C. LYOT. — MALADIES DU CORPS THYROÏDE

pation (lu lobe mécJiaii de l’isllime, on commencerait à le séparer d'un des lobes latéraux au niveau du point le plus étroit, et en le renversant; on le détacherait ensuite à petits coups de la trachée par sa face profonde. Il est ({uelquefois remarquablement adhérent au conduit aérien et demande à être disséqué avec soin.

Pour terminer, on s'assure que l’hémostase est bien parfaite, on rapproche par quelques points de suture perdue au catgut les parois de la cavité si les feuillets cellulaires s’y prêtent, on reconstitue par un surjet les plans musculo-aponévrotiques divisés, et on réunit la

Fig. 99. — Rapports de l’artère thyroïdienne inférieure avec le nerf récurrent (vue postérieure): l’artère, 1,1, montre une division précoce, ses branches d’un côté passent en avant du nerf 2,2. De l’autre elles l’enlacent en avant et en arrière (d’après ^^’oL^’LEu).

peau en laissant un drain à l’angle inférieur de la plaie. Cette précaution est ici particulièrement utile ; il se fait toujours un suintement sanguin assez abondant, et il n’est pas rare que l’on soit obligé de renouveler les pièces superficielles du pansement le lendemain ou le soir même. Il ne faut pas craindre de laisser les malades s’asseoir et même se lever dès le premier jour.

Une modification recommandée par Mikulicz (1) est connue sous le nomde résection .-afin d’éviter la blessure du récurrent et la li-

gature directe des artères, il conseille de négliger systématiquement la dénudation de la tumeur au niveau des pédicules vasculaires supérieurs

(1) Mikulicz, Beitrage zui’ Operation des Kropfes {Wien. med. Wochenschr., 2 janvier 1886, n° 1), et in Trzebicki, Arch. für klin. Chir., Bd XXXVII, 1888, p. 498.

GOITRES

et inférieurs. Lorsqu’on est arrivé à leur approche, on pénètre dans la capsule, et on dilacère le tissu malade sur lequel on place une ou plusieurs ligatures en masse, . sans crainte de laisser au fond delà plaie la portion du tissu, malade ou sain, dans laquelle s’épanouissent les vaisseaux. On peut d’ailleurs, si l’on sent des noyaux maladesdans cette portion que l’on abandonne, les énucléer : c'est Vémicléorésection de Kocher (1). Le procédé de Mikulicz est rapide, et il a l’avantage, lorsqu’on extirpe les deux lobes thyroïdiens, de laisser en place des fragments de tissu glandulaire dont nous verrons plus loin l’importance.

b. Enucléation inlra-glandiilaire. — Ce genre d’intervention, indiqué par Luigi Parta, a été érigé en méthode par Socin 'de I)Ale) et préconisé par Reverdin, .Julliard, Poucet (2). Aujourd’hui il est universellement employé toutes les fois que les conditions locales s’y prêtent. 11 s’adresse surtout aux formes nucléaires; son but, c’est d’abord d’enlever au malade le moins possible de glande thyroïde ; en second lieu on évite la section des vaisseaux importants; Buckbardt a bien fait voir en effet que les vaisseaux si nombreux qui serpentent à la surface du goitre cheminent dans l’adventice, mais que, après avoir pénétré dans la capsule propre, ils se dirigent perpendiculairement et se divisent aussitôt. Enfin le récurrent, qu’on n’a pas à tirailler, est plus sûrement ménagé. Donc, après être arrivé sur la glande comme précédemment, et l’avoir mise à nu, on ne cherche plus à la libérer, on incise franchement la capsule, et parfois une couche de tissu thyroïdien formant une lame repoussée contre elle, puis on dépose le bistouri. C’est alors avec le doigt que l’on pénètre en plein tissu glandulaire à la recherche de la nodosité. On la sent grâce à sa consistance, mais souvent aussi on la voit, reconnaissable à sa surface lisse et à sa couleur brun grisâtre. On la dégage assez facilement avec le doigt aidé au besoin de l’extrémité mousse des ciseaux. Il est bon d’aller vite, car l’hémorragie est parfois abondante ; mais un instant de compression suffira à l’arrêter, et on n’a plus qu’à placer une ou deux pinces en un point où se trouve en quelque sorte le pédicule vasculaire de la nodosité. Quand on doit énucléer une grosse masse, au sein d’un goitre vasculaire, l'hémorragie devient sérieuse, il faut un nombre considérable de pinces.

Certaines nodosités sont très adhérentes au parenchyme voisin,

(1) Kocher, Bericht übcr weitere 250 Kropfcxtirpationen {Correspondenzhlall für Schiceiz. Aertze, 1880).

(2) Socix, m G.\rré, Centralhl. für Chir., 1886, n® 45, et Correspondenzhlall für Schw. Aerlze, 1886. — Reveroin, Sein, niéd., 1887, p. 69. — Poncet, m De Prelles, L’énucléation intra-glandulaire des groitres, strumectomie, thèse de Lyon, 1892. — Buckh.ardt, De la capsule du goitre {Cenlralhlall für Chir., 1894, n° 29, p. 67.'!). — Chamozzi, De l’énucléation intra-glandulaire des goitres solides. Thèse Paris, 1892, n° 25. — Mirovich, Contribution à l’étude de l’énucléation et de l’e.xtirpation partielle du goitre, thèse inaug., Genève, 1894. — A, Reverdin, De l’énucléation dans le traitement du goitre. Paris, 1892.