I. - TUMEURS SOLIDES

Lipomes. — Ils se présentent au cou, et surtout à la nuque, avec une particulière fréquence ; mais leur étude est loin d’être encore complètement éclairée. Sans doute, on connaît bien ces lipomes circonscrits, nettement encapsulés et facilement énucléables, qui occupent le plus souvent la région postérieure du cou ; mais tous les cas ne ressemblent pas à ce type. Certains ont une origine nettement congénitale et adhèrent souvent aux os; d’autres forment des tumeurs bilatérales et symétriques; il en est qui s’infdtrent plus ou moins dans les tissus voisins. Enfin Verneuil, Potain, Petit, ont nttiré l’attention sur une variété de tumeur décrite sous le nom de pseudo-lipome sus-claviculaire., qui est encore mal connue. Ainsi

(I) Dôllinger, Sem. méd.. 1894, p. 120.

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sommes-nous amené à étudier un certain nombre de types distincts ; ce n’est pas à dire (pi’ils soient forcément indépendants les uns des autres, qu’il n’y ait pas de transition possible de l’œdème du pseudolipome au lipome circonscrit. Mathieu a même élarp^i la conception |)athogénique de ces tumeurs et « conçoit l’évolution successive possible de l’érythème au purpura, à l’œdème, au pseudo-lipome et au lipome (!) ». On voit que tous les points ne sont pas encore éclaircis dans celte (juestion de pathogénie. Aussi nous en tiendrons-nous uniquement à notre division symptomatique.

Lipomes circonscrits. — L’action du frottement, des traumatismes répétés, explique leur plus grande fréipience à la nuque; il s’ensuit ([lie certaines professions y prédisposent ; porteurs des halles, meuniers, etc.

Les tumeurs ont la constitution déjà connue des lipomes ; elles peuvent être superficielles ou profondes. Les lipomes superficiels peuvent siéger partout, mais plus souvent à la nuque, comme cela a déjà été dit ; les profonds occupent de préférence la région vasculaire et se développent principalement dans la région carotidienne ou susclaviculaire.

Les lipomes superficiels de la région latérale forment une tumeur de volume variable, occupant le creux sus-claviculaire; ils ont les caractères communs des lipomes : peau normale, tumeur molle et souvent pseudo-fluctuante, sans phénomènes généraux; ils déterminent parfois par leur volume une gêne dans les mouvements de la tête, ([ui se trouve habituellement renversée plus ou moins en arrière et légèrement déviée.

Les lipomes profonds de la même région s’accompagnent souvent de phénomènes fonctionnels plus marqués ; ils constituent une difformité moins choquante, mais ils peuvent agir sur les organes profonds ; le larynx et la trachée peuvent être refoulés en avant, et il en résulte une gêne respiratoire parfois assez grande; la dysphagie est rare ; mais on peut observer soit de la congestion, soit de l’anémie cérébrale, suivant que les veines ou les artères sont comprimées.

Les lipomes superficiels de la nuque sont les plus fréquents ; ils peuvent acquérir un volume considérable, retomber dans le dos, etc. On trouvera dans l’article de Gillette (*2) les cas les plus remarquables sous le rapport du volume. Ces lipomes sont souvent pédiculés; ils ne produisent pas de troubles fonctionnels.

Les lipomes profonds sous-lrapéziens de la nuque sont le plus souvent des lipomes diffus et seront étudiés avec cette variété.

La marche des lipomes circonscrits du cou est celle des lipomes en général ; le plus .souvent lente, elle peut quelquefois être rapide, et l’on a vu de ces tumeurs, après s’être accrues lentement durant

(1) Milia>-, Gaz, des hôp., 9 nov. 1895.

(2) Gillette, Art. Cou du Dict. encyclop. des sc. méd.

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quelques années, prendre rapidement en quelques semaines ou en quelques mois un développement considérable; enfin leur progression est quelquefois saccadée ; Nélaton a vu un lipome augmenter de volume après la disparition des règles.

Lipomes diffus. — Ils ont été bien étudiés dans la thèse de Mariais (1). Leur structure spéciale mérite de nous arrêter un instant.

Au centre de la tumeur, on trouve du tissu fibromateux banal ; mais à la périphérie, la tumeur a envahi le muscle. A un faible grossissement, on voit dans la masse musculaire des bandes adipeuses, réunies par des tractus transversaux, diviser le muscle assez régulièrement; on voit nettement sur les figures reproduites par Marçais que la graisse s’est développée autour des vaisseaux; mais jamais ou très rarement elle ne pénètre dans un faisceau secondaire. A un fort grossissement, on voit que les cellules graisseuses sont en général séparées des fibres musculaires par du tissu conjonctif fasciculé ; pour les fibres musculaires, la lésion importante est la prolifération des noyaux, qui sont devenus plus volumineux et plus nombreux qu’à l'état normal. Les nerfs sont intacts, mais les vaisseaux sont atteints cfendopériartérite et d’endopériphlébite, fait à rapprocher du développement périvasculaire du tissu adipeux.

