I. - ADÉNITES

1° Adénites aiguës.

Nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à propos des phlegmons du cou ; nous renvoyons en particulier au paragraphe relatif à l’adénite idiopathique.

2° Adénites chroniques.

On peut les diviser en primitives et secondaires, suivant qu’elles sont ou non consécutives à une lésion des téguments ou de la nui- (pieuse ; cependant, nous verrons que les deux groupes ont plus d’un point de contact.

a. Adénites primitives. — 1” Adénite ciihomoue simple. — L’existence de cette forme n’est pas universellement reconnue, au moins dans certaines de ses manifestations. Il est incontestable cependant que l’on peut rencontrer au cou, comme ailleurs, des adénites primitives ({ui ne sont pas des tumeurs ni des altérations et que les Allemands appellent hjmphome hi/perplasiqiie simple. 11 suffit, pour le produire, d’une lésion chroniipie quelcomjue du tégument ou des miKjueuses. Mais on ne trouve pas parfois de cause bien nette à certaines hypertrophies ganglionnaires et l’on éprouve alors le plus grand embarras à les classer entre l’hypertrophie simple et la tuberculose. L’adénite cervicale chronique des militaires est, à vrai dire, le point le plus important de la discussion.

Les médecins militaires ont depuis longtemps signalé l’existence de ces engorgements indolents, stationnaires, qui seraient, paraît-il, particulièrement fréquentsdans l’armée française. On n’admet plus guèie l’opinion deKiener et Poulet qui affirmaient leur nature constamment tuberculeuse. Il semble donc qu'un certain nombre de ces adénites soient des lésions banales consécutives à une irritation chronique; mais comme la lésion initiale n’est pas toujours facile à mettre en évidence, on en a été réduit, comme Larrey, à admettre l’intluence pernicieuse du col, et cette opinion pourra paraître rationnelle si l’on songe que Larrey n’a jamais observé l’adénite chez les zouaves et les tirailleurs dont l’uniforme ne comporte pas de col, qu’il l’a vue disparaître après la suppression du col, et que Riedel (cité par Walther) ne l’a rencontrée, pendant la guerre de 1870, que chez les

ADENITES.

prisonniers français. Nous retiendrons donc de cette courte discussion que toutes les adénites chroniques des jeunes gens et surtout de militaires ne sont pas forcément tuberculeuses. On cherchera la cause qui les produit pour la supprimer ou en atténuer relTet ; on ordonnera, à tout hasard, l’huile de foie de morue ; quant à extirper toute tumeur suspecte, c’est là une conduite qui nous paraît irrationnelle.

2° Tumeurs PRIMITIVES des ganglions. — a. Le lymphadénome et le lymphosarcome sont des tumeurs affectant plusieurs ganglions, aboutissant souvent à la généralisation à plusieurs territoires ganglionnaires et en particulier à l’aisselle. Mais c’est là une affection dont l’étude a été faite ailleurs.

[B. On voit par contre d’autres tumeurs malignes dont le caractère type est de n’intéresser qu’un seul ganglion et de se développer sur lui, comme elles le feraient sur un autre organe. La glande grossit rapidement, envahit les organes voisins, muscles, nerfs, vaisseaux ; la peau s’amincit, de grosses veines la sillonnent ; elle finit par s’ulcérer en laissant la tumeur apparaître au dehors ; celle-ci provoque des dépôts métastatiques dans le poumon, la rate, le foie, la peau, etc. Il s’agit en un mot d’une tumeur nettement maligne qui emporte rapidement le malade.

L’accord est encore loin d’être fait sur ces tumeurs. Histologiquement, ce sont presque toujours des sarcomes à cellules rondes ou fusiformes ; d’autres fois, la tumeur a les apparences d’un carcinome avec des cellules épithéliales remplissant les espaces alvéolaires.

Bien obscure encore est l’origine de ces tumeurs. Sans doute il s’agit parfois de tumeurs vraiment ganglionnaires; mais bien souvent il s’agit de ces tumeurs malignes de la gaine des vaisseaux dont Cari Régnault a pu rassembler vingt observations (1) ; d’autres fois, la lésion porte sur la glande intercarotidienne (Paltauf) (2) ; enfin, on sait que les carcinomes épithéliaux du cou sont surtout d’origine branclîiogène ou dermoïde ou bien siègent dans les glandes thyroïdiennes aberrantes. On voit combien cette pathogénie est encore confuse ; nous aurons à revenir plus loin sur ces cas.

h. Adénites secondaires. — Elles peuvent être néoplasiques^ syphilitiques, tuberculeuses.

