II. - TUMEURS LIQUIDES DU COU

Les kystes du cou peuvent être congénitaux ou acquis. Parmi les premiers, les kystes branchiaux ont été décrits; il nous reste donc à parler des kystes séreux.

a. Kystes cong“éiiitaux. — Leur histoire comprend deux périodes; la première, résumée par la thèse de Boucher (1), est consacrée à l’étude clinique ; dans la seconde, les travaux de Wegner (2), de Middeldorpf (3) et surtout de Lannelongue et de ses élèves, établissent leur anatomie pathologique et tentent de déterminer leur pathogénie.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les kystes séreux du cou siègent exceptionnellement à la nuque; le plus souvent, ils occupent la région antéro-latérale du cou; ils sont tantôt médians, tantôt latéraux ; leurs sièges de prédilection sont les régions parotidiennes et sus-hyoïdienne, le plancher de la bouche, les régions carotidiennes et sus-claviculaires: enfin ils peuvent se développer presque symétriquement des deux côtés du cou.

Leur volume est des plus variables ; ils peuvent devenir énormes, et entourer le cou comme d’un manchon; en outre, ils sont loin d’être réguliers et poussent en divers sens des prolongements que l’examen clinique ne permet pas de prévoir le plus souvent. Les prolongements profonds ne sont pas rares; le plus souvent ils passent au-dessous du sterno-mastoïdien ; d'autres poussent vers les gros vaisseaux, s’insinuent derrière la trachée ou fœsophage, arrivent jusqu’à la colonne vertébrale. Les plus intéressants sont ceux qui prolongent vers le médiastin la masse principale ; ils affectent les formes les plus variées et peuvent arriver jusque dans la cavité péricardique, comme Lannelongue en rapporte un exemple. La forme de ces kystes est arrondie, comme lobulée ; lorsqu’on palpe le kyste, on le sent formé d’une série de poches de nombre et de volume variables. Lorsqu'on fait une coupe de l’une de ces tumeurs, on peut la voir constituée suivant deux types différents. Certaines sont uniloculaires, mais le fait est rare; le plus ordinairement, on trouve un certain nombre de poches. Ces kystes multiloculaires eux-mêmes sont formés, tantôt de loges peu nombreuses et volumineuses, tantôt d’un grand nombre de petites cavités ; on peut en compter plusieurs centaines. Entre les deux formes se trouvent tous les intermédiaires et l’on peut rencontrer de grandes loges à côté d’autres plus petites. De plus, tous ces kystes secondaires communiquent ensemble le plus souvent; il en résulte que leur paroi présente un aspect anfractueux qui rappelle celui des cavités cardiaques. Nous devons ajouter du reste que, même dans les cas où le kyste paraît uniloculaire, sa paroi présente une foule de

(1) Boucher, thèse de doctorat. Paris, 1868.

(2) Weg>'er, Arch. für klin. Chir., 1877.

(3) Middeldorpf, Arch. für klin. Chir., 1885.

J. ARROU. — MALADIES DU COU

cavités accessoires, visibles à l’œil nu ou au microscope; il eu résulte ([ue, au point de vue anatoiui({ùe, le nombre variable des loges répond seulement à deux états dilïereuts d’une meme lésion; mais cette distinction a une réelle importance pratique, car le traitement est d’autant plus simple que le nombre des loges est moins considérable. Si l’on examine au microscope une coupe de la tumeur, on y voit le plus souvent une multitude de petites cavités séparées par du tissu conjonctif. La paroi est formée presque entièrement de tissu conjonctif adulte et par conséquent fdjreux. Dans certains points, on trouve, au point de convergence des cloisons, des noyaux fibreux, lardacés, plus compacts. Par contre, on y trouve parfois des accumulations de cellules jeunes. Les tumeurs de ce genre ont été désignées sous le nom de ci/sto-sarcomes. A côté de fibres conjonctives, on rencontre parfois du tissu musculaire lisse dont la disposition est variable, car tantôt les fibres sont disséminées sans ordre, tantôt elles forment une couche continue qui enveloppe une ou plusieurs cavités; ces productions sont du reste limitées et on ne les observe que par place. La graisse peut être mélangée à ces éléments ; on rencontre des cellules adipeuses dans les parois de la tumeur et môme dans ses cloisons; quelquefois, elles prennent un tel développement que certains kystes ont reçu le nom tle kyslo-lipomes.

Enfin, au-dessous de ces divers éléments se trouve un système sanguin le plus souvent très dévelop[)é; les vaisseaux s’avancent jus([ue dans les cloisons ([ui limitent les loges et les capillaires viennent jusque sous l’épithélium. On y reconnaît aussi, dit Lannelongue, des lymphati({ues souvent gorgés de leucocytes.

