I. — PLAIES DES NERFS DU COU

La région cervicale est riche en cordons nerveux dans ses parties latérales. Les uns s’arrêtent dans la région, les autres ne sont que des organes de passage. Tous, superficiels ou profonds, peuvent être lésés dans les plaies du cou; mais si l’on se rappelle les rapports des plexus cervical profond, et brachial, ceux du pneumo-gastrique et du grand sympathique, on comprendra combien rares sont les cas de lésions isolées de ces cordons nerveux; presque toujours les vaisseaux importants du cou sont atteints simultanément, et si la lésion vasculaire n’entraîne pas la mort rapidement, elle tient du moins la place prépondérante dans la majorité des cas.

L’étiologie des plaies des nerfs du cou comprend, outre les lésions traumatiques accidentelles par instruments piquants, tranchants, contondants, par armes à feu (balles, éclats d’obus), des lésions chirurgicales, soit ({u’un nerf se trouve lésé au cours d’une ligature ou d’une extirpation de tumeur, soit (ju’il s’agisse d’une blessure voulue (élongation, résection) dans un but thérapeutique.

Nous aurons donc à étudier ici les blessures des plexus cervicaux superficiel et })rofond, celles du plexus brachial, du spinal, du pneumo-gastri(pie et du grand sympathique. Nous y a jouterons les lésions du facial, du glosso-[)haryngien et du grand hypoglosse dans leur trajet au cou.

a. Plexus cervical siiperliciel. — Les blessures du plexus cervical superficiel sont assez fré(|uentes dans les diverses plaies du cou; on les a ol)servées aussi consécutivement à la saignée de la jugulaire, et à la section sous-cutanée du sterno-mastoïdien. Elles ne présentent pas j)ar elles-mêmes grand intérêt et sont sans gravité.

Cej)endant Londe dans sa thèse (1) montre qu’elles peuvent provo(pier par la suite des névralgies très rebelles, qu’il étudie avec soin.

/>. Plexus cervical profond. — Les lésions traumatiques du plexus cervical profond sont plus intéressantes, bien qu’elles existent rarement sans lésions vasculaires graves, si ce n’est lorsqu’elles sont produites au cours d’une extirpation de tumeur du cou. Parmi les branches de ce plexus il en est une, le nerf phrénique, dont la blessure mérite de nous arrêter un moment. Dans deux cas de Cooper {'2) et de Hutin 1 3 j ce nerf fut lésé au cours de la ligature de la sous-clavière; l’un des malades mourut au bout de quinze jours, ayant eu des quintes de toux continuelles depuis l’opération. L’autopsie mon-

(1) LoMtE, Des név^'algies consécutives aux blessures des nerfs, thèse de Paris,

(2) CoopEH, Guifs hosp. Reports, vol. XIII, 1819.

^3) Hutix, Dict. encycLop. des sc. méd.,‘S^ série, t. X, p. 707.

PLAIES DES NERFS DU COU

tra que le phrénique avait été seulement contusionné. C'est sans doute de ce cas que parle Erichsen i l).

c. Plexus brachial. — Les statisticjues des plaies de p^uerre montrent que les blessures du plexus brachial ne sont pas très rares; 27 cas en ont été relevés pendant la guerre d’Amérique ; Beck et Socin en citent 15 et 7 pendant la guerre franco-allemande; Gueterbock en a vu 9 après la guerre de Grimée.

Ces lésions, qui peuvent porter sur une seule branche, mais plus ordinairement sur plusieurs à la fois, s’accompagnent souvent de blessure de la sous-clavière ou des scapulaires supérieure et postérieure ; dans ce cas les signes de la blessure du nerf peuvent avoir de l’importance pour le diagnostic du siège de la lésion vasculaire (Walther) (2).

Le plexus brachial est le plus souvent atteint dans les plaies par armes à- feu ; Chenu en a rapporté plusieurs exemples, par balles ou par éclats d’obus. Les fractures de la clavicule et de la première côte sont aussi des causes à signaler. Rappelons enfin rarrachement possible des nerfs du plexus brachial dans les tentatives violentes de réduction des luxations de l’épaule. (Tillaux, A. Guérin.)