Les ADÉNOPATHIES CERVICALES NEOPLASIQUES peuvent succéder à un sarcome ou à un chondrome de la parotide : c’est fort rare. On les a observées à la suite de sarcomes de la parotide et du corps thyroïde, du testicule, du poumon. Virchow a vu l’adénopathie chondromateuse à la suite du chondrome de l’omoplate, Poucet à la suite du chondro-sarcome du testicule (3). Mais, dans la plupart des cas, le

(1) Carl Regxault, Arch. für Jilin. Chir., B. XXXIV, 1887, p. 51.

(2) Paltauf, anal, in Revue des sc, inèd. de Hayem, t. XLI, p. 611.

(3) PoxcET, Mercredi méd., 3 janvier 1894.

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néoplasme ganglionnaire est consécutif à un épilhéliome ou à un carcinome.

Ouehiuefois la lésion primitive siège dans les organes voisins. Le cancer des lèvres et de la langue surtout, celui de la face, ceux du larynx et du pharynx s’accompagnent souvent d’adénopathie susclaviculaire.

D’autres fois, la tumeur siège dans le thorax. On sait depuis longlemps que l’on peut observer l’engorgement des ganglions sousmaxillaires dans le cancer du sein, bien que le fait soit cliniquement assez rare. Galliard (1) l’a noté en même temps qu’une tumeur épithéliale (ju'il croit pouvoir rattacher au thymus ; il est assez fréquent dans le cancer du poumon et de la plèvre (2). Mais les adénopathies les plus intéressaules sont celles qui succèdent aux cancers de l’abdomen ; elles sont bien connues depuis que Troisier a attiré l’attention sur elles (3). C’est surtout à la suite du cancer de l’estomac et de l’utérus qu’on les observe ; mais Troisier les a vues aussi coïncider avec un néoplasme du duodénum, du pancréas, du rein, des capsules surrénales,de l’ovaire; le plus souvent le ganglion engorgé est à gauche, ce qui est en rapport avec le siège du canal thoracique; il peut être contemporain d’autres engorgements ganglionnaires de l'aisselle ou de l’aine ; le fait est même assez fréquent (5 fois sur 25, Troisier). Cet envahissement ganglionnaire peut se faire de diverses façons. Quelquefois les glandes lymphatiques sont prises de proche en proche, comme dans l’adénopathie ordinaire des cancers; d’autres fois, l’engorgement est l’indice d’un noyau secondaire dans le poumon ; enfin il semble que, dans certains cas, les cellules cancéreuses puissent être charriées par le canal thoracique et arriver ainsi aux ganglions du cou sans avoir provoqué d’adénite intermédiaire sur leur passage.

La sijmptomaiologie des adénopathies est bien connue. C’est d'abord un seul ganglion (|ui est envahi, puis les voisins se prennent à leur tour ; ils forment sous la peau des corps durs, arrondis, indolents; parfois cependant, comme le fait remarquer Spinelli (4), ils peuvent provoquer par compression des douleurs irradiées dans le membre supérieur.

La marche est le plus souvent rapide ; Th. Anger a depuis longtemps insisté sur ces adénopathies énormes, nullement proportionnées à une lésion épithéliale légère en apparence de la langue ; au bout d’un temps plus ou moins long et si la lésion primitive leur en laisse le temps, ils envahissent la peau et l’ulcèrent, créant ainsi une plaie bourgeonnante et envahissante, plus ou moins analogue à l’ulcération causale.

(1) Galliaho, Soc. méd. des hôp., 29 décembre 1893.

(2) Büurcy et CoMBY, Soc. méd. des hôp., 1 i décembre 1893.

(3) Troisier, Soc. méd. des hôp., 1886, et Arch. de méd., 1889, 1893.

(4) Spinelli, Revue des sc. méd. de Hayem, t. XLIII, p. 444.

ADÉNOPATHIE TUBERCULEUSE DU COU

Des complications peuvent survenir et raccourcir encore la vie du malade. Les ganglions peuvent s'enflammer et produire de véritables phlegmons dont il a déjà été parlé. Par leur développement progressif, ils peuvent produire des phénomènes de compression des voies aériennes et digestives; enfin ils peuvent ulcérer les vaisseaux et produire des hémorragies mortelles.