L’éj)ithélium est presque toujours formé d’une seule rangée de cellules aplaties unies ])ar leur bord; ce revêtement existe partout; il (litière de l’épithélium des lymphali({ues en ce que ce dernier est découpé et déchiqueté à la façon d’un jeu de patience, tandis que celui des kystes ne présente pas de dentelures. Mais nous ferons observer que les découpures n’existent vraiment dans le système lymphatique f[ue pour l’épithélium des petits vaisseaux; les canaux plus volumineux présentent un revêtement tout à fait analogue à celui des kystes. La forme plate de l’épithélium n’est du reste pas absolue. Dans un cas, Lannelongue a trouvé certaines cavités revêtues d’un épithélium cylindrique ; dans un autre, il y avait des cellules vibratiles ; il a même rencontré de véritables bourgeons de cellules épithéliales embryonnaires.

Le contenu de ces kystes est le plus souvent séreux, absolument transparent ; dans ces cas, on ne trouve à l’examen microscopique, (jue peu d’éléments figurés dans le liquide ; il n’y a guère que quel- ([ues leucocytes et quelques globules rouges. L’analyse chimique décèle surtout de l’albumine et des sels alcalins dont le plus important est le chlorure de sodium.

KYSTES DU COU

Mais il n’en est pas toujours ainsi. Le liquide, séreux à une première ponction, peut devenir sanglant dans les ponctions ultérieures, comme dans les cas de Gunther et de Ilueter ; nous nous occuperons plus loin des relations des kystes avec le système sanguin. Le liquide peut être aussi fdant, comme gélatineux ; enfin il arrive quelquefois qu’une intervention chirurgicale amène la suppuration d’une ou de plusieurs poches. Un fait important, dans tous les cas, c’est que l’aspect du liquide peut être très dilférent d’une loge à l’autre. Certaines poches sont suppurées alors que les voisines présentent encore un liquide clair ou que d’autres renferment du sang.

Les kystes respectent habituellement les organes avec lesquels ils sont en contact, mais ils peuvent parfois les envahir, et surtout les entourer et leur adhérer. Lannelongue figure un cas dans lequel la paroi kystique était directement limitée par l’épiderme ; dans une autre observation on vit les culs-de-sac glandulaires de la parotide réunis en petites masses isolées les unes des autres par des cavités kystiques. Le corps thyroïde est toujours respecté, fait important au point de vue de la pathogénie de ces tumeurs. Les nerfs sont ordinairement intacts. Les rapports les plus intéressants sont ceux qu’affecte la tumeur avec les gros vaisseaux du cou ; on a vu la jugulaire, la sous-clavière être complètement entourées. 11 existe assez fréquemment un prolongement qui s’insinue entre les deux branches de bifurcation de la carotide primitive. Walther, Broca (1) ont cité des cas analogues ; mais la tumeur ne se contente pas d’écarter les organes vasculaires, elle leur adhère d’une façon assez intime pour que sa dissection ne puisse parfois se faire sans une résection des vaisseaux.

L’accroissement du kyste séreux résulte de l’apparition de nouvelles cavités à côté de celles qui étaient déjà formées; de nouvelles vésicules s’insinuent entre les- faisceaux conjonctifs, au milieu des fibres musculaires, dans les interstices qui séparent les culs-de-sac glandulaires ; c’est donc par un véritable envahissement de proche en proche et non pas seulement par l’augmentation de volume des cavités préexistantes que se développe la tumeur.

La guérison spontanée des ces kystes est exceptionnelle, mais possible. Wernber dit que les poches pourraient faire saillie sous la peau et s’ouvrir à l’extérieur, en se vidant ; après quoi elles se cicatriseraient. Lannelongue n’a jamais observé d’exemple de cette terminaison. D’autres fois, la surabondance du tissu graisseux comprime et oblitère les cavités; ce serait là l’origine de certains lipomes congénitaux.

La pathogénie des kystes séreux du cou se rattache à leurs rapports avec les systèmes sanguin et lymphatique.

(1) Walther et Broca, Soc. anat., 1890.

J. ARROÜ. — MALADIES DU COU

Rapports des kijstes avec le sijstème lymphatique. — 11 arrive assez IVéquemmenl que la présence (l’iin kyste séreux coïncide avec une lésion soit des ganglions, soit des vaisseaux lymphatiques.

Les altérations des ganglions lymphatiques sont loin d’etre constantes. Lannelongue en rapporte cependant plusieurs cas; run deux a été l’objet d’un examen anatomique; on apercevait plusieurs ganglions saillant dans la cavité du kyste et les lacunes intraganglionnaires semblaient être en communication avec cette cavité. Mais la lésion ganglionnaire est certainement secondaire. Dans d’autres faits, le kyste coïncidait avec un lymphangiome simple ou caverneux, et surtout avec un lymphangiome de la langue. Ce sont les observations de cet ordre qui ont conduit à placer dans le système lymphali(pie l’origine du kyste séreux.

