I. — Plaies de la sclérotique

La sclérotique peut être traversée par le grain de plomb, ou simplement éraillée.

Dans l’un et l’autre cas, la blessure n’est pas faite toujours par un grain de plomba bordant directement l’œil ; pour peu que la direction du projectile ne soit pas très perpendiculaire au plan de l’œil, il se produira un glissement à la surface de la membrane fibreuse. Voilà donc deux variétés de plaies : mais ces deux variétés supposent-elles mêmes d’autres variétés, selon que le grain de plomb aura pénétré dans l’œil, sera resté dans la membrane ou n’aura fait qu’effleurer l’organe.

1° Erosion.

Nous retrouvons les mêmes formes de blessures par ce genre de projectile qu’au niveau de la conjonctive. Dans un des cas mêmes que nous avons cités au sujet de la conjonctive, nous voyons que le grain de plomb avait intéressé la sclérotique dans son trajet, Comme dans tous les autres cas, il y a toujours à prendre en considération l’état le plus souvent aseptique du grain de plomb, la netteté de la plaie, circonstances qui mettent à l’abri de toute complication venue de rïnfection. Ces érosions auront les mêmes symptômes et le même tableau clinique que celles de la con-

jonctive. La constatation d’une légère excoriation ou d’un sillon à la surface de la sclérotique mise à nu permet d’affirmer le diagnostic.

2° Plaies pénétrantes.

Une première variété, assez rare, est celle qui est due à la pénétration du grain de plomb dans le tissu scléral, avec présence du corps étranger dans la sclérotique, circonstance difficile, étant donné le peu d’épaisseur qu’elle offre. Cependant, nous avons trouvé dans Demours un cas (1).

Obs. XIY. (Demours). — M. H..., marchand de vin, reçut à la chasse un grain de plomb dans l’œil droit. On voyait ce corps étranger dans la conjonctive près du bord externe de la cornée. Appelé le troisième jour, je le saisis avec des pinces, et, à mon grand étonnement, je ne pus pas d’abord l’extraire, quoiqu’il parut isolé; après plusieurs tentatives, un mouvement brusque du globe laissa après ma pince le grain de plomb, qui, se trouvant double, avait été embrassé dans son milieu par la sclérotique qu’il avait prise. De ces deux grains de plomb qui se tenaient, l’un était dans le globe, l’autre était resté au dehors. La vue de cet œil a été conservée ; mais elle ost restée plus faible que celle de l’autre.

Nous n’avons jusqu’ici examiné que des cas dans lesquels le grain de plomb produisait les lésions banales d’un corps étranger ordinaire.il nous reste à examiner quel est l’aspect de la plaie quand il y a pénétration. Un grain de plomb étant animé d’une grande vitesse, ayant une force de pénétration considérable, produit naturelle-

(1) Demours. Traité des maladies des yeux. Obs. 297.

ment une plaie très petite; M. Gfayet attire l’attention sur ce caractère : « On ne pourrait, dit-il, se faire une idée, sans l’avoir vu, des apparences minimes que peut revêtir une plaie de cette nature dans la région scléroticale » ; il cite à ce sujet un cas dans lequel elle était constituée par une dépression microscopique de teinte fibreuse, vers laquelle les vaisseaux arrivaient en tourbillonnant. » Dans ce cas, le projectile avait laissé une trace de son passage ; il n’en est pas toujours ainsi, et M. Delens, dans son article du Traité de chirurgie, dit à ce sujet : « la petite plaie produite par l’entrée du projectile au niveau de la sclérotique est généralement peu apparente et se ferme très rapidement. »

Quels sont donc les signes auxquels on reconnaîtra qu'un grain de plomb a pénétré au travers de la sclérotique ? L’ouverture est de dimensions variables, mais toujours petites, les bords en sont le plus souvent nets : au centre de la solution de continuité, existe une teinte noirâtre due à la hernie de la choroïde et de la rétine autour de l’ouverture, la teinte ecchymotique est très fréquente, et quand l’accident est récent, on peut même rencontrer des traces de l’hémorrhagie externe qui s’est produite.

Il faut à côté de cela signaler le peu de douleur qui existe le plus souvent ; dans plusieurs cas même, la réaction inflammatoire n’a pas été très vive.

Enfin, l’exploration au stylet pourra toujours venir confirmer le diagnostic.

