VI
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(Iluelor), vers vingt ans i Giinther) ; dans un autre cas de Barwell, le kyste s’était montré à trente ans.
On a imaginé, du reste, d'autres théories pour expliquer l’apparition des kystes sanguins ; on a supposé une transformation kystique de varices de la jugulaire interne ou des modifications d’un angiome caverneux développé dans les parois memes de la veine et ouvert danssa cavité.
Eu somme, il semble que, dans la plupart des cas, les kystes hématiques soient primitivement des lymphangiomes dans lesquels s’est ju'oduite une vraie hémorragie résultant de la rupture d’un vaisseau.
Ouant à la pathogénie des kystes purement séreux, elle paraît bien se rattacher au système lymphatique.
Cependant cette opinion n’est pas admise par tous. Pilliet (1) fait remaiapier ([ue certains kystes sont pourvus d’un épithélium pavimenteux stratifié sans poils ni glandes, reposant directement sur un chorion de tissu lymphoïde réticulé; or cet épithélium ne se rencontre pas aux amygdales, à la base de la langue ni au pharynx; c’est donc dans les arcs lu’anchiaux (pii forment ces parties (pi’il faudrait en rechercher la cause; clini(piement, leur profondeur et leurs prolongement ne contredisent pas cette origine profonde.
En dehors même de ces kystes, Pilliet aurait de la tendance à rattacher aux ébauches du thymus « ces tumeurs lymphoïdes du cou (pii sont si fré(pientes et si particulières d’allures, si près des vaisseaux, et ressemblent si peu aux tumeurs des gangtions lymphatiques desautres régions, tandis qu’elles sont si voisines des tumeurs du médias! in (pie Letnlle attribue au corps du thymus(’2) ». En dernière analyse, nous nous rattachons à l’opinion de Lannelongue. « L’enchaînement des faits nous conduit à placer dans les voies lymphatiipies le développement des kystes séreux ; et, eu etîet, sans forcer l’analogie, sans tenir compte im'me de cette particularité (pie les lymphangiomes s’observent surtout dans les régions oîi les lymphatiijues décrivent des courbes et sont exposés à la compression, comme au cou, à l’aisselle, au jdi inguinal, on doit reconnaître (pie cett(^ doctrine a pour elle une grande vraisemblance. »
Étiologie. — Les kystes séreux du cou se développent pendant la vie intra-utérine; on les a observés chez des fœtus de quatre à ciu([mois ; le plus ordinairement on les découvre au moment de la naissance ou peu après. Cependant certaines de ces tumeurs peuvent passer inaperçues dans les premières années de la vie et ne se développer que j)lus tard.
Les observations de Barwell, de Ciïnther, de Koch, etc., montrent que les kystes sanguins surtout peuvent n’apparaître qu’entre vingt et trente ans.
(1) Pilliet, Soc. niint., 1890.
(2) Pilliet, Trih. méd.^ 1894.
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L’hérédité ne paraît pas exercer d’influence, mais ces kystes coïncident assez fréquemment avec d’autres malformations congénitales ; il faut signaler surtout la coïncidence d’angiomes et de lymphangiomes dont il a déjà été ([uestion.
Symptômes. — Les kystes séreux du cou sont généralement constatés au moment de la naissance ou peu de temps après. Cependant, lorsqu’ils sont peu volumineux, ils peuvent être cachés par du tissu adipeux et demeurer inaperçus jusqu’à ce qu’ils aient pris un développement considérable. A l’inspection, on constate, le plus souvent sur les parties latérales du cou de l’enfant, une tumeur dont le siège et surtout le volume sont variables.
Ils occupent le plus souvent la région sous-maxillaire ; mais il n’est pas rare de les rencontrer dans le creux sus-claviculaire ou dans la région du sterno-mastoïdien.
