MALADIES DE

PAR

J. ARROU

Chirurgien des hôpitaux de Paris.

Le plan de celle élude sur les atïeclions du cou ditTère eu quelques poinls de celui qui esl ordiuairemeul suivi. Ainsi, loul ce qui se rapporte aux anévn/smesen a été distrait, et, dans le tome IV de Touvrage, ou trouvera l'étude magistrale qui eu a été faite par mou ami Pierre Delbet. Cette partie lui appartenait de droit.

Dans le reste du travail, j’ai cru devoir donner une certaine étendue au chapitre des adénites chroniques, la plus fréquente des atfections de la région. Parmi celles-ci, l’adénite tuberculeuse occupe la plus grande place, non pas c[ue l’étiologie en soit encore bien élucidée, mais en raison de ses ditférents aspects cliniques et des interventions variées, de jour en jour plus hardies, qu’on sait aujourd’hui lui opposer. Au chapitre du torticolis, la variété « spasmodique » esl entrée dans le domaine chirurgical. Les tentatives opératoires sont déjà nombreuses, certaines heureuses et d’autres peut-être destinées à un avenir encore insoupçonné... je n’ai pu que les indiquer, leurs preuves ne sont pas encore faites, il faut attendre pour les juger en toute connaissance de cause.

A la suite de lésions traumatiques, on trouvera un chapitre sur les suppurations aiguës. Puis un autre, sur les adénites chroniques, et j’ai indiqué plus haut le soin particulier que j’avais dù apportera la rédaction des adénites tuberculeuses. Puis viennent les affections des muscles, ruptures inflammatoires, et enfin le torticolis, dont j’ai rapproché les cicatrices difformes et vicieuses.

Le chapitre des tumeurs liquides et solides complète la part qui m’a été confiée (1).

(1; Parmi les diirérents ouvrages consuUés, je n’en ai trouvé aucun qui valait l’article publié sur les atTections du cou par M. Walther, dans le Traité de chirurgie de MM. Duplay et Reclus. On pourra reconnaître nombre de ses idées au cours de mon propre travail, car j’y ai l’ait les plus larges emprunts.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU COU

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU COU

Le cou est une région de passage, unissant la tète au tronc, et renfermant, sous un volume relativement minime, une série d’organes très importants. Cette partie du corps, généralement découverte, devrait être, semble-t-il, très exposée aux traumatismes; mais la saillie du maxillaire inférieur et celle du thorax la protègent très efficacement. D'autre part, au cou comme à l’abdomen, le scjuelette n’est constitué que par un segment de colonne vertébrale (mis à part l’os hyoïde), tout le reste est formé de parties molles accessibles aux traumatismes; mais en revanche les organes y jouissent d’une grande mobilité qui leur permet de rouler et de se dérober pour ainsi dire aux agents vulnérants.

Les lésions traumatiques du cou peuvent se diviser en deux ordres, suivant cjue les téguments sont rompus ou non.

Contusions. — Les contusions du cou n’ont par elles-mêmes rien de spécial, mais elles empruntent leurs caractères particuliers aux organes qui traversent la région.

Elles résultent de chutes, de pressions violentes dans le sens transversal ou antéro-postérieur : passage d’une roue de voiture ; de choc direct : flagellation, coups de bâton, coups de poing (boxeurs anglais). Les pincements, les tractions peuvent aussi entrer en cause; enfin la succion produit des ecchymoses superficielles par infiltration sanguine dans le réseau muqueux de Malpighi, le plus souvent audessous du pavillon de l’oreille.

La strangulation et la pendaison doivent ici trouver leur place, bien que ces deux causes rentrent dans les questions médico-légales ( 1 ) ; nous dirons cependant un mot des lésions qu’elles produisent, car elles intéressent aussi le chirurgien dont l’intervention peut être utile dans ces tentatives de meurtre ou de suicide.

Les contusions du cou sont directes ou indirectes. Ces dernières résultent d’une chute sur la partie antérieure du moignon de l’épaule, portant la clavicule en arrière, d’où contusion des régions carotidienne ou sus-claviculaire. Il en est de même des fractures de la clavicule, Delens (2) et Ricard (3) en ont rapporté des exemples.

