I. — Blessures oculaires

1. — Blessures de la cornée, la conjonctive et la sclérotique

Ces membranes étant les premières qui s'offrent au projectile, il est juste que, dans notre étude, nous suivions la même marche que lui. Du reste il peut se faire que, sans pénétrer dans l’œil, le grain de plomb n’en intéresse pas moins à la fois deux et même trois de ces membranes ; c’est dans les blessures en séton que de tels cas peuvent se produire. Le grain de plomb agit alors tangentiellement à l’œil, en déchire les enveloppes, sans y pénétrer. L’orifice ainsi produit peut présenter une telle forme que, à l’examen, on croit volontiers que la pénétration est bien réelle. M. Vignes citait pour le prouver l’observation suivante :

Obs. VI. (Vignes. Bulletin de la Société d’ophtalmologie de Paris, 1894.) — A l’ouverture de la chasse, il y a quelques semaines, j’ai vu un jeune homme qui, tenant son fusil perpendiculairement à côté de lui, la crosse à terre, et la main sur l’orifice des canons, ne s’aperçut pas de la survenue d’un enfant qui tira la détente et fit partir la charge. Ce garçon avait le joue et la région temporale criblée de trajets en séton. Un des grains avait effleuré l’œil dans la région supéro-

interne, dans les conditions que je viens d’indiquer; il en avait entouré les enveloppes mais n’avait pas pénétré le globe.

A. — Cornée.

Une précautionà prendre avant d’examiner la cornée, est de débarrasser l’œil dn sang et des souillures qui peuvent le masquer. Ce nettoyage doit être fait avec les plus grandes précautions, et en respectant les parties herniées.

C’est alors que, grâce à un examen minutieux et méthodique, fait avec la loupe et l’éclairage oblique, on pourra arriver à savoir si le projectile a pénétré ou non, qu’on distinguera les simples petites éraillures de la cornée des pénétrations obliques.

L’étiologie, en effet, les complications qui accompagnent la blessure peuvent en imposer et faire croire à une pénétration profonde accompagnée d’altération du globe oculaire, etc. Voici par exemple, un cas rapporté par Demours :

Obs. VI. (Demours. Traité des maladies des yeux.) — Un grain de plomb frappa l’œil droit de M. D..., le 15 octobre 1865. Ce grain vint à l’œil obliquement en passant au dessus et fort prés du nez.

Il toucha et effleura la cornée, üt une plaie de quatre à cinq lignes à la conjonctive du côté du petit angle, y laissa un trou rouge et sortit à travers la commissure externe des paupières à trois lignes du point de leur union. 11 y eut, sur le champ, ecchymose dans la chambre antérieure, et dans la substance de la cornée. Cette membrane n’ayant conservé sa transparence, que vers sa partie supérieure et latérale interne on aper-

cevait une petite portion du disque de la pupille. Le sang commença à se résorber d’une manière sensible dés le sixième jour, et à prendre une teinte grisâtre.

Au lieu d’effleurer la cornée comme dans ce cas de Demours, le plomb peut faire séton et avoir deux orifices, l’un d’entrée, l’autre de sortie sur cette membrane. Il est indispensable, dans un cas semblable, de connaître les deux orifices. Citons un cas de ce genre rapporté par M. Gayet (de Lyon).

Obs. VII. (Gayet. Revue générale d’opht., 1882.) — J’observe en ce moment, un homme qui a reçu dans l’œil un plomb de chasse numéro 8. Ce projectile a fait séton en avant de l’iris, dans la direction même où se pratique l’incision linéaire; or le trou d’entrée ne se révèle que par une dépression micro copique, de teinte fibreuse, vers laquelle les vaisseaux arrivent en tourbillonnant; n’était le trou de sortie, on serait tenté de croire à une simple coutusion sans pénétration de corps étranger.

A quoi reconnaîtrons nous donc ces deux variétés l’une de l’autre? Nous avons vu tous les renseignements que pouvait nous donner l’éclairage latéral, mais il ne peut nous renseigner que sur les solutions de continuité; pour avoir la certitude de la perforation, il faut avoir recours à d’autres symptômes ; abolition ou diminution de la chambre antérieure, avec abaissement de la tension du globe ; contact d’une partie de l’iris avec la plaie ; attraction de la pupille vers la plaie ; prolapsus de l'iris, ou, si la plaie est à la limite scléroticale, prolapsus de l’humeur vitrée.