Souvent ils sont assez nettement limités à la région : mais ils peuvent être beaucoup plus étendus et plus gros; ils occupent alors toute la région cervicale latérale, du bord de la mâchoire à la clavicule ; parfois même ils empiètent d’une part sur la poitrine, d’autre part sur la face; ils ont une apparence nettement bosselée, à lobes superficiels, faciles à distinguer sous la peau qui les recouvre. La tumeur est quelquefois unie et non bosselée, lorsqu’il s’agit d’un kyste uniloculaire. Enfin, la peau elle-même est normale; elle est lâche, ne paraît pas surdistendue par la tumeur, et ne présente pas de coloration anormale ; elle glisse facilement sur la tumeur; elle est quelquefois parcourue par des veines dilatées.
A la palpation, on reconnaît encore plus nettement le caractère lobulé de la tumeur; elle paraît formée de masses arrondies, les unes très grosses, les autres beaucoup plus petites, toutes unies entre elles. Elles offrent à la main une résistance variable; les plus petites sont dures, rénitentes; les plus grosses sont en général plus molles et nettement dépressibles, mais en palpant avec soin on constate qu’elles ne sont pas réductibles.
Cependant, certains kystes à prolongements thoraciques subissent une sorte d’expansion pendant les efforts; d’autres qui sont très vasculaires augmentent de volume sous l’action des causes qui augmentent la tension veineuse. On comprend que ces phénomènes puissent donner l’illusion d’une réelle réductibilité.
Parfois on a la sensation de noyaux très durs, comme cartilagineux.
La main qui cherche à saisir complètement la tumeur est impuissante à l’énucléer et à la séparer des tissus profonds; il semble qu’il y ait dans la profondeur un large pédicule, dont le point d’attache est impossible à déterminer. C’est là l’indice de ces prolongements dont l’importance est, comme nous le verrons, capitale lorsqu’il s’agit d’instituer un traitement. Ajoutons que, lorsque ces tumeurs forment franchement saillie, on peut mettre en évidence leur translucidité.
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Les signes roncLionnels dus à la tumeur elle-meme soûl uuls ou iusiguifiauls dans la plupart des cas. Ils résultent presque uui((uemeut de la gène apportée aux diverses fonctions par la présence de la tumeur et uullemeut de reuvahissemeut des organes; les muscles distendus sont simplement gênés. Lorsque le kyste a de la tendance à s’accroîlre du cO)lé de la bouche, il peut cependant déterminer des troubles de la mastication, de la déglutition et de la parole; encore s’agit-il quelquefois, dans les cas de ce genre, d’un lymphangiome de la langue.
Le point le plus intéressant de l’étude de ces tumeurs est certainement la question de leurs prolongements; en effet, les kystes sont primitivement sous-aponévroliques ; leur tendance à l’accroissement, en môme temps qu’elle produit une tumeur facilement perceptible sous la peau, les porte aussi à s’insinuer entre les plans profonds ; l’on comprend ainsi combien doivent être fré(pients les diverticules du kyste, dont la présence constitue l’iiue des principales contre-indications au traitement chirurgical.
Les kystes de la région sous-maxillaire peuvent se développer du côté du plancher de la bouche; ils soulèvent alors la muqueuse buccale et refoulent la langue en haut et en arrière; ils sont donc l’origine des symptômes fonctionnels que nous avons indiciués ; lorsque les vésicules buccales sont devenues très siq)erficielles, ou peut constater fpi’elles sont translucides. C’est à cette variété de kyste, dit Lannelongue, ([u’appartiennenl un grand nombre des prétendues grenouillettes sublinguales congénitales.
Les prolongements sous-musculaires sont plus fréquents. Lorsque la tumeur occupe la région du sterno-mastoïdien, elle est naturellement étranglée par la rigidité de la contraction dn muscle et paraît bilobée. Mais même dans les cas où elle se développe primitivement, soit en avant, soit en arrière du muscle, il est très habituel qu’elle insinue un prolongement sous le muscle lui-même ; il peut arriver fine des loljes périphéri(|ues arrivent sur l’autre bord du sterno-masloïdien et constituent encore une tumeur bilobée. D’autres fois, lors({ue le kyste a pris naissance dans le creux sus-claviculaire, des productions excentriques s'insinuent jusque sous le trapèze. Dans tous ces cas, les contractions musculaires produites au cours des mouvements imprimés à la tête et au cou ont pour effet de rendre plus saillante la tumeur et plus nette sa lobulation.
