III. — Iris

L’iris peut être intéressé de plusieurs façons quand un grain de plomb a atteint l’œil. D’abord le projectile, après avoir traversé la cornée, peut aller le déchirer pour gagner de là lés milieux profonds de l’œil ; il peut encore se fixer dans le tissu irien lui-même. Mais il n’y a pas que les blessures de cet organe qui doivent nous intéresser -, nous devons aussi nous occuper de la façon dont il réagit sous l'influence d’un grain de plomb dans une autre partie du globe. Witthe Cooper (1) ne disaitil pas : « C’est l’iris qui, le premier, nous révèle la présence d’un corps étranger. «

Jusqu’ici nous n’avons examiné que le cas où les parties externes de l’œil étaient atteintes ; le grain de plomb reste visible et accessible ; la réaction est ordinairement modérée ; nous atteignons maintenant la zone dangereuse de l’œil, la région où nous ne pouvons plus suivre le trajet du projectile, où nous ignorons son siège; notre pronostic devra par conséquent être d’autant plus réservé. L’iris constitue pour ainsi dire la frontière entre ces deux régions, et il ne peut la traverser sans laisser de traces de son passage, que doivent être précieuses pour nous, puisque nous pouvons avoir ainsi la preuve de sa présence dans le globe oculaire.

A. — Déchirure de Civis.

Parmi les cas rares de cette lésion, nous trouvons plusieurs observations dans lesquelles un grain de plomb

(1) Witthe Cooper, An. d’oc., 1852.

avait été la cause de la déchirure; la rapidité, la force de pénétration du projectile ainsi que sa forme et généralement son petit volume expliquent toutefois cette fréquence relative. Les symptômes de cette lésion ont été décrits par Witthe Cooper (1) dans un article des Annalesd’oculistiqueet Yvert (2) dans son Traité des blessures de l’œil.

Withe Cooper a spécialement insisté sur la dilatation excessive et permanente de la pupille, l'épanchement du sang dans la chambre antérieure, et le développement d’un iritis traumatique ordinairement très grave et très violente.

Obs. XIX. (Yvert. Traité des blessures de l'œil). — M. P..., 44 ans, demeurant impasse Laugier, se présente le 15 août 1876 à la consultation du Dr Gale2owski. Ce malade nous raconte qu’il y a quarante jours, il a reçu dans la figure un coup de fusil chargé à petits plombs et que l’œil droit a été atteint; il vient demander s’il n’y aurait rien à faire pour lui rendre la vue de ce côté. L’examen local nous montre les lésions suivantes : cicatrices multiples existant sur la peau de la paupière supérieure et au niveau delà commissure externe, paraissant résulter des plaies produites par le passage de grains de plomb, dont un du n° 8 ou 10 est encore à la partie externe et supérieure du globe de l’œihentre la conjonctive et la sclérotique, complètement mobile. La cornée est parfaitement transparente ; mais au niveau de la partie externe du grand diamètre horizontal de cette membrane, et à l'union de celle-ci avec la sclérotique, existe une cicatrice vasculaire, .simulant assez bien un ptérygion, produite certainement par

(1) Witthe Cooper. An. d’oc., t, XXXIV.

(2) Yvert, Traité des blessures de l’œil, p. 133. „

un grain de plomb ayant pénétré dans l’œil. L’iris aété déchiré en deux endroits qui correspondent assez exactemeut aux deux extrémités de son diamètre vertical ; les deux moitiés supérieure et inférieure de cette membrane se sont rétractées, et par suite, la pupille a pris une forme que nous ne saurious mieux comparer qu’à un ovale asssz régulier, limiié de chaque côté par deux croissants constitués eux mêmes par les deux moitiés de l’iris. Des synéchies postérieures existent tout au pourtour de cette pupille artificielle d’un nouveau genre, et interrompent toute communication entre les chambres antérieure et postérieure qui n’existent, plus du tout que latéralement. Le cristallin qu’on voit presque en entier par l’ouverture pupillaire est opacifiée et d’un blanc laiteux. I/œil paraît un peu diminué de volume et est d’une densité moindre que celui du côté opposé. Le blessé ne souffre pas, et distingue assez bien la lumière au moment de l’éclairage oblique. Diagnostic: blessures de l’œil par des grains de plomb, déchirure de l’iris avec cataracte traumatique et irido-choroïdite. Traitement : Appliquer 6 sangsues à la tempe droite, instiller 4 gouttes par jour dans l’œil du collyre suivant : sulfate neutre d’atropine 10 centigrammes, eau distillée 10 grammes.

