade d’ouvrir son œil, grande est notre satisfaction, de constater un pli horizontal de la largeur de la paupière, environ à 3 millimètres de ce bord ; par les efforts, le malade arrive à faire légèrement se soulever ses cils, mais l’œil ne fait pas plus de mouvements que la veille.

Le surlendemain, après disparition du gonflement, la paupière supérieure se soulève sans l’aide du frontal, la fente palpébrale arrive à avoir 6 millimètres de haut. Le globe oculaire commence à obéir à l’action du droit supérieur.

Douze jours après l’opération, la paupière supérieure a complètement repris ses mouvements normaux ; seul le droit supérieur n’a pas repris complètement ses fonctions mais peu s’en faut car lorsque le malade regarde la flamme d'une bougie placée à 5 mètres devant lui, a la hauteur de sa tête, il existe une diplopie en hauteur de 50 centimètres, les deux flammes étant à peu près exactement placées l’une au dessous de l’autre.

Vingt jours après l'opération, toute trace de diploplie avait disparu, la guérison était complète.

Le nerf optique, bien que profondément situé, se trouve, lui aussi, exporé aux atteintes d’un grain de plomb. Il suffit, en effet, que le projectile aborde l’œil à la partie supéro-interne de l’arcade orbitaire pour que dans un trajet absolument droit il aille intéresser le nerf optique. Des deux autres côtés, il est nécessaire pour qu’il y ait blessure de cet organe que sa direction soit déviée par le plancher de l’orbite. La blessure ou la contusion du nerf optique a toujours pour résultat l’atrophie à plus ou moins longue échéance.

Obs. LXX. (Bourgeois de Reims Recueil d’Opht.) 1895., — M. B...., 38 ans, employé au chemin de fer, chassait le 5 septembre dernier. Une compagnie de perdreaux part entre lui et un autre chasseur. Celui-ci, se trouvant à 60 mètres, tira sur les perdreaux dès qu’il les vit s’envoler. A ce moment l’un des plombs (c’était du n° 7) atteignit M. B.... à l’angle interne de l’œil gauche. Il ressentit une légère douleur qui dura peu. Mais il constata aussitôt que sa paupières supérieur ne pouvait plus se relever, et, lorsqu’il la soulevait avec le doigt, il ne percevait rien de son œil gauche, pas même la lumière du jour.

Cette situation persista les jours suivants. Il appliqua des sangsues à la tempe, cessa son travail, puis vint me consulter le 17 septembre, dix jours après l’accident. Voici le résultat de mon-premier examen :

Au dessus de la commissure interne, à distance égale de cette commissure et de la tête du sourcil, se voit une petite cicatrice qui est le vestige du trou d’entrée du projectile. Il n’existe pas d’autre trace de la blessure reçue : point d’ecchymose palpibrale, pas d’injection de la conjonctive, V. 10

aucune sensation douloureuse. Aucun autre grain de plomb n’a atteint M. B...,

La paupière supérieur est en ptosis moyen. Avec un eflort, le blessé parvient à la relever presque entièrement. Le globe oculaire est dévié en haut et an dehors. Ses mouvements sont diminués en dedans et en bas ainsi que dans les positions intermédiaires. Il ne peut pas non plus se porter complètement en dehors. La pupille est légèrement dilatée.

En somme, à première vue, on constate qu’il existe une paralysie ou plutôt une parésie du moteur oculaire commun. Outre qne la paralysie n’est pas complète, elle n’atteint pas non plus tous les muscles innervés par la 3e paire ; le droit supérieur a été respecté.

Deux choses frappent immédiatement : il n’y a pas de diplopie, et la blessure ne présente pas de déviation compensatrice de la face. Et cela s’explique de suite par ce fait que l’œil gauche ne possède plus aucune vision.

A l’ophtalmoscope, on remarque que la pupille gauche a le même aspect que celle de l’œil droil, lequel est sain et normal. On voit, à l’image droite, à la partie supéro-interne, une lésion lèniaire de là choroïde, sur un trajet de 1 centimètre environ. Cette membrane est atrophiée, et sur plusieurs points existent des dépôts de pigment. Il a dû se produire en cet endroit une hémorrhagie de la choroïde, par contusion du globe ou par frôlement directe de cette membrane. La rétine n’a pas participé à cette lésion. Le corps vitré est tout à fait transparent ; on n’y remarque aucun corps frottant.