Le diagnostic est facile; on ne peut confondre les ganglions néoplasiques avec une autre lésion locale, dit Troisier. Mais leur constatation nécessite l'exploration minutieuse des organes du cou et de la face d'abord, de l’abdomen ensuite, pour trouver la lésion originelle. « Toute adénite cervicale, dit Peyrot, portant sur un ou deux ganglions, caractérisée par une augmentation de volume, et une induration notable, indolente, surtout si elle survient vers cinquante ans, doit donner l’éveil au chirurgien. »

Le pronostic est grave : d’une part en effet l’adénopathie susclaviculaire est l’indice d'une lésion ordinairement mortelle; d’autre part, d’après Troisier, elle montre que cette lésion est déjà arrivée à un stade avancé de son évolution.

Quant au traitement^ il est purement palliatif; on se bornera à remédier aux complications: abcès, hémorragies, compressions.

Les ADÉNITES CERVICALES SYPHILITIQUES soiit primitives, secondaires ou tertiaires.

L’adénopathie primitive succède le plus souvent à un chancre des lèvres; elle diffère du bubon de l’aine en ce qu’elle s’accompagne assez souvent de rougeur et d’œdème et peut simuler un phlegmon; elle occupe surtout la région sous-maxillaire.

L’adénopathie secondaire siège surtout à la nuque. Sans rechercher si elle peut être causée par l’infection syphilitique seule ou si elle succède à des irritations du cuir chevelu, nous dirons seulement qu'elle occupe surtout la région mastoïdienne et cervicale postérieure. On trouve partout citée cette phrase de Ricord: « C’est là qu’il faut tâter le pouls à la vérole. »

L’adénopathie tertiaire est rare; elle peut cependant exister sous les formes scléreuse ou gommeuse.

c. Adénopathie (uherculeuse du cou. — L’usage n’est pas de faire un chapitre particulier des adénites tuberculeuses cervicales, qu’on décrit ordinairement avec les adénites chroniques. Nous avons cru devoir faire autrement. En traitant de l’adénopathie tuberculeuse du cou, nous ne ferons qu’esquisser le tableau de cette affection, renvoyant pour ce qui a trait à l’adénite tuberculeuse en général, au tome IV de ce Traité (voy. p. 4D6). Nous insisterons simplement sur certaines considérations étiologiques, cliniques et thérapeutiques propres aux ganglions tuberculeux du cou.

Ces derniers représentent la majorité des adénites tuberculeuses, les huit dixièmes environ.

J. ARROU

MALADIES DU COU

Celte alTeclion se dévelopi)e surtout durant la seconde enfance et la jeunesse,. de huit à vin^t ans, d’après la plupart des statistiques. Les fdles payent un plus lourd tribut que les garçons à l’adénite tuberculeuse (les deux tiers environ) et l’on ignore pourquoi.

Les causes générales sont les mêmes que celles qu’on trouve au début des alîections tuberculeuses. Hérédité, mauvaise hygiène, surmenage.

Les causes locales, au contraire, présentent certaines particularités propres aux ganglions tuberculeux du cou. Par où pénètre le bacille?' Voilà la question. Et ici il faut distinguer trois ordres de faits.

1° L’adénite succède à une ulcération spécifique qui correspond au vaste territoire des ganglions du cou. Ce sera en général une des multiples manifestations de la scrofule que la recherche du bacille de Koch a permis de ranger dans le cadre de la tuberculose :

Eczéma impétigineux du cuir chevelu ou de la face ; ulcération tuberculeuse de la bouche, delà langue ou du pharynx, otite externe ou moyenne, coryza ulcéreux; blépharo-conjonctivite, dacryocystite.

Nous avons à dessein laissé de côté dans cette énumération l’hypertrophie des amygdales palatines et pharyngée. On sait que certainsauteurs ont prétendu (pie les végétations adénoïdes du pharynx et les grosses amygdales étaient souvent de nature tuberculeuse et que l’adénopathie cervicale qui coexiste souvent avec ces affections n’était qu’une généralisation aux ganglions d’un processus tuberculeux primitivement amygdalien. En réalité, il n’en est rien ; les hypertrophies amygdaliennes ne sont pas tuberculeuses, mais ce sont des lésions qui favorisent l’entrée des bacilles dans les voies lymphati({ues. Et nous abordons, avec ces cas, le second ordre de faits que nous devons examiner.