« Plus tard, dit le Dr Arlt, comme signes d’une per-

foration antérieure, un pont filiforme ou conique reliant les parois postérieure et antérieure de la chambre, ainsi que de petits restes de pigment à la surface postérieure de la cornée, qui d’ordinaire ne sont visibles qu’à l'éclairage focal. Du sang épanché dans la chambre peut indiquer une blessure simultanée de l’iris, mais il peut aussi provenir d’une rupture de vaisseaux du tractus uvéal, lorsque le globe a été. en même temps, comprimé. »

Ajoutons encore que la plaie produite par un grain de plomb est, en général, très nette et très petite ; le projectile est, la plupart du temps, animé d’une vitesse assez grande et a, par conséquent, une force de pénétration considérable quand il aborde l’œil directement; si il arrive obliquement, on aura une plaie longue à l’extrémité de laquelle pourra se trouver l’orifice de pénétration, et I on aura les risques décrits plus haut. Il sera toujours permis, dans ce cas, de faire une exploration avec beaucoup de prudence avec un stylet très aseptique ; enfin un dernier signe de la pénétration consistera dans la disproportion qu’il y aura entre la blessure et l’intensité, la durée de l'inflammation interne de l’œil.

Cette disproportion est toujours très manifeste. L’observation suivante en est l’exemple :

Obs". VIII. (Hegesippe Duval.Ann. d’Oc., 1849.) — M. R..., chassait en septembre 1842 avec ses deux fils. Il reçut un plomb qui se logea dans l’œil droit.

A deux millimètres de l’union de la cornée et de la sclérotique, dans la cornée, au côté externe, était une déchirure étoilée par où le projectile avait pénétré dans l’œil. Deux

heures après : face vultueuse, agitation extrême, pouls petit et serré, soif ardente, sentiment de constriction au fond de l’orbite, chémosis formant un bourrelet énorme, couvrant presque entièrement la cornée, la chambre antérieure était remplie de sang, l’œil semblait rouge, violacé.

M. Warlomont dans les Annales d’oculistique rapporte un cas instructif à ce point de vue.

Obs. IX. (Warlomont. A.nn.d’Oc.) — Vingt-quatre heures après la pénétration d’un grain de plomb, on constatait les symptômes suivants chez son malade : près du bord inférieur de la cornée, il y avait une légère opacité superficielle en forme de croissant; de plus, vers le bord interne, il y avait une tache irrégulière plus large, et plus dense et, à côté de cela, l’œil était douloureux, très-injecté, les paupières rouges et enflammées.

Il est facile de déduire de ces quelques observations les différences de gravité des blessures par grains de de plomb, selon que la cornée est perforée ou au contraire simplement efüeurée.Dupuytren dans une de ces cliniques a envisagé les différents cas que nous venons d’étudier (1) : « Si le coup a été porté obliquement sur la cornée transparente, il en résulte une solution de continuité peu profonde, une véritable gouttière, qui guérit au bout de quelques jours en laissant une taie. Quelquefois les grains de plomb restent dans l’épaisseur de la cornée transparente, et il est facile de les extraire avec un instrument acéré. D’autre fois, ils traversent complètement la cornée transparente, et se perdent dans le globe de l'œil »

(1) Dupuytren. Clinique chirurgicale.

Nous reviendrons du reste sur ce diagnostic de la pénétration ou non du grain de plomb dans les milieux de l’œil, mais nous tenions à établir, des à présent, à quels signes on pouvait distinguer une simple éraillure d'une perforation véritable.

B. — Conjonctive.

La conjonctive peut être atteinte dans les mêmes conditions que la cornée : c’est-à-dire que le grain de plomb peut l’aborder directement ou obliquement; perforer la membrane ou produire simplement une ecchymose, en même temps qu’une contusion de l’organe.

L’ecchymose se produit fréquemment, et d’ailleurs la production d’un épanchement sanguin est facile dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, en raison de la richesse vasculaire de cette région et la ténuité extrême des artérioles et des veinules qui s’y distribuent.

Etant donné le volume restreint du corps contondant, l'ecchymose est presque toujours peu abondante et très faiblement étendue ; c’est une simple tache ecchymotique d’un rouge plus ou moins foncé s’irradiant dans tous les sens, et allant, en diminuant d’intensité vers la périphérie, en passant par plusieurs nuances.

Parfois cependant, elle est beaucoup plus accentuée, elle se présente alors sous la forme d’une infiltration sanguine d’un rouge brun noirâtre accentué, avec soulèvement plus ou moins marqué de cette membrane.

Le grain de plomb peut être animé d’une force plus

grande et perforer la conjonctive ; nous le voyons alors, s’il n’est pas animé d’une grande force de pénétration traverser la conjonctive, puis aborder la sclérotique. Il se trouve alors en présence du tissu libreux de la sclérotique, dur, résistant, et qui, de plus, circonstance importante, affecte la forme d’une sphère. Tout naturellement le plomb glissera sur ce tisssu et s’introduira entre la conjoncttve et la sclérotique, dans le tissu cellulaire qui les unit l’un à l’autre et qui est très friable. La forme même du projectile y contribuera beaucoup -, ne possédant aucune aspérité, il ne sera pas arrêté dans son glissement sur la sclérotique, qu’il ne pourra ainsi érailler, et ne produira pas de déchirure par où il pourrait entrer dans l’œil.

