KYSTES. ANGIOMES DU COU

à constater; d’ordinaire, la tumeur est seulement translucide; une seule fois, dans la statistique de GiUerbock, on perçut le frémissement hydatique.

Les symptômes fonctionnels sont souvent assez intenses, en raison delà marche en général rapide de la tumeur ; ils résultent de compressions qui s’exercent d’une part sur les vaisseaux et les nerfs, et <l’autre part sur les os.

Dans le cas de Tillaux, rapporté par Walther (1), il existait des douleurs très vives — au niveau meme de la tumeur, avec irradiations dans le bras ; en outre, le pouls de la radiale et de l’humérale n’était pas perceptible ; il ne reparut que trois jours après la ponction, ce qui prouve que l’artère était oblitérée. Les symptômes nerveux et vasculaires ne sont pas rares.

Du côté des os, on a noté l’usure des vertèbres, la subluxation de la clavicule et meme, d’après Güterbock, la luxation des vertèbres cervicales.

La marche de ces tumeurs est généralement rapide ; c’est ce qui explique la fréquence et l’intensité des troubles fonctionnels.

Le diagnostic sera généralement facile par la ponction. Cependant, dans le cas de Güterbock, on avait pris pour une tumeur ganglionuaire un kyste hydatique suppuré.

On ne confondra pas ces tumeurs avec un abcès froid, avec un lipome ou un sarcome mou et presque fluctuant, avec un kyste séreux congénital; enfin, on sera surtout exposé aux erreurs lorsque le kyste aura contracté des adhérences avec le corps thyroïde ; on sera alors naturellement porté à admettre une tumeur de cqt organe.

Le pronostic est d’ordinaire bénin ; cependant, dans un cas de Korte (Riedel), la mort résulta d’une hémorragie due à une érosion artérielle.

Le traitement présente assez souvent des difficultés; la ponction n’est qu’un moyen de diagnostic, et l’on se trouve en présence de deux méthodes : incision et drainage, extirpation. Mais cette dernière est fort délicate; aussi, dans six cas traités par l’extirpation, un seul a guéri ( Güterbock) ; sur quatorze cas dans lesquels on a employé l’incision et le drainage, dix seulement ont guéri; trois sont morts d’hémorragie; enfin quatre fois on a recouru seulement à la ponction.

En somme, sur les vingt-quatre cas opérés, dix-huit ont guéri, trois fois la mort survint et trois fois le résultat est demeuré inconnu (Güterbock).

On peut donc établir comme règle que l’extirpation doit être pratiquée lorsque cela sera possible, sinon on aura recours à l’incision et au drainage.

d. Ang-îomes et kystes sang’iiîiis. — Les angiomes superficiels ne nous arrêteront pas; quant aux angiomes profonds, nous ne re-

(1) M'alther, Traite de chirurgie, de Duplay et Reclus.

J. ARROÜ. — MALADIES DU COL

viendrons pas sur leurs rapports avec les kystes séreux, ([ui ont été exposés dans un chapitre j^récédent ; nous renvoyons pour plus de renseignements à l’excellent article de Pierre Delbet dans le premier volume de ce Traité.

Nous nous contenterons de rappeler les rapports de ces tumeurs avec le système veineux, ce qui explique d'une part leur facile et complète réductibilité, d’autre part la difficulté de l'intervention.

Les angiomes superficiels sont traités par l’excision, à moins qu'ils n'aient un volume considérable, aiupiel cas on sera réduit aux diverses méthodes proposées dans le premier volume et dont la meilleure paraît être la galvanopuncture. Lorsqu’on aura atVaireà un kyste bien limité, 011 aura le choix entre l'extirpation et la ponction avec injection.

Enfin, si l’on se trouve en présence d’un de ces angiomes comnuini- 4piant largement avec le système veineux, le mieux sera de mettre la tumeur à nu et de l’extirper en liant les vaisseaux au fur et à mesure <pi’ils se présenteront.

TORTICOLIS

On dit qu’il y a torticolis, quand la tête et le cou sont inclinés en dehors de la ligne axiale du corps. Cette déviation peut être physiologique, c’est le torticolis volontaire, dù à la contraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien, celui (|u’on ajipelle le torticolis des petitsmaîtres, celui de l'attitude hautaine.