Il faut noter, comme à l’abdomen, la possibilité de contusion

(1) Brouardel, La pendaison, la stran};ulation, la suITocation. Paris, 1897.

(2) Delens, Bull, de la Soc. de chh'.^ 1881, p. 452.

(3) Ricard, Traité de chirurpe, publié sous la direction de Duplay et Reclus, t. II, p. 423.

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profonde sans lésion apparente de la peau, le degré de contusion superficielle ne préjugeant en rien de la contusion profonde.

Enfin l'ecchymose superficielle n'indique pas toujours le siège des lésions sous-jacentes, à cause de la grande mobilité des téguments de la région dans les mouvements si étendus du cou. L'ecchymose profonde peut avoir lieu sans déchirure de l'aponévrose moyenne; l'aponévrose superficielle, mince et fragile, est au contraire presque toujours déchirée.

Des traumatismes répétés et légers, en particulier à la région susclaviculaire, provoquent queh[uefois de véritables contusions chroniques et des paralysies. On peut en voir également après des efforts violents dans certaines manœuvres obstétricales, etc.

Ces contusions superficielles ou profondes empruntent aux régions secondaires du cou quelques caractères anatomiques ou cliniques 'un peu spéciaux que nous décrirons avec Jeannel (1).

Dans la région parotidienne, il y a souvent épanchement sanguin dans la loge aponévrotique de la glande ; il en résulte un gontlement très douloureux et une gène marquée des mouvements de la mâchoire. On aurait même observé parfois des phénomènes de compression passagère des filets du nerf facial.

La région sterno-masto'idienne est plus fréquemment atteinte en raison de la saillie du muscle qui protège ainsi les organes du cou. La contusion ])orte alors sur le sterno-mastoïdien surtout ; fépanchement se fait dans sa gaine et comprime et irrite les filets nerveux. Dès lors la douleur est très vive et l’on peut voir de la paralysie ou de la contracture suivant les cas. Mais quek[uefois la violente douleur })rovoquée par les tentatives de mouvement entraîne l'impotence du muscle sans paralysie ni contracture; de toute façon il en résulte un torticolis véritable qui, suivant les circonstances, siège du côté opposé. (Jeannel.)

Nous ne parlerons pas ici des ruptures du muscle (*2).

Les contusions de la région soiis-hgoidienne atteignent surtout le larynx, la trachée et le corps thyroïde dont les lésions traumatiques ont été traitées par MM. Lubet-Barbon et Lyot dans le présent volume (3).

Lorsque la contusion porte sur la région siis-hgoïdienne, ce qui est assez rare en raison de la saillie du menton, il peut y avoir un épanchement sanguin limité par l’insertion de l'aponévrose superficielle en haut du maxillaire inférieur (bord inférieur), en bas à l'os hyoïde. Parfois l'épanchement peut se faire dans la loge de la glande sousmaxillaire. Comme ces contusions résultent surtout d'une chute

(1) Jea>'nel, Kncyclojtèdie internationale de chirurgie, t. V. Paris, 1886.

(2) VoY. Lyot, Traite de chir. clin., t. III, art. Muscles.

(3) Voy. Traité de chir. clin., t. VI, art. Lakynx et Trachée, par M. Lubet- Barboy; — art. Corps thyroïde, par Lyot.

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avec accrochement du menlon, elles s'acconipagneul souveiiL de fracture de l’os hyoïde, dont les symptômes passent au premier plan.

Enfin, à la région sus-claviculaire^ l(‘s contusions sup(‘rticielles peuvent entraîner un épanchement sanguin dans l’espace trianguhure limité par le sterno-mastoïdien, le lrapèz(‘ et la clavicule. Il en résulte une tuméfaction parfois suffisanle })our com[)rimer le [)lexus cervical ou le })lcxus brachial et donner lieu à des symplôiu(‘s d’ordre nerveux ([ue nous verrons dans un inslanl.

CoNTi'sioxs i)i:s VAISSEAUX. — Comiue la circulation veineuse du cou est très riche, il est possible, selon .leannel, ((ue la contusion provo({ue une rupture veineuse avec un énoiine épancheimml et une thromliose comme celles (pii relevaient jadis de la saignée de la jugulaire. Cependant aucun fait connu ne le démontre (piant aux gros vaisseaux, ils sont rarement atteints, sauf dans les grands fracas; encore ne sont-ils le jilus souvent que comprimés; toutefois Walther rapporte un cas de Bo^vlby 1 1 oîi la rupture des tuni([ues internes de la sous-clavière était due à des fractures de la clavicule et des côtes.