Le lipome ditliis peut occuper l’une des régions antéro-latérales ou la région postérieure, ou bien former autour du cou un collier plus ou moins gros; il peut alors constituer un véritable cou proconsulaire.

A la région antéro-latérale, le lipome dilïus paraît s'accompagner plus souvent que le précédent de phénomènes de compression ; il repousse en avant le larynx et la trachée, et détermine des troubles fonctionnels semblables à ceux déjà décrits ; la compression des nerfs explique l’existence de douleurs parfois assez vives et lancinantes, el même de troubles phonateurs par lésion du récurrent.

A la nuque, lorsqu’il est superficiel, il envahit les régions voisines; il est bilatéral, mais pas vraiment symétrique ; il forme une tumeur dont l’évidence n’existe pas aussi nettement lorsque le lipome diflus est profond. Dans ce dernier cas, en etîet, il n’y a pas de saillie, mais une sorte de plénitude de la région que l'on déprime difficilement ; par la palpation, il est impossible de sentir les apophyses épineuses des vertèbres ; le malade éprouve de la gène et de la pesanteur de la nuque, avec difficulté des mouvements.

La marche des lipomes ditlus est en général plus rapide que celle des lipomes circonscrits.

Lipomes congénitaux. — On en distingue deux variétés suivant qu’ils sont ostéopériostiques ou développés dans les parties molles. Les lipomes ostéopériostiques ont pour caractère dominant d’adhé-

(1) Marçais, thèse de Paris, 1896.

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rer forLeinent au périoste, à tel point que le pédicule contient parfois des parcelles ossifiées et que, pour en faire l’extirpation, on est obligé d’enlever le périoste lui-méine. Leur origine congénitale n’est j)as établie dans tous les cas, mais ils sont très rares chez l’adidte et ils apparaissent le plus souvent, soit dans les premiers mois de la vie, soit dans la première ou la deuxième année.

Dans une observation de Holmes rapportée par Lannelongue et Ménard (1), la tumeur s’insérait sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales; dans un autre cas rapporté par Braquehaye (*2), la tumeur adhérait à une aj)ophyse épineuse par une lame fibreuse, large comme une pièce d’un franc.

Outre leur origine souvent congénitale et leurs rapports avec les os, ces tumeurs présentent comme particularité des caractères spéciaux dans leur évolution. Celle-ci est en effet rapide et oblige souvent à opérer les malades dans leur jeune Age. Ces tumeurs ne sont pas lobulées par des travées conjonctives comme les lipomes circonscrits ordinaires. Enfin elles ont une tendance à la dilfusion et à l’envahissement des masses musculaires voisines, comme celles de la classe précédente.

Les lipomes congénitaux développés dans les parties molles sont remarquables j)ar « leur développement considérable, leur forme diffuse et leur situation })rofonde ». Lannelongue rapporte plusieurs observations de lipomes semblables dont le dévelo])pement et la diffusion ne permii’ent pas de tenter l’extirpation; on voit donc que ces sortes de lipomes peuvent présenter une gravité particulière en raison des troubles fonctionnels (pi’ils arrivent à ])roduire.

Lipomes symétuioues. — Ils sont étudiés depuis quehpies années, mais encore assez mal connus; le ])lus souvent ils sont en relation avec une affection névropathique; ils sont plus rares à la nuque que sur les autres parties du corps, notamment aux memlires inférieurs.

PsEL DO-LiPOMES. — ^'erneuil et Potain ont décrit sous ce nom une affection dont A’erneuil donne la description suivante : « Le triangle sus-claviculaire, au lieu d’être légèrement concave ou plan, présente une convexité très marquée faisant au-dessus des parties voisines une saillie (pii peut aller jusqu’à *2 et 3 centimètres. Il en résulte que la ligne ({ui descend des parties latérales du cou pour rejoindre le moignon de l’épaule, au lieu d'être, comme d’ordinaire, régulièrement concave, présente vers son milieu une bosselure répondant à peu près à la partie moyenne de la clavicule, et qui simule tout à fait une tumeur; celle-ci, du reste, est ovoïde, à grand diamètre transversal, ou triangulaire avec des angles mousses, aplatie du haut en bas, sans changement de couleur à la peau, à contours indécis à la vue et bien plus encore au toucher.

(1) Lax>elongle et Ménard, AfTections congénitales.

(2) Braquehaye, Soc. anat.., 1894.

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« En effet, à la palpation, on est surpris de ne rencontrer aucune résistance au centre, aucune limitation à la circonférence, et de ne recueillir en somme d’autre sensation que celle que donne le toucher d’une région riche en tissu adipeux, comme les fesses ou la paroi abdominale d’une personne obèse et à graisse ferme. Cette palpation d’ailleurs n’est nullement douloureuse, sauf les cas où une violence directe, des examens répétés, ou des applications irritantes ont suscité localement un léger travail sub-inflammatoire. L’exploration des vaisseaux sous-claviers, de la circulation et de l'innervation du membre est tout à fait négative (1). »

Potain ajoute que cette tumeur s’associe très souvent à d’autres du même genre, « de même aspect, de même consistance, nées simultanément et en apparence de même nature » sur d’autres points du corps (2).