Ce torticolis volontaire, bieiKju'il puisse, dans certains cas, aboutir à une déviation permanente, ne mérite pas ({u’on s’y arrête plus longtemps. Le vrai torticolis est une dilVormité involontaire, passagère ou permanente.

(’.ette dilformité involontaire peut être le résultat d’alTections bien dillérentes, ce ([ui a permis de considérer trois grandes variétés de torticolis ; le torticolis osseux, le torticolis musculaire et le torticolis cutané.

Les deux premières variétés ont leur place tout indiquée dans l’étude des atfections des os et des alïections des muscles dont ils ne isont qu’un symptôme. Le torticolis cutané, appelé encore torticolis cicatriciel, n’est dû qu’à la rétraction des cicatrices du cou, consécutives à des pertes de substance étendues, telles qu’on les rencontre dans les brûlures, les phlegmons, les abcès froids de cette région.

Le TORTICOLIS OSSEUX ou ARTICULAIRE, est produit habituellement par les ostéo-arthrites tuberculeuses cervicales, surtout le mal sousoccipital. Quelquefois, il peut être dû à une arthrite rhumatismale, où à un traumatisme, tel que luxation ou fracture.

TORTICOLIS

Le TORTICOLIS MUSCULAIRE iious arrêtera seul ici. C'est la difformité produite et entretenue par l'affection primitive d'un quelconque des muscles du cou. Ordinairement, il s’agit de rétraction et le muscle atteint est le sterno-mastoïdien ; la déviation qui en résulte est l'inclinaison de la tête sur l’épaule d’un côté, pendant que la face regarde du côté opposé. C’est l'attitude typique du torticolis.

Le torticolis musculaire peut être aigu ou chronique. On pourrait se dispenser de décrire dans un Traité de chirurgie le torticolis aigu, s'il n’aboutissait quelquefois au type chronique et si lui-même ne soulevait d-ans certains cas des questions intéressantes de diagnostic. Nous le décrirons donc, suivant en cela l'usage établi.

Dans le torticolis chronique, l’attitude pathologique est produite pai la rétraction de certains muscles ou par leur contraction spasmodique.

Il en existe donc deux espèces principales : le torticolis par rétraction, le plus ordinaire, celui qu’on désigne habituellement en clinique par le mot de torticolis employé sans épithète, et le torticolis spasmodique, beaucoup plus rare, surtout intéressant par les traitements qu’on lui a opposés. Xous décrirons ces deux espèces dans des chapitres spéciaux.

On a décrit aussi une troisième espèce de torticolis chronique, le torticolis paralytique, dû à la contraction tonique normale de certains muscles quand les antagonistes paralysés n’agissent plus. Mais l’existence même de cette troisième variété est très douteuse, et elle semble n'avoir été créée que par analogie avec ce qu'on observe dans les membres en cas de paralysie. Sa description ne s'appuie que sur un mémoire de Winslow (1), qui cite une observation personnelle et trois autres, dont deux de Bootius et la troisième de Rivière. Ces observations, ainsi que l’a montré Guyon (2), ne sont pas suffisamment probantes.

Plus près de nous, V. Duval (3) a rencontré trois fois chez des hémiplégiques l’inclinaison du cou du côté opposé à la paralysie. Bien que ce soit un accident peu fréquent de l'hémiplégie, on ne peut considérer ces faits comme des exemples de torticolis paralytique. Dans ces cas, on a l’attitude ordinaire du torticolis par rétractiondu sternomastoïdien, mais comme en réalité il n'existe ni rétraction, ni contracture, il est facile de redresser la tête qui retombe dès que le chirurgien l’abandonne à elle-même.

a. Torticolis musculaire aig-u. — Étiologie. — I.e torticolis musculaire aigu ou passager est souvent appelé torticolis rhumatismal. On doit l’attribuer, en effet, le plus ordinairement, à faction du

(1) WiNSLOw, Sur une contorsion involontaire du cou (Hist. de VAcad. roy. des ■sciences, 1735, p. 299).

(2) Guyon, Art. Tohticolis, Dict. encyclop. des sc. méd., 3° série, t. XVIII, p. 683.

(3) Vincent Duval, Mémoire sur le torticolis ancien {Revue des spécialités, 1843).