Les deux observations suivantes viennent bien à l’appui de cette manière de voir :

Obs. X(Dr J. Ansiaux., Ann. d’Ocul.. 1842.) - JosephR..., 15 ans, sort un matin de chez elle pendant l’hiver 1839-40 ; un plomb de chasse provenant d'un coup tiré dans une maison voisine pénètre dans son œil gauche, par le côté externe. Il avait frappé le globe à 5 millimètres, environ de la cornée, déchiré la conjonctive oculaire, sous laquelle il avait rasé la sclérotique sans y laisser aucune autre trace, qu’un sillon grisâtre, et il était venu so fixer dans l’angle interne, vers la caroncule, où on le voyait parfaitement sous la conjonctive qui est transparente encore à cet endroit. La présence de ce corps étranger n’occasionnait cependant que peu de douleur, à cet œil. Mais, comme on ne devait point l’y laisser séjourner, je résolus d’en faire l’extraction. La malade fut placée sur une chaise, la tête fixée et les paupières maintenues écartées. Au moyen d’une pince à branches courbes, je saisis le plomb que

je fis saillir le plus possible, en pinçant la conjonctive pardessous. Celle-ci fut incisée, et le corps arrondi, fut alors facilement énucléé. Des applications froides furent prescrites, ainsi que le repos absolu de l’organe blessé. Le lendemain, la plaie était cicatrisée et le troisième jour la malade était complètement rétablie.

La seconde observation est d’Hégésippe Dnval.

Obs. XI. (Hégésippe Duval, Ann. d’Oc., 1849.) — En octobre 1844, M. S..., de Saint-Malo, reçut deux plombs n° 4 dans l’œil droit, ils avaient pénétré par la conjonctive, nous les retrouvâmes à la ligne du limbe de la cornée. Ils furent extraits.

M. Ansiaux (1) ajoute : « L’observation citée reproduit ici une des mille bizarreries des plaies par armes â feu. Le plomb, daus cette circonstance, n’a pas triomphé de la résistance de la sclérotique, il a été retenu à la surface de cette membrane par la conjonctive qui lui faisait l’office de gaine, en ne lui permettaut pas de quitter la périphérie de la coque oculaire. Il est probable que l'on doit cet heureux résultat à la forme arrondie du corps contondant, qui, n’ayant rencontré aucune irrégularité à la surface arrondie de la sclérotique, aura pu y glisser sans laisser d’autre marque de sa présence, qu'un sillon grisâtre qui devait disparaître le lendemain. La moindre aspérité aurait très probablement fait pénétrer le plomb à travers la sclérotique, dans l’intérieur de l’œil, où sa présence aurait produit de graves désordres. »

Le glissement du grain de plomb sur la surface ar-

(1) Ansiaux. Ann. d’Ocul., 1842.

rondie de l’œil peut venir de sa direction, tel est le cas qu’envisage Mackensie :

« Un grain de plomb, dit-il, venant frapper l’œil obliquement, peut glisser en laissant une sorte de sillon sur la conjonctive. » Le résultat est le même ; il n’y a que la cause de ce glissement qui est diversement interprétée ; mais il y a toujours à faire intervenir la forme et la dureté de la membrane scléroticale pour expliquer qu’elle ne soit pas lésée.

Enfin, il nous reste à étudier le cas où des plombs sont arrivés directement sur la conjonctive. Nous avons trouvé dans l’ouvrage de M. Yvert (li un cas de corps étrangers de cette nature qui se sont arrêtés dans le tissu cellulaire sous- conjonctival, y ont séjourné fort longtemps sans amener le moindre accident.

Ors. XII. (Yvert. Traité des blessures de l’œil.) — Il s’agit d’un malheureux chasseur qui avait reçu une charge de plomb en pleine figure ; l’un d'entre eux avait pénétré profondément et amené une cécité complète ; deux autres, au contraire, s’étaient arrêtés superficiellement, et séjournaient depuis plusieurs années entre la conjonctive et la sclérotique sans déterminer le moindre inconvénient. Ils formaient une petite saillie noirâtre, mobile, parfaitement arrondie et sur la nature de laquelle, il était impossible de se tromper, d’autant plus qu’on voyait très nettement la cicatrice résultant de la porte d’entrée. I.e malade ne voulut point en laisser pratiquer l’extraction qui eut été cependant des plus simples.

Quand le grain de plomb est sous -conjonctival, sa

(1) Mackensie. T raité des maladies des yeux.

(2) Yvert. Traité des maladies du g-lobe de l’œil.

saillie et sa forme le feront donc reconnaître ; enfin la teinte grisâtre, en rapport avec sa coloration, l’ecchymose, la tache hémorrhagique qui manquent rarement achèveront de faire faire le diagnostic.

Rappelons une affection bénigne qui pourrait devenir peut-être une cause d’erreur pour un observateur inattentif; ce sont les petits kystes sous -conjonctivaux. Leur couleur, leur consistance et enfin l’étiologie, suffiront pour faire éviter l’erreur.