Au point de vue anatomique, Potain pense « que le pseudo-lipome est un œdème du tissu cellulo-graisseux qui se produit en des régions spéciales chez un sujet arthritique ». Verneuil penche vers une accumulation circonscrite de tissu graisseux.

Quoi qu’il en soit, ces tumeurs sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme ; elles sont souvent en relation avec les accidents arthritiques ; Petit ( 3^ en a rapporté plusieurs observations relatives à des rhumatisants, des diabétiques, ou à des malades affectés de myxœdème ou de crétinisme. Il faut retenir en somme de ces laits la coexistence fréquente de pseudo-lipomes avec l’arthritisme.

Pronostic. — Le lipome est certainement une tumeur bénigne ; cependant les lipomes diffus peuvent récidiver après l’extirpation qui est souvent incomplète. Quant au pseudo-lipome, il est susceptible de diminuer spontanément et de disparaître complètement.

Diagnostic. — Les lipomes peuvent être confondus, soit avec une tumeur liquide, ce qu’explique la fausse fluctuation, soit avec une tumeur solide.

Les phlegmons s’en distinguent facilement ; les abcès froids ganglionnaires seront reconnus à leur marche et à la présence fréquente d’autres engorgements lymphatiques ; les abcès par congestion ont une origine osseuse que l’on découvrira ordinairement. Les kystes congénitaux ou acquis sont beaucoup plus difficiles à reconnaître ; nous les étudierons plus loin. En dernière analyse, la ponction lève tous les doutes lorsqu’il s’agit de tumeurs liquides.

On ne confondra pas les lipomes avec les tumeurs solides du corps thyroïde qui ont un aspect spécial et suivent les mouvements de la trachée, avec les lymphadénomes, les sarcomes, etc., dont l’éA^olulion est différente.

(1) Verneuii., Gaz. hehdom., 1879.

(2) Potain, Gaz. hebdom., 1882.

(3) A. Petit, Gaz. hebdom., 1883-1884.

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Traitement. — C’esl rexlirpation lorscju'elle est possible ; facile pour les lipomes circonscrits de petit volume, elle peut devenir difficile pour les lipomes diffus, impossible pour les lipomes profonds ou multiples, inutile pour les pseudo-lipomes.

Fibromes. — Dans un travail publié en 1877, Guyon (1) a bien étudié les fibromes aponévrotiques intrapariétaux et particulièremeut ceux de la région cervico-dorsale. La variété la plus importante de ce genre de tumeurs comprend les fibromes de la paroi abdominale; ceux du cou et surtout de la nuque, pour être très rares, n'en existent pas moins; ils prennent naissance dans les aponévroses de la région, comme ceux de la paroi abdominale. Cependant certains d’entre eux paraissent pouvoir se développer aux dépens des parties fibreuses périostiques, ainsi que Gillette en a rapporté des exemples : apophyses épineuses et transverses, occipital, apophyse mastoïde, première C(Me, clavicule, bord supérieur de l’omoplate.

11 ne faut pas oublier cependant que, nées dans les aponévroses, ces tumeurs ont de la tendance à suivre les feuillets fibreux qui les conduisent tout naturellement au périoste, sur lequel elles peuvent prendre des insertions secondaires.

La structure de ces tumeurs ne dilTère pas de celle des fibromes de la paroi abdominale.

Ces tumeurs ont un volume varial)le, qui peut atteindre celui de la tète ; elles sont arrondies, (pielquefois plus ou moins lobulées; la peau qui les recouvre est saine, et, à la palpation, elle se plisse facilement; bien qu’ayant des adhérences profondes, ces fibromes sont nettement circonscrits et n’envahissent jamais les parties molles. Ils sont d’ordinaire indolents, mais ils peuvent arriver à comprimer des troncs nerveux; ils déterminent alors des douleurs spontanées, plus ou moins intenses; en outre, ils peuvent gêner notablement les mouvements du cou.

L’extirpation, (pii est le seul procédé de traitement, n'est pas toujours facile à pratiquer. Nous avons dit en effet que ces tumeurs, lorsqu’elles se développent beaucoup, peuvent comprimer les troncs nerveux et arriver même jusqu’au paquet vasculo-nerveux du cou, carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique; aussi l’intervention peut-elle être très laborieuse ; en outre, le tissu cellulaire sous-cutané est quelquefois épaissi et fibreux, ce qui est encore un obstacle à l’énucléation. On peut être obligé de faire une incision cruciale pour mettre la tumeur à découvert.

Maisonneuve, cité par Gillette, fut contraint, pour une tumeur très volumineuse, de recourir au morcellement qui lui permit d’isoler complètement les nerfs du plexus brachial ainsi que les vaisseaux sous-claviers.

( 1) Guyon, Tribune méd., 1877.