Sous-hyoïdiens

Thyro-hyoïdien.

Laryngo-trachéaux.

Circons- I Du sterno mastoïdien, crits. j Carotidiens.

Sus-claviculaires.

Maxillo-pharyngiens.

(Phlegmon large de Dupuytren.

Dillus. . ' Abcès dilTus profond.

Cellulite cervicale de Gray-Croly.

U Phlegmons et abcès de la région cervicale postérieure. — Ils sont assez fréquents et résultent généralement d’une plaie ou d’une légère érosion de la peau et surtout du cuir chevelu ; de là leur fréquence chez les enfants et en particulier chez ceux ({ui, mal tenus, sont exposés aux lésions de grattage.

On admet en général qu’il s’agit ici d’adéno-phlegmons ; cependant Gillette fait remarquer (pi'ils ne laissent pas à leur suite d’induration ]>rolongée comme les phlegmons sous-maxillaires : il en conclu I (pi’ils ne reposent pas généralement sur une masse ganglionnaire. Ouoi qu’il en soit, leur physionomie est des plus banales; quelques points seulement méritent d’attirer l’attention.

Ils peuvent être sous-cutanés, formant alors le plus souvent à la racine des cheveux une tuméfaction arrondie, douloureuse et fluctuante; on a fait remar(pier que, par suite de l’épaisseur et de la résistance de la })eau de la région, ils sont plutôt aplatis et ont de la tendance à la dilfusion ; mais l’extension n’intéresse que rarement les parties profondes et il n’est pas rare de rencontrer de ces collections bien saillantes, bien globuleuses, bien circonscrites, et ne paraissant gênées (pie fort peu par le derme épais de la région. On trouve ({uelquefois à leur périphérie une sorte de rebord dur produit par un travail hyperplasi(|ue.

La sémiologie des phlegmons profonds, sous-aponévrotiques ou sous-musculaires, est plus obscure ; s’ils sont plus douloureux, ils sont aussi moins rouges, moins saillants et demandent à être recherchés avec plus d’attention; ils sont plus exposés aussi à la diffusion.

2" Phlegmons et abcès de la région antéro-latérale. — A. Phlegmons superficiels. — Ils ne méritent pas davantage de nous arrêter longuement. Le plus souvent ils se développent directement dans le tissu cellulaire. Cependant Kœnig les localise dans de petits

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

ganglions situés entre le peaucier etlefascia siiperficialis et recevant des lymphatiques du périoste alvéolo-dentaire (1).

hQuv sijmptomatologie est des plus simples et Ton n’v trouve guère qu’un point intéressant, leur mode de dilVusion.

Le tissu sous-cutané lAclie de la région, en même temps qu’il favorise leur extension en surface, ne leur permet guère de franchir l’aponévrose superticielle. On trouve partout cités les deux cas de Lamotte : dans Tun, l’abcès s’étendait « d’une oreille à l’autre; il pendait sur la gorge comme un gros goitre » ; dans l’autre « la gorge était gonflée de manière (ju’elle était à l’uni du menton ». La guérison s’obtint facilement par une simple incision.

B. Phlegmons profonds. — a. Phlegmons si s-uyoïdiens médians. — Ils se divisent en deux catégories, suivant qu'ils siègent au-dessus ou au-dessous du muscle mylo-hyoïdien. Les premiers, connus sous le nom de phlegmons siiblingiiaiix, de Ludwig, appartiennent

à la pathologie du plancher de la bouche. (Voy. t. VI, art. Bouche.)

Les seconds se développent dans les ganglions lymphatiques qui sont compris entre le muscle mylo-hyoïdien et son aponévrose. Bien que sous-aponévrotiques, ils ont peu de tendance à gagnerles parties profondes, leur pronostic est donc bénin.

b. Phlegmons sus-hyoïdiens latéraux ou sous-maxillaires. — Ils sont fréquents et siègent soit à l’angle de la mâchoire, soit au-dessous de l’arcade du maxillaire; les premiers ont été isolés par Chassaignac sous le nom de phlegmons sous-angulo-maxillaires ; nous en donnerons plus loin une description rapide.

Les phlegmons sous-maxillaires sonl vraiment le type de l’adénophlegmon; on peut parfois sentir au début un ganglion induré et un peu volumineux; puis le tissu cellulaire s’empâte, se ramollit et le tout se fond en une seule cavité. Les lésions dentaires en sont la cause la plus fréquente.

La maladie débute ordinairement par la douleur spontanée et surtout provoquée par la pression au niveau du point oii sera plus tard le phlegmon. Tout se borne à cela quelquefois; il s'agit d’une adénite simple non suppurée.

Mais, souvent, à ces jihénomènes légers succède la période d’induration ; la région est tuméfiée; la dépression normale de la fosse sus-hyoïdienne disparaît. La peau est d'abord saine, de coloration normale, à peine épaissie et mobile sur le tissu sous-jacent; elle ne tarde pas à faire corps avec les tissus enflammés et à devenir rouge, tendue et luisante. Si alors on palpe la tumeur, on la trouve dure, presque ligneuse, allant de la ligne médiane au sterno-mastoïdien. Les signes fonctionnels sont accusés; la douleur est parliculièrement vive, et le moindre frôlement l'augmente et la rend intolérable.

(l) IvœxiG, Die entzundlichen Processe am liais {Deutsche Chir., 1882. Lief. 6.1'.

J. ARROU. — MALADIES DU COU

La salivation peut être assez abomlaiüe ; la parole, la déglutition sont gênées; sauf le cas de propagation vers la base de la langue, la respiration est libre ; il n’est pas rare de noter untrismus ([ui applique fortement les deux maxillaires l’iin sur l’autre.

La lièvre est élevée, la langue pâteuse, l’appétit nul.

Au bout de cinq à six jours, on commence à percevoir le ramollissement de la tumeur; il ne faut pas s’y tromper du reste, le pus est déjà collecté dans la profondeur alors que le palper révèle toujours la même induration ligneuse des tissus superficiels; à ce moment l'oedème s’étend et marque les limites de la tumeur; encore un jour ou deux et la Iluctuation bien netle indiquera ([ue le pusse rapproche de la peau.

Les signes fonctionnels tendent à se calmer; la température s’abaisse et bientôt, si le chirurgien n’intervient pas, l’abcès vient s’ouvrir spontanément à la peau. Ouelques jours de suppuration et tout rentre dans l’ordre, la poche se ferme, laissant à sa place une induration qui peut être longue à disparaître.