La vision de l’œil était bonne avant l’accident, le blessé était employé de chemin de fer.

Le grain de plomb, après avoir perforé la paupière supérieure, s'est donc dirigé vers le fond de l’orbite parallèlement à la paroi interne de cette cavité, en effleurant la sphère oculaire et pour atteindre le moteur

oculaire commun, il a dû toucher au passage le nerf optique.

M. Bourgeois va même plus loin, et arrive à faire le diagnostic de la lésion du nerf optique . « On peut affirmer que le nerf a été touché dans son tiers postérieur. En effet, l’aspect physiologique de la pupille indique que les vaisseaux centraux ont été respectés. De plus le glanglion ophtalmique n’a pas été intéressé, car la cornée gauche a conservé toute sa sensibilité. »

Ces cas sont intéressants ; mais il est difficile de les ranger sous des titres différents ; en effet chaque blessure amène des lésions différentes. Remarquons que si l’on excepte les cas dans lesquels le nerf optique a été lésé, il est rare que les accidents produits par le traumatisme soient de longue durée ; la présence du sang épanché est souvent la cause de tous les phénomènes, elle peut même comprimer le nerf optique et amener des troubles de la vue transitoires ; il est rare qu’un filet nerveux soit sectionné par le plomb ; dans le cas même de M. Bourgeois, les mouvements de l’œil, au bout d’un certain temps, commençaient à s’accomplir un peu plus facilement en dedans et en bas ; le ptosis n’existe plus ; cela indique donc que le moteur oculaire commun a subi une contusion, ou une compression et non une déchirure. Quant à admettre la section d’un muscle dans son entier en pareil cas, la chose semble bien difficile, la simple perforation de la masse musculaire par un grain de plomb ne pouvant produire que la rupture de quelques fibres du muscle. Il importe donc, en présence de pareils accidents, de ne pas porter un pronostic trop grave, la simple expectative pou-

vant amener une guérison dont la rapidité serait gênante après la gravité des accidents que l’on aurait pu faire pressentir. On doit enfin ne pas oublier que là, plus que partout ailleurs, l’enkystement peut se produire, cette fois définitif, et le corps étranger peut totalement se faire oublier au sein du tissu où il a élu domicile ; Mackensie (1 ) cite un cas dans lequel quelques plombs s’étaient logés dans la membrane cellulaire de l'orbite droite et dans l’espace de quelques mois cet oeil s’améliora.

§ 2. — Le globe a été atteint.

La blessure du globe dans ce cas peut être grave, et le grain de plomb a pu le traverser de part en part, où il a pu être effleuré seulement par le projectile qui ensuite aura gagné l'orbite.

En raison de ces deux hypothèses, un élément de diagnostic prend ici une grande importance : c’est la direction du projectile, la forme de la plaie aura aussi sa valeur dans l’espèce ; là surtout, il faudra se garder de mesurer la gravité de la blessure sur celle des premiers symptômes réactionnels, et il faudra se bien garder d'émettre le moindre avis avant que ceux-ci ne soient tombés; on aura alors la surprise de constater que, malgré la très vive réaction, malgré souvent une diminution notable de l’acuité on ne trouve néanmoins que les traces du projectile qui n’a intéressé que la cornée. Un exemple récent que nous a fourni M. Despa-

(,t) Mackensie Traité des maladies des yeux.

gnet prouve bien que il n’y a pas là qu’un simple hypothèse.