Les symptômes qui en résultent sont naturellement très variables suivant les branches atteintes; ce sont d’abord des paralysies complètes ou incomplètes du membre supérieur (mouvement et sensibilité). Parfois la paralysie motrice apparaît la première. Ensuite viennent les troubles trophiques consécutifs aux lésions nerveuses et qui ont été étudiés par Schwartz (T. IV de ce traité).

Dans certains cas, on trouve au contraire des phénomènes d’excitation, névralgies immédiates ou tardives, douleurs très vives dans le membre supérieur, etc., qui répondent à des blessures incomplètes avec irritation. Jeannel (3) parle même de signes d’excitation rétlexe dans le même membre supérieur du côté opposé.

D’ailleurs ces divers symptômes, excessivement variables suivant les cas, peuvent n’apparaître que quelques heures après l’accident, ou le lendemain.

d. Piieumog'astrîque. — Les blessures du pneumogastrique, dont les physiologistes ont précisé expérimentalement les symptômes, sont difficiles à observer parce que la carotide et la jugulaire interne sont presque toujours atteintes en môme temps que ce nerf qui leur est accolé.

Pourtant Peyrot, cité par Walther [loc. c//. ), parle de blessures du pneumogastrique seul, par une balle passant derrière les vaisseaux.

(1) Erichsex, The Science and ai't of Surgery, vol. I, p. 47(5.

(2) Walther, Plaies des nerfs du cou (Traité de chir. de S. Duplay et Reclus t. V, p. 675).

(3) JExyyEL, Encyclop. internat, de chir., t. V. Paris, 1886, p. 757.

Traité de chirurgie. VI. — 4i

J. ARROU. — MALADIES DU COU

On a aussi observé celte lésion à la suite d’extirpation de lumeui% ou encore pendant la ligature de la carotide, comme dans trois cas de Demme, cités par Pitha et Billroth (1). L’anomalie dans le trajet du pneumogastrique signalée par M. Le Dentu (2) et rencontrée ilepuis dans un cas de Jeannel (3), favorise naturellement cet accident, puisque le pneumogastrique se trouve alors en avant de la carotide.

Toutes ces blessures déterminent de la raucité de la voix par paralysie d’une corde vocale et de la dyspnée accompagnée d’accès de sulïocalion plus ou moins marqués. Il peut encore y avoir des troubles circulatoires. Parfois cependant, lorsqu’il s’agit d’une extirpation de tumeur, tous les symptômes peuvent manquer, comme Uiedel (4) l’a observé chez un opéré qui ne présenta aucun trouble ; la résection du pneumogastrique ne fut reconnue qu’à l’examen de la pièce, et le malade succomba le quatorzième jour à une bronchite purulente du même côté (gauche). L’auteur attribua ces lésions pulmonaires avancées à la compression du nerf par la tumeur plutôt (pi’à la résection même, et sans doute cette compression progressive et graduelle est la raison pour laquelle la résection du nerf ne provoqua aucun symptôme.

D’ailleurs les broncho-pneumonies bâtardes après section du pneumogastrique sont bien connues depuis les expériences des physiologistes ; Beaunis (5) a montré (jiie dans la section des deux pneumogastriques, la survie était courte et les complications pulmonaires rares, tandis qu’elles sont la règle dans les cas de section d’un seul nerf. Il n’y a donc rien de surprenant à ce qu’on observe ces affections })ulmonaires après lésion accidentelle du pneumogastrique.

Il est vrai (|ue le nerf peut se régénérer, mais il n’est pas certain (pie la régénération fonctionnelle marche avec la régénération anatomique, car les expériences de Philipeaux, P. Berlet Beaunis sont à ce sujet contradictoires.