Telle est la marche la [)lus générale ; cependant, bien ({ue l’abcès sous-maxillaire s’ouvre presque toujours à la peau, il constitue l’une des variétés de pldegmon du cou ([ui s’accompagnent le })lus souvent de fusées purulentes anormales. Les deux cas les plus connus de ce genre de complications sont ceux de Malassez et de Lucas-Chamj)ionnière, observés l’un dans le service de Trélat, l'autre dans celui de Broca; dans les deux observations, il s’agit de propagation médiastines; plus récemment, Liviona rapportéà la Société de chirurgie un cas analogue. Mais ces abcès peuvent aussi évoluer vers la bouche ; Aulfret en a donné une observation dans la même discussion; Uoulsen ( l), tout en reconnaissant([ue ces abcès restent localisés dans les trois quarts des cas, ajoute (ju’ils peuvent se propager aussi dans la gaine des vaisseaux et vers l’espace maxillo-pharyngien.

H nous reste à dire quehjues mots abcès sous-angiilo-maxillaire <lont le nom précise le siège. « Il reconnaît pour cause essenlielle, dit Chassaignac, un travail ulcératif de la portion de gencive interposée entre l’apophyse coronoïde et le collet de la dernière molaire », d’où l'importance de l’éruption de la dent de sagesse dans sa pathogénie. « Un phénomène constant et qui s’observe de bonne heure, c’est le serrement des mâchoires. » Le trismus très marqué, très fréquent, et le plus souvent précoce, est du reste le seul phénomène particulier de cette sorte de phlegmon.

Gubier (2) décrit une variété peu importante de phlegmon sushyoïdien, c’est le phlegmon bilatéral : il s’agit quelquefois d’un abcès sus-hyoïdien médian propagé de chaque côté du cou ; mais dans d’autres circonstances (un cas de Gerbier), c’est un véritable

(1) PoiJLSEN, Sem. méd., 1893, p. 463.

i2) Gubier, thèse de Paris, 1893.

PHLEGMONS ET ABCÈS DU COU

phlegmon double par double ulcération de la muqueuse buccale et infection indépendante des ganglions de chaque côté.

, Les phlegmons sous-hyoïdiens profonds doivent, nous Pavons vu, être divisés en circonscrits et tlilfus] c’est là une distinction commode pour l’étude, mais un peu schématique ; le phlegmon circonscrit, disent Follin et Duplay, présente à peu près constamment une tendance à la dilfusion, probablement due à l’étranglement, pâlies aponévroses, des tissus enflammés. » Nous suivrons néanmoins l'ordre que nous avons déjà indiqué.

c. Phlegmons THYRO-HYOÏDiENS. — Ils se développent dans une loge limitée par l’épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne. La cavité est divisée, par une cloison médiane très dense, en deux compartiments latéraux, et présente de chaque côté un diverticule rempli de pelotons adipeux et s’étendant vers l’espace thyro-hyoïdien latéral.

L’intlammation est primitivement confinée dans les parties latérales de l’espace thyro-hyoïdien et ne gagne qu’en deuxième lieu l’étage supérieur de la loge. L’abcès se développe au-dessus des pelotons adipeux et des follicules lymphatiques.

Quant à V étiologie de ces phlegmons, elle est fort mal connue; ils succèdent probablement à des afiections de la langue, de l’épiglotte, du cartilage thyroïde, à une angine.

Les symptômes sont assez nets pour que l’on puisse, le plus souvent, poser un diagnostic précis. Au début, c’est de la douleur à la déglutition, douleur qui ne fera qu’augmenter avec les progrès de l’atlection ; la palpation de la région thyro-hyoïdienne est déjà douloureuse ; bientôt apparaît la tuméfaction qui siège à la fois au-dessus et au-dessous de l’os hyoïde et semble établir un trait d’union entre les phlegmons rangés classiquement en sus et sous-hyoïdiens (Brousses et Brault). La tumeur, bien soutenue par les parois de la loge, présente une consistance ligneuse; il y a peu de rougeur de la peau. Si l’on examine la cavité buccale, on voit que son plancher est libre; mais si l’on pousse le doigt jusque dans la fosse glossoépiglottique {vatte cubæ), on sent une légère infiltration plutôt qu’une collection soulevant la muqueuse. C’est que, comme l’avaient déjà fait remarquer Follin et Duplay, ces abcès tendent à se porter du côté du pharynx, en avant et sur les parties latérales de l’épiglotte. 11 est pi'obable que l’on pourrait aussi utiliser le laryngoscope pour reconnaître l’état des parties. Inutile d’ajouter que les symptômes généraux et fonctionnels sont ceux de tout phlegmon.

Bientôt la suppuration arrive, soulève la région rétro-linguale et le plancher de la bouche, repousse la langue en haut et en arrière, et le pus ne tarde pas à se faire jour soit à la peau, soit, plus souvent, du côté de la bouche. Ces phlegmons, du reste, présentent une certaine tendance à la ditïusion ; ils pourraient s’étendre aux régions

J. ARROU. — MALADIES DU COU

sous-inaxillaires, aux joues, et se rapproclier de plus en plus des phleg'inons ililVus (Brousses et Braull).

Mais ce qui constitue la caractéristique de cette variété de phlegmons, c’est sa tendance à produire l’oedème de la glotte. La dyspnée, sans cornage, en est la principale manirestation ; il n’y a pas en général d’accès de sulïbcation. Le pronostic de l’atTection est donc grave ])ar sa tendance à se transformer en phlegmon ditïus, et par l’oedème de la glotte qui peut déterminer une asphyxie rapide.

cl. Phlegmons laryngo-trachéaux. — Autour du larynx et de la trachée se trouve un tissu conjonctif lâche dont la suppuration se caractérise par la dyspnée et par la tendance du pus à fuser dans le médiastin. Il s’agit encore ici d’adéno-plilegmons, consécutifs, semble-t-il, à des trachéo-bronchites et à des lésions diverses de la partie supérieure de l’arbre respiratoire.

Ces abcès siègent d’ordinaire en avant du conduit laryngo-trachéal, ils peuvent siéger aussi sur les côtés et enfin en arrière dans les gouttières latérales et les replis ary-épiglottiques.

Ils s'accompagnent de dysphagie et surtout de dyspnée, quelques fois même d’aplionie; ceux qui siègent très haut peuvent provoquer des douleurs lancinantes irradiées aux oreilles.

Le plus ordinairement, ils ont, avons-nous dit, de la tendance à fuser dans le médiastin. « Les abcès profonds de la région laryngotrachéale, dit Blandin, se portent souvent vers le médiastin avant d’avoir pu être perçus à l’extérieur (1) »; mais ils peuvent s'ouvrir dans la trachée : dans une observation de Brial, le pus était remonté sous le sterno-mastoïdien et s'était déversé dans le larynx après avoir perforé la membrane Ihyro-hyoïdienne (*2)’.

