I. - PHLEGMONS ET ABCÈS CHAUDS

Avant d'aborder l’étude des phlegmons de la région cervicale, nous rappellerons en ({uek[ues mots les lésions intlammatoires superficielles que l’on peut rencontrer là comme ailleurs.

(1) pEiuiussoN, The Lancet, vol. I, 1872, p. 755.

(2) Poinsot, Nouveau dict. de méd. et de chiî'. pj'at. Paris, 1877, t. XXIII, p. 412.

(3) Bcegehold, Verhandl. der Deutschen Gesellsch. fur Chir., B. XII. Gongress, 1883, et Archiv. fur klin. Chir., Bancl XXIX, 1883, p. 413.

(4) Biedl, Sem. méd., 4 novembre 1896, p. 450.

(5) Chassaignac, Traité de la suppuration. Paris, t. II, 1859. — Follin et Duplay, Pathologie, t. V. Paris, 1878. — Gillette, I)ict. encyclop . des sc. mèdic., art. Cou. Paris, 1878. — Tillaux, Chir. clin., 4® édit. Paris, 1897, t. I. — Soc. de chir., 1892. — Brousses et Brault, Sur une variété, etc. {Revue de chir., 1893). — Legendre et Broca, Thérapeutique infantile médico-chirurgicale. Paris, 1888. — Dumeithe, Phlegmons et abcès cléido-mastoïdiens, thèse de Pai’is, 1864. — Castelane, Phlegmasies et abcès sous le muscle sterno-mastoïdien, thèse de Paris, 1869. — J.ucquez, Des phlegmons de la région carotidienne, thèse de Paris, 1876, n” 383. — Plous, De l’ulcération des artères au contact du pus, thèse de Paris, 1884, no262.

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

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Le furoncle, Vérijsipèle, la piishile maligne ne présentent rien de particulier à la région et nous ne nous y arrêterons pas.

h'anlhrax, par sa fréquence à la nuque, mérite une mention spéciale ; le défaut d’extensibilité des tissus de la région envahie expli([ue les douleurs extrêmement vives qu’il provoque ; c'est dans cette région aussi qu’on le voit acquérir parfois des dimensions énormes, formant des plaques de 10, 1 '2 centimètres de diamètre et davantage : le voisinage des veines extra-rachidiennes et leurs communications nombreuses avec les veines de la cavité cérébro-spinale ])ermettent de prévoir l’existence de ces phlébites qui peuvent se propager aux sinus crâniens.

Lorsqu’il siège sur les parties antéro-latérales du cou, il peut gêner le fonctionnement des organes sous-jacents et particulièrement de la trachée, dont il rétrécit le calif)re. Le traitement ne ditïérera pas du reste ici de ce qu’il est dans les autres régions. (^ oy. t. LL p. 700.

Mais la catégorie la plus intéressante des lésions inllammaloires de la région cervicale est certainement celle qui comprend les phlegmons développés dans les diverses loges du tissu cellulaire. Ils oui attiré de tout temps l’attention des chirurgiens par leur fréquence, trop souvent par leur gravité, par la nécessité d’établir de bonne heure un diagnostic qui permette de limiter les progrès du mal et d’en diminuer la durée. Depuis l’excellent article de Walllier dans le Trailécle chirurgie, de nombreux travaux ont paru sur cette cjuestion ; l’histoire des phlegmons circonscrits a gagné en précision, celle des phlegmons diffus a été mieux étudiée et, dans une importante discussion à la Société de chirurgie, en 1892, bien des faits nouveaux ont été apportés au dossier. Mais il importe, avant d’aborder l’étude des phlegmons, d’en bien déterminer les limites. Nous laisserons de côté ici rinflammation des organes du cou, les laryngites phlegmoneuses, les thyroïdites et les strumites, les inflammations de la glande sous-maxillaire, etc., dont l'étude est faite dans ce volume par d’autres collaborateurs. Éliminons encore les abcès tonsillaires et péri tonsillaires, les abcès de l’aisselle propagés à la région cervicale.

