II. — PLAIES DES VEINES DU COU

Les veines sont à la région cervicale excessivement nomljrenses ; ilivisées en superficielles et profondes, elles sont représentées par les systèmes jngnlair(‘s, comj)renant les jugulaires postérieures, antérieures, externes et internes. Par leurs branches multiples, ces veines s’unissent entre elles et d’un côté à l’antre, en formant de riches réseaux anastomoticpies. Vn fait important en anatomie et en physiologie pathologicpie est la disposition de ces vaisseaux par rapport aux aponévroses; situés dans un dédoublement des plans fibreux, ils restent béants à la coupe.

Ces considérations générales laissent déjà prévoir que les plaies des veines du cou ne seront pas très rares, et qu’elles pourront donner lieu à des hémorragies abondantes. On comprend aussi comment l’aspiration thoracique pourra faire pénétrer de l’air dans ces vaisseaux (pii ne s’alfaissent pas, après la blessure; enfin il est facile de s’expli- (juer encore la bénignité relative de la ligature aseptique d’une veine aussi volumineuse que la jugulaire interne, en raison des voies de suppléance faciles et nombreuses dans la région.

Ces lésions peuvent être produites par des instruments tranchants ({ui sectionnent tout ou partie du vaisseau, par des instruments piquants ou par des projectiles de guerre et des fragments osseux (côte, vertèbre). Elles peuvent exister non seulement dans les traumatismes du cou, mais aussi dans ceux de l'arrière-bouche et du pharynx. A côté de ces plaies accidentelles, il convient de placer les plaies opératoires, souvent impossibles à éviter dans certaines

PLAIES DES VEINES DU COi:.

interventions et en particulier dans l’extirpation des tumeurs et des ganglions tuberculeux du cou.

Nous n’insisterons pas sur les caractères généraux des plaies des veines qui sont l’objet d’un chapitre (!’. IV, p. .Sol) de cet ouvrage; nous nous arrêterons surtout aux caractères propres de leurs lésions au cou.

.4 la région postérieure, les plaies des veines ne présentent rien de spécial à signaler; leur nombre considérable est la raison des hémorragies abondantes qui s’observent dans les plaies de la nuque: elles n’ont d’ailleurs qu’une médiocre importance ; l’écoulement sanguin se fait en nappe, mais il cède facilement aux moyens ordinaires et n’a pas de consé({uence.

Les veines superficielles, jugulaires antérieures ou externes, sont souventatteintes; le peaucier et l’infdtration sanguine font rapidement l’hémostase dans les piqûres ou les coupures peu étendues. Si les dimensions de la lésion vasculaire sont plus grandes, l’hémorragie peut devenir très abondante (1 litre) (1) et même déterminer la mort, par exemple chez les suicidés qui se sont coupés les deux jugulaires externes (Peyrot).

La jugulaire antérieure et surtout les veines thyroïdiennes inférieures formant des plans veineux devant la trachée sont assez fréquemment lésées dans la trachéotomie; mais l’hémorragie ne doit pas préoccuper ici le chirurgien, car l’introduction de la canule fait la plupart du temps l’hémostase, d’une part en supprimant la congestion veineuse qui dépend de la gêne respiratoire, d’autre part en agissant par compression.

Toutefois ces plaies des veines superficielles ne sont pas toujours bénignes, comme nous le verrons bientôt en parlant de l’introduction d’air dans les veines.

Les veines profondes sont moins souvent atteintes. — La plaie peut intéresser les veines thyroïdiennes et c’est là un fait assez sérieux-; dans The Lancet fï), il est rapporté un cas de ce genre qui fut mortel ; Billroth a vu un exemple semblable.

Ce sont surtout la jugulaire interne, la sous-clavière et le tronc veineux brachio-céphalique, dont les lésions ont une grande gravité.

La jugulaire interne peut être, bien que rarement, perforée au cours de la ligature de la carotide; Gross en a rapporté deux exemples. — Elle peut être intéressée à travers les téguments du cou ou par la cavité bucco-pharyngienne ; l’hémorragie abondante se fait vers l’extérieur, dans la bouche, dans le pharynx ; oii encore (Fischer) dans la plèvre lésée en même temps que l’extrémité inférieure de la veine. Enfin le sang peut s'infiltrer et donner des accidents de compression.

(1) Boston nied. Magaz., vol. III, p. 117.

(2) Vol. XXIV, p. 448.