Les phlegmons de la région sterno-mastoïdienne se divisent en deux catégories, suivant qu'ils siègent dans la gaine du muscle ou audessous du muscle.

e. Phlegmons de la gaine du muscle. — Laissant de côté les myosites suppnrées, nous ne décrirons (jue ces abcès qui ont « vraisemblablement pour point de départ un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de la gaine » (Tillaux).

Ils proviennent le plus souvent, dit Chassaignac, d’une maladie des amygdales ou d'une inflammation des organes voisins et sont bien connus depuis Velpeau, qui a rapporté l’autopsie d’un cas de ce genre.

Le premier symptôme qui annonce leur apparition est le torticolis, produit par la contracture du sterno-mastoïdien.

Puis apparaît une tumeur qui conserve généralement la forme du muscle ; elle est fusiforme, et accompagnée de gonflement des parties antérieure et latérale du cou. La région est chaude, les mouvements imprimés à celle tumeur et les mouvements de la tête provoquent de

(1) Brial, Journ. de méd. de Bordeaux, 25 juin 1894.

(2) Blandin, Anat. topojjr., p. 204.

PHLEGMONS ET ABCÈS DU COU

vives douleurs. Lorsque le phlegmon se termine parla suppuration, €elle-ci reste d’abord dans la gaine du muscle, et le pronostic est bénin; mais il n’est pas rare que l’aponévrose soit rompue, principalement au niveau de sa partie inférieure qui n'est plus guère qu’une mince couche celluleuse (Tillaux); il devient alors superficiel et peut s’étaler dans le tissu cellulaire; d’autres fois il fuse dans le médiastin, mais le cas est plus rare. La convalescence de ces phlegmons laisse dans tous les cas, d'après Cdiassaignac, une raideur et un raccourcissement musculaire.

/'. Phlegmons latéraux profonds ou carotidiens. — Ils se développent dans les ganglions, alimentés surtout par la lymphe de la langue, de l’amygdale, du pharynx; c’est surtout à la suite des angines qu’on les rencontre, et particulièrement après les angines scarlatineuses. Ils succèdent parfois à des caries dentaires et môme à des lésions tlu cuir chevelu. Ils sont plus fréquents chez la femme et chez les enfants et manifesteraient une singulière préférence pour le côté droit, puisque la statistique de Castelane porte sur quatorze cas développés à droite, et six à gauche; ils peuvent, dans des cas assez rares, être bilatéraux. L’influence du froid a été notée ici comme dans les autres variétés de phlegmons, et Larrey attribuait, on le sait, une influence néfaste au courant d’air arrivant sur le cou du factionnaire par l’orifice latéral de la guérite.

L’abcès paraît siéger tantôt en avant, tantôt en arrière de l’aponévrose moyenne qui n’est du reste pas toujours respectée, loin de là.

Le début s’annonce par des phénomènes généraux, et par la fièvre qui va s’accentuant jusqu’à la suppuration.

Bientôt le malade est pris de douleurs vives dans la région du sterno-mastoïdien. Si on l’examine à ce moment, on constate un gonllement qui occupe tantôt la partie supérieure, tantôt la partie inférieure de la région : autour de lui, la palpation révèle l’existence d’un empâtement profond qui laisse la peau à peu près indemne. Si celle-ci un elTet est un peu œdématiée, elle est libre et mobile à cette période sur les tissus sous-jacents. Il est très important de fixer son attention ^5iir le muscle sterno-mastoïdien ; c’est lui en effet qui fournira le point de repère au moyen duquel on pourra localiser le phlegmon en avant ou en arrière de l’aponévrose superficielle. En cas d’abcès profond, il sera toujours possible de le délimiter par la palpation et l’on pourra le saisir nettement entre les doigts. Dumesthé a particulièrement insisté sur l’importance de ce signe.

Les symptômes fonctionnels sont très marqués. La douleur est vive, spontanée et provoquée par la pression, elle s’irradie du côté de l’oreille et de la clavicule. De plus, la contracture du sterno-mastoïdien donne à la tête l’attitude du torticolis et les mouvements qu’on tente de lui imprimer pour la redresser sont particulièrement douloureux; l’abaissement de la mâchoire est difficile, la déglutition

J. ARROU. — MALADIES DU COU

«•(‘née par la compression du pharynx. On observe quelcpiefois des troubles de la pupille; c’est tantôt de la dilatation, tantôt du rétrécissement et quelquefois l’alternation de ces deux états. Poiteau en a rapporté deux observations dans sa thèse (1); ces troubles sont dus évidemment à l’irritation ou à la paralysie du grand sympathique. La résolution est rare. Presque toujours le phlegmon se termine par la suppuration, mais l’on comprend que la fluctuation n’apparaisse (pie tardivement. Dumesthé conseille, pour la percevoir, d’appliquer l’extrémité du doigt d’une main sur le bord antérieur du sterno et d’en faire autant avec l’autre main sur le bord postérieur.

Le plus souvent, l’abcès s’ouvre sur l’un des bords du sterno; mais l’on peut observer des fusées purulentes dans la région latérale du cou; les pins fréquentes se font vers l’aisselle, le long des racines dn plexus brachial. Si l’aponévrose moyenne est forte, il peut arriver que la propagation se fasse dans le médiastin, mais cette complication est plus rare que ne pourrait le faire supposer la disposition des plans aponévrotiques. Enfin le pus peut se frayer un chemin sous le trapèze (Castelane) ou s’ouvrir dans les organes creux de la région. Nous ne pouvons que signaler ici, car nous aurons l’occasion d’y revenir, la perforation des vaisseaux et les phlébites graves, plus fréquentes que dans les autres A^ariétés.

On peut rapprocher de ces phlegmons, ceux de l'espace maxillophanjnyien.

Il s'agit presque toujours d’une lésion dentaire ou d’une angine, et c’est, dit A.- H. Marchand, le A^éritable phlegmon grave de la dent de sagesse.

11 n’existe comme signes physi(pies que de l’empâtement profond de la région sous-maxillaire : la contracture des muscles masticateurs se traduit par le trismus et l’impossibilité d’écarter les mâchoires; la dysphagie est marquée, la dyspnée peut exister, dues toutes les deux à la compression des organes creux. Ces phlegmons se propagent surtout vers la région carotidienne et la base du cou ; les perforations pharyngiennes sont rares; le pronostic de ces abcès, déjà sérieux par lui-même, est encore aggravé par la possibilité d’accidents septiques et de phénomènes de diffusion du pus.