Nous nous bornerons donc aux phlegmasies développées dans le tissu cellulaire qui baigne les organes; encore en distrairons-nous les phlegmons rétro-pharyngiens, dont l'évolution spéciale mérite une place à part dans la pathologie du cou. Une autre variété, dont la pathogénie et l'anatomie pathologique ont été longuement discutées dans ces dernières années, a fait l’objet d’un article de Morestin dans ce volume. Nous voulons parler de l’angine de Ludwig ou phlegmon sublingual.

Le terrain ainsi déblayé, nous pouvons maintenant aborder l'étude phlegmons du cou.

Etiologie. — Les phlegmons du cou se prêtent assez bien à un exposé général de leurs causes et de la façon dont elles agissent ;

J. ARROU

MALADIES DU COU

nous verrons ({ue les adéno-plilegnions en constiluent le groupe le plus importaul; mais nous serons obligé de revenir fré({uemmeut sur ces données générales et nous aurons soin d’indi([uer, pour chaque variété, quelles en sont les causes et quel est leur mode d’action.

Les causes })rédisposantes ont ici une certaine importance. C'est dans le sexe masculin qu’on observe le plus souvent des phlegmons ; les jeunes y sont particulièrement exposés; les enfants avec leurs amygdalites et leurs intlainmations pharyngiennes fré({uentes en sont souvent atteints ; l'évolution de la dent de sagesse explique leur fré- <|uence chez les jeunes gens. Certaines professions, crieurs publics, chanteurs ambulants, etc., prédisposent aux phlegmons. L’état général n’est pas sans iutlueiice sur leur production.

La fré(juence réelle de ces phlegmons s’explique par l’abondance du tissu cellulaire dans cette région et par les causes très variées qui peuvent leur donner naissance.

Les causes déterminantes des phlegmons du cou sont très noml)reuses : elles })euvent se diviser en locales et générales.

Les causes locales peuvent agir de diverses façons. Quelquefois l’élément septi({ue est introduit directement au milieu du tissu cellulaire par etVraction des téguments ou des muqueuses ; nous aurons à citer ici les j)laies de toute nature de la région cervicale, les unes accidentelles, les autres o})ératoires, comme la trachéotomie. L’existence d'uii corps étranger augmentera naturellement les chances <l’infection. De même* les plaies du larynx ou du pharynx par corps étranger peuvent amener la suppurai ion du tissu cellulaire qui enveloppe l’orgaue. (lillelte, dans son article du Diclionnaire encyclopédique, cite le cas d’un vaste abcès du cou j)roduit par un brin de foin introduit dans le larynx. Chaillou, dans sa thèse, ne cite pas d’observation semblable à la suite du tubage.

D’autres fois, le traumatisme se réduit à une contusion qui détermine la suppuration de l'une des bourses séreuses normales ou accidentelles de la région.

Les fractures du larynx, celles du maxillaire inférieur, agissent de môme façon (jue les plaies, en permettant l’introduction d’un agent septique. Il en est de meme des lésions idcératives profondes du larynx ou du pharynx, de la nécrose des cartilages. L'ostéomyélite du maxillaire inférieur, la nécrose phosphorée peuvent aussi produire des phlegmons de voisinage. Mais le plus souvent, dans un abcès du cou, il s’agit d’adéno-phlegmon ; les germes sont portés par les lymphati([ues jusqu’aux ganglions qui les arrêtent et, lorsqu’ils ne peuvent les détruire, leur permettent de produire la phleginasie du tissu cellulaire environnant et de leur tissu propre; la plupart du temps, en effet, la gaine conjonctive périganglionnaire est la première atteinte ; le ganglion se prend ensuite et finit par ouvrir sa cavité dans la collection qui l’entoure.

PHLEGMONS ET ABCÈS DU COU

Mais ici encore il faut distinguer deux cas : quelquefois le ganglion était déjà malade ; il s’agit d’une adénite tuberculeuse, plus souvent d’une adénite cancéreuse, consécutive à un épilhélioma lingual ; les microbes trouvent, dans les lésions préexistantes, des voies d’accès commodes et un terrain favorable ; ces cas ont été rappelés par Morestin au commencement de ce volume. Cliassaignac cite un cas d’adénite suppurée sus-hyoïdienne consécutive à un chancre de la lèvre.

Le plus souvent les ganglions étaient j)réalablement intacts, et il s’agit de l’adéno-phlegmon vrai.

