II. — Traitement des complications

Nous essaierons de ramener les différents cas qui peuvent se présenter à quelques types ; il est difficile, en effet, de faire pour chaque complication rénumération des moyens de traitement qui sont à notre disposition.

En premier lieu, on peut avoir affaire à une blessure par grain de plomb dont la pénétration est probable, mais non certaine, ni démontrée objectivement-, on ne peut rien voir au fond de cet œil, il y a peu ou pas de réaction locale, pas de troubles du côté opposé ; vision conservée en partie.

On peut encore faire l’hypothèse suivante : les milieux sont transparents, et permettent de reconnaître la présence du corps étranger à l’aide de l’ophtalmoscopie.

Il peut se faire aussi que la pénétration ne soit pas constatée objectivement, mais démontrée par le développement d’accidents inflammatoires intenses, que la

vision soir gravement compromise, et le fond d’œil rempli de caillots et absolument trouble.

Enfin, l’apparition d’accidents sympathiques constitue la quatrième et dernière complication en face de laquelle on pent se trouver.

Que faire dans ces quatre ? éventualités. Trois grands symptômes doivent avoir une énorme importance dans la décision qui sera prise : la réaction locale inflammatoire, les troubles sympathiques à distance, enfin l’état de la vision. Ce sont eux qui périront d’un poids considérable dans la balance ; car si on doit couserver le plus longtemps possible l’espoir de voir l’œil supporter la présence d’un corps étranger, il ne faut a aucun prix que ce soit aux dépens de l’œil sain. En effet, il est possible parfois de conserver l’œil blessé, mais on peut dire que la fonction de l’organe est toujours sinon perdue, au moins fortement compromise ; dans tous les cas elle est beaucoup diminuée, à peine pourrions-nous citer quelques exemples où elle n’a été que peu diminuée-, il faut par-dessus tout, ne pas perdre le certain pour Fineertain, et pour conserver un œil qui ne rendra jamais les services qu'il était susceptible de rendre avant l’accident, s’exposer à compromettre celui qui doit au plus être que l’unique ressource du malade. « L’œil atteint, dit Ghilezowski (1), doit souvent être considéré comme perdu ; et dans ces cas, il expose le malade à des souffrances permanentes et à la perte presque certaine de la vue de l’autre œil par ophtalmie sympathique, si l'on ne prévient pas les accidents réflexes par l’énucléation. »

(1) Galezowski. Gaz. des Hôp., 70.

1° Pénétration probable , pas de réaction locale. Vision conservée. — Dans ce cas, il n’y a pas à soulever la question de l’intervention ; le plomb est aseptique, et s’il est dans le corps vitré, il tend à s’enkyster. C’est le cas le plus favorable. Une seule complication peut se produire c’est la mobilisation éu corps étranger, qui peut venir alors comprimer la région ciliaire.

Il faut donc garder la même conduite, et se contenter d’une expectation armée -, des compresses antiseptiques glacées, des collyres d’atropine, des sangsues devront constituer tout le traitement. Il ne peut y avoir de doute à ce sujet. Ce cas rentre dans la catégorie de ceux auxquels nous avons fait allusion fréquemment, et il ne peut y avoir qu’une simple contusion du globe oculaire.

2) Le corps étranger peut être vu à l'ophtalmoscope. — Deux cas peuvent se présenter : il peut y avoir absence de réaction locale, ou il peut y avoir des symptômes inflammatoires. Dans le premiers cas, l’intervention ne s’impose pas, nous en avons énuméré les raisons ; l’enkystement se produit, et on constate la présence de nébulosités qui se forment autour du grain de plomb et qui vont en s’accentuant de plus en plus ; il n’y a qu’à attendre que l’enkystement soit complet ; le repos le plus absolu doit être prescrit au malade, de manière à ne pas mobiliser le grain de plomb avant qu’il ne soit solidement fixé à la place qu’il occupe. En même temps, on devra surveiller la cicatrisation de la petite plaie d’entrée, veiller à ce qu’aucun germe septique ne s’introduise par cet orifice ; il faudra donc par des lavages fréquents et des applications de pommades antisep-

tiques, désinfecter les culs-de-sac conjonctivaux, s’enquérir de l’état des voies lacrymales.