Obs. (Dr Despagnet.) (Inédite.) — Le 22 octobre 1894, on me téléphone de me rendre immédiatement chez M. P..., qui vient d’avoir l’œil droit blessé par un plomb, pendant la chasse; l’accident est arrivé la veille au soir dans le Loiret. Un plomb est venu par ricochet de gauche à droite frapper M. S..., contusionnant la crête du nez, érodant vers le milieu la paupière de l’œil droit, et la cornée de cet œil, contournant le globe et pénétrant de là dans l’orbite par l’angle externe. Au niveau de cet angle, on trouve une petite plaie irrégulière, puis un trajet fistuleux à travers lequel on fait pénétrer un stylet qui, sans résistance, s’enfonce de 3 centimètres dans l’orbite, en contournant le globe de l’œil. A ce niveau, la pénétration s’arrête empêchée par le tissu cellulaire et, donne dans ce point, la sensation d’un corps dur métallique.

Il y a une assez forte ecchymose des paupières et des conjonctives. L’iris réagit à peu près physiologiquement.

A l’ophtalmoscope, on trouve d’abord d’assez nombreux flocons du corps vitré, mais ils restent tous localisés dans la partie externe. La pupille est légèrement congestionnée, mais ses bords sont normaux. Les vaisseaux rétiniens paraissent de calibre ordinaire. Dans toute la région externe, on trouve dans l’ora serrata et jusqu’à 4 diamètres papillaires (image droite) des hémorrhagies nombreuses, en nappe, soit dans la rétine, soit dans la choroïde. Il est impossible de trouver trace d’une déchirure ; si elle existe, elle se trouve trop en avant pour être visible.

L’acuité est de 6/10. Il est vrai que l’œil présente un léger astigmatisme myopique simple, mais la correction ne donne pas pour le moment d’amélioration sensible. Le champ visuel est normal.

On institue un traitement antiphlogistique avec instillation de pilocarpine. Bandeau occlusif et repos absolu.

L’œil ne s’enflamme pas; la petite plaie de„ l’angle externe mit trois semaines à se cicatriser. Les hémorrhagies, peu à peu, se résorbent. En janvier, il ne reste que peu de traces

de l’accident, et on obtient : OD : 10° — 0, 50 V = — .

Mais il n’est pas fréquent de voir ainsi le globe respecté et ce n’est le plus souvent qu’après avoir traversé l’œil que le plomb arrive à l’orbite. Le problème reste toujours aussi difficile pour savoir s’il y a eu ou non pénétration dans l’orbite. Seule la sonde permettra quelquefois de localiser :

Obs. (Graeffe et Siemisch. Handbuch der Ges. Augen, T. I, Baud, 1888.) — Un chasseur fut blessé par un grain de plomb à l’œil droit. Le lendemain, le globe était mou, légèrement saillant hors de l’orbite et présentait une épaisse ecchymose sous-conjonctivale généralisée. Les mouvements de l’œil pouvaient s’exécuter péniblement dans tous les sens, sauf vers le côté temporal. Au côté interne de la cornée, se montrait une perforation scléroticale. La chambre antérieure était remplie de sang ; aucune perception lumineuse. Une sonde fut introduite dans la plaie, traversa complètement le globe de l’œil, et après un trajet total de 4 centimètres, venait toucher la paroi externe de l’orbite. L’œil s’atrophia lentement. Les mouvements oculaires redevinrent faciles sauf vers le côté externe où ils restèrent abolis.

L’arme était chargée avec du plomb assez gros, d’environ 4 millimètres de diamètre.

Le muscle oculo-moteur, frappé par un plomb de cette dimension, ne pouvait être coupé ni déchiré, complê-

tement. il ne pouvait être que traversé. C’est pourquoi, il est probable que l’abolition permanente de la motilité était due à une solution de continuité du nerf moteur de ce muscle ; la direction du trajet du projectile rend cette opinion très probable.

Mais la pénétration du plomb perpendiculairement à l’œil est beaucoup plus fréquente ; nous avons vu ce qu’il advenait quand il se localisait dans l’œil ; le grain de plomb qui pénètre l’œil ne s’y localise souvent pas. Le plus fréquemment, il le traverse pour se loger dans l’orbite, c’est ce qu’on constate une fois l'énucléation pratiquée. Que se passe-t-il donc quand il a ainsi atteint les tissus situés en arrière du globe oculaire.