Contusions des nerfs. — Bien plus frécjuente est la contusion des nerfs; non pas du grand sympathique ni du pneumogastrique situés profondément, mais bien (tes plexus cervical et brachial. Les branches du plexus cervical sont facilement atteintes dans les contusions du creux sus-claviculaire; cela nous expli(pie la douleur intense de cette sorte de traumatisme. On observe souvent, après une contusion violente, de l’anesthésie dans le territoire du rameau blessé. Les branches du plexus brachial peuvent être lésées dans les fractures de la clavicule, les cas de ce genre sont assez nombreux, nous n’avons ici qiTà les signaler. Disons cependant qu'en général les troubles nerveux ne se produisent pas immédiatement.

Le plexus cervical et surtout le brachial sont susce[)tibles de subir des contusions indirectes, dans tous les cas oi'i le traumatisme porte violemment la clavicule en haut, en dedans et en arrière. Le plexus brachial peut aussi être atteint dans certains accouchements laborieux, comme l’a montré Duchenne (de Boulogne).

Toutes ces contusions nerveuses peuvent atteindre un seul rameau ou le plexus eiilier. Ce sont souvent des paralysies radiculaires supérieures que l’on constate (type Duchenne-Erb) ; Lauth, Erb, Bemak, lIoHlemaker en ont rapporté des exemples. No Ions encore des paralysies à types spéciaux (paralysies des portefaix, jiaralysies des porteurs d'eau). Dans tous ces cas, les troubles nerveux (jui surviennent sont des paralysies, des anesthésies ou de la douleur (jui pourra persister; enfin, secondairement, des troubles trophi([ues et tous les accidents névritiques dans les territoires correspondant aux nerfs

(1) Bowlhy, Pi\lholo(jical Societi/ of London, 1890.

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alleints. Comme le fait remarquer ^^’allher (^1), la seule paiiicularilé à noter est que les troubles primitifs de la sensibilité se manifestent à la main et à Tavaut-bras, tandis que les faces antérieure et postérieure du bras, innervées en partie par les anastomoses que reçoit des perforants le brachial cutané interne, restent indemnes. Au contraire la face externe, moignon de l’épaule, territoire du circonflexe, peut être anesthésiée.

Ces lésions sont généralement faciles à différencier de celles qui succèdent à la périarthrite chronique, à la contusion de l’épaule; les antécédents, letat de rarticulation et des parties voisines aident au diagnostic. Chez les hystériques on rencontre parfois des anesthésies et des paralysies analogues, apparaissant à l’occasion d’un traumatisme (hystéro-traumatisme), mais l'irrégularité de la distribution et la marche doivent conduire au diagnostic précis.

Contusions dk la nuoue. — La nuque est de beaucoup la région du cou la plus exposée aux contusions; elle est large, découverte et mal protégée.

Là, l'attrition porte surtout sur les masses musculaires épaisses. La douleur est très vive, en raison de la condensation des muscles dans leurs aponévroses, et aussi parce que ces muscles doivent agir

sans cesse pour maintenir l’équilibre de la tête sur le rachis.

A ces symptômes peuvent s'ajouter ceux de la compression, de la ;

contusion, et de la commotion médullaires, avec ou sans fracture ou j

luxation des vertèbres. • ■

Il nous reste à dire un mot de la slrangulation et de la pendaison : !

la première est généralement le résultat d'une tentative criminelle, j

tandis (jue la seconde est bien plus souvent volontaire. j

Dans la strangulation, les doigts ou le lien constricteur portent •

prescpie toujours sur le larynx et la trachée. l

Dans la pendaison, à cause du poids du corps sans doute, la corde porte cinq fois sur six au-dessus du larynx.