764 J. ARROU. — MALADIES DU COU

froid. Oiirol)serve plus souvent eliez les enrants et chez les hommes ({lie chez les femmes. Mais il peut relever d’aiilres causes, Idles ([u’uue mauvaise position ]>rolongée, un brusque mouvement, unelfort. 11 est assez souvent symptomatique d’une lésion de voisinage, une adénite cervicale, un phlegmon du cou, une angine, une arthrite vertébrale.

Symptômes. — Le torticolis musculaire aigu débute brusquement. C’est souvent le matin au réveil que le malade se sent atteint et se j)laint d’une douleur assez vive sur la partie latérale du cou.

En meme temps la tète est penchée, se rapprochant plus ou moins de l’une ou l’autre épaule, qui elle-même se trouve élevée. La face est tournée du coté opposé. C’est la position qui répond à la contraction du muscle slerno-mastoïdien.

D’autres muscles peuvent être atteints isolément ou simultanément. Il en résulte naturellement des attitudes variables.

r^OLir Dean, le trapèze est le siège le ])lus habituel du torticolis rhumatismal. Duchenne (de lîoulognei l’y a observé isolément. Dans le cas où les deux trapèzes sont atteints, la tète est portée en arrière. Ouand un seul est malade, l’inclinaison latérale (pii en résulte est entretenue par la coutraction du sterno-masloïdien du meme côté. Mais ce dernier muscle ne joue (pie le rôle d’immobilisateiir ; quoiipie tendu et contracté, il n’est nullement douloureux (l)eaii) (l).

La tète et le cou sont immobilisés, le malade meut le tronc tout d’une pièce. Toute tentative de mouvement, le contact, provoquent des douleurs. 11 n’y a ordinairement pas de fièvre. Ouelqiiefois le début est marqué par un léger mouvement fébrile qui ne persiste pas.

Ordinairement, la maladie se termine au lioiit de (pielqiies jours par la résolution ; elle peut cependant èti'e suivie de torticolis chroni([ue. Mais le fait est rare.

Le diagnostic est presque toujours très facile. La 'position, la douleur musculaire, le délnit brus(pie sont suffisamment caractéristic[ues et permettront de reconnaître le torticolis rhumatismal. On devra dépister les affections douloureuses du cou (pii peuvent, comme on l’a vu à l’étiologie, amener les mêmes déviations.

Avant de conclure à uu torticolis par rupture de fibres musculaires, consécutivement à un effort, un mouvement brusque, on devra penser à la possibilité d’une entorse de la colonne cervicale fMalgaigne'i ('i) ou d’une luxation unilatérale fDupuytren).

Le premier diagnostic est difficile. On pourrait le faire si la pression des vertèbres développait une douleur nettement localisée. Quant à la luxation, ses signes pathognomoniques sont la saillie du corps vertébral en avant, reconnue par l’exploration pharyngienne, et la déviation de l’apophyse épineuse, constatée à travers la peau.

Le pronostic est bénin dans les cas de torticolis rhumatismal. Il

(L lîEAi', Rhumatisme du deltoïde {Arch. gén. de méd., 1862).

(2) Malg.aigne, Traité des luxations, p. 376.

TORTICOLIS

peut récidiver. Il peut passer à l’état chronique. Le torticolis traumatique oblige à des réserves ; car, d’une part, le diagnostic d’une entorse cervicale, susceptible de se compliquer d’une arthrite, est souvent incertain, et d’autre part une myosite peut quelquefois compliquer la déchirure musculaire.

Traitement. — On emploiera les révulsifs ordinaires, on prescrira des liniments calmants ou résolutifs, avec l’enveloppement ouaté. Quand on aura lieu de craindre le passage à l’état chronique, on fera usage, après cessation des phénomènes douloureux, de massage, de mouvements communiqués. Duchenne (de Boulogne) a recommandé l’électrisation des muscles antagonistes.