Mais d’abord, existe-t-il un adéno-phlegmon idiopathique? On ne croit plus guère aujourd’hui que le froid soit capable de le j)roduire; il est fort probable que, dans les cas de ce genre, la porte d’entrée a été méconnue. D’autre part, Pfeiffer a décrit sous le nom de fièvre ganglionnaire une maladie fébrile caractérisée par une adénite douloureuse, mais non suppurée. Neumann a attiré l’attention sur une maladie se rapprochant sensiblement de la précédente, mais dans laquelle les ganglions du cou peuvent arriver à la suppuration; il est vrai que dans quelques-uns de ces cas, l'adénite avait été précédée d’angine.

Enfin, M. Comby (1), après avoir étudié une affection semblable, conclut que la fièvre ganglionnaire n’est qu’une adénopathie féludle qui « semble être sous la dépendance de manifestations angineuses légères » ; la suppuration peut se produire, et il y a trouvé, comme Neumann, le streptocoque. Il n'y a donc pas encore là de ({uoi établir l’existence d’une adénite idiopathique.

Nous pouvons donc conclure qu’un adéno-i)hlegmon doit toujours avoir sa porte d’entrée. On la trouvera dans les vastes territoires lymphatiques tributaires des ganglions du cou. Quelquefois ce sera une lésion des téguments, une érosion des lèvres, un furoncle de la face; le cuir chevelu entre ici pour une large part; il est fréquent, dans les hôpitaux d’enfants, de voir les croûtes des gourmes, les lésions produites par le grattage (poux) déterminer une adénite superficielle.

Plus fréquents encore sont les adéno-phlegmons dont le point de départ se trouve sur une muqueuse ; les ulcérations si fréquentes de la bouche, celles du nez, du pharynx, du larynx, constituent autant de portes d’entrée. Les maladies générales à déterminations buccopharyngées, la fièvre typhoïde, la diphtérie, la grippe produisent parfois l’infection ganglionnaire, ^lais une mention toute spéciale doit être réservée à la scarlatine ; elle est de toutes les maladies générales celle qui s’accompagne le plus souvent d’adéno-phlegmons du eou et son importance devait être notée ici ; parmi les adénites diphtériques elles-mêmes, celles qui suppurent le plus fréquemment sont précisément celles qui ont été précédées par la scarlatine.

(1) Comby, Médecine infantile, 15 janvier 1896.

J. ARROU. — MALADIES DU COU

Nous avons réservé, pour eu parler en dernier lieu, les abcès consécutifs à une lésion dentaire ; ils sont des plus fréquents et reconnaissent une double origine : carie dentaire, éruption de la dent de sagesse. C/est rarthrile alvéolo-dentaire, dit Magitot, monoarticulaire^ polyarliculaire ou suppurée qui fait les phlegmons périmaxillaires. En cas de carie dentaire les produits s’éliminent par la cavité librement ouverte : mais que l’obstruction lente du canal de la racine amène la rétention du pus, celui-ci perforera l’alvéole et provoquera la formation de l'abcès ordinaire dans le tissu conjonctif qui entoure le maxillaire inférieur; si la rétention est brusque, comme cela peut arrivera la suite d’une obturation pratiquée alors que la cavité de la dent n’est pas aseptique, les parois de l’alvéole résistent et le pus suit les ramifications du canal dentaire, provoquant ainsi une ostéite infectieuse.

L’éruption de la dent de sagesse provoque fréijuemment aussi la formation des abcès. C'est le défaut de place, disent les partisans de la théorie mécanique, c'est l’ulcération qu’elle provoque, disent les défenseurs de la théorie septi(iue, qui produit l’abcès. Il y a ulcération, dit Ouénu, parce que la place manqiui et les deux partis ont raison. Reclus montre, à l’appui de cette opinion, la plus grande fréquence des accidents à la mi\choire inférieure. Moty ajoute que la racine d’une dent de sagesse saine et à collet intact peut être le point de départ d'un phlegmon (1).