’2® L’adénite succède à une lésion non tuberculeuse, ou la tuberculose se greffe sur des ganglions atteints d’adénite chronique.

Ainsi agissent la carie dentaire avec ses poussées de périostite; les angines à répétition ; les lésions chronicpies quelconques de la face ou du cuir chevelu.

L’irritation directe des ganglions, due aux frottements d’un col d’uniforme par exemple, jointe au surmenage des jeunes soldats, suffit à expliquer l’adénopathie cervicale militaire, sans avoir besoin de recourir aux explications bizarres de certains médecins militaires (jui prétendent, entre autres, qu’une des causes de cette affection doit être recherchée dans le courant d’air qui passe par les petites lucarnes latérales des guérites des factionnaires 1

3'^ Le troisième groupe de faits concerne l’adénopathie cervicale primitive. Dans ces cas, on n’aurait pu trouver aucune porte d’entrée au bacille. En réalité, la solution de continuité des téguments aura passé inaperçue. Il y aura eu un de ces microtraumas dont l’observation la plus attentive ne saurait retrouver la trace.

ADÉNOPATHIE TUBERCULEUSE DU COU

En résumé, à part certains cas de tuberculose aiguë des ganglions lymphatiques (cervicaux et autres) où rinvasion sanguine serait peut-être à discuter, l’adénopathie cervicale tuberculeuse succède toujours à une lésion du département lymphatique de ces ganglions, cette lésion pouvant être tuberculeuse ou non.

L’anatomie pathologique de l’adénopathie tuberculeuse du cou ne présente rien de spécial.

L’aspect clinique est très variable. Tantôt ce sera un ganglion isolé qui, d’abord dur, roulant sous le doigt, arrondi, grossit lentement, puis se ramollit, s’ulcère et se cicatrise. Ces adénites isolées se voient surtout au niveau du ganglion préauriculaire ou des ganglions sus-hyoïdiens. D’ailleurs cette forme monoganglionnaire est assez rare.

En général, c’est à une pléiade ganglionnaire qu’on a affaire ; les ganglions se prennent les uns après les autres, en général en suivant le cours de la lymphe, c’est-à-dire qu’ils sont d’abord sous-maxillaires, puis carotidiens, puis sus-claviculaires ; quelquefois en remontant le cours de la lymphe. Cette pléiade, tantôt unilatérale, tantôt bilatérale, peut subsister longtemps, toujours même, à l’état de tumeur encapsulée, mobile sous la peau et sur les parties profondes; mais en général l’abcès froid se forme soit intra, soit extraganglionnaire. Une fistule s’établit ; une suppuration interminable la suit, et si la guérison arrive, c’est au prix de ces affreuses cicatrices blanchâtres, indélébiles, quelquefois chéloïdiennes.

Dans une autre forme, les différentes glandes se confondent dans une sorte de gâteau tuberculeux, irrégulier, mamelonné, de consistance variable suivant les endroits, adhérent à la peau et aux parties profondes. Des décollements se produisent, des fistules à orifice violacé blafard donnant parfois issue à des lambeaux sphacélés, le tout occupant tout un côté du cou, quelquefois les deux, formant ainsi une sorte de hideux collier.

Tels sont les signes physiques de l’adénopathie tuberculeuse du cou. Les signes fonctionnels sont peu importants, et il est étonnant que les phénomènes de compression soient si rares, avec des tumeurs souvent très volumineuses dans une région si riche en organes de toute sorte.

On cite un cas de paralysie faciale par compression due à des ganglions intraparotidiens (Dodin) ou des accidents de compression du récurrent (Gouguenheim ;.

Nous ne citerons ici que pour mémoire les formes de tuberculose aiguë des ganglions cervicaux : l’une généralisée, à laquelle Lejars donne le nom de forme granulée; l’autre localisée et ayant l’aspecl clinique d’un adéno-phlegmon.

Comme complications^ nous citerons trois ordres de faits: les infections secondaires, les ulcérations vasculaires et la généralisation.

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Les infections secondaires peuvent se faire après rulcéralion et pro (luire des décollements et des suppurations. Mais aussi avant Tulcération, et c'est dans ces cas de ganglions tuberculeux réchauffés que le diagnostic erre souvent, si l’anamnèse ne rend pas à l’adénopathie la part qui lui revient.