Ce n’est donc pas par compression des voies de l’air que la mori survient; J.-L. Petit et après lui une série d’auteurs la mettaient sur le compte de la luxation de l’atlas, sur l’axis. Il fallut les constatations cadavériques et les expériences de Hoffmann, Brouardel et Lévy (:>) pour prouver qu’on doit incriminer l’imperméabilité des gros vaisseaux et par conséquent l'interruption de la circulation encéphalique. La mort n'est pas subite et le cœur continue à battre deux à trois minutes. Dans la pendaison ou la strangulation, les lésions les plus ordinaires sont les fractures de l’os hyoïde, du larynx, de la trachée,,

(1) M'alther, Traité de chirurgie, publié sous la direction de Duplav et Reclus, t. V.

(2) E. Lévy, Des causes de la mort dans la pendaison, thèse de Paris, 1879. — IIoFMANx, Nouveaux éléments de médecine légale, ti’aduction par Emmanuel Lévy, commentaires par Brouardel. Paris, 1880.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU COU

des vertèbres, les ruptures totales ou partielles des muscles, enfin la rupture des tuniques internes des artères.

D'après une statistique de Lesser, citée par Walther (1) et portant sur cinquante cas, on trouve vingt-sept fois des fractures de l'os liyoïde, du conduit larvngo-trachéal ou des vertèbres; onze fois des ruptures musculaires qui portent, par ordre de fré({uence décroissante, sur le sterno-mastoïdien (rupture partielle seulement), le peaucier, le sternohyoïdien et le sterno-thyroïdien, enfin sur l'omo-hyoïdien. Sept fois cet auteur a vu la rupture des tuni([ues internes des artères carotides primitives ou carotides internes : ces ruptures, (jui sont simples ou multiples, siègent presque toujours à la partie postérieure du vaisseau.

Ouant aux lésions cutanées, ecchymoses ou érosions marquant la place du lien constricteur ou des doigts, elles iconl d’importance ((lie pour le médecin légiste.

On voit donc que le chirurgien peut avoir à intervenir dans quelques-uns de ces cas, mais si le sujet échappe au danger immédiat, il reste quelque temps sous le coup d’accidents qui peuvent être mortels par lésion pulmonaire ou cérébrale.

Pronostic. — Le pronostic, bénin pour les contusions superficielles, devient beaucoup plus sérieux dans les contusions profondes et la gravité varie avec le nombre et l’importance des organes atteints.

La suppuration des épanchements sanguins assombrit aussi le pronostic en exposant le malade aux complications du phlegmon du cou.

Traitement. — Le traitement des contusions superficielles du cou ne présente rien de spécial ; il comporte, comme (partout, des soins d'asepsie et le repos; mais la compression est ici difficile à réaliser dans les cas d’épanchements.

Les lésions profondes entraînent parfois des opérations d'urgence en rapport avec les organes lésés. La trachéotomie pourra être nécessaire dans les cas de dyspnée par (Edème, compression ou fracture du larynx et de la trachée.

Aux accidents paralytiques conviennent l’électrisation, le massage et dans les cas devenus chroniques, avec douleur vive et persistante, la compression forcée comme Delorme l'a employée avec succès.

Enfin, si les épanchements sanguins s’infectent et suppurent, il faut intervenir sans trop attendre, pour éviter les fusées dangereuses du pus.

Dans les cas de pendaison et de strangulation, on aura (larfois recours à la trachéotomie si le larynx est fracturé; après avoir enlevé le lien constricteur on fait ordinairement de la respiration artificielle, de l’électrisation et de l’excitation cutanées, des excitations des mu-

(D Lesseu, Vierleljahrsschrift fiir gerichtliche Medicin, 1SS2. — Waltheu, Traité de chirurgie publié sous la direction de Duplay et Reclus, t. A'.

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([lieuses nasales et pharyngiennes et des Iraclions rythnn^es de la langue.

PLAIES DU COU

Les plaies de la ré^gion cervicale ne sont pas très fréquentes : en prenant la moyenne des statisti([ues civiles, on arrive à un taux de 0,2 p. 100, tandis que Otis, en Améri([ue, a montré que la proportion en temps de guerre s’élevait à 1,2 p. 100. Il faut môme ajouter que ce chilfre est au-dessous de la vérité, car beaucoup de blessés meurent rapidement sur place de leurs plaies cervicales et ne sonl [)as vus par les chirurgiens.