Les plus importantes de ces saillies sont celles qui envoient des expansionsjusque dans la cavité thoracique. Il faut toujours les soupçonner lorsqu’il s’agit d’un kyste de la partie inférieure du cou qui n’est pas nettement superficiel, et l’on doit rechercher avec grand soin les signes de leur existence.
Les symptômes fonctionnels sont ici, le plus souvent, de réelle importance ; les déformations thoraciques n’existent pas, il n’y a pas
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de compression des voies respiratoires le plus souvent. On se bornera donc aux signes physiques. Parrot, cité par Lannelongue, a rapporté le cas d’une petite fille de deux mois portant un kyste multiloculaire du cou, chez laquelle survenaient des attaques de cyanose avec apnée .complète et état de mort apparente.
La percussion pourra fournir de bonnes indications. On aura soin aussi de chercher à produire la réduction de la tumeur. Si, en elïet, sur un kyste séreux congénital, la pression amène la disparition ou l’affaissement de la tumeur, sans qu’il se produise de tuméfaction visible en un autre point, on sera en droit de conclure à un prolongement thoracique.
On observera aussi avec soin les modifications subies par le kyste au cours des mouvements respiratoires et pendant les elforts et les cris.
Pendant l’expiration, les cris, les elforts, il subit un mouvement d’expansion ; il s’affaisse au contraire pendant les fortes inspirations. Lannelongue insiste avec raison sur l’importance de ce signe.
Il peut exister d’autres prolongements de moindre importance. La tumeur suit les vaisseaux axillaires et vient faire saillie dans le creux de l’aisselle. Lorsque la tumeur sous-claviculaire est suffisamment développée, elle donne au kyste une apparence bilobée, avec un étranglement correspondant à la clavicule. Le kyste peut aussi se développer en arrière, sous l’omoplate, en haut, sur la face, en bas, sur la paroi thoracique.
Marche. — La marche de ces kystes est d’ordinaire progressive; remarqués à la naissance ou peu après, ils augmentent graduellement de volume; il ne mettent que rarement en danger la vie de l’enfant.
Leur début et leur mode d’évolution peuvent cependant être différents. On a trouvé des kystes volumineux chez le fœtus de trois à quatre mois. Lannelongue a mentionné une observation relative à un enfant mort-né porteur d’un kyste énorme.
D’autres fois, ils peuvent menacer directement la vie de l’enfant, soit par compression mécanique, soit par une sorte de cachexie résultant des difficultés de l’alimentation.
Les complications résultent soit du développement excessif de la tumeur, d’où sutfocation et asphyxie, soit des accidents que nous avons déjà signalés : hémorragies, suppuration.
Pronostic. — Les kystes restent rarement stationnaires. Nous avons vu que, d’après Wernher, ils peuvent guérir par ouverture à l’extérieur, laissant à leur place une cicatrice bleuâtre, plisséeet déprimée. Ce travail pourrait même se faire dans l’utérus et l’on ne trouverait à la naissance d’autres traces du kyste que la cicatrice. ^lais souvent, ces tumeurs s’accroissent ; en même temps que leur volume apparent augmente, elles poussent des prolongements profonds et l’enfant succombe, soit aux complications déjà signalées, soit à des affections
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inlcrciiiTentes favorisées par la faiblesse et répiiisement du sujet.
Diagnostic. — 11 doit reposer sur rélude des signes physiques et, en dernière analyse, sur les résultats fournis par la ponction.
Les kystes séreux peuvent être confondus, soit avec des lésions congénitales, soit avec des tumeurs ac({uises.
La grenouillelte congénitale, par obturation du canal de Warton, est localisée au plancher buccal, bien qu’elle puisse refouler la glande sous-maxillaire; elle a la direction du canal de Warton ; son volume ne dépasse pas celui du petit doigt, et elle ne comprend qu’une seule
Les kystes dermoïdes se distinguent suri ont des kystes séreux en ce qu'ils n’apparaissent généralement pas à la naissance; leurs •dimensions plus faibles sont en rapport avec un accroissement plus lent; constitués par une poche unique, ils ont naturellement une forme arrondie; enfin leur siège est en rapport avec celui des fentes branchiales.