La dernière variété de phlegmons circonscrits comprend ceux développés dans la région sous-claviculaire \ on n’aura pas de peine à admettre qu’ils succèdent fréquemment à ceux qui sont produits en d’autres points et plus spécialement aux abcès du sterno-mastoïdien. Il s’agit parfois cependant d’une adénite des ganglions sous-claviculaires. Leur symptôme et leur marche les rapprochent des abcès de la région carotidienne.

Si l’étude des phlegmons circonscrits de la région cervicale pré-

q) Poiteau, thèse de Paris, 1869,

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

sente encore des obscurités, bien autrement complexe est celle des suppurations difYuses ; ici, les aponévroses ne constituent même plus de semblants de barrière, elles sont le plus souvent détruites, et Ton conçoit l’embarras du clinicien appelé à classer les cas qu’il observe. Aussi n’aurons-nous pas la prétention d’exposer d’une façon complète l’histoire de ces phlegmons ; quelques variétés seulement paraissent à l’heure actuelle avoir été isolées du groupe des lésions inflammatoires diffuses du cou, le phlegmon sublingual paraît maintenant assez bien localisé, et la discussion de 189*2 à la Société de chirurgie a fait « évanouir ce fantôme de l’angine de Ludwig » (Reclus). Mais nous avons déjà renvoyé à l’article Bouche pour l’étude de ces affections. Une seconde variété, bien connue depuis Dupuytren sous le nom de phlegmon large du cou, doit son individualité à sa localisation en avant de l’aponévrose moyenne. D’autre part, nous avons signalé déjà la tendance à la diffusion des phlegmasies cervicales : à chacun des groupes des phlegmons circonscrits semble donc devoir répondre un ensemble de lésions diffuses et le phlegmon large du cou n’est lui-même parfois qu’une terminaison du phlegmon de la région sterno-mastoïdienne. Mais à côté de ces cas, plus ou moins commodément différenciés, combien d’autres qu’il est impossible de classer. Les états septiques du cou sont variés, dit Ouénu à la Société de chirurgie, et j’en ai vu qui ne pouvaient être facilement catalogués. Dans la même séance, Bazy rapporte plusieurs observations de phlegmons gangreneux, Chauvel deux cas d’inflammations diffuses d’origine lymphatique, et la localisation de ces lésions est le plus souvent impossible.

Pour conclure, nous classerons ces phlegmons en superficiels (phlegmon large) et profonds (abcès diffus profond de Tillaux) et nous ajouterons quelques mots sur les celluliles cervicales de Gray-Croly.

g. Phlegmon large de Dupuytren. — Il siège en avant de l’aponé- • vrose moyenne et se développe tantôt primitivement, tantôt à la suite d’un phlegmon du sterno-mastoïdien. Dupuytren a remarqué qu’il semble se rattacher surtout à un vice constitutionnel ; il est plus fréquent chez les femmes débilitées que chez les hommes, l’influence du froid agissant sur le cou en sueur aurait une action toute particulière ; les contusions diverses, les angines surtout le produisent souvent, d’où l’influence de certaines professions, telles que celles de crieur public, de chanteur et de marchand ambulant. Ordinairement unilatéral, il peut cependant occuper les deux côtés du cou.

Le début, avons-nous dit, se fait souvent par une simple angine.

Puis vient le gonflement douloureux de la région atteinte ; la peau est rouge et peut prendre une teinte érysipélateuse ; l’empâtement ne tarde pas à s’étendre du larynx à la nuque et de l’oreille à la clavicule lorsqu’il ne franchit pas la ligne médiane : à la palpation on sent comme une cuirasse qui s’étend au-devant des organes profonds. Les

J. ARROÜ. — MALADIES DU COU

muscles, les glandes sous-maxillaires sont noyés dans la masse inllammatoire.

Les douleurs sont extrêmement vives; le cou s'incline du côté sain; il y a quelquefois un Irismus très prononcé.

Les organes du cou ne sont pas comprimés et tous les auteurs, depuis Dupuytren, insistent sur l’absence de dyspnée, le larynx et la trachée se trouvant protégés par l’aponévrose moyenne; pourtant l’on peut observer des accidents cérébraux, coma, délire, occasionnés par la compression qu'exerce la tumeur sur les veines jugulaires. (Cliassaignac.)

Les symptômes yénéraiix deviennent rapidement intenses et complètent les allures graves de l’alfection.

La situation persiste en l’état jusqu’à la lin de la deuxième ou troisième semaine : à ce moment, la tuméfaction se ramollit par endroits, elle s’empâte, mais il n’y a pas de tluctuation, car le pus ne se collecte pas.

Enfin la peau s’ulcère par endroits et laisse passer, en même temps •que des gaz, des liquides sanieux et des débris gangrenés.

La marche de cette atïection est lente et la guérison, lorsqu’elle survient, n’est obtenue qu’au bout de longues semaines. Les clapiers purulents peuvent persister encore davantage et épuisent les malades <{ui meurent dans le marasme. Le pus peut aussi franchir l’aponévrose moyenne, pénétrer dans la trachée, puis dans la poitrine. Mais dans tous les cas, la mort est la terminaison la plus fréquente, malgré les débridements hâtifs.

h. Aucks diffus puaFOND. — Nous ne j^ouvons mieux faire que d’en donner la description de Tillaux, en faisant remarquer que la compression des organes, qui était tout à l’heure l’exception, devient ici la règle :

« Quel que soit son mode d’origine, l’abcès diffus profond détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême ; la compression déterminée sur la trachée et l’œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux, et, en particulier, sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu’une intervention rapide s'impose, débridement profond ou trachéotomie.

Que devient cet abcès une fois formé? Bridé en dehors par l'aponévrose, il n’a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu’il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l’aisselle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax dans trois points : par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur ou par le culde-sac des plèvres. Il pénètre dans l’aisselle en suivant le plexus bra

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

chiai, soit dans le creux de l’aisselle proprement dit, soit dans l’une des parois. Il est inutile d’insister sur la gravité de ces abcès.

i. Cellulites cervicales. — Décrites par Gray-Croly en 1873 (1), elles n’ont pas de causes bien nettes; elles se caractérisent par diverses douleurs et surtout par des phénomènes de compression très accentués ; la dyspnée, la dysphagie, peuvent être très marquées. Sur les sept observations de Gray-Croly, deux seulement se terminèrent par suppuration ; dans les autres cas, il ne sortit qu’un liquide louche ; l’auteur tend à rapprocher ces lésions de l’érysipèle.