J. ARROU. - MALADIES DU COU

Les plaies par inslruments tranchants ont été divisées en non pénétrantes et pénétrantes ; les premières comprennent les dénudations étendues moins graves que jadis grâce à l’antisepsie, et la section très rare de la tunique externe à travers laquelle l’interne fait hernie.

Dans tons ces cas, on aura à redouter la thrombose et les hémorragies secondaires qui sont presque toujours les résultats de l'infection.

Dans les plaies pénétrantes, l’hémorragie est énorme, souvent même foudroyante [Vallée (1), Lidell (2)]. Suivant Lidell, la grande capacité de la veine jugulaire interne dépourvue de valvules, ses relations avec les sinus dure-mériens, font que ceux-ci se vident rapidement; la mort devrait alors être attribuée à une brusque anémie cérébrale. — Lorsque la plaie vasculaire est produite par une arme à feu, on a plus à redouter les hémorragies secondaires et la suppuration que l’hémorragie immédiate. Le projectile peut traverser le vaisseau de part en part, sans |)orter atteinte à sa perméabilité (KœnigV, ou bien il se fixe et s’enkyste dans ses parois (Stromeyer) ; il peut même former corps étranger dans la lumière <le la veine.

Dans d’autres circonstances ce n’est pas le projectile lui-même qui déchire les parois, mais un fragment d’os fracassé. Enfin il faut ranger ici les plaies dites par arrachement des branches de la jugulaire supérieure sur lesquelles^'erneuil et Ouénu ont attiré l’attention ; c’est surtout lorsque la rupture porte sur une collatérale très près du tronc principal que l’hémorragie est abondante et équivaut à celle (fune plaie latérale.

La sous-clavière et les troncs veineux brachio-céphaliques sont rarement atteints ; Lidell, pendant la guerre d’Amérique, n’en a pas vu un seul cas. (irüber (3) et Fischer ont observé cet accident trois fois et toujours avec une issue fatale.

Itappelons enfin l’exemple classique de Maisonneuve, qui cite une plaie du tronc brachio-céphalique gauche par un couteau-poignard et qui se termina par guérison après suture de la plaie et compression. Cette heureuse issue est tout à fait exceptionnelle, beaucoup d’auteurs révoquent même en doute le cas de Maisonneuve, et le seul cas observé par Langenbeck fut mortel.

Il nous reste maintenant à parler de deux symptômes qui peuvent s’observer dans les plaies des veines superficielles ou profondes, ce sont Vhémorragie et Vintroduction d'air dans les veines. Le premier ne nous arrêtera pas longtemps; fécoulement sanguin, d’ordinaire

;i) Valiæe, Gaz. médic. Paris, 1837, p, 267,

(2) Lidell, Encycloj). intern. de chirurgie. Paris, 1884, t. III, p. 274. art. Plaies

DES VAISSEAUX SAXGUIXS.

(3) Grüuer in Pitha et Billroth, Handbuch der Chirurgie, Erlangen. Bancl III, p. 75.

PLAIES DES VEINES DU COU

assez abondant à cause du grand nombre des veines, est en rapport avec le volume du tronc blessé. Dans riiémorragie des veines d(‘ la région antéro-externe du cou, le sang s’écoule en jet saccadé, ce qui s’explique par le voisinage des artères qui communicpienl leurs battements aux veines et surtout par les modifications (ju’apportenl les mouvements d’inspiration et d’expiration.

Enfin, comme nous l’avons dit un peu plus haut, l’hémorragie sera d’autant plus abondante qu’il y aura gêne respiraloire, puiscjue celle-ci entraîne la congestion veineuse du cou.

lu' introduction d'air dans tes veines est un accident presijue spécial à la région, bien qu’il puisse se produire dans les lésions des veines de l’aisselle, de la face, du triangle de Scarpa et même de rutérus. Jadis, il était ajuste titre la terreur des chirurgiens, en raison de ses graves conséquences. Aujourd’hui l’emploi des pinces hémostaticjues a beaucoup diminué sa fréquence, mais il ne l’a point supprimé, et c’est à tort que quelques chirurgiens se montrent volontiers peu crédules à cet égard. On doit encore aujourd’hui s’en préoccuper chaque fois que l’on intervient dans la région et ceux qui ont été témoins d’un accident de ce genre ne sauraient oublier ce précepte.

Le vaisseau sectionné reste béant et, au moment où l’aspiration thoracique se fait sentir, l’air pénètre dans le bout central de la veine, le chirurgien en est averti par un sifflement spécial et caractéristique, que quelques auteurs ont comparé au bruit de glouglou ou au gargouillement.

