C. LYOT. — MALADIES DU CORPS THYROÏDE

Nous avons dit qu’il y avait avantage à respecter le plus possible le tissu thyroïdien, voire même à laisser un peu de tissu malade plutôt (pie de faire une extirpation totale, afin d’éviter les accidents d'insuffisance thyroïdienne que nous décrirons plus loin. Mais n’at-on pas à craindre (juele malade soit exposé alors à une récidive ? 11 ne faut pas oublier que nous ne sommes point ici en présence d’une tumeur maligne et que l'irritation apportée par l’acte opératoire est plutO)t susceptible de provoquer une sclérose à tendance régressive. On peut donc après une ablation partielle observer la régression dulobe opjiosé auquel on n'a pas touché. Ce fait, signalé par J. Wolf en 1887, a été confirmé par Poucet (1), Kohler, L(3wenstein(’i). Mais il n'en est pas toujours ainsi, et si parfois, comme le remar({ue Wültler, un certain degré d'augmentation du cou survenant chez un opéré peut être mis sur le comj)le d'une hypertrophie compensatrice, il n’en est pas moins vrai qu'il faut compter avec la })ossibilité de véritables récidives. 11 est rare toutefois qu'une intervention ultéi-ieuresoit nécessaire. Socin (3). sur iü énucléations, a vu 20 fois survenir une nouvelle hypertrophie,

0 fois dans le lobe opéré, 1 1 fois dans l’autre ; deux fois seulement on dut intervenir à nouveau. D’après la statistique de Bruns, sur (H) malades (pii ont pn être retrouvés, on comptait 30 cas d’extirpation et 30 cas d'énucléation. Parmi les extirpations, 1 3 malades ne présentaient ultérienrement aucune menace de récidive, chez 10 il y avait une certaine augmentation du cou, et 12 de ces derniers avaient vu reparaître des troubles fonctionnels. Parmi les énucléations, 11 malades seulement étaient restés absolument indemnes, 28 présentaient une certaine augmentation du cou, dont 14 avec des troubles fonctionnels. Disons, en opposition à ces chiifres peu rassurants, que sur 4o malades de Wî'dller, 38 fois la guérison s'est maintenne. Beverdin, sur 1 2 extirpations jiartielles, note unerécidive, et sur 17 énucléations 3 récidives dont 2 sur la même malade, hhi réalité, ces tendances à la récidive tiennent plut(jt à la forme anatomi({ue du goitre qu’aux tentatives d'une ablation })lus ou moins complète, et il est vraisemblable (pie la récidive est due à des jietits noyaux d'adénome fœtal [lassés ina[ier(jus (|ui continuent à grossir.

Trailemenl des (joilres aberranls el vélro-sternaiiæ. — La situation anormale de certains goiti-es comporte cpieh^nes particularités opératoires qu’il est bon de mentionner ici.

Les goitres rétro-sternaux seront mis à découvert à l’aide d’une incision en arc me'née, comme le conseille Kocher, immédiatement au-dessus de la clavicule et du sternum. La section des muscles sous-

(1) Jenny, De l’atrophie des g-oitres laisscîs en place après diverses opérations sur le corps thyroïde. Thèse de Lyon, iS93.

(2) Lowenstein, Ein l’ail von totalen Schwund des zuruckgelassenen Kopfrestes nach partielle!’ Extirpation {Berlin, klin. Wochenschr., 13 juillet 1896).

(3) Ballv, BeilrÎKje ziir klin. Chir., Bd Vil.

GOITRES

hyoïdiens, des deux chefs sternaux du slerno-mastoïdien, et parfois aussi d’un chef claviculaire est nécessaire. L’extirpation extra-capsulaire s’accompagne en général d’une hémorragie modérée que le tamponnement fait cesser. Toutefois Billroth, dans un cas, fut aux prises avec une hémorragie de la veine sous-clavière et dut lier ce vaisseau ainsi que la jugulaire externe et le tronc veineux brachiocéphalique droit, ce qui entraîna la résection d'une partie de la clavicule et du sternum. Bien que de pareils délabrements ne soient pas d’ordinaire nécessaires, rintervention est néanmoins plus sérieuse ({ue dans les goitres normaux. La statistique de Wuhrman (1), à ne considérer (^ue les 27 extirpations de goitres bénins ({u’il rapporte, donne une mortalité de 22 p. 100. 11 ne faut pas ouldier par contre la gravité de cette variété de goitre abandonnée à elle-même.

L’extirpation des goitres rétro-pharyngiens sera faite à l’aide d’une incision suivant le bord antérieur du sterno-mastoïdien, comme l’ont fait Bœckel (2) et Kocher. On pourra faire saillir la tumeur à l’aide de deux doigts placés dans l’arrière-bouche. Madelung, Braun, Kocher ont aussi employé la voie buccale, après trachéotomie préliminaire.

Accidents de la tiiyuoidectomie. — A côté des accidents se rattachant directement à l’opération, il en est d’autres (lui relèvent exclusivement de la suppression de la fonction thyroïdienne et que nous étudierons à part sous le nom à' insuffisance Ihijroïdienne.

I. Accidents opératoires. — a. Dangers des anesthésiques. — Lorsque l’on opère des malades en imminence d’asphyxie, jiar suite de la parésie des cordes vocales ou de la trachéo-sténose, on peut se trouver aux prises avec des accidents de sulfocation dès le début de l’administration de l’anesthésique, mais en général on les évitera par une anesthésie bien conduite. Beaucoup plus redoutables sont ceux qui ont pour cause des troubles cardiaques, cœur forcé ou dégénérescence graisseuse (Rose, Wôlller;; ils peuvent être la cause d’une syncope mortelle. Quant à la préférence à donner à l’éther ou au chloroforme, c’est surtout l’état de l’appareil pulmonaire ({u’il faudra considérer. On connaît bien l’influence de l’éther sur la sécrétion bronchique, et. sur les sujets âgés ou atteints de trachéobronchite ; on devra avec Poncet préférer le chloroforme. Roux (3) évite le plus possible l’anesthésie générale, il lui reproche d'augmenter la congestion veineuse et de provoipier des vomissements qui favorisent l’hémorragie. Dans le plus grand nombre des cas, il se contente de la simple anesthésie de la peau à l’aide de cocaïne

(1) WuHnMAX, Die struma intrathoracica [Deutsche Zeitschrift für Chir. Bd LUI, l, 2), et IIeydexreich, Sem. /ned., 189G, p. 2.

(2) Bœckel, Bull, de la Soc. de chir.. 1879, p. 303.

(3) Roux, Festschrift herausf>egeben zii Ehren des prof. Kocher in Bern. '\^’iesbaden, 1891 et Congrès français de Ch.. 1891, p. 51.