Les lésions traumati({ues des nerfs récurrents donnent lieu aux symptômes (|ue la physiologie fait prévoir : perte de la parole, asphyxie. Elles sont rarement isolées et on n’en connaît pas d’observation bien probante; dans un cas de La Motte, le récurrent gauche était divisé en même temps (pie la trachée, les trois quarts de l’œsophage et le sterno-mastoïdien, mais il est difficile d’attribuer ici la perle de la voix à la lésion nerveuse; tout au plus pourrait-on remarquer que le récurrent droit, par sa situation profonde, se trouve plus à l’abri des traumatismes que son congénère.

(J) Pitha une! Billroth, Handb. der allgem. Chirurgie. Erlangen, Band III, p. 94.

(2) Le Dentu, Bull, de la Soc. de chir.., 5 mai 1880, p. 280,

(3) Jeannel, Encgclop. internat, de chir., t. V, p. 760.

(4) Riedel, Berlin, klin. Wochenschrift, 1883, p. 543. — Bevue de chir., 1884, p. 233.

(5) Beaunis, Comptes rendus de la Soc. de hiol., 31 janvier 1885, p. 70. .

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Les plaies opératoires des récurrents sont devenues moins rares depuis que l’on extirpe les tumeurs du corps thyroïde; ce sont des complications de la thyroïdectomie.

e. Spinal. — Dans son trajet au cou, la branche externe du spinal se rendant au sterno-mastoïdien ([u’elle innerve et traverse })Our se terminer dans le trapèze, peut être lésée; la branche interne au contraire se confond avec le pneumogaslri([ue et perd son individualité anatomique. C’est particulièrement dans les intervenlions pour tumeurs du cou qu’on peut résé([uer la branche externe du spinal. Nous avons eu ])lusieurs fois l’occasion de le faire au cours d’exlirpation de ganglions tuberculeux du cou, avec fistules. Mais comme les muscles sterno-mastoïdien et trapèze ont une innervation double, on n’observe après résection de cette branche nerveuse ni paralysie, ni attitude vicieuse de la tète. D’ailleurs on sait que rinnervation portée par ce nerf est surtout en rapport avec les fonctions vocales (chant, etc.) et l’eirort.

Kn somme, les plaies de ce nerf ont peu d’importance.

/. Glosso-pliaryiig^ieii. — Grand hypoglosse. — Facial.

— Aucun exemple de plaie isolée du glosso-pharyngien n’a été observé jusqu’aujourd’hui. L’hypoglosse est très rarement atteint; cette lésion donne une hémiparalysie de la langue avec hémiatrophie, la sensibililé restant intacte. Weir Mitchell (1) cite un cas de lésion de l’hypoglosse gauche par une balle de pistolet. — De son côté, Schüller (2) rapporte un fait exceptionnel de blessure des deux hypoglosses par une balle qui traversa la région sus-hyoïdienne en travers; la langue était immoljile, affaissée sur le plancher buccal; l'articulation des mots, la déglutition des solides étaient impossibles, mais la sensibilité était indemne. — Peu à peu, le tout disparut en six mois. — Ce sont évidemment là des raretés.

Les plaies du facial dans son trajet cervical, à la région parotidienne, .sont peu fréquentes; ce sont surtout des lésions opératoires portant sur une ou plusieurs branches du nerf; il n’est pas très rare de les observer consécutivement aux extirpations de ganglions du cou, lorsqu’il faut les poursuivre jusqu’à la région parotidienne. Elles entraînent une hémiparalysie faciale complète ou partielle.

(J. Grand sympathique. — Lors({ue le grand sympathi([ue cervical est lésé au cou, dans un traumatisme, ce (jui est exceptionnel, presque toujours les gros vaisseaux de la région sont intéressés. Jusqu’aux expériences restées célèbres de Claude Bernard en 1852, qui ont complété celle de Pourfour du Petit (1727), on ne s’en était

(1) Weir Mitchell, Injuries of nerves. Philadelphia, 187*2, p. 37 et 335. Traduction française par Dastre. Paris, 1873.