Dans la prati([ue civile on a la plupart du temps alïaire à des tentatives de meurtre ou de suicide, aussi ces plaies sont-elles beaucoup plus communes en Angleterre, où l’on use surtout de l’arme blanche, ([u’en France ou en Allemagne. (Legoyt.)

Étiologie. — Les plaies du cou ne sont pas ordinairement des [)laies accidentelles, cependant elles résultent parfois de chute sur un morceau de verre, sur une lame métalli([ue, sur un corps anguleux, sur un morceau de bois ou une lige en fer, etc.

Bien plus communes sont lesjilaies [iroduiles par une main meurtrière, soit dans une tentative d'assassinat, soit dans une tentative de suicide. Enfin, en temps de guerre, les plaies du cou atteignent leur maximum de fré([uence ; aujourd’hui elles sont rarement dues aux instruments piquants ou coupants; on s’atta([ue de loin et les plaies sont [iresijue toutes causées [lar armes à feu (balle, biscaïen, obus).

Division. — Bien des divisions ont été projiosées par les auteurs pour l’étude des jilaies du cou (1).

^’idal, les divisant suivant la profondeur, décrivait des plaies non pénétrantes et des plaies pénétrantes. Laugier basait sa division sur la nature de rinstrument vulnérant (plaies par instruments pi([uants, tranchants, par armes de guerre). Gosselin les rangeait en deux groupes, [)laies promptement mortelles et plaies non promptement mortelles, llorteloup distinguait les grandes et les petites plaies. Nélaton les divisait suivant la région atteinte.

La division qui nous paraît à la fois la plus simple et la meilleure pour la description est celle en plaies superficielles, généralement simples, et plaies profondes plus ordinairement compliqu(‘es : c’est

(1) Voy. Traité de chir. clin., t. I, art. de Nimier.

PLAIES DU COU

cette division que nous adopterons, en y ajoutant quelques mots pour les plaies chirurgicales (1).

Plaies superficielles. — Ces jdaies comprennent toutes celles <iui ne dépassent pas l’aponévrose cervicale superficielle. L’instrument vulnérant peut ici léser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle peaucier, les veines superficielles et en particulier les jugulaires antérieure et externe, enfin les rameaux nerveux du plexus cervical superficiel.

Lorsque la plaie est produite par un instrument pi(piant, elle ne présente pas grand intérêt et guérit facilement, à condition toutefois qu’elle ne soit pas septique; si la lésion est infectée, les consécjuences seront la suppuration, l’engorgement ganglionnaire el la possibilité <run adéno-phlegmon.

Les coupures varient d’aspect avec leur direction; si elles sont parallèles aux fibres du peaucier elles n’ont rien de spécial, mais lorsque la solution de continuité est oblique ou perpendiculaire aux fibres du muscle, les lèvres de la plaie s’écartent et se recroquevillent en dedans, sous l’influence de la rétraction des fibres musculaires qui adhèrent intimement à la face profonde des téguments.

D’ailleurs la plaie n’est pas toujours rectiligne ; elle peut être curviligne, limitant un lambeau décollé, etc. Lorsque le lambeau a été enlevé, ou que la plaie résulte d’un traumatisme par corps contondant (frôlement par un obus) suivi d’escarrification, on a parfois aflaire à une large perte de substance, longue à combler à cause des mouvements continuels de la région, et qui peut laisser après guérison une cicatrice vicieuse du cou. Les projectiles d’armes à feu peuvent aussi produire des plaies superficielles: nombreux sont les cas bien établis de balles formant un trajet sous-cutané en séton plus ou moins étendu au cou.

La lésion des veines superficielles n’est généralement pas grave ; cependant il est possible que l’air pénètre dans les vaisseaux, surtout s’ils sont incomplètement sectionnés; plusieurs exemples ont été cités à propos de la jugulaire antérieure, nous-même avons été témoin d’un cas de ce genre. Du reste, ces veines sont de petit calibre et l’hémorragie, peu abondante, est facile à arrêter avec une compression méthodique, comme on la faisait jadis après la saignée de la jugulaire externe; cependant, il y a des cas où l’abondance de l’écoulement sanguin peut devenir grave; Gillette rapporte un fait d'hémorragie d’un litre, résultant de la lésion de la jugulaire externe : ce cas fut rapidement suivi de mort (*2).