Les lipomes congénitaux sont souvent fort difficiles à distinguer des kystes multiloculaires; la peau qui les recouvre prend cependant, lorsqu’on la plisse, un aspect gaufré particulier qui est l’indice de leur adhérence au derme; leur consistance est plus ferme et leur masse plus homogène. Ouantà la tluctuation, elle fournit rarement desindications nettes.
(3n ne confondra pas le kyste séreux avec un angiome cutané; mais les angiomes jirofonds, surtout les angiomes caverneux, pourront être très malaisés à reconnaître. On se basera sur leur réductibilité pres((ue complète, sur raugmentalion de volume et de tension ])endant les efforts ; mais nous avons vu (|ue })areils phénomènes peuvent se rencontrer lors(|u’il s’agit de kystes ; on a alors recours à la ponction. Si l’on relire un liquide clair, le diagnostic est facile; mais si le contenu de la poche est sanguin, on hésitera entre un angiome et un kyste hématique. Le diagnostic se fonde alors, dit Lannelongue, sur la continuité de l’écoulement sanguin dans l’angiome, ou sur l’état filant et poisseux du liquide dans les kystes.
Les tumeurs acquises seront plus faciles à reconnaître.
Les abcès ganglionnaires tuberculeux, l’abcès par congestion, seront facilement diagnostiqués; les kystes du corps thyroïde suivent les mouvements du larynx. Les hygromas du cou sont médians, de petit volume, et suivent aussi les mouvements du larynx. Les kystes hydatiques présentent un diagnostic plus délicat ; c’est parla ponction qu’on le tentera.
Enfin, quand on aura établi l’existence du kyste séreux congénital, il faudra chercher à se rendre compte de ses rapports avec les vaisseaux et surtout de l’existence de prolongements profonds; on se basera pour cela sur les signes déjà indiqués.
Traitement. — Le traitement idéal à employer est certainement
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l'extirpation ; mais elle exige que la tumeur soit petite, non adhérente aux vaisseaux et surtout ne pousse pas de prolongements dans les parties prolbndes et principalement dans le médiastin.
Lorsque toutes ces conditions sont ou paraissent réunies, il faut alors discuter l’époque de l’intervention ; on s’accorde généralement à ne pas la faire dans les premières semaines ou meme les premiers mois qui suivent la naissance. Si la tumeur est petite, il n’y a aucun inconvénient à attendre; si elle est grosse, il est nécessaire d’en retarder l’extirpation pour ne pas mettre gravement en danger la vie de l’enfant. Cependant on peut avoir quelquefois la main forcée : lorsciue la tumeur prend rapidement un développement inquiétant ou lorsqu’elle provoque des troubles fonctionnels graves, et même, dans €e dernier cas, il serait préférable de recourir aux moyens secondaires que nous indiquerons bientôt, plutôt que d’exposer l’enfant aux ilangers d’une chloroformisation prolongée et d’une perte de sang appréciable. On peut dire que, terme moyen, pour un kyste qui peut être extirpé, l’intervention doit être retardée jusqu’à la fin de la jiremière année; mais l’on comprend, sans que nous insistions, combien cette règle comporte de tempéraments suivant la marche du kyste, son étendue, ses prolongements, le danger qu’il fait courir au malade par sa présence, etc.
Lorsque l’extirpation complète est impossible, ou lorsqu’on l’aura ■commencée sans pouvoir la terminer, on se rabattra sur l’excision d’une partie du kyste ; Lannelongue a eu recours deux fois à ce pro- ■cédé avec de bons résultats. Enfin, lorsqu’on ne voudra pratiquer ni l’extirpation complète impossible, ni l’excision partielle dont les -avantages ne compensent pas toujours les dangers, on pourra avoir recours à toute une gamme de moyens plutôt palliatifs que curatifs, mais qui sont les seuls applicables.