Les ulcérations vasculaires peuvent se produire après envahissement de leurs parois par le processus tuberculeux et fonte purulente des granulations. C’est d’ailleurs un accident rare. Citons comme rareté le cas de ^ ogel, où un ganglion ramolli situé près du sommet d’un poumon tuberculeux communiquait avec une bronche et la veine sous-clavière.

La généralisation enfin peut se faire soit par propagation au poumon de l’adénopathie descendante, c’est la phtisie scrofuleuse des anciens ; soit par irruption dans le torrent circulatoire.

Pour le diagnostic, il faut bien distinguer la forme aiguë de la forme chronique. Nous ne parlerons pas de la forme ganglionnaire généralisée qui n’a rien de spécial au cou.

Pour la forme localisée, le diagnostic est à faire avec l’adénophlegmon. Mais, dans ce dernier cas, on trouvera, soit dans une carie dentaire, soit dans une lésion banale du territoire lymphatique du ganglion, une cause suffisante pour expliijuer l’apparition de l’adéno-phlegmon. De plus, l’enfant n’aura pas présenté en général les stigmates de la scrofule. Ouand on ouvrira l’abcès, d’un ccjté nous aurons un pus jaunâtre bien lié, de l’autre un pus sanieux, granuleux, blanchâtre. Enfin, si l’hésitation persistait, l’examen bactériologique et surtout l’inoculation permettraient de fixer le diagnostic.

Ajoutons pour terminer que la marche de l’affection permet de trancher le diagnostic d’une façon purement clinicpie.

L’adéno-phlegmon guérit en quatre ou cinq jours, tandis que la tuberculose reste longtemps fistuleuse, avec un aspect blafard et atone tout à fait caractéristique. Certains cas d’ostéomyélite du maxillaire inférieur pourraient quelquefois tromper, mais l’hyperostose, la douleur bien localisée à l’os, et la sensation du stylet frottant sur un os dénudé ne permettent pas l'erreur.

Signalons enfin certains cas de polyadénite suraiguë à début brusque, signalés d’abord par Th. Anger dans le cancer de la langue et depuis retrouvés ailleurs.

Dans les cas chroniques, il faut distinguer la forme monoganglionnaire de la forme polyganglionnaire.

Dans la première on pourra confondre : 1° Avec des lésions non tuberculeuses, telles que kyste congénital, lipome, très rare. Chez l’enfant, gomme syphilitique du sterno-mastoïdien ou hématome de ce muscle. Mais, dans ces derniers cas, la tumeur fait corps avec le muscle et s’immobilise parla contraction; de plus, les commémoratifs

ADÉNOPATHIE TUBERCULEUSE DU COU

de syphilis dans un cas d'accouchement par le siège dans le cas d’hématome trancheront le diagnostic (1).

2® Avec des lésions tuberculeuses non ganglionnaires. Gommes scrofuleuses de la peau; abcès froid d’origine osseuse (maxillaire, ou colonne vertébrale). Un examen attentif permet en général de bien localiser le début des accidents.

Enfin, nous arrivons au diagnostic le plus important, c’est celui des paquets ganglionnaires du cou. Ici encore nous devons distinguer les cas de tumeur non ulcérée et ceux de tumeur ulcérée.

Dans le premier groupe de faits, nous avons à penser à l'adénopathie idiopathique, au lymphadénome, à la syphilis et au cancer.

On a eu trop de tendance à considérer comme tuberculeuses toutes les adénopathies cervicales chroniques, et outre l’adénopathie chronique due à des altérations dentaires ou à des lésions chroniques de la bouche ou de la face (eczéma), Ricard, au Congrès de 1889, a réhabilité à juste litre ce qu’il a appelé Vadénopdthie pseiido-tiiberciileiise du cou. Les caractères qui permettent de les reconnaître sont : le petit nombre des ganglions, l’absence d’égrènement de petits foyers, l’absence d’adénopathie dans d’autres régions; le siège sus-hyoïdien presque constant, l’évolution bénigne sans suppuration pendant des années et la guérison constante après ablation. L’inoculation serait toujours restée négative. Mais le diagnostic est très difficile, surtout avec cette forme d’adénite cervicale tuberculeuse signalée par Péchaud (2) et qui n’aurait pas de tendance à la suppuration. Il n’y a guère que l’inoculation qui puisse définitivement trancher la question. Rapprochons de ces faits ceux de Dubard (3 i, qui a signalé quelques abcès froids ganglionnaires, sans bacille de Koch, avec des microcoques. Toujours l’inoculation serait restée négative. Le bacille de Koch a-t-il disparu ou n’a-t-il jamais existé ? On ne peut actuellement trancher définitivement la question.