Est-il d’abord possible de s’assurer de cette pénétration de part en part ? Le seul signe absolument certain est l’examen direct à l’oplitalmoscope. Mais nous avons vu que cet examen était difficile au moins dans les premiers jours de l’accident ; l’hémorrhagie de la chambre antérieure, et si elle n’a pas eu lieu, le sang épanché dans le vitré rendent cette constatation impossible-, plus tard la cicatrisation s’est faite, des exsudats se sont produits, et cette cicatrice, si elle est visible, est bien difficile à diagnostiquer au pôle postérieur de l’œil.

Ce né sont que les accidents ultérieurs qui pourront donner l’éveil, et le plus souvent le diagnostic n’est porté qu’après l’énucléation. Voyons donc les accidents qui se sont produits dans quelques cas où le grain de plomb était allé se loger dans l’orbite.

M. E. Phillips rapporte un cas où le corps étranger fut supporté quinze ans dans l’orbite et fut trouvé à l’autopsie sans accidents. (Lancet, 2 juin 1888.) Nous

n’avons pas trouvé plusieurs cas de ce genre, mais il faut aussi tenir compte de la rareté de la constatation la pièce en main dans de tels cas. Au 'contraire cette constatation est la règle quand il s’agit d’oplitalmie sympathique. Ces accidents, comme toujours, sont soit primitifs, soit tardifs.

Nous avons en l’occasion d’assister notre maître dans un cas où la sympathie s’est montrée presque d'emblée. Lui-même en a apporté l’observation è la Société d’ophtalmie de Paris.

« Le plus souvent, dit-il, le plomb ne s'arrête pas dans l’œil, on le constate une fois l’opération pratiquée. C’est ce qui m’est arrivé la semaine dernière chez un malade que j’ai opéré, alors que je croyais trouver le corps du délit dans l’œil. Je me suis contenté, l’énucléation faite, d’explorer l’orbite, et ne trouvant pas le plomb j’ai appliquées sutures. »

M. Rava (1) décrit dans les Annali di ottalmologia(Anno 90) l’histoire d’un grain de plomb perdu dans l'orbite après avoir traversé le globe oculaire, il y eut perte de la Ame, signes d’amaurose sympathique de l’autre œil. Il dut faire l'énucléation. Le malade guérit.

Les accidents peuvent être beaucoup plus tardifs, ne se manifester qu’après des années. M. Abadie a fourni une observation dans laquelle le corps étranger fut supporté pendant six ans .

Obs. LXXII. (Abadie. Bull, de la Soc. d’Oplit. de Paris, 1894.) — Un malade reçoit un seul grain de plomb

(1) Despagnet. Bull, delà Soc. d'opht. de Paris, 1894.

(2) Rava. Annali di ottalm. 1890.

dans l’œil gauche, il y a six ans : la vision se perd, l’œil conserve sa forme et n’est nullement gênant. Au bout de six ans, les douleurs éclatent dans cet œil perdu, se propagent autour de l’orbite et s’irradient même du côté di’oit sain jusqu’alors. Les douleurs étant atroces et faisant craindre des phénomènes sympathiques, on énuclée cet œil ; on en fait l’autopsie. Contrairement à ce qu’on supposait, il ne renfermait pas de plomb, et une double cicatrice de la sclérotique montre que le globe est traversé de part en part. Peu de jours après, l’œil droit s’enflamme et présente tous les symptômes d’une ophtalmie sympathique; du reste, malgré l'énucléation, les douleurs ont persisté. On soumet le malade aux frictions mercurielles sans résultat appréciable. C’est dans ces conditions qu’il m’est adressé. Après mûr examen, j’arrive à conclure que probablement le plomb est resté dans la cavité orbitaire gauche, où il joue encore le rôle de corps étranger. Je me décide à pratiquer l’exentération de l’orbite, et je trouve le plomb au fond de la cavité orbitaire dans le voisinage du trou optique.

Il est donc impossible, on peut le dire, de faire le diagnostic de la localisation du corps étranger en l'absence de la constatation directe de la plaie au pôle postérieur de l’œil ; citons cependant une observation où le diagnostic put être fait :

Obs. LXXIII. (Kretschmer. Centrabl. für Augenh, 1889.) — Le malade avait eu l’œil traversé par un grain de plomb. Légère cicatrice au-dessous du bord inféro-interne de la cornée. Hœmophtalmos, vision abolie. Vingt-trois jours après l’accident, on observa une propulsion dn globe avec pulsations. L’auteur croit qu’un anévrisme de l’artère orbitaire ne pourrait pas produire une exophtalmie aussi considérable, et qu’il s’agit d’une blessure de la carotide.