(1) Laugier (St.), Dict. de méd. en 30 vol. t. IX, art. Cou, 1835. — (de

Cassis), Pathologie externe. Paris, I8G1. — Néi.atox, Pathologie chirurgicale, t. V. — toLuix et Duplay, Pathologie externe, t. V. — Gosselin, Clinique chirurgicale de riiôpital de la Charité. Paris.

(2) Gillette, Dict. Eiicyclop. des sc. mèd., série, t. XXI, p. 169. — The Boston med. Magazine, t. III, p. 117.

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Il peut aussi arriver qu’une plaie superficielle avec décollemenl donne lieu à un j)eu d’emphysème sous-cutané ; mais il est toujours bien circonscril et peu étendu.

Malgré le dire de Dielîenbach, les plaies superficielles du cou n’olTrent guère de gravité, surtout depuis l’avènement de l’antisepsie et de l’asepsie. Si les craintes des auteurs pour suturer ces plaies et le précepte de Diefienbach s’expliquaient à cette époque, il n’y a pas aujourd’hui d’hésitation à avoir, il faut désinfecter soigneusement et suturer ; si l’on craint de n’avoir pu aseptiser convenablement, on peut mettre un petit drain dans la partie déclive de la plaie, qui pare au «langer en cas de suppuration et que l’on retire au pansement suivant s’il n’y a pas de pus; — mais un point qu’il ne faut pas oublier, c’est la nécessité absolue de bien immobiliser la tête et le cou dans un bon pansement, jmur éviter les tiraillements de la suture dans les mouvements; faute de cette précaution, la réunion peut manquer ou se faire incomplètement. Toutefois, dans les plaies peu étendues, on peut immobiliser pour ainsi dire la blessure et une zone de peau tout autour avec un pansement occlusif au collodion iodoformé, ou mieux avec la pale de Unna, modifiée par Braquebaye, qui a l’avantage de ne pas altérer la peau.

Plaies profondes. — Dans ce groupe rentrent les plaies qui dépassent le plan de l’aponévrose superficielle; la plupart du temps elles s’accompagnent de lésions des organes du cou ; nous ferons ici abstraction des blessures de ces organes, car les plaies des vaisseaux et des nerfs sont décrites à part, ainsi que celles du larynx, de la trachée, de l’œsophage, etc. Mais il importe de remarquer qu’en raison de la position où était le cou au moment de l’accident, la plaie profonde peut ne pas répondre comme niveau à la plaie superficielle.

Ici les plaies par instruments pi<jiiants ne nous arrêteront guère; elles peuvent être très profondes sans léser les vaisseaux dans la région antéro-latérale. Le j)aquet vasculo-nerveux du cou se trouve enveloppé dans une gaine connective, et la forme des élémenls qui les constituent leur permet de rouler et de s’écarter pour éviter l’instrument.

A la région de la nu([ue la pointe est le plus souvent arrêtée par l’épaisse couche musculaire ; cependant, sur la ligne médiane à la partie supérieure, une tige mince et pointue peut pénétrer entre l’atlas et l’occipital ou l’axis et blesser la moelle ; on a cité des cas d’infanticides par pi«p'ire de ce genre, avec une longue aiguille à tricoter. Jenny (1) rapporte l’histoire d’un individu qui eut les parties molles de la nuque embrochées par une tige de bois dans une chute de 40 pieds de hauteur.

Les plaies par instruments tranchants sont beaucoup plus

(1) Jenny, Correspondenzhlatt fur Schweiz. Aerzte, juin, n° 11, 1883, p. 274.

PLAIES DU COL

fréquentes, Desmarres (1; a bien étudié celles qui atteignent la nuque; Larrey et Legouest (2) en ont vu d’elfroyables par coup de sabre chez les Arabes, ce sont de véritables demi-décapitations, seclionnant toutes les couches musculaires jus({u’au rachis; \Valther(3) cite un cas analogue observé par lui à Thopital de la Charité : il s’agissait d’un homme (jui eut les muscles de la nuque sectionnés jusqu’au rachis d’un coup de couteau dans une tentative de meurtre.

