Conduite au moment de l'accident

Quand le malade est amené au moment de l'accident ou peu de temps après, que doit-on faire? Après un

court examen de la région blessée, on devra se garder de toute intervention sur-le-champ, à moins que le grain de plomb ne soit très accessible, s’étant fixé dans les enveloppes de l’œil.

A part ce cas, on devra toujours se contenter d’instituer un traitement antiphlogistique et faire une antisepsie rigoureuse. Ce n’est que dans la suite, quand l’œdème, le chémosis auront diminué, que l'on pourra compléter son examen et porter un diagnostic plus ferme.

C’est en effet dans les cas douteux plus que dans tous les autres, que le traitement antiphlogistique rendra de véritables services au chirurgien. Nous ne devons pas oublier les observations citées au cours de ce travail, dans lesquelles l’énucléation avait été proposée pour de simples contusions avec symptômes inflammatoires très graves qui en imposaient pour une perforation .

Le premier soin du chirurgien, en présence d’une blessure oculaire produite par un grain de plomb, sera donc de désinfecter très soigneusement toute la région, de faire pénétrer des liquides antiseptiques chauds dans les replis de la muqueuse de nettoyer tout spécialement le point où se trouve l’orifice d’entrée du projectile.

L’œil blessé devra ensuite être tenu sous un pansement antiseptique ; dans un cas que nous avons eu à traiter à la clinique du DrDespagnet, nous nous sommes contentés d’applications fréquentes de compresses au sublimé.

En même temps, on fera une révulsion locale au moyen de vésicatoires ou de sangsues à la tempe.

Il ne suffit pas d’assurer une antisepsie locale ; actuel-

lement nous possédons le moyen de faire pénétrer jusque dans l'intérieur de l’oeil des substances antiseptiques ; on devra donc faire des injections sous-conjonctivales de sublimé pour obtenir ce résultat, et prévenir ainsi l’irido-cboroïdite grave et l’ophtalmie sympathique.

Ce traitement est également indiqué quand dès le début, la panophtalmite est à redouter ; car l’énucléation, même pour ses partisans, dans ce cas, n’est pas sans danger ; on a, en effet, observé des thromboses avec terminaison fatale à la suite d’énucléation d’un œil en pleine inflammation phlegmoneuse.

N’oublions pas non plus que dans quelques cas, le grain de plomb est sorti de lui-même, soit au cours de l’abcès, soit sous l’influence de la tension oculaire. Telle est l’observation citée par M. Chevallereau.

Obs. LXXVI. (Chevallereau. Bull, delà Soc. d’opht. de Paris, 1894.) — Il y a cinq ou six ans, le lendemain de l’ouverture de la chasse, on m’amena un jeune homme, qui, la veille, avait reçu un grain de plomb dans l’œil droit. On voyait nettement à 3 ou 4 millimètres de la partie inféro-externe de la cornée droite, un point par où le grain de plomb avait dû pénétrer dans l’œil ; la conjonctive était déchirée et ecchymotique à ce niveau, et la perforation de la sclérotique était des plus nettes ; une hémorragie du corps vitré rendait nulle toute tentative pour voir la position du grain de plomb dans l’œil, Je me bornai à recommander l’emploi des compresses antiseptiques et l’expectation.

Quelques jours après, on me ramenait le jeune homme. La plaie de la sclérotique était redevenue béante, et la conjonction, soulevée à ce niveau, recouvrait le grain de plomb. Je

n’eus qu’à faire une petite incision à la conjonctive pour le retirer.

Ainsi, un grain de plomb, qui avait certainement pénétré dans le globe oculaire, en est ressorti spontanément quelques jours après, sous l’influence de la tension intra- oculaire. Il faudra, de plus, être attentif à l’évolution des symptômes, et savoir que les premiers signes de sympathie doivent être une indication d’intervenir.

M. Abadie est d’avis que si, en présence d’un accident récent, on avait la certitude que le plomb est libre dans la cavité oculaire, et en occupe la partie déchirée, une intervention immédiate serait toujours indiquée.

C’est poser le problème sans le résoudre, car la difficulté consiste à avoir la certitude que le plomb est logé dans le corps vitré.

L’expectation armée n’est pas pratiquée par tous les auteurs-, il en est qui ont pratiqué l’énucléation de l’œil atteint.