La ponction a donné quelques résultats favorables ; il est à présumer que les mauvais n’ont pas été intégralement publiés ; Hawkins a réduit par ce procédé un kyste congénital au tiers de son volume, ■et, quelques années plus tard, toute trace de la tumeur avait disparu (Lannelongue). Follin, Devais, ont rapporté des cas analogues; ce procédé ne peut avoir en tout cas de grands inconvénients, si l’on se met à l’abri de la suppuration, qui est survenue dans bien des cas.
Il est naturel de songer à adjoindre l’injection à la ponction ; c’est surtout la teinture d’iode qui a été employée ; les résultats ont été un peu plus favorables, mais ils se rapportent naturellement à des kystes pauci ou uniloculaires ; pour les autres, on a imaginé divers procédés tels que la discission du kyste, ou l’emploi de la canule fenêtrée, qui ne paraissent pas avoir passé dans la pratique.
Nous passons sur une série de moyens secondaires, tels que l’injection de chlorure de zinc, le séton, l’ouverture simple, pour mentionner en terminant l’électropuncture, dont les résultats satisfaisants
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oblcnu> dans le traitement des angiomes ont donné à penser qu’elle pourrait être utilement employée dans la cure des kystes congénilanx.
b. Kystes acquis. — La nature des kystes acquis du cou est encore assez mal connue.
En dehors des kystes sébacés, qui ne présentent ici rien de particulier, on peut rencontrer des kystes à contenu séreux on sanguin.
ce qui concerne les kystes sanguins, nous avons fait connaître ]ihis liant ridée que l’on peut se faire de leurs rapports avec les kystes séreux congénitaux et le système veineux. Il est certain qn'en dehors des collections développées dans le corps thyroïde, les kystes sanguins acquis sont foi't rares; ils résultent peut-être parfois de renkystement d’im hématome traumatique; dans d’autres circonstances, il ne s’agit pas de kystes proprement dits, mais de productions kystiques dans l’intérieur d’une tumeur sarcomateuse.
Ouant aux kystes séreux, leur origine est tout aussi obscure. Il est hors de doute que bien des observations de ce genre doivent être considérées comme se rapportant à des jiroduclions congénitales, et le cas est surtout fréipient pour les faits anciens.
Pour les autres, en dehors des kystes hydati((ues que nous étudierons plus loin, leur développement est mal connu.
Muron (cité par (lillette), a publié un exemple de kyste séro-sanguin (jui paraît s’être développé dans un ganglion.
Pour les hygromas du cou étudiés à la région thyroïdienne par Dnplay et dans l’espace thyro-hyoïdien par Malgaigne et Boyer, ^>rnenil a pensé (pi’ils pouvaient se développer dans le tissu cellulaire sous-cutané (1); peut-être prennent-ils leur origine dans les bourses séreuses de la région ; mais il est ])robable que beaucoup de ces tumeurs doivent être rattachées à une origine branchiale.
c. Kystes hydatîciiies. — Nous ne nous occuperons que de ceux (pii se sont développés en dehors des organes glandulaires du cou (corps thyroïde, glande parotide, etc). Les kystes hydaticjues du cou sont rares. Biedel (*i) n’en a relevé que quinze cas. (jüterbock, dans un travail postérieur de quelques années à celui de Biedel, en a réuni vingt-six observations; la région cervicale occupe donc la dernière place dans leur ordre de fréquence.
Ces kystes prennent le plus souvent leur origine dans la gaine des gros vaisseaux ; aussi leur siège d’élection est-il la région sternomastoïdienne et plus spécialement le bord externe de ce muscle ; il arrive même que le musle bride la tumeur et la divise en deux lobes.
Les signes physiques sont ceux de tout kyste hydatique ; il existe dans la région cervicale une tumeur arrondie et régulière ; à la palpation elle est rénitente ou tluctuante ; la transparence est difficile
(1) A'oy, Traité de chirurgie clinique, art. Corps thyroïde, par Lyot.
(2) Hiedel, Deutsche Chir., 1882, fasc. 36.