Dans ces circonstances, la position de la tête est facile à prévoir ; privée des muscles postérieurs qui la maintiennent en é([uilibre sur le rachis, elle tombe en avant. Ces plaies sont accom[)agnées d’une hémorragie assez abondante à cause des nombreux vaisseaux de la région ; aussi malgré l’hémostase y a-t-il souvent un suintement sanguin ({ui gêne la réunion.

Parfois l’instrument vulnérant peut entamer le squelette et léser même les méninges et la moelle.

Larrey a signalé une conséquence bizarre d’une plaie de la nuque, l’impuissance. Nous ne pouvons qu’enregistrer ce fait dont la pathogénie nous semble diflicile à établir.

Lorsque les plaies par instruments tranchants siègent sur la région antéro-latérale du cou, le muscle sterno-mastoïdien est le plus souvent atteint en raison de la saillie qu’il forme, protégeant les organes et le paquet vasculo-nerveux. Les troubles fonctionnels que détermine la section de ce muscle ont été étudiées par Stromeyer. Cet auteur fait remarquer que la moindre contraclion du muscle sain entraîne une projection de la tête du côté opposé à la lésion avec la brusquerie d’un ressort qui se détend.

Lorsque la section porte sur la base du cou, elle peut n’atteindre qu’un seul chef du muscle et supprimer sa fonction ; or on sait depuis les expériences électriques de Duchenne de Boulogne que le chef sternal détermine la rotation de la tête, tournant la face du côté opposé, tandis que le chef claviculaire incline la tête vers l’épaule.

Après ces plaies, comme après les résections partielles du muscle, il persiste quelquefois du torticolis ; tantôt il est dû à la rétraction cicatricielle; tantôt il est surtout d’ordre nerveux spasmodique, si les nerfs sont atteints de névrite paralytique, s’ils ont été sectionnés, ce qui n’est pas très rare. Le plus ordinairement la guérison a lieu sans laisser de troubles fonctionnels ; toutefois dans les cas cités par Liston (4) et .Jeannel (5) on s’explique facilement l’absence <h‘ perturbation fonctionnelle, puisque le sterno-mastoïdien avait été progressivement altéré par le développement des tumeurs et ([ue la

(1) Diîsmarres, thèse de Paris, 1839.

(2) Legouest. Traite de chirurj'ic d’armée, 2'^ édit. Paris, 1872.

(3) Waether, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. V.

(l) Liston, Practical Surgery, 1837, p. 143.

[b) Jeannel, Encyclopédie internationale de chiruryie, t. V. Paris, 188G, p. 756.

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siipj^léance par le trapèze avait eu le temps de s’établir peu à peu.

Les jdaies des autres muscles ii’ont ({u'un intérêt très secondaire^ sauf celles de l’omohyoïdien qui entraînent une gene dans la circulation veineuse du cou. La chose est facile à comprendre si l’on songe (jiie le principal rôle de ce muscle est de tendre l’aponévrose cervicale moyenne.

Ces plaies sont celles qui s’accompagnent le plus souvent de la section du larynx, de la trachée, de l’oesophage et des vaisseaux et nerfs. — Cependant nous devons remarquer que le paquet vasculonerveux peut se porter en arrière, fuyant le tranchant auquel ils échappent parfois — Flinger a rapporté l’observation curieuse d’un suicidé chez lecjuel un couteau transversal avait traversé tout le cou d’avant en arrière, ouvrant l’articulation occipito-atloïdienne, blessant les méninges et la moelle sans intéresser le patjuet vasculo-nerveux du cou.

Les plaies par armes à feu semblent moins respecter les vaisseaux que celles par instrument tranchant.

Le projectile peut s’arrêter dans la profondeur des tissus et y séjourner sans déterminer d’accident, formant un corps étranger enkysté. Kœnig (1) cite une observation de ce genre dans laquelle une balle s’était logée derrière la trachée. Sawtelle (*2 i cité par Walther parle d’un cas dans lecpiel une balle entrée au-dessus de la clavicule gauche resta sept ans logée entre l’artère sous-clavière et une branche du plexus brachial droit (ju’elle comprimait. Goldschmidt (3) a de même extrait une lame de couteau de la région sterno-mastoïdienne supérieure, oii elle avait séjourné deux ans et demi sans que le malade s’en doutât; il avait seulement conservé une fistule intarissable.