Nous ne pouvons terminer cette étude sans ajouter quelques mots i5ur le PHLEGMON CHRONIQUE de Reclus (2).

Les notions que nous possédons sur cette singulière affection sont résumées dans la thèse de Batière (3).

Les malades de Reclus étaient porteurs d’une sorte de plastron large sur lequel la peau était normale et parfaitement mobile ; il n’y vivait pas d’œdème ni de fluctuation, mais la palpation indiquait une <lureté uniforme sans bosselures, pas de fièvre; peu de douleurs sauf lorsque le phlegmon, siégeant au-devant du larynx, gênait l’ascension de cet organe pendant la déglutition.

Au bout de un à trois mois, la masse indurée prend des adhérences, <l’une part avec les organes profonds, d’autre part avec la peau qui s’amincit par endroits; de petits abcès se forment, sans douleur ni fièvre, très superficiels, qui laissent écouler un pus très séreux ; les fistules persistent longtemps, la masse indurée subit une régression progressive, mais un an après on peut encore observer un empâtement persistant. Le pronostic est relativement bénin puisque sur trois -observations. Reclus n’a eu qu’un seul cas de mort par œdème de la .glotte.

Marche. Durée. — Nous les avons indiquées pour chaque variété.

On voit donc que le plus souvent, la marche de l’abcès est aiguë ; <{uelquefois elle est subaiguë, chez les alcooliques, les diabétiques, ou dans des circonstances particulières (cas de Nicaise) (4), adénite sous-claviculaire suppurée ; enfin elle peut être chronique ; le malade de Reclus nous a fourni des exemples.

Terminaison. — Ces abcès, ainsi que nous l’avons vu, se terminent presque toujours par la suppuration. Cependant il n’est pas absolument rare d’observer une évolution différente.

La résolution, bien que rare, peut se produire cependant.

Il ne faudra pas la confondre avec cet ensemble de phénomènes <[\ie Chassaignac a appelé faux avortement des abcès. Spontanément ou sous l’influence d’un traitement plus ou moins anodin, les

(1) Gray-Croly, Anal, in Revue des sc. mec/., t. II, 1873, p. 687.

(2) Reclus, Gaz. des hôp., 3 août 1893. Méd. mod.., 1893, p. 883.

(3) P. Reclus, in Ratière, thèse de Paris, 1895.

(4) Nicaise, Revue de chir . 1890.

J. ARROU. — MALADIES DE COU

phénomènes inflammatoires paraissent se calmer, au point que le médecin non prévenu peut croire à la résolution complète ; mais, au bout de quelques jours, la réapparition des phénomènes inflammatoires démontre que cette trêve apparente a permis à la suppuration de se produire insidieusement et de causer des désordres étendus. Le chirurgien devra donc se tenir en garde contre ces fausses apparences.

L'induration s’observe plus souvent; mais c’est surtout après la suppuration que l’on voit la région atteinte demeurer profondément empâtée et indurée; les adéno-phlegmons se terminent fréquemment ainsi.

La gangrène est une terminaison fort grave ; elle se produirait surtout chez les diabétiques, les cachectiques, etc., et on l’a observée à la suite de la perforation de l’œsophage par corps étranger.

Complications. — Sous ce titre, nous rangerons la progression du pus dans les régions voisines, les lésions inftammatoires de l’appareil broncho-pulmonaire, les lésions des organes, et enfin celles des vaisseaux.

Les fusées purulentes se font suivant des directions qui ont été étudiées à propos de chaque variété; elles apparaissent surtout, (tit \\’altlîer (1), chez les débilités et chez les convalescents d’une atïection générale grave (scarlatine, variole, etc.) ; le plus souvent elles se font en bas ; et, à cela, il y a deux raisons ; d’une part, l’influence de la pesanteur, d’autre part, celle de l’aspiration thoracique : Ajoutons cependant que ces fusées médiastines sont en somme j)lus rares qu’on ne pourrait le supposer; les cas les plus connus sont ceux de Malassez et Lucas-Championnière, dont il a déjà été parlé (p. 708), et celui de Linon (Soc. de chirurgie^ 1892).

Les lésions de l’appareil respiratoire, en dehors des compressions ou ulcérations dont nous aurons à parler, se traduisent par la congestion pulmonaire, la broncho-pneumonie, la pleurésie purulente, enfin et surtout l’œdème de la glotte ; dans une observation de Panas, citée par Gillette, on fut obligé de pratiquer la laryngo-trachéotomie.

Les organes de la région peuvent être ou comprimés ou ulcérés.

La compression peut s’exercer sur les nerfs du plexus cervical (douleurs irradiées), sur le grand sympathique (altérations de la pupille), sur le pharynx et l’œsophage ^dysphagie), et surtout sur le conduit laryngo-trachéal (dyspnée).

Les ulcérations peuvent perforer soit l’œsophage et le pharynx, soit le larynx et la trachée ; cette dernière complication s’accompagnera naturellement de vomique ; notons aussi qu’elle peut laisser après elle soit le rétrécissement du conduit aérien, soit, comme dans

(1) Walther, Traité de chirurgie, publié sous la direction de Duplay et Reclus, Paris, t. V, 1891.

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le cas cité par Gillette (1), des végétations dont le développement pourra amener une asphyxie progressive.

Bien autrement importantes et plus graves sont les complications vasculaires; Monod en a rapporté de nombreuses observations en 1882 à la Société de chirurgie ; leur gravité nous oblige à nous y arrêter.

Quelquefois, ce sont de simples compressions. Si c’est une veine, même la jugulaire interne, qui est comprimée, la circulation collatérale ne tarde pas à rétablir le cours du sang et à conjurer les accidents. Mais les compressions artérielles sont déjà plus graves; celles qui portent sur la carotide primitive ou la carotide interne s'accompagnent de phénomènes cérébraux, coma, délire, qui rappellent les accidents consécutifs à la ligature de ces artères. Walther pense toutefois que les compressions doivent céder le pas aux accidents qui résultent de la coagulation.

Les perforations peuvent aussi porter soit sur les veines, soit sur les artères.

Les processus inflammatoires de la paroi veineuse s’accompagnent fréquemment d’endophlébite et de thrombose : il peut se produire alors des embolies de l’artère pulmonaire ou des infarctus du poumon, des embolies cérébrales, des embolies septiques avec abcès métastatiques dans les divers viscères.

Les perforations sont particulièrement fréquentes au cou ; on sait <lepuis longtemps que les bubons scarlatineux ont sous ce rapport un fâcheux privilège. Gillette compte douze perforations de la jugulaire interne et une seulement de la jugulaire externe. Trois fois seulement, l’hémorragie a été foudroyante.