21 septembre 1876. Le collyre n’ayant point amené la rupture des synéchies postérieures, et l’atrophie de l’œil étant imminente, l’iridectomie est pratiquée à la partie supérieure et interne pour rétablir la communication entre les deux chambres.

Depuis, nous n’avons pas revu le malade.

Cette observation, recueillie dansle traité deM. Yvert suggère à Fauteur les réflexions suivantes : « La dilatation excessive et permanente de la pupille, qui, dans tous les cas analogues, frappe au premier abord l’attention,

(1) Yvert. Traité des blessures de l’oeil.

n’a rien que de très naturel : par suite de la déchirure, les fibres radiées de l'iris n’ayant plus h lutter contre la tonicité du sphincter interne entraînant inévitablement vers la périphérie les débris de la membrane irienne, la dilatation doit donc être regardée comme la règle. »

Nous avons cependant trouvé une observation faisant exception à cette règle, nous la rapportons à ce titre :

Obs. XX. (Hegesippe Duval. Au a. d’ocul, 1849). — En octobre 1844, M. S..., de Saint-Malo reçut deux plombs n° 4 dans l’œil droit; ils avaient pénétré par la sclérotique à une ligne de l’unjon de cette membrane avec la cornée transparente; nous les trouvâmes recouverts seulement par la conjonctive du côté interne et à une distance égale du limbe de la cornée. L'iris était déchiré dans sa partie moyenne, complètement paralysé; la pupille semblait diminuée de moitié , comparée à l'œil gauche ; la cristalloïde avaitperdusa diaplianéité ; cinq heures après, le malade distinguait encore les gros objets, il ne souffrait presque pas.

Les plombs visibles furent extraits.

Après cinq semaines, l’ophtalmie disparut et une cataracte d’un blanc nacré la remplaça. M. S... pendant sa convalescence perdit la raison et fut interné.

Il peut enfin se produire un simple déformation de l’iris comme dans le cas rapporté par Clarcke, dans lequel la lésion fut produite par une balle de carabine de très petit calibre, et peut par conséquent offrir quelque analogie avec celle que peut produire un grain de plomb.

Obs. XXI. (Clarke. Arcliiv. f. Augenh. XXII, p. 121, 1891). — Une balle de carabine de petit volume, ayant rebondi

sur la cornée, produisit une perforation de l'iris de un millimètre et demi de long sur un de large, en même temps qu’une rupture partielle de la zonule. une déchirure de la choroïde en arriére, et l’opacification du cristallin.

Outre la dilatation de l’iris que Fon observe le plus souvent, et qui devient un trouble de la vision offrant beaucoup d’analogie avec celui produit par l’instillation de l’atropine, on observe d’autres symptômes :

L’épanchement du sang dans la chambre antérieure est très fréquent, conséquence de la rupture du bord pupillaire : il est dans la plupart du cas assez abondant .

Enfin, l’iritis traumatique survient à la suite de la déchirure de l’iris ; elle est ordinairement très violente et très grave, en raison de la force du traumatisme nécessaire à la production de la lésion principale.

Le grain de plomb peut avoir atteint l’iris que sur le trajet de son grand cercle ; il n’y aura donc pas, dans ce cas, déchirure proprement dite. Czermak (1), sous le nom de contusion du canal de Schlemm, a décrit une lésion caractérisée par de l’hypohéma, succédant à une blessure ou à un choc du limbe scléro-cornéen. Dans les 12 cas qu’il rapporte, le sang s'est résorbé etl'iris a conservé son état normal.

Mais il peut y avoir plus qu’une blessure superficielle ou qu’une contusion ; la région du canal de Schlemm peut être intéressée.

Une observation curieuse est rapportée par William.

Obs. XXII. (Williams. Klin. Mbl., 1889.) — Un grain de

(1) Czermak. Klin. Mbl., 1889, p. 123 et 132.

— oG

plomb, après avoir perforé la sclérotique au niveau Ou canal de Schlemm, détermina un hypohéma récidivant sans inflammation de l’iris. L’auteur pense que la source de l’hémorrhagie est le canal de Schlemm.