C’est surtout dans la région de la nuque (jue la tolérance est grande pour les corps étrangers ; Weiss (4) a démontré qu’en ce point les masses musculaires montrent une tolérance maxima.

Enfin les plaies peuvent se faire de dedans en dehors, comme dans le cas de Wagnier(5 ), où un morceau de bois introduit dans la bouche d’un enfant ressortit par la nuque au bout de dix mois.

Dans les opérations qui portent sur la région cervicale il faut savoir choisir la direction de l’incision. Si elle est bien réglée pour certaines opérations comme la trachéotomie, la ligature de la carotide. la laryngotomie, l’oesophagotomie externe, il en est d’autres, comme l’ouverture d’abcès, l’extirpation de tumeurs, qui ne comportent pas de règle bien précise. D’une façon générale on peut

(1) Küf.mg, Traité de pathol. chirur^. spéciale, traduit par Comte.

(2) Sawtelle, Gunshot of the Neck {Boston med. and siirff. Journal, 14 nov. 1872, p. 335).

(3) Goldschmidt, Medicinisch chirurtjisches Centralhlatt, n° 14-15, 1875.

(4) Weiss, thèse d’agrégation, 1880.

(5) M'agmer, Bull, méd., n<> 43, 1890, p. 4 08.

PLAIES DU COU

dire cependant que dans la région supérieure du cou, surtout en avant et en dehors, l’incision doil être horizontale, parallèle aux plis normaux de la peau qui la masqueront plus tard. Vers la nuque, l’incision sera dirigée verticalement, parallèlement aux tiljres musculaires.

Dans les parties moyenne et inférieure du cou, il ne faut recourir (lu’aux incisions de direction verticale ou légèrement oblique. La section transversale aurait des inconvénients (section du peaucier et écartement des lèvres de la plaie ; blessure de la jugulaire antérieure ou externe).

Enfin, dans toutes les interventions sur le cou on ne saurait faire trop d’attention aux veines, meme de volume relativement minime, puisque l'introduction d’air dans les veines dont on connaît l’issue fatale a été oliservée même avec une plaie de la jugulaire antérieure.

Pronostic. — D'une façon générale on peut dire que les plaies du cou sont graves, puisque, d’après les statistiques, la mort immédiate a été observée dans une proportion de 10 p. 100.

La débilité, la misère, l'alcoolisme, le diabète et les états diatbésiques assombrissent toujours le pronostic à cause de la déchéance de l’organisme et de son peu de résistance ; c’est dans ce cas surtout que les grandes suppurations avec décollements et fusées, la gangrène, etc., surviennent.

Mais si le pronostic immédiat est très grave, le pronostic éloigné l’est moins, pour ceux qui survivent, ou du moins il est en rapport avec l’importance des organes lésés. Aujourd'hui, depuis les progrès de l’antisepsie et de l’asepsie, on est loin du pronostic si grave que portait Ditïenbacb et les complications qu'il redoutait doivent êtreactuellement tout à fait exceptionnelles.

Traitement. — Dans les cas de piqûre ou de plaie par arme à feu sans lésion apparente d'organe important, la conduite du chirurgien doit être très prudente ; il vaut mieux s’en tenir à l’expectation avecun bon pansement antiseptique immobilisant la région ; mais cette expectation doit être armée, et le chirurgien se tiendra prêt à intervenir s’il y a élévation de température avec des signes locaux d’inflammation, ou des phénomènes persistants de compression; mais jusque-là il est bon d’éviter l’exploration de la plaie avec le stylet.

Dans les coupures il faut toujours désinfecter avec le plus grand soin et tenter la réunion, en laissant au besoin un drainage au point déclive. Les muscles seront également suturés; mais il faut procéderà une hémostase soigneuse ; à la nuque en particulier cette précaution est indispensable; il arrive même assez fréquemment (jue la suture des muscles de la nuque n’amène qu’une réunion partielle à cause du suintement séro-sanguin. Enfin on immobilisera la tête et le cou dans la position voulue pour relâcher le plus possible le muscle suturé.

J. ARROU. — MALADIES DU COU