Les ulcérations artérielles ont plus d’importance ; sur les 88 cas de Monod, 28 se rapportaient à des artères du cou. Gross, cité par Gillette, compte 5 fois la carotide primitive, 3 fois la carotide interne, 1 fois la sous-clavière, 2 fois la thyroïdienne supérieure; la linguale, la faciale, la thyroïdienne inférieure, chacune 1 fois. Dans 11 cas, on n’a pu déterminer exactement le vaisseau intéressé.

La cause première de ces lésions est certainement l'action du pus ; tantôt il n’y a pas d'autres causes; tantôt l'inlluence du pus a été associée à celle d’un corps étranger, drain, etc. ; mais ces cas ne sont pas les plus nombreux; tantôt enfin on a pu incriminer l’état général, une altération du sang, une lésion préalable de la paroi artérielle, une action nocive spéciale du pus (2).

D’après Monod (3), le processus ulcératif résulterait de l’extension

(1) Gillette, Dict. encyclop. des sc. méd., art. Cou, 1878.

(2) Flous, De rulcération des artères au contact du pus, thèse de doctorat. Paris, •1884, no 262.

(3) Ch. Monod, De la perforation des artères au contact des foyers purulents Bull, de la Soc. de chir.^ t. VIII. Paris, 1882).

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de la plilegmasie à la paroi vasculaire ou de la suppuralion desdeux tuniques moyenne et externe ; peut-être faut-il y ajouter avec Cauchois la destruction des vaso-vasoruin de la tunique externe.

Quoi qu’il en soit, ce sont toujours les gros troncs qui sont atteints plutôt que leurs branches. La perforation est généralement unique: elle a la forme d’une simple fissure de la tunique interne, la tunique externe et moyenne étant détruites sur une certaine étendue.

L’hémorragie, conséquence de la perforation, peut survenir à l’ouverture de l’abcès ; d’autres fois elle ne se produit que tardivement, alors que le phlegmon s’est depuis longtemps ouvert à l’extérieur. Quelquefois elle est foudroyante et la mort est immédiate ; dans d’antres cas, il se fait une série de petites hémorragies qui avertissent le chirurgien et lui donnent le temps d’intervenir.

Le pronostic de cette complication est grave, puisque sur 25 cas de Gillette, 10 seulement se terminent par la guérison, 0 par la ligature de la carotide primitive, 1 par celle de la carotide externe, 3 par la compression directe.

Dans quelques cas, la perforation avait intéressé à la fois une grosse artère et une grosse veine.

Pronostic. — Nous ne nous y arrêterons pas ; il résulte, avec assez d’évidence, de ce que nous avons dit.

Diagnostic. — Il est facile en général, dit Tillaux, et, en effet, il suffit la plvq)arf du temps de connaître la durée de l’alfection et de palper la tumeur pour établir le diagnostic.

Ou attacliera une grande importance à la rapidité d’évolution ; une tumeur douloureuse du cou développée en quelques jours est presque sûrement un abcès. Tantôt la fluctuation sera évidente, la peau amincie, la collection superficielle et l’erreur de diagnostic impossible ; tantôt le pus sera plus profondément placé, il n’y aura pas de tluctuation, mais un (cdème considérable, douloureux, produisant le torticolis, et la présence du pus sera seulement soupçonnée comme nous le verrons [)lus loin. — On a pourtant pris, dit Gillette, un abcès du cou pour une hypertrophie du corps thyroïde; mais il s’agissait d’un abcès tuberculeux. — Un examen sommaire éliminera diverses tumeurs du cou, kystes congénitaux, lipomes de la nuque, tumeurs gazeuses, anévrysmes, etc.

Les lésions ganglionnaires autres que les phlegmons seront reconnues en général avec assez de facilité ; la micro-polyadénopathie ne peut guère causer d’erreur de diagnostic, l’adénite tuberculeuse surtout l’adénite monoganglionnaire suppurée, pourrait être l’occasion d’une erreur ; mais l’évolution de la maladie surtout, les autres manifestations de la tuberculose, l’existence quelquefois d’autres cicatrices lèveront les doutes.

Les abcès par congestion sont fluctuants; mais ils se développent beaucoup et lentement, sans réaction inflammatoire, avec peu de

PHLEGMONS ET ABCÈS DU COU. 719

douleur, et il sera facile le plus souvent de les rattacher à une lésion osseuse.

Il sera plus difficile de reconnaître les lésions inflammatoires du cou ; telles sont les inllammations de la glande thyroïde saine ou en état de goitre (1); dans ce dernier cas, le siège de la tumeur, son adhérence à latrachée, sa forme spéciale due à la capsule qui enveloppe l’organe, lèveront les doutes.

Vergely (2) a rapporté, sous le nom de pseudo-phlegmon rhumatismal^ un cas analogue à ceux de Davaine, Kirmisson, etc. Il s’agit d’une lésion ganglionnaire développée chez un arthritique, accompagnée de fièvre, d’empâtement considérable, dont « l'aspect est celui d’un phlegmon », mais il n’y a pas de suppuration.

Les causes d’erreur varient encore avec la variété des phlegmons.

Le phlegmon sous-maxillaire pourrait être confondu avec une inflammation de la glande. « Les observations en sont si rares, dit Tillaux, qu’on peut négliger cette cause d’erreur. »

On pourra songer aussi à une périostite alvéolo-dentaire, à une ostéomyélite du maxillaire inférieur; mais la tuméfaction siégerait alors sur le corps même de l’os et son maximum serait à la face. De plus, l’examen du vestibule de la bouche révélerait l’existence d’une tuméfaction avec ou sans fluctuation occupant la face externe du maxillaire inférieur; il ne faut jamais négliger cette exploration en cas de phlegmon sousunaxillaire.

S’il s’agit de phlegmon thyro-hyoïdien, on éliminera facilement l’hypothèse de glossite simple ; le phlegmon sous-hyoïdien médian se porte directement vers la peau ; on rejettera le phlegmon sous-hyoïdien latéral, le phlegmon sublingual dont les signes prédominent au niveau du plancher buccal et non à la base de la langue : le phlegmon juxta-laryngien siège plus bas, est unilatéral, a plutôt tendance à descendre, ne produit pas d’œdème vers la base de la langue.

Si l’on a afiaire à un abcès profond, on sera guidé par l’existence de troubles fonctionnels qui relèvent de la compression des organes, (pielquefois par les troubles de la pupille et surtout par la possibilité d’isoler le sterno-mastoïdien.