b. Torticolis musculaire chronique par rétraction. — Cette grande variété du torticolis permanent a été observée de tout temps. Ce n’est cependant qu’au xvii® siècle que le torticolis par rétraction musculaire attire nettement l’attention de quelques chirurgiens hollandais, Van Solingen, Tulpius, Roonhuysen, Meckrer et de Blasius, qui ont attaché leurs noms aux premières sections du sterno-mastoïdien. La chirurgie française reste longtemps sans se mêler aux travaux que suscitent un peu partout à l’étranger ces premières recherches; en 182'2, Dupuytren fait la première ténotomie souscutanée. Son exemple est rapidement suivi en Allemagne par Dielîenbach (1830) et Stromeyer (1835) et en Angleterre par Syme (1833), tandis qu’en France les autres chirurgiens continuent pendant quelques années à faire la ténotomie à ciel ouvert. Il était réservé aux orthopédistes Bouvier, J. Guérin, Fleury, de faire prévaloir la méthode de Dupuytren, qui n’a été que perfectionnée par les chirurgiens modernes.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Le torticolis par rétraction est une atlèction peu commune qu’on observe surtout dans l’enfance. Quand on l’observe dans l’adolescence et surtout à un âge avancé, il remonte presque toujours aux premières années de la vie. Il se rencontre un peu plus souvent chez la femme que chez l’homme. L’hérédité n'a été mentionnée que très rarement. Dielïenbach a fait mention de cinq frères et sœurs atteints de torticolis à gauche.

Causes déterminantes. — On a souvent invoqué la congénitalité. Mise en doute par plusieurs auteurs, elle existe réellement comme cause de torticolis, ainsi que le prouvent entre autres les deux observations de Petersen (1884) faites au moment de l’accouchement et le cas de torticolis avec atrophie faciale de Meinhardt Schmidt (1).

Le torticolis congénital peut donc exister comme tout autre vice de conformation, mais il doit être rare. Chaussier, à la Maternité, a vu pendant cinq années 23 293 enfants. Sur ce nombre, 132 ont présenté

(1) Meinhardt Schmidt, Centralblatt für Gynækol.^ 1890, n® 30, p. 370.

J. ARROU. — MALADIES DE COU

des monstruosités diverses : aucun n’était afiecté de torticolis. Comme le fait remar(|uer Giiyou, étant donné les obstacles qu’apportent à racconchement les positions inclinées du sommet, on doit être étonné de n’avoir jamais entendu signaler cette cause parmi celles si nombreuses de la dystocie.

Torlicolis obstétrical. — En face de la théorie de la congénitalité, on a soutenu celle de sa nature obstétricale. Le torticolis serait du à un traumatisme subi pendant les manœuvres de l’accouchement, soit à la suite d'une application de forceps, soit à la suite des tractions faites sur le sterno-mastoïdien pendant le dégagement de la tête dans la ju'ésentation du siège.

Stromeyer et Dietfenbach ont vu souvent chez des enfants naissants nue petite tumeur pideuse, arrondie, bleuâtre, située au-dessus de la clavicule et consécutivement un noyau induré, épais, ayant pour siège le muscle sterno-mastoïdien. Volkmann (1885) a vu deux cas bien nets d'hématome du sterno-mastoïdien aboutir au torticolis. Contre cette théorie. De Saint-(iermain a fait remarquer que lo forceps ne porte pas sur le cou. De plus, on a vu bien des hématomes du sterno-mastoïdien non suivis de rétraction. Dans les cas de myotomie opératoire ou de déchirure musculaire com|)lète, ce n’est pas un raccourcissement, mais plutôt un allongement du muscle ([u'on constate d’habitude. Comme le fait remarquer Koster, l’observation directe des faits montre (pie le sterno-cléido-mastoïdien, dans le cas de torticolis, présente les altérations caractéristiques de la dégénérescence fibreuse et non celles que l’on a coutume d’observer à la suite des déchirures musculaires. Rien ne s’oppose cependant à ce (pi’on admette la possibilité d’un torticolis obstétrical. Les faits de Volkmann, ceux dans lescpiels Amussat et Eseilsberg ont vu chez des adultes un torticolis permanent succéder à un effort violent' sont là pour confirmer cette théorie.

Une intlammation de voisinage, en se propageant à la gaine du muscle, peut être suivie de sa rétraction. On l’a oljservée dans des cas d’abcès du cou, d’adénites cervicales ( De Saint-Oermain), de parolidites. Ricord l’a constatée à la suite de gommes syphilitiques du sterno-mastoïdien.

On a vu plus liant (pie le torticolis aigu pouvait se terminer dans des cas rares par la rétraction.