M. Y vert qui a bien voulu nous écrire sa manière de voir dans dans ces cas, est d’un avis opposé : « Pour nous, dit-il, nous sommes partisan convaincu del’opération : et nous proposons d’emblée l’extraction qui, faite avec toutes les précautions antiseptiques ordinaires, donnerait la plus grande chance de succès en faisant disparaître toutes les craintes de complications ultérieures. » 11 y a assurémentà redouter que le grain de plomb, sous une influence quelconque, ne vienne à se mobiliser, et ne tombe dans là partie la plus déclive de l’œil, menaçant ainsi de comprimer la région ciliaire. Mais alors, en présence d’une complication de ce genre, il est toujours temps d’intervenir, sans que l’état de l’œil ne se soit transformé par la présence plus ou moins longue d’un grain de plomb enkysté dans le corps vitré. L’ophtalmoscope permettra alors de voir la disparition du corps étranger dont on avait jusque-là constaté la présence.

Supposons le second cas : le grain de plomb étant visible à l’ophtalmoscope, il y a de la réaction locale. C’est un des cas les plus difficiles au point de vue de l’intervention et de la décision qu’il faut prendre. Cette décision ne doit pas être prise avant qu’on ne soit certain de la disparition complète des systèmes réactionnels du débutai pourtant, l'œil continue à être douloureux spontanément, et à la pression, protophobe, larmoyant, qu’il y ait de l’injection périkératique, c’est alors qu’il faut se décider à intervenir sur cet œil dans lequel on voit nettement le siège du corps étranger.

On peut tenter l’extraction du grain de plomb. Dans ce cas qui rentre dans le cadre tracé par M. Abadie, cet auteur ne conseille cette opération que si on est sûr de la présence du grain de plomb dans le globe oculaire.

Comment faudra-t-il alors aller à la recherche du grain de plomb? M. Abadie propose de faire une incision sclérale à la partie la plus déclive. Ce procédé a l’avantage de respecter le cristallin, d’éviter des manœuvres prolongées avec les pinces au travers du corps vitré, mais il expose à une sortie abondante du corps vitré ; de plus il n’est pas indifférent de faire une plaie sclérale dans un œil dont le corps ciliaire peut avoir été endommagé par le plomb à son passage.

M . Terson agit autrement : il fait une petite plaie linéaire, extrait ensuite le cristallin après iridectomie. Cette méthode est peu pratique ; n’est-ce pas se [fier un peu au hasard, qu’aller ainsi rechercher le grain de plomb d’avant en arrière, et de haut en bas, au travers de l’humeur vitrée, au moyen de la kératotomie combinée à l’iridectomie et à l’extraction du cristallin.

Voilà quelle est l’opinion de M. Yvert, opinion qu’il a bien voulu nous formuler ainsi : « A mon avis, il faut recourir à la sclérotomie méridienne pratiquée de préférence exactement au niveau du grain de plomb, quand on a pu en délimiter le siège à l’aide de l’ophtalmoscope. La pince -curette de M. Terson pourra, dans ces conditions, être utilisée de préférence et rendre de réels services. »

Dans les cas où les tentatives d’extraction seraient demeurées sans résultat, que le grain de plomb aurait été déplacé par les instruments, et ne pourrait plus être

reconnu par suite de l'hémorrhagie dans le corps vitré, il faudra alors recourir en dernier ressort à l’énucléation.

Barton (1) employait un autre procédé : il pénétrait d’emblée, avec un couteau de Beer. jusqu’à travers le cristallin, afin d’en faciliter la sortie. La plaie donnait en même temps issue à une certaine quantité de corps vitré, qni parfois entraînait au dehors le corps étranger. Si tel n’était pas le cas, Barton pratiquait avec une pince et des ciseaux, l’ablation du lambeau cornéen; puis il faisait appliquer des cataplasmes de farine de lin sur les paupières fermées. Dans le cas où un corps étranger avait pénétré dans l’œil, Barton le trouva quelques jours après dans le sac conjonctival, entre les paupières ou dans le caillot sanguin qui avait obstrué l’ouverture du globe.