L'ecchymose est de toutes les lésions une des plus fréquentes; c’est, soit une simple tache ecchymotique, soit une véritable saillie remplie de sang extravasé.

Quant à la hernie de la choroïde. Mackenzie l a ren contrée dans un cas, il la compare à une « sorte de petite vésicule rougeâtre ». (1)

Obs. XV. (Mackenzie. Traité des maladies des yeux). — Un jeune homme placé en l’air, reçut dans l’œil gauche un plomb qui entra immédiatement au-dessus du bord supérieur de la cornée après avoir ricoché sur des branches.

Neuf jours après l’accident, l’œil présentait une vésicule rougeâtre produite parla hernie de la choroïde; autour d’elle, la sclérotique était fortement déprimée ; l’iris manquait à sa partie supérieure, où il avait été détruit par le projectile. On apercevait derrière la pupille un nuage rougeâtre, reste du sang qui s’était épanché dans l’humeur vitrée. Le malade distinguait encore faiblement de cet œil la lumière de l’obscurité. La pupille droite était dilatée, paresseuse. Le malade avec cet œil pouvait lire les grands caractères des titres d’une page.

L’iris se montre parfois dans la plaie, témoin le cas rapporté par Witthe Cooper.

Obs. XVI. (Witthe Cooper. An. d’oc., 1852.) — Immédiatement au dessous de la circonférence de la cornée, sur la ligne médiane, se trouvait une place déchirée, dont la surface offre une couleur blanchâtre comme celle d’une brûlure. Au centre. était une petite tache noire due au prolapsus de l’iris. A partir de ce point, la conjonctive entourant le segment in-

férieur de la cornée était chémosée.

Enfin, il arrive, quand la lésion date de longtemps, qu’on ne peut plus trouver que la trace du passage du grain de plomb. Voici, par exemple, un cas observé à la clinique de Siebel et rapporté par du Gfourlay.

Obs. XVII. (DuG-ourlay. Thèse, Paris, 1878.) — Au côté interuede la sclérotique, sur le diamètre du méridien horizontal du globe, à égal distance de la caroncule et de la cornée, on aperçoit une petite cicatrice arrondie, présentant une légère dépression d’un diamètre de 1 millimètre et demi à 2 millimètres.

Nous avons trouvé dans Mackenzie (1) un cas « où on voyait au côté nasal un peu en arrière de la circonférence de la cornée, une ouverture fistule use ; le cas remontait à quatre ans.

De ces différents exemples, on voit que la netteté des bords de la plaie, les faibles dimensions de celles-ci sont constamment observées-, si d’ailleurs, nous ajoutonsles symptômes que nous avons énumérés au sujet de la pénétration des grains de plomb par la cornée : exploration au stylet, disproportion entre les traces de la blessure et l’intensité, durée de l’inflammation interne de l’œil, nous pourrons penser à la pénétration, d’autant plus qu’après cet examen externe, nous devons toujours étudier les troubles fonctionnels et examiner les parties profondes de l’œil.

Signalons encore un fait qui peut se présenter : l’œil en raison de sa forme globulaire est particulièrement disposé pour les blessures en seton, et il peut se faire que la plaie scléroticale ne soit que l’orifice de sortie du grain de plomb. Dans ce cas, il faut rechercher avec soin s’il n'y a pas un autre orifice ; il faudra aussi voir quelle est la direction de la plaie ; il peut arriver que l’orifice postérieur soit profond et que le plomb soit allé se perdre dans le tissu cellulaire.

(1) Mackenzie. Traité des maladies des yeux.

Région de la plaie.

Les terribles blessures de la région ciliaire sont ici plus à redouter que partout ailleurs quand la sclérotique se trouve intéressée. Voici comment s’exprime M. Galézouski à ce sujet : « En général, toutes les blessures de la région ciliaire sont très graves, les désordres qui se déclarent simultanément dans les membranes internes amènent souvent une cécité complète. D’autre part, il peut arriver que la contusion amène une désorganisation complète de l’organe qui finira par s’atrophier. »

Le pronostic sera d’autant plus grave que la blessure de la région ciliaire sera plus grande. Une blessure due à un grain de plomb qui aura, pour ainsi dire, longé la région ciliaire dans une partie de son étendue, compromettra la nutrition du globe, et amènera l’atrophie de l’organe.

Nous reviendrons, du reste, en parlant des diverses voies que peut suivre le projectile pour atteindre la chambre postérieure de l'œil, sur cette question des blessures ciliaires.