(2) ScHULLEu, d’après Fischer, Deutsche Chir., 1880, Lief. XXXIV, p. 123, cit«5 par Maurice Jeannel.

J. ARROÜ. — MALADIES DU COU

jamais occupé. Depuis lors, Milciiell, Morehouse et Keeii (1) en 1804 onlétudié cette question ; Poiteau, dans sa thèse (1809) sur les « lésions de la Iraction cervicale du grand sympathique », a réuni Ions les faits connus à cette époque; Seeligmüller(1870)(2)en a rassemblé treize cas.

Comme les lésions du nerf ne sont jamais isolées, les symptômessont très masqués par la blessure des vaisseaux qui tient la place prépondérante dans ces plaies ; aussi les signes de la lésion nerveuse sont-ils surtout basés sur les données de la physiologie expérimentale. Ce sont tantôt des symptômes d’excitation ou plus souvent (10 fois sur 13 ) des signes de paralysie. — Dans le j)remier cas, on aura l'élargissement pupillaire imydriase), la pâleur de la moitié de la face, la protrusion du globe de l’ceil, etc. ; dans le second cas on ol)serve au contraire un léger degré de ptosis, du myosis, de la rougeur de la conjonctive, des douleurs de tète et de la rougeur limitée à la moitié correspondante de la face, comme dans le fait dont parle Tillaux dans sa tbèse d’agrégation (3).

Outre les lésions dont nous venons de parler, on a aussi observé la compression du grand sympathi([ue cervical par des tumeurs du cou, et dans un cas de Maisonneuve, sa constriction au cours d’une ligature de la carotide interne et de la caroti<le primitive. Dans ces cas, les signes d’excitation précèdent ceuxAle la paralysie.

Xous devons enfin dire un mot des plaies des nerfs du cou vouluespar le chirurgien dans un but thérapeutique, et qui ont jusqu’icf porté sur le facial, la branclu' externe du spinal et le grand sympathique cervical.

Dans les cas de tics douloui'eux de la face, plusieurs chirurgiens se sont attaqués au facial ; nous rappellerons les observations de Kaufmann de Zurich (4), de Dernhardt (5;, de Nocht (()), de Gray {1)^ de Southam ,8 ), etc. Sans vouloir apprécier ici la valeur comparative de l’élongation et de la résection, nous rappellerons seulement les méthodes de découverte du tronc du facial qui ont été bien résumées ])ar Chipaull (9).

I” Procédé de Ilaeter. — Incision de deux pouces en avant de l’oreille, le long du bord })ostérieur de la br^mche montante du

(1) MiTi;uEi.L, Morehouse et Keen, Gunshot Wounds and otlier Injuries of nerves. Pliiladelphia, n» 39, 1S64.

(2) Seeligjiuuler, Section de chirurgie de la 49« réunion des naturalistes et médecins allemands à Hamboui'g (Berlin, klin. Wochenschi'ift, 1876, n® 51, p. 712).

(3) Tillaux, Des allections chirurgicales des nerfs, thèse d’agrégation. Paris,.

(4) Kaufmann, Centralblntt für Chirurçjie, 17 janvier 1885, n° 3, p. 33.

(5) Behnhardt, Zeitschrift für klinische Medicin, Berlin, 1881, t. III, p. 96.

(6) Nocht, Uber die Erfolge des Nervendehnung. Berlin, 1882.

(7) Gray, On stretching the facial nerve (Proceedimjs of the medical Society of the coiintry of Kinys, septembre 1882).

(8) Southam, The Lancet, 27 août 1881.

(9) Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, t. II, p. 315 et suivantes..

PLAIES DES NERFS DU COU

«laxillaire, comprenant la peau, le lissn cellulaire, le lascia parotidien, puis la glande parotide couche par couche jusqu’au facial.

2° Procédé de Kaufmann. — Incision de 2 centimètres de long du bord postérieur de la branche montante du maxillaire; découverte près de l’angle du maxillaire de la branche cervicale superficielle. On la soulève et l’on suit son bout central par une seconde incision |)artant de la première, et obli(|ue en haut et en arrière jusqu’à l’apophyse mastoïde. On arrive ainsi sur le tronc du facial.