M. A. Terson a proposé, il y a peu de temps, à la Société d’ophtalmologie de Paris, d’aller à la recherche du corps étranger au moyen d’une pince dont les deux extrémités ont une forme de curette, et peuvent saisir le projectile. Il a pratiqué cette opération une seule fois sur un malade de l’Hôtel-Dieu dont voici l’observation qu’il a recueillie.

Obs. LXXVI bis. (Terson. Bull, delà Soc. d’opht. de Paris.) — Le nommé D... (Etienne), âgé de 27 ans, maçon à Creil, est entré le 5 septembre à l’Hôtel-Dieu. Il avait reçu la veille, en passant sur la route, près d’un parc, un plomb dans l’œil gauche. Son état était le suivant : une petite plaie con- V. Il

tuse, arrondie, un peu en arrière du corps ciliaire dans le quadrant supéro-interne, au-delà de la cornée, indiquait le passage du projectile. La chambre antérieure était pleine de sang. Les douleurs étaient intolérables, et la vision abolie. Malgré les compresses froides, les frictions mercurielles, les sangsues, l’état s’aggrava peu à peu. Les douleurs empêchaient le malade de dormir ; c’est alors que je proposai l’énucléation. Je fis alors avec le couteau de Graefle une incision cornéenne linéaire du quart supérieur du limbe, et une iridectomie assez large. Je fis sortir le cristallin sous forme d’une bouillie cireuse. J’enfonçai alors directement ma pince flambée dans le vitré. Un liquide couleur café s’écoula et un peu de vitré consistant, jaunâtre et purulent apparut. Je cherchai dans deux sens sans résultat et en allant directement en bas, la troisième prise saisit le grain de plomb. Un phlegmon ne se déclara pas ; après trois jours, les douleurs diminuèrent, et à la fin de septembre, le malade quittait l’hôpital ; l’œil n’était douloureux qu’à la pression, la paupière était encore un peu œdémateuse. L’autre œil était en parfait état et sa papille très mobile. Ces jours derniers, l’œil a beaucoup diminué, il est un peu sensible à la pression, mais sans douleurs spontanées.

M. Terson ajoute : il est peu probable que cette opération puisse prédisposer à l’ophtalmie sympathique plus que l’extraction à l’aimant ou l’exentération ; le moignon sera toujours meilleur pour la prothèse qu’ après cette dernière opération.

Le procès de cette opération fut fait à la môme séance. Elle peut être pratiquée soit immédiatement après l’accident, soit quelques jours après.

Dans le premier cas, elle 11e remplit par le but qu’on se propose ; en effet, M. Terson est parti de l’idée que

la présence seule du grain de plomb causait tous les accidents. Nous avons vu que la plupart du temps il n’agissait que comme corps étranger aseptique mais que parfois aussi, il était chargé de germes. Qu’importe alors, dans le second cas, la disparition du corps étranger, si l’inoculation des milieux oculaires a été faite par lui. Si le plomb est aseptique, la tolérance se fait le plus souvent et il est toujours temps d’intervenir si l’œil réagit. Dans les deux cas donc, l’opération ne peut pas donner d’avantages sérieux.

Un second reproche a été adressé par M. de Wecker selon lequel il y a eu là une pêche miraculeuse ; il n’est, en effet, pas facile d’aller saisir un semblable corps entre

les deux mors d’une pince à la suite de tâtonnements successifs. Ces tâtonnements, eux-mêmes, s’ils deviennent trop nombreux et de trop longue durée, ne compromettent-ils pas sérieusement l’organe ?

Il est enfin une raison plus grave qui s’oppose à une telle intervention quel que soit le moment auquel elle soit faite: il faudrait, en effet, pour agir ainsi avoir la certitude de trouver le corps du délit là où on le cherche avant de se livrer à de semblables recherches aussi laborieuses et dangereuses pour l’organe. Or rien n’est plus aléatoire que la présence d’un grain de plomb dans le vitré. Nous avons cité plusieurs observations où l’autopsie de l’œil avait été faite : trois fois seulement on trouva le plomb ; deux fois on l'aperçut à l’ophtalmoscope. Que de fois, au contraire, l’énucléation est faite, et le grain de plomb n’est pas trouvé dans le vitré. « Combien de fois, dit M. de Wecker, j’ai pratiqué l’énucléation pour des menaces, et même à cause d’une

ophtalmie sympathique, suite de pénétration d’un grain de plomb, et cependant, l’œil examiné avec le plus grand soin, ne recelait pas trace du plomb, qui avait traversé de part en part l’organe blessé. » Cette objection est la plus importante, d’autant plus qu’on ne peut conclure de l’insuccès des recherches à l’absence du grain de plomb du globe oculaire.

