C. LYOT. — MALADIES DU CORPS THYROÏDE

se donner largemenl du jour, au besoin par des incisions complémentaires. Après section de la peau, on débride dans la même direction le plan musculo-aponévroti({ue représenté par l’aponévrose moyenne et les muscles sterno-thyroïdien et cléido-hyoïdien. Parfois, pour se mettre à l’aise, on peut être obligé de couper transversalement la sangle formée |)ar le sterno-mastoïdien, ou seulement son chef sternal. On arrive alors sur la tumeur recouverte de feuillets celluleux adventices, improprement appelés capsules par certains auteurs, dans lesquels serpente un riche lacis de veines à parois minces et friables, gorgées de sang, et dont queh(ues-unes sont très volumineuses. Ces veines, il faut les couper entre deux pinces, pour arriver sur la capsule proprement dite du goitre, celle (jiii adhère, intimement à la tumeur et ([ui en lait en (pielque sorte partie.

Tel est le premier temps de l’opération. L’hémostase bien achevée, on ])asse au deuxième temps représenté par la dénudation et la libération de toute la tumeur. Supposons, ce qui est le cas ordinaire, que nous ayons alTairc à un seul lobe hypertrophié. Quittez le bistouri, décollez le plus possible avec les doigts ou l’extrémité mousse des ciseaux, côtoyant immédiatement la surface gris rougeâtre de la glande, })in(;ant et liant les vaisseaux à mesure qu’ils se présentent. Nous avons déjà dit comlhen les connexions du lobe malade avec les organes voisins peuveni varier dans leur étendue et dans leur intensité selon le volume et la forme de la tumeur. D’une façon générale, on doit s’attendre à rencontrer un certain nombre de pédicules vasculaires artériels et veineux à peu près constants : au pôle supérieur, c’est la volumineuse artère tliyroïdienne supérieure que l’on voit et sent battre; en dehors, les veines thyroïdiennes moyennes et thyroïdiennes inférieures latérales, tributaires de la veine jugulaire interne ou du tronc brachio-céphalique ; en bas le groupe des veines de l’isthme (thyroïdiennes inférieures médianes), volumineuses et turgides, remplissant })aiTois tout le creux sus-sternal. Toutes ces grosses veines doivent être pincées ou liées avant d’être ouvertes pour éviter l’accident plusieurs fois observé de l’introduction d’air. Dans certains goitres très vasculaires, on pourrait, par prudence, à l’exemple de Kocher et de Billroth, prati([uer la ligature préliminaire des troncs artériels principaux.

La façon de procéder la plus commode est en général de- commencer la libération par les parties supérieures et latérales, qui sont les mieux accessibles, mais c’est surtout dans la libération de la face postérieure de la tumeur (pie l’on doit prendre les plus grandes précautions pour ménager le récurrent. Ce nerf est particulièrement exposé à être blessé par suite de son contact direct avec la tumeur, et surtout par suite des rapports qu’il alfecte avec l’artère thyroïdienne inférieure. En effet, ordinairement l’artère, pour aborder l’angle postéro-inférieur de la glande, passe au devant du récurrent, mais,

GOITRES

dans un assez grand nombre de cas, elle passe en arrière du nerf el l’embrasse dans sa concavité (fig-. 98). D’autres fois, elle est divisée d’une façon précoce en plusieurs branches dont les unes passent en avant, les autres en arrière du tronc nerveux (fig. 99). Les deux dernières dispositions exposent le nerf à être blessé si l’on fait une ligature en masse (1). Il faut donc ne pas lier sans voir autant que possible le nerf, comme le recommande Dillroth. Kocher place un fil

Fig. 98. — Rapports de Tartère thyroïdienne inférieure^avec le nerf récurrent. Le tronc artériel,!., passe en arrière du nerf, 2., en l’embrassant dans sa concavité (d’après Wôlfler).

sur le tronc artériel lui-même, très en dehors, sur sa portion verticale et coupe l’artère à ce niveau. Il peut ainsi faire la section de tous les rameaux au ras de la tumeur, sans avoir de sang. La libération de la face postérieure terminée, le lobe malade isolé ne tient plus que par l’isthme, plus ou moins volumineux ; est-il mince, il se laisse facilement déchirer. S’il est un peu gros, il est nécessaire dé le sectionner à petits coups de ciseaux, en pinçant à mesure les points qui saignent.

Telle est la conduite à suivre pour l’extirpation d’un goitre développé aux dépens d’un lobe latéral. Si l’on avait affaire à une extir-

(1) Bull, de la Soc. de chir., t. IX, 1883, p. 21.