On n’oubliera pas que ces sortes d’abcès ont de la tendance à fuser le long des gaines celluleuses plutôt qu’à se porter vers la peau, et qu’ils peuvent suppurer avant que la rougeur des téguments ou môme une tuméfaction appréciable aient eu le temps de se montrer.

L’étendue des lésions, la gravité de l’état général feront songer au phlegmon diffus.

Enfin, en cas de phlegmon chronique, on sera quelquefois porté,.au début, à faire le diagnostic de cancer primitif des ganglions, d’adé-

(1) Voy. art. Coups thyroïde, par M. Lyot, Traité de Chirurgie clinique, t. VI.

(2) Vergely', Arch. clin. Bordeaux, août 1892.

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nite cancéreuse, de lympliadénome ; on se basera surloul sur la marche de ratlection.

Le diagnostic du phlegmon du cou établi, on songera naturellement à en établir la cause ; et l’on recherchera sur la peau, sur la muqueuse de la bouche ou de l’isthme, toutes les lésions susceptibles d’avoir fourni une porte d’entrée aux microbes ; on ne négligera pas les antécédents (scarlatine); on examinera les dents avec soin, et si l’on est suffisamment outillé, la perte de transparence, les modifications de la sonorité, la trépanation exploratrice pourront révéler une lésion restée ignorée.

Enlin, on arrivera à une recherche très importante dans la pratique, celle de la lluctuation. Or, nous avons déjà dit combien elle pouvait être tardive et difficile à percevoir. Sans doute les adénophlegmons superficiels ne tardent pas à lluctuer; mais il en va tout autrement des abcès profonds; souvent on n’aura pas d’autres sensations que celle de l’œdème et de l’empâtement profonds; or, c’est précisément dans les cas de ce genre que l'on n’aura pas le temps d'attendre et que l’incision précoce sera le meilleur moyen de raccourcir la durée du mal et d’en diminuer les dégâts. Au bout de cinq à six jours, dit Peyrot, de six à huit, dit Cdllette, on pourra admettre (jue le pus est collecté; nous nous rallions volontiers à la première opinion en faisant remarquer (pi’il vaut mieux faire une incision inutile que de retarder une intervention indispensable.

Ouant aux complications, les unes (com})ressions d’organes) se reconnaîtront facilement, les autres (ulcérations) ne deviendront le ])lus souvent évidentes qu’à l'ouverture des abcès.

Traitement. — Le traitement propliylactique, facile à imaginer, consistera à surveiller les dents, à maintenir la propreté de la bouche en cas d’angine ou de lésion ulcéreuse, etc.

Mais nous nous trouvons en présence d’un phlegmon constitué. One faire ? Les vésicatoires volants, les saignées, les sangsues, etc., appartiennent à l’histoire; ronguent napolitain a perdu la vogue dont il a joui pendant si longtemps; les cataplasmes sont un bon moyen de calmer la douleur, mais ils sont malpropres et on les remplacera avantageusement par des gâteaux d’ouate hygroscopique imbibés d’une solution antiseptique chaude; le tout sera recouvert d’une toile imperméable et maintenu à l’aide de quelques tours de bande; de la sorte, on aura réuni aux avantages du cataplasme, chaleur et humidité, ceux d’un pansement antiseptique (jui préparera la peau à la future intervention.

Sous l’influence de ce traitement, on pourra voir quelquefois le phlegmon rétrocéder et la suppuration ne se produira pas.

Mais le plus souvent, les signes d'inflammation persisteront et l'on devra songer alors à une intervention plus sérieuse. A quel moment sera-t-elle indiquée ? Lorsqu’il y a de la fluctuation, c’est immédiate-

PHLEGMONS ET ABCES DU COU.

ment ; mais dans les cas où le pus est profond et difficile à sentir, nous avons vu précédemment qu’il est prudent de ne pas attendre au delà du cinquième jour; ici encore, du reste, la règle est sujette à modifications; si l’on a affaire à une tuméfaction à marche rapide, avec œdème considérable, empâtement très profond, on pourra inciser avant; au contraire, en cas d’adénite inflammatoire bien limitée, superficielle, facile à percevoir, il sera permis d’attendre quelque peu.

11 est classique de donner le résultat des recherches de Gray-Croly sur la direction que doit suivre le bistouri dans] l’ouverture d’un phlegmon. Il a figuré dans son mémoire :

Des lignes de sûreté : raphé médian du cou, bord postérieur du sterno, bord inférieur du maxillaire inférieur.

Des lignes de danger : bord antérieur du sterno et ligne allant de l’angle de la mâchoire au milieu de la clavicule.

Si les premières n’ont pas une très grande importance, il est utile pour le chirurgien d’avoir présentes à l’esprit les lignes dangereuses.

L’intervention est décidée ; voyons le procédé auquel nous donnerons la préférence?

S'il s’agit d’un phlegmon visiblement superficiel, soulevant franchement la peau, on pourra sans doute se borner à la ponction et au lavage avec une solution antiseptique ; une légère compression permettra d’obtenir une guérison sûre et rapide. On aura l’avantage d’avoir évité à son malade une cicatrice ultérieure qui peut présenter quelques ditïormités ; mais, à vrai dire, une incision courte n’aurait guère plus d’inconvénients. 11 en va autrement s’il s’agit du phlegmon profond et l’incision est ici de toute nécessité.

Prenons d’abord le phlegmon sous-maxillaire ; ici, il faut rejeter absolument la ponction. Si l’on opère à temps en effet, l’œdème quelquefois très considérable augmente encore la profondeur du foyer : celui-ci est souvent petit, quelquefois même n’existe pas encore ; le trocart mal guidé par une fluctuation obscure aura des chances de ne pas le rencontrer ; enfin la ponction ne permettra pas l’évacuation ultérieure du pus qui n’est pas encore complètement formé. L’incision est donc indispensable et l’on se trouvera bien, pour la faire, de suivre le vieux précepte. Les doigts rechercheront le siège de la fluctuation, ou, si elle n’existe pas, le point central, culminant, le plus empâté et le plus dur de la tumeur; en cet endroit, et parallèlement au maxillaire inférieur, pour que la cicatrice puisse être dissimulée par la suite, le bistouri fera, à la peau seulement, une courte entaille de 1 centimètre de long; il faut, à partir de ce moment, laisser le bistouri et recourir à la sonde cannelée ; son bec émoussé, introduit dans la plaie et manœuvré avec une certaine force, sera dirigé vers le centre de la tuméfaction ; il détruira facilement l’aponévrose superficielle, pénétrera dans les tissus enflammés qui recouvrent la collection et arrivera jusqu’à l’abcès: on verra à ce moment le pus Traité de chirurgie. VI. — 46

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s’écouler et quelques mouvemeuts de va-et-vient de la sonde augmenteront les dimensions du canal qu’elle a créé. Par quelques coups donnés à droite et à gauche, on s’assurera qu'il n’existe pas d'autre collection purulente dans les environs. Il est bon alors, pour faciliter encore la sortie du pus, d’introduire dans la plaie une pince à forcipressure fermée que l’on retirera après en avoir écarté les branches.