Une autre opération, qui n’avait pas les inconvénients inhérents à celles que nous venons de citer, serait l’exentération. Outre la régularité et le volume du moignon obtenu ainsi, cette opération a encore l’avantage de mettre à l’abri des complications postopératoires, qui résultent de l’ouverture des nombreuses voies lymphatiques et veineuses, dont la séreuse est l’aboutissant.

Dans les cas d’iridocho-roïdite, il fàudra d’emblée en venir à l’énucléation, pour sauver l’autre œil des accidents sympathiques qui le menacent 5 M. Critchett(2), au Congrès de Genève, s’exprime nettement à ce sujet :

(1) Barton. Cité par Mackensie. Traité des maladies des yeux

(2) Crittcliett. Congrès de Genève, 1877.

«Qu’y a-t-il, en effet à gagner à une temporisation ? L’instant viendra toujours où il faudra enlever l'œil, et l’on sera exposé à laisser le travail sympathique faire ténébreusement son œuvre inéluctablement fatale. »

Enfin, quand il y a des troubles sympathiques seulement, on doit procéder à l’énucléation, de préférence à l’exentération. Dans ce dernier cas, temporiser serait coupable et on exposerait le malade à la cécité complète.

Peu importe l’époque ^ laquelle se manifestent ces troubles sympathiques, que ce soit tout à fait au début ou vingt-cinq ans après l’accident, comme dans le cas de M, Abadie, il n’y a pas à hésiter,

En résumé donc, le traitement antiphlogistique sera le seul que l’on pratiquera au début. Plus tard, en faveur d’accidents seulement, on recourra à l’extraction du grain de plomb ou à l’exirtenation du globe.

Notons encore une indication opératoire, si l’on peut appeler ainsi le symptôme qui nous occupe ; nous voulons parler des douleurs névralgiques terribles produites par ces genres de blessures : il n’y a pas de réaction inflammatoire qui indique une opération, mais ces névralgies rebelles commandent une intervention. Mackensie rapporte un cas de ce genre pour lequel l’énucléation doit être faite.

Obs. LXXVIII. (Mackensie. Traité des maladiee des yeux.) — Un monsieur pour qui j’ai été consulté se soumit à l’extirpation de l’œil, à cause des souffrances continuelles qu’il endurait. L’opération fut faite à Edimbourg par un chirurgien distingué. L’œil, ouvert immédiatement après, ne contenait plus le plomb. Néanmoins, la névralgie disparut.

M. Badal fit l’élongation du nerf nasal dans un cas de ce genre, et obtint, lui aussi, un succès absolu et définitif.

En présence d’accidents inflammatoires intenses, la vision était gravement compromise, le fond de l'œil rempli de caillots *, que faut-il faire ? Deux hypothèses peuvent encore se présenter : les phénomènes constatés sont dus à l’irido-choroïdite*, ou les douleurs, la perte de la vue, l’opacité des milieux de l’œil reconnaissent pour cause le phlegmon.

Quand les symptômes de phlegmon sont violents, l’infection complète, que faire ? L’énucléation, dans ce cas, n’est pas sans danger, car ia section des veines laisse une porte ouverte à tous les germes septiques, doit-on la proposer d’emblée? Peut-être alors serait-il préférable d’aller à la recherche du grain de plomb, avant de tenter l’ablation du globe. Dans ce cas, on a tout lieu de penser que son poids l’aura entraîné vers la partie inférieure, et que sa forme ne l’aura pas gêné dans son évolution ; c’est donc là qu’il faudra l’aller chercher. M. Yvert conseille de délimiter son siège à l’aide d’une petite aiguille introduite à la partie déclive et inférieure de l’œil. Mais il faut bien admettre que le plus souvent, on ne parvient pas à le rencontrer. La plaie que propose M. Yvert, peut encore rendre les meilleurs services ; après avoir mis le globe en relation supéro-externe, on sectionne la conjonctive et la capsule de Ténon, d’avant en arrière, entre les muscles droit interne et droit inférieur, dans la plaie du méridien. La plaie, longue d’environ 1 centimètre, est ensuite tenue écartée à l’aide de deux petits crochets ; puis

on enfonce un couteau à cataracte, le dos tourné contre le globe, à 2 ou 3 millimètres du bord cornéen, et on pousse dans la direction du méridien, jusqu’au point de la contreponction. Le grain de plomb tombe par l’ouverture de la plaie.