Rapports du kyste avec te système sanyuin. — Nous avons déjà vu que la cavité kystique peut contenir un li(iuide teinté fortement en rouge; la proportion du sang est même (quelquefois tellement considérable qu’on a cru retirer du sang pur parla ponction.

Lorsqu’on examine la paroi de ce kyste, on la trouve sillonnée par des vaisseaux nombreux et volumineux dont les branches s'insinuent dans l’épaisseur des cloisons qui limitent les différentes loges ; à ces ramifications font suite des capillaires fortement dilatées qui se trouvent directement sous répithélium et (que Ton q)eut mettre en évidence par rimq)régnation au nitrate d’argent. Lorscqu’on extirpe ces tumeurs, il arrive cependant q^arfois qu’on ait un peu d’hémorragie. Mais souvent, comme nous l’avons dit, ce kyste alfecte des rapq:»orts intimes avec les gros vaisseaux, et il n’est q)as rare, au cours d’une oq)ération, (que le chirurgien, soit intéresse de grosses veines, soit laisse en place une q)artie de la tumeur dans la crainte de léser des vaisseaux imq)ortants; q)arfois même les veiiu's sont dilatées en grosses amqDOules bleuâtres.

On voit donc que tantôt le kyste est ])urement séreux, mais en connexion plus ou moins intime avec un angiome, tantôt on a alfaire à des cas à interprétation obscure dans lesquels certaines loges kystiiques contiennent un li(quide q^lus ou moins sanglant.

Les cas de la q)remière catégorie ne sont pas très nombreux ; ils ont suffi cependant à édifier une théorie pathogéni(que du kyste séreux. Cruveilhier, Droca, admettaient que certaines parties d’un angiome pouvaient s’isoler complètement des autres portions de la tumeur; puis, le contenu subirait des transformations diverses qui aboutiraient à la constitution d’un liquide purement séreux.

Waltlier (1) admet que certains kystes sanguins peuvent se séparer des grosses veines et (que leur contenu peut devenir séreux; Cornil fait observer que beaucoup d’angiomes se transforment en kystes.

(1) Walther, Soc. anat., 1890.

KYSTES DU COU

D'autre part, l'opinion inverse a été défendue par Bush. Le kyste, primitivement séreux, aurait déterminé une perforation veineuse par usure, et certaines loges se seraient, par ce mécanisme, remplies d'un liquide sanglant. Mais Lannelongue fait remarquer qu'il n'existe aucun rapport de structure entre les kystes et les angiomes, ({ue les premiers sont beaucoup plus profonds, et siègent rarement dans le derme lui-même.

On ne peut donc accepter la possibilité de la transformation de l'angiome en kyste ou inversement ; en admettant même l’origine sanguine des kystes, ceux-ci doivent se développer primitivement avec leurs caractères propres et leur contenu spécial.

Pour les autres faits, dans lesquels certaines loges kystiques contiennent du sang, les explications sont tout aussi confuses.

Dans la plupart des cas, la présence du sang est le résultat d'une hémorragie qui provient d'une communication passagère du kyste avec le système sanguin ; et ces faits peuvent s'expliquer par le voisinage des gros vaisseaux, par la riche vascularisation des parois kystiques, par l’existence de gros capillaires qui courent sous l’épithélium ; les causes déterminantes de ces hémorragies sont faciles à imaginer.

Les mouvements complexes du cou, les nombreux traumatismes auxquels il est exposé, les changements de tension résultant de l’augmentation de pression dans la cavité thoracique pendant les etïorts expliquent facilement ces ruptures étroites et temporaires.

Les épanchements sanguins de cet ordre n’ont du reste qu’une importance clinique relative ; d’une part ils ne sont jamais graves, d’autre part leur existence ne modifie en aucune façon le traitement du kyste.

Mais il est une autre catégorie de faits dans lesquels la présence du kyste hématique coïncidait avec une malformation vasculaire congénitale.

Dans un cas de Hueter (1) il fut impossible, au cours d’une opération, de retrouver le tronçon de la jugulaire correspondant au siège du kyste. Dans un autre fait de Günther (2), on put voir en bas la lumière de la jugulaire interne, mais nulle part ailleurs il n’existait de traces de parois du vaisseau. Kat (3), cité par Günther, a fait l’autopsie d’un kyste sanguin dans lequel la veine sous-clavière faisait complètement défaut.

Il semble donc que, dans ces cas, à la place du vaisseau absent s’est constituée une formation vésiculaire qui en a tenu la place. Il est à remarquer, du reste, que dans deux des cas qui viennent d'être cités, la tumeur s’était développée tardivement à vingt-quatre ans

(1) Hueter, Congi'ès alleni. de Chir., 1877.

(2) Guxthek, Deutsche Zeitschr. für klin. Chir.^ 1877.

(3) Kat, Arch. für klin. Chir.

Traité de chirurgie.