M. Panas (1), qui rapporte cette observation, déclare qu’il a peine à admettre cette opinion, étant donné qu'à l’état normal, cet espace ne contient jamais de sang. « Il est plus rationnel d’admettre une petite iridodyalise périphérique passée inaperçue. On sait, en effet, combien le moindre arrachement de la grande circonférence expose aux liypohémas, à cause de la présence en ce point du grand cercle artériel de l’iris. Une autre explication serait la lésion du large réseau veineux intra sclérotical décrit par Leber. »

Au niveau de l’iris, nous pouvons donc conclure de ces observations, qu’un grain de plomb peut produire, soit une déchirure de la petite circonférence, suivie d’une dilatation immédiate, conséquence de la rupture du sphincter interne, soit une irido-dyalise, soit enfin une ouverture dans le tissu lui-même. Enfin, il peut encore arriver que la blessure du petit cercle irien soit très légère. « Si le corps étranger a blessé l’iris, dit Jæger, on remarque une inégalité au pourtour de la pupille, ou bien une légère perte de substance à la face antérieure qu'on ne prend que trop fréquemment pour un dépôt de pigment ; l'erreur n’est plus possible quand on regarde avec l’ophtalmoscope.

B. — Grains de plomb dans l'iris.

Nous avons maintenant à étudier les cas dans lesquels (1) Panas. Maladies des yeux.

le projectile a été arrêté au niveau du tissu irien et s’est fixé dans celui-ci. ils sont rares, car il faut, pour cela, que la force de pénétration soit assez faible pour que l’iris arrête le corps étranger, et suffisante pour traverser la cornée. D’autre part, il faut que le grain de plomb soit d’un très petit calibre pour rester ainsi accroclié à l’iris. 11 arrive qu’il adhère un certain temps à l’iris, puisqu’il tombe dans la chambre antérieure. Nous avons cherché leur fréquence comparativement aux autres corps étrangers, mais nous n’avons pu trouver de chiffres La plupart des auteurs signalent le cas sans donner la fréquence. Parmi les observations que nous avons recueillies de blessures de l’œil par grains de plomb, nous n’en avons trouvé que deux.

Le premier cas est rapporté par Desmarres.

Obs. XXIII. (Démarrés. Traitédes maladies desyeux.) — J’ai observé le cas d’un homme dont l’iris portait un grain de plomb, il avait perdu la faculté de voir, et l’œil était un peu atrophié.

Obs. XXIV. (Stœber.) — Stœber rapporte que chez un jeune homme auquel il donna ses soins, un grain de plomb resta fixé une année dans l’iris, après avoir traversé la cornée, et qu'au bout de ce temps il quitta sa loge, se fit jour à travers la sclérotique et vint se placer sous la conjonctive. L’auteur ne dit point si la vision fut conservée.

Dans ce cas, l’éclairage oblique sera d’un grand service, rendant compte des saillies, des différences de teintes ; malheureusement, le plomb ne produit pas cette teinte rouillée, caractéristique des parcelles de fer.

Le pronostic est grave ; le corps étranger peut être

toléré longtemps, mais tôt ou tard, les accidents sont à craindre. A cet égard, l’état de septicité du grain de plomb, ainsi que nous l'avons dit au début de ce travail, intervient pour beaucoup, dans le pronostic ; enfin le siège de la blessure, s’il est profond et voisin des procès ciliaires, amènera une réaction vive.

Dans les observations que nous avons rapportées, il n’y avait que peu d’accidents de cette nature, mais dans tout ce segment antérieur du globe oculaire, un grain de plomb septique expose tout autant que dans le segment postérieur aux accidents consécutifs. Fano(l), dans le journal d’oculistique, rapporte un cas d’irido-elioroïdite avec accidents sympathiques de l’œil sain, produits par un grain de plomb qui avait perforé la cornée sans séjourner dans l’œil. Hâtons-nous d’ajouter que le plomb, avant d’aborder l’œil, avait ricoché sur le sol.

Obs. XXV. (Fano. Journal d’oculistique, 1889.) — M. D... 47 ans, reçut le 1er novembre 1889, à la distance de 90 mètres un grain de plomb n° 4 qui rejaillit sur le macadam et l'atteignit à l’œil gauche.

Le lendemain, on constatait une blessure de la cornée dans le segment inférieur, avec hernie de l'iris; la chambre antérieure était conservée, -V = n° 100 de l’échelle Snellen de l’œil gauche, à droite n° 8 1/2. Le fond de l’œil était éclairable.

Je le vis le lendemain, et reconnus en outre de la lésion cornéenne, un bypohéma abondant avec décollement peu étendu de la circonférence de l’iris, à l’endroit correspondant à la blessure de la cornée. La vision de l’œil atteint est réduite à distinguer la lumière des ténèbres. O. D. lit 8 1/2 de Snellen.

(1) Fano. Journal d'oculistique, 1889.