Le diagnostic avec le lymphadénome et le lymphosarcome, souvent difficile, quelquefois impossible, se fait pourtant dans la majorité des cas. Le lymphadénome siège en général dans la région carotidienne, quelquefois bilatérale, prend souvent des proportions énormes, mais lentement, et reste d’ordinaire mobile sous la peau et sur les parties profondes ; mais pas d’antécédents tuberculeux ; souvent des altérations du sang, rarement des ulcérations, pas de suppuration. Lelyrn-

(1) Signalons enfin les cas du cancer probable des ganglions du cou où le début se fait par une tumeur monoganglionnaire qui, d’abord dure, arrondie, indolente, grossit lentement, durant parfois des années pour prendre ultérieurement une marche rapide. On peut d’ailleurs se demander si dans ces cas le cancer ne s’est pas greffé sur une adénite chronique. Dans ces cas, l’âge du malade aura un grand poids pour faire éliminer la tuberculose.

(2) PÉCHAUD, thèse de Paris, 1892.

(3) Dubard, Bourgogne méd., juin-septembre 1895.

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phosarcome, plus mou, plus adhérent, à marche plus rapide, alîecte vite l’état général.

La syphilis peut prêter à la coufusiou à ses trois périodes. A la période primaire, le chancre siège à la langue, aux lèvres, rarement à l’amygdale; les ganglions à l’angle de la mâchoire, petits, non douloureux, en chapelet, permettent d’asseoir le diagnostic. A la période secondaire, outre les commémoratifs et les accidents concomitants, nous avons les lieux d’élection à la nuque, où l’on doit « tâter le pouls à la vérole », à la région mastoïdienne; la petitesse et la dureté des ganglions. Cette forme pourrait surtout prêter à erreur dans ces cas de polymicroadénopathie tuberculeuse signalés par Legroux. Mais l'état général et les antécédents facilitent singulièrement la tâche du praticien.

La syphilis tertiaire, par son adénopathie ou ses gommes, pourra parfois faire hésiter, mais l’aspect des ganglions n’est pas le même, et s'ils sont en train de se ramollir, il est bien rare qu’un stigmate antérieur de vérole n’incite pas à essayer le traitement qui jugera en dernier ressort. A’oublions pas que Verneuil a signalé des adénopathies syphilo-tuberculeuses hybrides.

Le cancer sera primitif ou secondaire. Primitif, c’est exceptionnel ; mais la marche rapide, l’inégalité, l'adhérence à la peau, les phénomènes douloureux, l’état général sont de bons signes. Secondaire, ce qui est fréquent, le cancer doit être recherché et sa découverte éclairera le diagnostic. Il ne faut jamais oublier que la lésion ganglionnaire peut être, comme volume, en disproportion flagrante avec le cancer primitif.

Notons la valeur sémiologique du ganglion sous-claviculaire dans les cancers même éloignés. Terminons en citant les cas de mélanose des ganglions du cou.

Dans ces cas, on écartera l'hypothèse de tuberculose par l’âge, les ganglions tuberculeux existant, mais rarement, à l’âge mûr et au-dessus. De plus, on trouve souvent un nævus pigmentaire extirpé ou existant encore.

La tumeur est-elle ulcérée, le diagnostic sera plus facile. Le lympliadénome s’ulcérant rarement, on hésitera entre tuberculose, cancer et syphilis.

Dans le cancer, c’est facile : la peau est prise, les bords sont adhérents, déchiquetés, les hémorragies fréquentes, l’état général caractéristique.

Dans la syphilis, l’erreur est plus facile à commettre : signalons la forme arrondie des ulcérations, la coloration jaunâtre du bourbillon, les lésions concomitantes, et enfin l’action du traitement.

Traitement. — Nous arrivons au chapitre le plus important, comme aussi le plus discuté, de l’affection qui nous occupe, le traitement.

ADÉNOPATHIE TUBERCULEUSE DU COU

Disons d'abord que l'adénopathie tuberculeuse, au cou comme ailleurs, guérit parfois spontanément. On conçoit donc que tous les traitements proposés, et leur nombre est considérable, aient à leur actif des succès.