Mais nous sommes là en présence d'une rareté cli-

nique et on ne peut pas donner un signe aussi inconstant comme pathognomonique. Nous aurions voulu trouver des cas dans lesquels l’ophtalmie sympathique se serait montrée à la suite de pénétration de grains de plomb dans l’orbite sans que le globe ait été intéressé. Dans ces cas, il est hors de doute que la propagation peut se faire de l’œil atteint à l’œil sain, surtout si le plomb est septique. La situation du grain de plomb, par rapport au nerf optique, influe pour beaucoup dans ces chances de propagation, qui peut s’effectuer le long des nerfs optiques et du chiasma. Une considération qui paraît avoir une grande valeur dans l’évolution des accidents sympathiques, c’est l’état constitutionnel du sujet, ainsi que Panas l’a bien fait ressortir dans son Traité des maladies des yeux.

L’ophtalmie sympathique pourtant, selon Badal, n’est pas aussi fréquente dans ces cas que dans ceux où la blessure porte sur le globe lui- même. Voici la réflexion que lui inspire un cas que nous rapportons à la suite :

« Je crois que, dorénavant, il est bon de retarder son intervention et de ne pas énucléer d’emblée un œil blessé dans de semblables conditions, car le grain de plomb qui est logé dans l’orbite, y est, en général, très bien toléré, et l’œil peut conserver sa forme, et ne donner lieu à aucune intervention chirurgicale. Voici le cas :

Obs. LXXIV. (Badal. Soc. d’Opht. et de laryngologie de Bordeaux, 1894.) — Il y a une quinzaine de jours, M. P... reçut dans l’œil droit un grain de plomb, à la suite d’un coup de fusil tiré à une trentaine de mètres.

Presqu’aussitôt après l’accident, la vue fut presque perdue, et le malade vint nous trouver.

La chambre antérieure était pleine de sang, l’œil était très mou, et on trouvait, à la partie externe de la cornée, à 1 millimètre du limbe, en avant du droit externe, un orifice irrégulier présentant des bavures, et qui était évidemment l’orifice d’entrée des grains de plomb. L’œil était douloureux et le malade accusait tous les symptômes de l’irido-cyclite.

Supposant que le corps était logé dans l’œil et qu’il constituait un danger, nous avons pratiqué l’énucléation. Après avoir ouvert l’œil, nous avons trouvé la rétine décollée par une vaste hémorrhagie située entre elle et la choroïde, et dans l’œil, par le moindre corps étranger. Mais en revanche, on trouvait en arrière de la région équatoriale de la sclérotique, toujours à la partie externe, un orifice absolument analogue au premier ; c’était l’orifice de sortie du grain de plomb, qui avait traversé très obliquement, de part en part, la sclérotique.

En examinant la choroïde, on voit très bien que le plomb a pénétré jusque dans la région ciliaire, qu’il a délabrée et détruite dans une étendue de 3 millimètres; puis, à 15 millimètres plus loin, existe une nouvelle perforation de la choroïde qui est altérée et adhérente à la sclérotique à ce niveau.

C’est la seconde fois que je trouve semblable blessure de l’œil par des grains de plomb qui l’ont transpercé.

M. Lagrange, à la même réunion, émet le même avis : « J’ai observé un malade qui était dans les mêmes conditions que ceux dont vient de parler M. Badal. Un grain de plomb ayant pénétré dans l’œil, je proposai l’énucléation qui fut refusée. Quelque temps après, j’ai revu le malade avec un œil en très bon état. A l’avenir, je me montrerai plus réservé, et j'attendrai que l’énucléation soit devenue nécessaire. »

Conduite à tenir.

Avant d’aborder cette importante question, nous devons nous occuper du pronostic que comportent ces sortes de blessures. C’est lui qui dictera notre conduite.