La poche évacuée, on introduira un drain jusque dans sa cavité, on lavera avec une solution antiseptique et on appliquera une quantité de coton suffisante pour qu’il ne soit pas traversé par le liquide de la plaie.

Si, malgré toutes ces manœuvres, on ne trouve pas de pus, on sera en droit de conclure qu’il n’est pas collecté, mais on ne devra pas permettre à la plaie de se fermer ; on introduira un drain dans le trajet créé par la sonde, et il ne sera pas rare, le lendemain, de trouver les pièces du pansement souillées, soit qu'une poche ignorée se soit ouverte à l’extérieur par suite de la décompression produite par l’incision, soit même que le pus se soit formé seulement après l’opération.

Sauf complications, la guérison sera rapide ; on enlèvera le drain au bout de deux, trois, ([uatre jours, suivant les cas et en se basant sur l’abondance de l’écoulement ; le trajet ne tardera pas à se cicatriser et la plaie à se fermer. Nous avons insisté sur les plus minutieux détails de celte petite intervention; c'est qu’il s’agit là d’une alTeclion fréquente et (jue tout praticien sera appelé à observer et à traiter.

On a songé à ouvrir par la bouche les phlegmons de l'espace thyrohyoïdien.

Tillaux conseille de les ouvrir directement par la peau, lorsque le foyer est nettement perçu. C’est là incontestablement la conduite la plus sûre, témoin les deux cas d’ouverture spontanée du côté de la bouche, pour lesquels, le foyer se vidant mal, le chirurgien dut faire une contre-ouverture à la peau. (Follin et Duplay.)

Lorsqu’on a affaire à un phlegmon très profondément situé à la base du cou, Chassaignac pose en principe qu’il faut inciser sur la ligne médiane jusqu’à la rencontre de la trachée; on manœuvre alors la sonde cannelée, comme nous l’avons dit tout à l’heure, en longeant la trachée dans la direction de la colonne vertébrale que l’on peut atteindre du reste.

En cas d’abcès sus-claviculaires, le bistouri devra ménager avec soin la jugulaire externe; la sonde cannelée sera manœuvrée avec une extrême prudence. On a, dit Chassaignac, des exemples de perforations de la veine sous-clavière, accident qui a toujours été promptement mortel. L’incision devra être dirigée en bas et en dehors parallèlement aux vaisseaux sous-claviers et aux nerfs du plexus brachial. (Broca.)

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Les phlegmons sterno-mastoïdiens seront ouverts de préférence sur le bord postérieur du muscle.

Contre le phlegmon chronique, Reclus recommande les ouvertures multiples au bistouri et au thermocautère. Les injections de sérum antidiphtérique, auxquelles ont fait songer les conclusions de l’examen bactériologique, paraissent donner des résultats favorables.

Quant aux phlegmons diffus, ils nécessitent une prompte intervention; c’est ici surtout que l’on ne devra pas attendre la fluctuation. Profitant des lignes de Gray-Croly, on fera de longues incisions, des débridements multiples au thermocautère, heureux encore si l’on parvient à enrayer la marche de l’affection.

Enfin on devra veiller aux complications.

Les propagations purulentes seront ouvertes et drainées, devrait-on, comme chez le malade dont l’histoire a été communiquée par Linon à la Société de chirurgie en 1892, faire la trépanation du sternum pour drainer le prolongement médiastinal.

A la compression du larynx, à l’œdème de la glotte se traduisant par la dyspnée, on remédie par la trachéotomie. La renaissance de la méthode de Bouchut justifie les tentatives de tubage (1). Lorsqu’il s’agit d’un enfant, il semble que rien ne sera plus facile, et les observations contenues dans la thèse de Ferroud (2) prouvent la très réelle efficacité de cette intervention en cas d’œdème de la glotte. Pour l’adulte, la question est plus délicate à résoudre. On trouvera dans le même travail des observations de Massei, Hopkins, Ferroud, relatives à des adultes (laryngite tuberculeuse, œdème de la glotte).

D’après Masséi, l’œdème de la glotte, l’érysipèle et l’abcès du larynx constituent les meilleures indications du tubage. L’intubation, dit Bernard Pitts, est destinée à remplacer la trachéotomie dans la grande majorité des cas d’œdème delà glotte par brûlure; c’est aussi l’avis de Lefferts, de Macewen. Nous ne doutons pas que le tubage ne trouve quelque jour une de ses indications dans les phlegmons du cou accompagnés de dyspnée.

Une dernière complication doit nous arrêter, c’est V hémorragie'^ le plus souvent elle survient après ouverture de l’abcès; c’est surtout l’adéno-phlegmon de la scarlatine qui produit l’ulcération des vaisseaux. Subitement, et sans cause provocatrice souvent, le médecin est appelé pour une hémorragie énorme qui traverse le pansement, inonde les oreillers ; on défait le pansement et, après hémostase provisoire spontanée ou obtenue par le tamponnement, on voit la cavité pleine de détritus; des ganglions énormes, plus ou moins ramollis, la limitent ; entre eux, des interstices creusés dans un tissu friable, à Iravers lesquels s’échappe le sang.

(i)Voy. Maladies du larynx par Lubeï-Barbon, Traité de chirurffie clinique, t. VI, p. 597.

^2) Ferroud, thèse de Lyon, 1894.

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Le iamponiiemenl ne peut être utile que s’il s’agit d’une petite artère; la ligature de deux bouts, dans beaucoup de cas, est absolument impossible; au milieu de ces tissus ramollis, dans cette région dont les rapports ont été profondément modifiés, il est presque impossible de se reconnaître. La meilleure conduite en pareil cas nous paraît être la ligature à distance du tronc principal ; et c’est le plus souvent à la ligature de la carotide primitive, malgré ses dangers, que l’on devra recourir. Si l’hémorragie s’était arrêtée à l’arrivée du médecin, il faudrait se garder de rien faire qui puisse la provoquer ; une compression suffisante, une surveillance attentive permettront d’éviter sa réapparition ou du moins de pratiquer à temps la ligature du tronc principal.