Enfin les causes générales peuvent intervenir dans la production de ces abcès. L’érysipèle, la fièvre typhoïde, la scarlatine, les infections chirurgicales peuvent produire une véritable pyohémie, et les germes pyogènes, transportés par la circulation, peuvent, au cou comme ailleurs, être déposés dans le tissu cellulaire et produire des suppurations.

11 est utile maintenant de préciser l’importance relative des diverses causes que nous venons d'énumérer.

A quoi faut-il penser lorsqu’on a alfaire à un phlegmon du cou : pharynx, amygdale, dents, lésions osseuses, dit Verneuil ; Auffret classe par ordre de frécpience : bouche, oreille, région occipitale, pharynx, (csophage, larynx; Walther retient les alTections dentaires, les lésions de la face et des muqueuses, la diphtérie et surtout la scarlatine. Nous avons vu que la diphtérie ne mérite pas par ellemême d’entrer dans ce cadre. 11 y a donc en somme trois ordres de <*auses auxcpielles il faudra songer : les dents (carie ou éruption de la <lent de sagesse), les lésions de la face et des muqueuses, la scarlatine.

Quant aux microorganismes ([ue l’on peut rencontrer dans le pus de ces phlegmons, ils sont des plus variés. On y a rencontré le tétragène ; Verneuil et Clado y ont trouvé le vibrion septique, des spirilles

(l; Motv, Soc. de chir., 1892.

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

bientôt remplacés par des streptocoques et des staphylococjues (1), Neumann, Comby, des streptocoques, Gerbier des streptocoques, des sarcines, des spirilles. Brousses et Branet le streptocoque. Le phlegmon ligneux du cou contiendrait, d’après Balière, un bacille pseudodiphtérique et des staphylocoques. Combemale et Lamy, dans une observation analysée par la Semaine médicale (2), ont bien trouvé des staphylocoques et des streptocoques, mais le i)us n’était pas virulent : il est donc probable que les microbes avaient été tués par leurs toxines. Nous retiendrons donc de cette analyse rapide la fréquence des streptocoques et des microorganismes habituels de la cavité buccale. Quant aux lésions de l'actinomycose, elles ont déjà été étudiées par Brodier dans le tome de ce Traité.

Classification. — ‘Les nombreux points de contact que présentent entre eux les phlegmons du cou justifient leur étude dans un chapitre commun, mais ne dispensent pas de la diviser pour la rendre plus claire. Or, il est bien difficile d’en donner une classification satisfaisante. On est obligé de se baser sur la disposition des loges aponévro tiques; or, d’une part, l’anatomie normale les délimite mal en certaines régions et, d’autre part, la progression du pus est loin de suivre d’une façon constante, comme l’a bien montré Malgaigne, les limites tracées par les aponévroses; elles résistent sans doute dans nombre de cas; mais dans bien d’autres circonstances elles sont perforées ou détruites par la suppuration, et il devient dès lors impossible de prévoir les progrès du pus. Il faut reconnaître cependant que l’intluence des feuillets aponévrotiques est réelle; il est nécessaire d’autre part de prendre dans leur disposition des bases d’une classification. Aussi, ces réserves faites, adopterons-nous les grandes lignes, depuis longtemps classiques, de la division utilisée par Walther (3).

Deux grands chapitres seront consacrés aux phlegmons de la nuque d’une part, à ceux de la paroi antéro-latérale d’autre part. Parmi ces derniers nous distinguerons les superficiels et les profonds ; ceux-ci comprendront les sus-hyoïdiens, divisés eux-mêmes en médians et latéraux et les sous-hyoïdiens parmi lesquels nous distinguerons encore : les phlegmons circonscrits {Ihijro-hyoïdiens, larijmjo-lrachéaiix, de la gaine du sterno-maslo'idien^ carotidiens, sus-claviculaires et maxitto-pharyngiens) et les phtegmons diffus dont la disposition el la marche se prêtent beaucoup moins à une division didactique. Enfin, nous consacrerons un court chapitre au phlegmon chronique de Beclus. Cette classification est sans doute un peu scliématique et l’on

(J) Verxeuil et Clado, Des abcès spirillaires [Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1889.

(2) Combemale et Lamy, Sem. inéd., 1892.

(3) Walther, Traité de chirurgie, publié sous la direction de Duplav et Reclus, t. V, 1891.

Traité de chirurgie.