Quelle que soit l’aspect de la maladie, il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’une blessure très grave. Un grain de plomb n’est, il est vrai, en aucune façon comparable aux autres corps étrangers qui peuvent blesser l'œil, mais il n’en constitue pas moins un corps étranger.

En premier lieu, il est très difficile de savoir s’il ne s'est pas contaminé soit au travers des feuilles d’arbres, soit eu ricochant par terre. Quand on peut acquérir ta certitude qu’il n’est pas arrivé directement au globe oculaire, le pronostic s’assombrit singulièrement. Mais il est rare de pouvoir être sûr du fait. Il est vrai que la direction, le siège de la plaie d’entrée, le trajet donnent des probabilités, mais si la constatation de ces éléments de diagnostic donnent presque la certitude de l’infection du grains de plomb, leur absence ne peut pas faire conclure a l’hypothèse inverse. Il est, en effet, toute une série de grain de plomb que l’on doit particulièrement avoir en vue dans ces sortes d’accidents ; ce sont ceux, et ils sont nombreux et fréquents, qui, immédiatement au sortir du canon, prennent une direction très oblique par rapport aux autres ; ce sont les plus dange-

reux. Ils viennent très-souvent blesser les voisins du tireur. Ils sont dangereux pour cette raison d’abord, ensuite parce qu’il est impossible de savoir si ce n’est pas grâce à un ricochet qu’ils ont pénétré dans l’œil. Cette façon de voir explique bien des cas contredisant en apparence l’opinion que nous avons formulée au sujet de l’état plus ou moins septique du plomb. Mais le pronostic est singulièrement aggravé.

Du reste, si la lecture des observations que nous * avons réunies, rend plutôt optimiste, car il y a beaucoup de ces cas de tolérance et de vision quelque peu conservée ; il ne faut pas oublier que les cas heureux se publient facilement, mais que le courage manque souvent pour apporter à la lumière des cas malheureux.

Même dans les observations que nous avons trouvées la guérison est elle définitive ? Il ne faudrait, dans une semblable question, se prononcer sur l’innocuité d’un grain de plomb que de nombreuses années après l’accident. Seules, les complications de suppuration peuvent être, après peu de temps, regardées comme conjurées.

L'œil atteint est toujours un grand danger pour l’autre, et la cause la plus légère suffit pour rendre tout d’un coup un moignon sensible et même douloureux. Dans ces conditions, le pronostic dicte les règles du traitement qui peut se résumer en quelques mots : n’agir qu’en présence de symptômes graves, mais agir rapidement.

Que peut-ou considérer comme symptômes graves ? Ceux qui ne surviennent que dans la suite, peuvent-ils être considérés comme tels ? C’est poser la question de l’intervention immédiate au moment de l’accident.

Plus tard, le pronostic ne sera plus le même : tout dépendra de l’état de l’œil atrophié.

Nous devons en premier lieu parler d’un moyen préventif proposé par M. Gfalezowski : il consiste dans le port de lunettes munies de verres spéciaux ; les verres seraient en cristal de roche. D’après l’auteur, à 40 mètres des grains de plomb n° 6 ou 7, tirés sur ces verres, ne seraient parvenus qu’à déchatonner le verre, à le fendre % en gros morceaux à ricocher, mais ne peuvent pénétrer dans les milieux oculaires. Il a eu l’occasion d’observer deux cas dans lesquels des lunettes de ce genre garantissaient les yeux -, les verres furent brisés, et le blessé n’eut que de très légères égratignures.

Le moyen est sans contredit très ingénieux et préventif, mais outre que le port de ces lunettes est gênant il faudrait que pendant la saison de la chasse, tous les habitants de la campagne portent de semblables verres \ il n’y a, en effet, qu'à relire nos observations pour voir que cette sorte d’accident est aussi fréquente chez les chasseurs que chez les ouvriers qui se trouvent dans les champs.

Fidèle à la marche que nous avons adoptée dans cette étude, nous allons nous occuper d’abord de la conduite à tenir au moment même de l’accident. Nous verrons ensuite comment il faut se comporter en présence des complications.