C. LYOT. — MALADIES DU CORPS THYROÏDE

en injections soiis-cntanées et cause avec son malade qui, dit-il, sait seul tenir sa tète dans l’attitude la plus favorable pour éviter le plissement de la trachée.

1). Hémorragie. — La tliyroïdectomie est une des opérations dans lesquelles l’hémorragie est le plus à redouter, du moins dans les formes particulièrement vasculaires. On se rend maître facilement de l’hémorragie artérielle malgré le volume considérable des artères. Xous avons dit déjà cpie l’on pouvait en faire la ligature préliminaire avant d’entreprendre la libération du goitre. Le danger réside surtout dans le grand nombre des veines, qui lors(iu’on vient à les piquer donnent un jet presque comme des artères, et dont les parois friables cèdent parfois sous les pinces. L’hémorragie en nappe sera arrêtée par le tamponnement ou par une suture perdue à étages. Le tissu thyroïdien en elTet saigne peu ; je rappelle toutefois que dans un cas oîi il s’agissait, il est vrai, d’un goitre exophtalmique, Ouénu, ne parvenant pas à faire l’hémoslase du tissu de la glande ({ui saignait abondamment, dut faire la thyroïdectomie totale.

c. Entrée de l'air dans les veines. — Cet accident, bien que rare, doit être présent à l’esprit. 11 a été observé par \\'()iner, Krœnlein, Schintzinger, Poucet. Il est favorisé par l’énorme volume des veines thyroïdiennes inférieures, la brièveté de leur tronc, la fréquence du tirage. Le plus sûr moyen de l’éviter est de ne coiqier les grosses veines ({u’entre deux ligatures.

d. Alfaissemenl de la trachée. — Nous avons étudié les altérations (pii favorisent cet accident, et à ce point de vue, la déformation en lame de sabre est la plus dangereuse. On doit le redouter dans les goitres qui déterminent des troubles respiratoires. Il survient, soit pendant l’opération, soit quehiues instants après que le malade a été reporté dans son ht. C’est surtout pour l’éviter que Rose a préconisé la trachéotomie jiréliminaire; celle-ci favoriserait en outre l’hémostase en rendant la respiration plus facile ; elle empêcherait aussi la médiastinite en prévenant l’aspiration des produits de la plaie. Le grand reproche à faire à la trachéotomie, c’est qu’elle rend l’asepsie impossible, elle expose à l'infection et à la bronchopneumonie (Kocher, Rillroth ;, aussi est-elle universellement rejetée comme intervention préliminaire. Cependant on est parfois obligé d'y avoir recours d’urgence en présence d’accidents asphyxiques qui se montrent durant l’opération. Il faut alors, suivant le conseil de Rose et de Rergman, inciser la trachée le plus bas possible, sur le point ramolli. Kuester préfère la laryngotomie intercrico-thyroïdienne avec une longue canule (1). Kocher, pour éviter la trachéotomie, propose de rétablir la forme de la trachée aplatie latéralement par l’artifice suivant: un fil est passé dans chacune des faces latérales

(L ^ o.Y- Delmas, De la trachéotomie et du calibrage de la trachée dans les opérations sur le corps thyroïde. Thèse de Lyon, 1894.

GOITRES

de la trachée et noué au devant d’elle avec celui du coté opposé. On rétablit parfois ainsi la forme cylindrique du conduit, mais le mieux est d’éviter, quand on le peut, de trop dénuder une trachée ramollie, et de s’elTorcer de laisser un lobe ou une portion de lobe pour lui servir en quelque sorte de tuteur.

e. Blessures des nerfs. — Le récurrent est à la fois le nerf ([ui court les plus grands ris(pies d’ètre lésé, comme nous l'avons fait voir, et celui dont l’importance est prépondérante. 11 peut se trouver simplement irrité ou tiraillé, pris dans une ligature ou coupé. C(‘ furent Reverdin et Julliard ([ui altirèrent l’atleniion sur la possibilité de rirritation du nerf par les solutions anlisepli({ues, accident qui ne s’observe plus aujourd’hui où l’asepsie tend à remplacer l’antisepsie.

On remarque souvent après la thyroïdectomie de l’enrouement, ou meme une aphonie dont la durée peut varier de (pielques jours à plusieurs mois: c’est lorsque le nerf a été tiraillé pendant l’opération ou serré par une ligature. Parfois l’aphonie survient tardivement et reconnaît pour cause une conqoression secondaire d’origine cicatricielle. Il faut reconnaître par contre que l’on a vu l’opération, en libérant le récurrent, faire disparaître des troubles laryngés antérieurs à l’opération.

La section d’un seul récurrent entraîne l’aphonie, ou du moins un enrouement très prononcé. Dans le cas de section bilatérale, l’aphonie serait complète et définitive, mais il faut se rappeler (jiie les opérés de Richelot et de Schwartz, devenus ajihones à la suite d’une thyroïdectomie, et chez lesquels Krishaber et Poyet avaient diagnostiqué une section bilatérale, recouvrèrent la voix. Quant aux accidents qui ont amené en quelques heures une asphyxie progressive d’origine laryngée, il paraît plus vraisemblable de les mettre sur le compte d’un spasme glottique provoqué par une excitation des nerfs due à une ligature mal placée plutôt qu’à une section. C’est ainsi qu’Hamilton vit suffoquer un malade pendant ({u’il phujail une ligature en masse sur la corne inférieure; il lui suffit de desserrer le fil pour faire cesser les accidents.

La section d’un pneumogastrique, accident rare, et qui ne se présente guère qu’à propos d’extirpation de cancers, paraît, d’après les faits de Czerny et de Peyrot (1), ne pas entraîner d’accidents immédiats ; mais on sait aujourd’hui qu’elle peut rendre le poumon plus vulnérable aux infections. Kranz (:2) rapporte un fait de Rraun dans lequel l’ablalion d’un goitre vasculaire nécessita la résection de la veine jugulaire interne, de la carotide primitive et du pneumogastrique sur une longueur de fi centimètres et demi. Après la section du vague, le pouls, qui battait auparavant (V2, descendit d’abord un peu pour remonter à 138. Il y eut d’ailleurs les jours suivants des

(1) Peyrot, Bull, de la Soc. de chir., t. XI, p. 902.

(2) Kranz, Zur operative Behandlung des Kroptes. Inauj>:. Diss. Kôni<;sberg-, 1895.