Sous l’influence d’un traitement antiphlogistique, le sangcontenu dans la chambre antérieure commença à se résorber; il subsiste une partie solide sous forme d’un caillot masquant les parties profondes de l'organe. Le blessé accuse des douleurs péri orbitaires, indice de l’explosion d’une irido-choroïdite.

Les jours suivants, le caillot de la chambre antérieure, ne donnant pas le moindre signe de résorption, les douleurs périorbitaires étant plus accusés, je prends le parti d’évacuer l’hypohéma, par une kératotomie inférieure à petit lambeau ; une simple ponction avec Je couteau lancéolaire, me semblait suffisante pour obtenir ce résultat. Une fois le sang évacué, je constatai l’existence d'une cataracte. Dans le but de hâter la résorption de celle-ci, j’incise la capsule du cristallin avec un kystitome.

' L’opération précédente fut suivie d’une accalmie des douleurs orbitaires et péri orbitaires ; bientôt les douleurs reviennent plus fortes et plus fréquentes, en se propageant à tout le crâne.

Vers le milieu du mois de février 1890, le blessé se plaint d’une diminution de l’acuité visuelle de l’œil droit, dont la pupille devient paresseuse. L’ophtalmoscope ne fait reconnaître aucune altération, ni dans les milieux réfringents, ni dans les membranes profondes de cet œil. Des embrocations stimulantes faites sur les paupières de cet œil, ne produisent aucune amélioration de la vision qui, au contraire, continue à s’affaiblir en même temps que les douleurs névralgiques persistent avec opiniâtreté, malgré diverses médications, du côté de l’œil blessé.

Nous sommes en présence de troubles sympathiques de l’œil sain, troubles occasionnés par l irido-choroidite traumatique de l’œil blessé ; je propose au patient qui l’accepte, l’énucléation de l’œil gauche que je pratique le 27 février 1890. L’opération ne présente aucun incident, si ce n’est un écoulement

sanguin post opératoire abondant. Cette hémorrhagie est arrêtée par le tamponnement de l’orbite et un bandage monocle compressif.

Autopsie. — La coque sclérale est intacte. Le nerf optique n'offre aucune altération, aucune trace de corps étranger. La blessure de la cornée est cicatrisée ; la portion de l’iris contiguë à cette blessure lui adhère. Toute la cornée a conservé sa transparence .

En séparant la sclérotique de la choroïde subjacente à coups de ciseaux, on constate la présence entre les deux membranes, d’un liquide louche qui s’écoule au dehors à mesure qu’on ouvre la sclérotique dans l’étendue de son périmètre. La présence de ce liquide facilite l’incision de la sclérotique; la choroïde et la rétine ne présentent aucune altération. Le corps vitré est intact et a conservé sa transparence. Le cristallin cataracté est en voie de ramollissement. La face postérieure de l’iris est tapissée par une fausse membrane. Dans aucune partie de l’œil, on ne découvre de trace du grain de plomb.

L’auteur admet que le grain de plomb, obliquement renvoyé par ricochet, a atteint obliquement l’œil. Consécutivement aux lésions produites, il s'est développé une irido-choroïdite avec sécrétion de liquide entre la sclérotique et la choroïde. Les nerfs ciliaires ont pris part au processus morbide.

Nous avons tenu à rapporter tout au long ce cas. de phénomènes graves, développés à la suite d’une blessure oculaire dans laquelle le grain de plomb n’a intéressé que le segment antérieur de l’œil. Il est à remarquer que dans tous les autres cas que nous avons cités, où il s’agissait de plomb ayant atteint ce segment antérieur directement, et, par conséquent, étant aseptique, il n’y avait pas eu ces symptômes de réaction vive. Et

cependant, dans plusieurs de nos observations, les grains de plomb avaient séjourné. C’est en effet le seul cas, où nous ayons relevé des phénomènes d’ophtalmie sympathique.

Remarquons que dans presque toutes nos observations, la cataracte traumatique consécutive n’a jamais fait défaut ; l’irido-choroïdite est également fréquente dans tous ces cas où l’iris était intéressé. C’est que dans la plupart des cas, les nerfs ciliaires nombreux dans ce segment antérieur, ont pris part au processus morbide; il s’ensuit donc des troubles graves dans la nutrition de l’œil, troubles dont nous allons maintenant étudier un des plus fréquents, la cataracte traumatique. Placé derrière l’iris, le cristallin, en effet, est la partie de l’œil qui s’offre aussitôt après au projectile.