Si cependant on pouvait avoir cette certitude, et l’ophtalmoscope seul peut la donner, et qu’on soit sûr d’être à l’abri de toute infection de l’œil, cette opération pourrait être tentée. « Si, dit M. Abadie, en présence d’un accident récent, on avait la certitude que le plomb est libre dans la cavité oculaire, et en occupe la partie la plus déclive, une intervention immédiate serait indiquée en pratiquant une incision sclérale à la partie la plus déclive de l’œil. »

Reste à savoir quel serait le sort d’un moignon ainsi obtenu. M. Despagnet, à ce sujet, se prononce d’une façon très formelle : « Faire avec succès la pêche d’un grain de plomb dans le corps vitré doit certainement donner une grande satisfaction d’amour-propre, et la perspective de faire une prothèse parfaite, grâce à un moignon qui permettra la mobilité normale doit parfaitement séduire ; mais à quel prix obtient-on ces deux résultats? Au prix de la tranquillité de 1’opérateur qui, à mon avis, doit toujours être en éveil, car, laisser un moignon d’un œil dont le corps ciliaire a été blessé, infecté, dont le corps vitré a suppuré, c’est permettre une menace perpétuelle d’ophtalmie sympathique qui tôt ou tard finira par éclater. »

Nous pouvons donc poser en principe que l’interven-

tion immédiate n’est jamais indiquée. Avant d’agir d’une façon quelconque, il faut avoir la certitude de la pénétration du grain de plomb dans le globe oculaire ; or rien n’est plus difficile parfois que de constater cette pénétration ; l’orifice se perd souvent dans les replis du chémosis, la réaction locale est très violente pour toute exploration, et il devient alors très difficile de préciser le siège de la blessure, c’est alors qu’il devient impossible de distinguer la pénétration de la contusion simple avec vive réaction. Rappelons à ce sujet les cas rapportés par Ferdinands, celui d’Abadie où l’énuclation fut proposée et tout rentra dans l’ordre ; enfin citons une observation de M. Gtalezowski.

Ors. LXXVII. (Galezowski. Bull, de la Soc. d’opht. de Paris, 1894.) — Il s’agit d’un M. B..., qui vint me consulter le 17 octobre dernier pour un accident de chasse ; il avait reçu un grain de plomb de petit calibre à son œil droit à la distance de 25 mètres, au mois de septembre. On distingue une plaie avec une ecchymose sous-conjonctivale à 8 millimètres du bord intéi’o-externe de la cornée. Une traînée rougeâtre longe tout le long du globe oculaire jusqu’à l’angle interne. Le fond de l’œil ne peut pas être éclairé, mais la consistance du globe est normale, et le malade perçoit de cet œil les mouvements des doigts. Les phosphènes existent, et l’œil est très peu injecté.

En examinant attentivement, j’ai constaté que le grain de plomb n’a fait que rouler sous la conjonctive du globe, et qu’il est allé ensuite se fixer au-dessus et un peu en avant du sac lacrymal. Par la palpation, j’ai pu facilement sentir le grain de plomb. Quant à l’intérieur du globe, il n’y avait qu’une hémorrhagie du corps vitré par contusion. Cette hémorrhagie a diminué un peu, et à sa dernière visite, le malade commen-

çait à distinguer les gros objets, et percevait la lumière dans toute l’étendue du champ visuel.

De tels cas commandent la pins grande prudence ; et avant d’aller pratiquer des délabrements assez considérables dans un œil, il faut être sûr au moins que les accidents qui commandent une intervention ne sont pas dus à la simple contusion ; ce ne sont pas les premiers symptômes de cyclite traumatique qui doivent faire dévier de cette ligne de conduite. Seuls les signes d’oplitalmie sympathique et de phlegmon peuvent faire songer h une opération.