La mort n’est pas toujours fatale dans ces cas; lorsqu'elle termine la scène, elle est généralement rapide ; le malade pAlit et a une syncope terminale; parfois, lamarche est moins foudroyante, on observe seulement de l’angoisse précordiale, des tendances syncopales, de l’anxiété ; à l’expiration, un sangécumeux fait issue par la plaie veineuse, la région précordiale est sonore et un bruit de souffle au cœur complète les syrnptômes.

Pour que cet accident soit mortel, il faut qu’une certaine ([uanlité d’air pénètre à la fois dans l’appareil circulatoire; la chose est facile à constater expérimentalement, lorsqu’on pratique des injeclions intraveineuses chez le lapin, par exemple.

Toutes les veines de la région antéro-latérale du cou, surtout à sa base, peuvent donner lieu à l’introduction d’air, elle a même été plus souvent observée dans les veines superficielles que dans les profondes. , Dans la statistique de Fischer (1), qui comporte '21 observations, 13 ont traita la jugulaire externe, 10 à la jugulaire interne, un à la sous-clavière; sur les 18 cas de Couty (2), il s’agissait 0 fois de la postérieure et 2 fois de la jugulaire antérieure.

(1) Fischer, Danger de l’entrée de l’air dans les veines pendant une opération ; Volkmann's Samml. klin. Vortrüffe, n« 113, 1877).

(2) Couty, thèse de doctorat. Paris, 1875, n® 461.

J. ARROÜ. — MALADIES DU COU

Cassaet (1) a vu cet accident sc produire, au cours d’une trachéotomie, par blessure (rune anastomose entre les deux jugulaires antérieures. Nous avons assisté nous-mêmes à un accident semblable.

Pronostic. — Le pronostic des plaies des veines du cou est sous la dépendance de trois choses capitales : 1® l’hémorragie qui peut être mortelle, même pour une veine superficielle (jugulaire externe), mais ({ui est en somme proportionnelle au calibre du vaisseau lésé; '2° l’introduction d’air qui, pour n’être pas fatalement mortelle, n’en constitue pas moins un accident très grave et d'autant plus à redouter qu’on est plus près de la base du cou ; 3° enfin l’infection qui est la cause des hémorragies secondaires et surtout de la phlébite, des thromboses et des embolies septiques, de la pyohémie.

En somme, les veines du cou méritent toujours l’attention du chirurgien dans toutes les opérations (pii portent sur cette région, bien que les pinces hémostaticiues et l’antisepsie aient beaucoup réduit leur gravité.

Traitement. — Les plaies des veines de la région cervicale réclament naturellement une désinfection minutieuse et nous n’avons pas^ à insister aujourd’hui sur ce point.

Il faut surtout se préoccuper de parer aux deux accidents les plus^ graves : l’introduction d’air et l’hémorragie.

Dans les interventions sur la région cervicale, le chirurgien devra songer toujours à éviter l’entrée de l’air dans les veines; c’est pour- ([uoi l’on recommande de couper les vaisseaux entre deux pinces. Lorsqu’au cours d’une opération une veine importante vient à être lésée, il faut immédiatement comprimer le bout central, ce qui donne le temps de le pincer ensuite. Enfin si le sifflement caractéristique est peiTii, il faut obturer de suite le bout central de la veine et avoir recours aux moyens qui réveillent les fonctions respiratoires et circulatoires ; Couty recommande, dans ces cas, la saignée et les inhalations d’oxygène.

1^' hémorragie cède, en général, assez facilement à la compression lorsqu’elle a pour source un vaisseau superficiel et de petit calibre ou quand il s’agit d’une simple piqûre. Dans les cas de blessure plus étendue, plusieurs méthodes peuvent être suivies : 1° la ligature des deux bouts; *2® la ligature latérale; 3® la suture.

Ligature des deux bouts. — Ce moyen reste encore à l’heure actuelle le meilleur et le plus sûr à opposer à l’hémorragie. Il n’est pas discutable en ce qui concerne les veines de moyen calibre (jugulaires antérieure, externe, veines thyroïdiennes, etc.), mais pour la jugulaire interne, par exemple, il n’est pas sans inconvénient. Xous ne parlerons pas des accidents d’infection, phlébite, infection purulente, que l’on devait redouter avant l’ère de l’antisepsie et de l’asepsie. Ce

(1) Cassaet, Soc. d'anat. et de j)hysîol. de Bordeaux. Bull, médic., 1890, n*’ 27,. p. 312.