On peut aussi poser en principe que toujours le traitement médical doit précéder et accompagner les modes d’intervention plus énergiques.

Nous distinguerons trois cas parmi les ganglions du cou :

1° Les ganglions sont crus, durs;

2® Les ganglions sont suppurésetil y a du pus, soit en leur milieu, soit autour d’eux;

3° Ils sont fistuleux.

1° Dans le premier cas, on doit avoir recours au seul traitement médical. Et dans les hôpitaux d'enfants, on voit fréquemment guérir par l’huile de foie de morue et le séjour à Berck des masses ganglionnaires souvent très volumineuses.

C'est surtout dans ces cas que Denoy (1) a signalé de bons résultats par les injections sous-cutanées à haute dose d'huile créosotée. Mais on doit s’élever contre les manœuvres qui tendent à faire suppurer les ganglions encore durs, au moyen des injections interstitielles <le teinture d’iode, de chlorure de zinc, etc., etc.

Si les moyens généraux que nous avons préconisés (hygiène, aération, suralimentation, bains salés ou marins, huile de foie de morue) restent sans résultats, il faut s’armer de patience, et ce n’est qu’après de longues temporisations, alors qu’on voit que les ganglions, loin de diminuer, augmentent plutôt, qu’on sera autorisé à pratiquer l’extirpation totale.

2® Les ganglions sont ramollis, mais la peau est saine. Ici on peut avoir recours aux ponctions évacuatrices et aux injections modificatrices. Mais la plus grande asepsie doit être observée ; et la plus grande prudence pour déterminer le point de la ponction ; on doit chercher à la faire un peu obliquement et non au point où la paroi est la plus mince, pour que l’orifice de ponction ne devienne pas fistuleux ; on injectera soit de l’éther iodoformé, soit du naphtol <:amphré, et on obturera l’orifice de la ponction avec de l'ouate hydrophile imbibée de stérésol, par exemple, le tout recouvert d’un pansement légèrement compressif.

On pourra ainsi, surtout dans la clientèle aisée, espérer des guérisons. Mais si l’on est obligé, pour vider tous les points ramollis, de trop multiplier les ponctions, si la lésion ne régresse pas, si des fistules se produisent, c’est encore à l’extirpation qu’il faudra recourir.

3® Les ganglions sont fistuleux. Ici, dans l’état actuel de la science, il n’y a pas de doute, c’est à l’extirpation et à l’extirpation complète qu’il faut avoir recours. La thèse de Manson(2), inspirée de la pratique

(1) Denoy, thèse de Lyon, 1892.

(2) Manson, thèse de Paris, 1895.

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(le Broca, résume bien la tendance actuelle, et nous lui emprunterons la majorité des' arguments dans notre plaidoyer pour l’extirpation.

Certains auteurs pratiquent systématiquement l’extirpation de toutes les adénopathies cervicales tuberculeuses, et l’on connaît la phrase de Hueter : (( Ce n’est pas avec le fer en pilules qu’on doit traiter l’adénite tuberculeuse, mais bien avec le fer sous forme affdée et tranchante, et à l’état de bistouri coupant. » Il faut se garder de généraliser ainsi une méthode excellente, mais dans certains cas seulement.

Poumons résumer, nous conseillons l’extirpation : P Exceptionnellement dans les ganglions crus; quand le traitement médical longtemps continué n’a rien donné, lorsque la situation sociale du malade le met dans l'impossibilité de suivre ce traitement, ou dans la nécessité d’obtenir une guérison rapide. — 2° Rarement dans les cas de ganglions suppurés, lorsque la ponction n’aura rien donné, «ans certains cas où un seul ganglion bien localisé tend à se ramollir, lorsque les ganglions apparaîtront chez l’adulte ou pendant l'age mûr, car dans ces conditions la guérison sans intervention est plus rare que chez l’enfant. — 3° Dans tous les cas de ganglions ulcérés.

Comment pratiquer cette extirpation? Nous allons prendre comme type le cas d’une grappe ganglionnaire largement ulcérée. Disons (pie dans ces cas l'opération est toujours possible, mais ({ue seul un chirurgien expérimenté peut la tenter.

Lorsque des pansements humides auront suffisamment mdtoyé la surface ulcérée, deux incisions courbes circonscriront l’ulcération (jui tout entière doit être extirpée ; arrivé sur le paquet ganglionnaire, on doit s’ellbrcer de rechercher les plans de clivage qui souvent séparent les ganglions environnants.