3° Procédé de Banni. — Incision de 2 pouces et demi en arrière de l’oreille et dont l’extrémité inférieure arrive au niveau de la j)oint(‘ (le l’apophyse mastoïde. I)issé({uer et recliner en avant le bord j)Ostérieur de la parotide, jusqu’à voir l’aponévrose d’origine du slernomastoïdien dans la partie postérieure de la plaie. En avant de cette aponévrose, à un pouce de profondeur environ on trouve le nerf «n avant de l’aponévrose des muscles prévertébraux.

La résection du spinal ibranche externe) est dirigée contre le lorticolis. — Bujalski le premier en 1834 fit cette opération pratiquée depuis par bon nombre de chirurgiens. Nous rappellerons seulement les procédés opératoires (Chipault).

V Voie rétromastoïdienne. — (Campbell, Tillaux, Southam, Reeve, Rivington, Gardner.) — Le malade ayant la tète tournée du côté opposé à celui où l’on opère, faire une incision à un demicentimètre en arrière du bord postérieur du sterno-mastoïdien, longue de quatre travers de doigts (Chipault) et ayant son milieu à l’union des tiers supérieur et moyen du bord postérieur du muscle ; ne couper que la peau pour éviter les nerfs et veines superficiels (jugulaire externe), diviser le peaucier, l’aponévrose cervicale superficielle. On trouve sous le bord du sterno-mastoïdien le filet trapézien du spinal et on le suit en haut et en avant jusqu’au filet sternomastoïdien, on trouve ainsi la branche externe du spinal d’où naissent ces deux filets nerveux.

2° Voie prémastoïdienxe. — ( Annandale, Edward Owen, Railance, etc.) — Le malade a le cou étendu et la face tournée du côté opposé à celui qu’on opère. — Faire une incision partant de la })ointe de l’apophyse mastoïde, longeant à quelques millimètres en arrière le bord antérieur du sterno-mastoïdien et longue de 5 centimètres. Respecter la jugulaire externe et le grand nerf auriculaire en lias de la plaie. Récliner les lobules postérieurs de la parotide et inciser l’aponévrose du sterno-mastoïdien près de son bord antérieur. Reconnaître l’apophyse transverse de l’atlas; la branche externe du spinal se trouve avec l’artère occipitale au-dessous et en avant, croisant la jugulaire interne.

Alexander eut le premier l’idée de réséquer le grand sympathique cervical dans l’épilepsie essentielle et cette opération fut répétée depuis par Kümmel, Aacksh, Rogdanick, etc... Sans apprécier les

J. ARROU

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résultats de ces lenlalives, i*aj)pelons la méthode d’Alexander et celle de Chipault.

Alexander fait une incision verticale de ponces commençant an niveau et en avant de la pointe de l’apophyse mastoïde, en évitant en bas la jiignlaire externe. Il di vise on décolle les fd^res dn sternomastoïdien jusqu’au feuillet profond de sa gaine qn’il sectionne et arrive ainsi sur le paquet vascnlo-nervenx. Il écarte en dedans la jngnlaire interne et tombe avec la sonde cannelée, en arrière, sur le ganglion sympatlii({ne.

Chipaidt préfère une incision à 1 on '2 centimètres en arrière dn sterno-mastoïdien, commençant k la hantenr de l’angle de la mâchoire et longue de 0 à 8 centimètres; on n’anrait ainsi qu’à récliner le splénins en arrière, et le sterno-mastoïdien en avant pour arriver sur le pa(piet vascnlo-nervenx.

Traitement. — Nous ne nous arrêterons pas an traitement des plaies des nerfs dn con : il ne diffère en rien de celui des plaies des nerfs en général. Après lavage et désinfection de la j)laie il faudra donc recourir, lorsque la chose est possiljle, à la suture nerveuse.