Dans les cas anciens avec j^ériadénile, on ne les trouvera guère ; l’opération en sera d’autant plus difficile, et c’est probablement en se servant surtout des ciseaux courbes ((u’il faudra procéder. Les ganglions adhèrent parfois à la jugulaire et à la carotide; le chirurgien devra les en séparer patiemment ; il arrive un moment oii au fond de la plaie le paquet vasculo-nerveux est disséqué sur une plus ou moins grande étendue. La surface paraît nette et l’on pourrait croire l’opération terminée. Il n’en est malheureusement rien. Le paquet rétro-jugulaire reste encore, masqué par les vaisseaux, et c’est son extirpation qui est la plus pénible. Pour rechercher s’il existe, il faut presser, entre le pouce introduit dans la plaie et la pulpe des autres doigts appliqués sur la nuque, les tissus ainsi saisis. On perçoit alors très nettement les ganglions hypertrophiés. 11 faut alors écarter en dehors et en arrière la lèvre externe de la plaie, s’aider au besoin d’une incision libératrice transversale et aller rechercher derrière la jugulaire et quelquefois jusque dans la nuque les derniers ganglions. Si la tâche paraît trop pénible, ce qui doit arriver rarement, on

ADÉNOPATHIE TUBERCULEUSE DU COU

remettra à un autre jour la fin de l’extirpation, qu’on pratiquera alors par une incision postérieure; car l’opération, pour être utile, doit être radicale et porter sur tous les ganglions lésés.

Cela fait, on n’emploiera pas le chlorure de zinc qui expose au sphacèle des gros vaisseaux, mais on suturera les bords de l’incision en laissant un drain dans l’angle intérieur de la plaie. S'il y a trop de peau excisée pour permettre la réunion, on suturera le plus de peau possible et on attendra la réunion par seconde intention, à moins qu’on ne préfère pratiquer une autoplastie.

On obtient en général la réunion par première intention avec cicatrice linéaire, chirurgicale, d'aspect supportable.

L’opération que nous avons choisie comme type porte sur un des plus mauvais cas possibles ; quand les ganglions seront moins nombreux, peu adhérents, loin des vaisseaux, l’intervention sera d’autant plus bénigne et facile, et souvent les ganglions s’énucléeront presque rl’eux-mêmes (1).

Quels sont maintenant les accidents de cette extirpation ? Binet (2), dans sa thèse, en fait une étude consciencieuse. Débarrassons-nous d’abord de certains accidents hypothétiques signalés par Boyer, tels que la déviation de la bouche par inégalité d’action des peauciers ou la lésion de la glande sous-maxillaire produisant une fistule.

On a signalé une fistule lymphatique, guérissant spontanément; un cas de lésion de l’anse de l’hypoglosse (Poulet); des lésions du facial ou du lingual, ou de leurs rameaux. Hœhl (3), sur cent quatre opérations, note comme accidents quatre cas de paralysie faciale dont deux passagers.

Nous insisterons surtout sur les plaies des vaisseaux qui constituent les plus graves accidents d’extirpation ganglionnaire. La faciale plus ou moins développée, la temporale superficielle ont été ouvertes; mais il suffit de les lier; et l’on peut s’étonner, armés comme nous le sommes contre l’hémorragie, de la frayeur qu’éprouvent certains chirurgiens en présence de ces hémorragies (cas de Verne uil) (4).

On ne note pas jusqu’ici, dans les observations, de lésions des carotides. Le cas de Poulet, qui se termina par la mort à la suite d’hémorragie par les petites artères ganglionnaires issues directement de la carotide primitive, malgré ligature de cette dernière, est un exemple d’hémorragie secondaire dans un foyer purulent. Nous n’en retiendrons pas moins la nécessité de lier ces petites artères, si peu qu’elles saignent, d’autant plus que dans certains cas leur section, au ras du gros vaisseau, constitue une vraie plaie latérale de la carotide.

Les plaies des veines sont plus fréquentes et plus graves. Graves

(J) Erichsen, British medical Journal, 1892.

(2) Binet, thèse de Pai'is, 1894.

■ (3) Hüehi., Deutsche Zeitschr. für Chir., Bd. XXXV, 3-4, p. 385.

(4) Verneuil, Obs. IV, in thèse de Binet. Paris, 1894.

Traité de chirurgie.