Il nous reste à dire un mot de V influence des attitudes, surtout invoquées par Andry (1).

On a soutenu que les « petits-maîtres » (pii volontairement contractent leur sterno-mastoïdien, que les enfants mal placés dans leur berceau par les nourrices ou tenus sur leurs bras dans des positions vicieuses, pouvaient être atteints consécutivement de torticolisv

(1) Andry, L’orthopédie, t. I, p. 83.

TORTICOLIS

chronique. Ce torticolis par altitude ne paraît plus avoir aujourd’hui beaucoup de défenseurs, malgré le cas de Mellet ; le malade fut atteint de torticolis à la suite de l’habitude qu’il avait prise de contracter son sterno-mastoïdien pour calmer une céphalalgie violente.

Cependant, certaines alTections oculaires, la diplopie, l’amblyopie, rastigmalisme peuvent, par l'inclinaison vicieuse de la tête qu’elles nécessitent, amener une rétraction définitive du sterno-mastoïdien. C’est le torticolis oculaire bien décrit par Cuignet (1 j.

Telles sont les causes le plus ordinairement invoquées. Elles expliquent un certain nombre de cas de torticolis, mais il en reste bien d’autres dont nous ne connaissons pas la pathogénie.

Anatomie pathologique. — Les autopsies de torticolis ancien, avec dissection, sont rares. Guyon ne rapporte que quatre cas avec examen anatomique. Le premier est celui d’une jeune fille de vingtdeux ans, affectée de torticolis depuis son enfance et présentée par Bouvier en 1836 à l’Académie de médecine. Les autres cas sont dus à Alph. Robert (2), Marchessaux, Contesse et Guyon (3). Il faut y joindre les cas de Bundell et de Heusinger (cités par Fischer) (A) qui se rapportent à des torticolis chez des nouveau-nés.

Toutes ces autopsies ont trait à des torticolis dus à la rétraction d’un seul sterno-mastoïdien. Le droit est beaucoup plus fréquemment atteint que le gauche (Dieffenbach, Bouvier). Le muscle malade est raccourci et ce raccourcissement peut atteindre la moitié de la longueur normale. En même temps il est très rétréci, tout en ayant conservé sa résistance. Il a un aspect fibreux et paraît ferme et même dur au toucher. La transformation fibreuse peut porter sur tout le muscle ou l)ien seulement sur les deux tiers ou les trois <[uarts inférieurs. D’après ^*olkmann, l’induration se présente sous forme d’un noyau allongé, d’une hauteur variable.

La gaine du muscle subit également la rétraction scléreuse ; celle-ci peut même se propager à la gaine des vaisseaux, ce qui contribue à expliquer leur diminution de calibre observée quelquefois.

L’état histologique du muscle a été surtout établi, grâce aux résections de petits fragments de muscle, faites sur le vivant dans ces dernières années par Volkmann et par Vollert. Ces résections ont révélé les lésions de la myosite fibreuse, dans laciuelle les fibres musculaires sont comme étouffées au milieu des faisceaux scléreux.

On a souvent discuté sur la question du siège de la rétraction fibreuse et on a même soutenu ordinairement que le faisceau sternal est seul rétracté. Il est certain que les observations montrent ce faisceau sternal plus saillant et plus tendu. Quand il est sectionné, la tête

(1) Cuignet, Recueil d'ophtalmolorfie, 1871.

(2) Alph. Robert, Gaz. des hnp.^ 18 56

(3) Contesse, Bull, de la Soc. anal., 1862.

(4) Fischer, Caput obstipum {Deutsche Chii-., 1880).

J. ARROU. — MALADIES DU COU

reprend une grande partie de sa liberté. Mais ordinairement il lant y ajouter la section du faisceau claviculaire.

Giron n’aille pas croire qu’il s'agisse là d’une rétraction d’adaptation, comme celle que subissent les muscles dont les attaches sont longtemps maintenues rapprochées. Les autres muscles du cou sont également raccourcis, et pourtant on a toujours pu éviter leur section (Guyon). La rétraction primitive du faisceau claviculaire a d'ailleurs été notée par Malgaigne, Philips, Bouvier, J. Guérin.

Il existe dans la science un certain nombre d’observations de rétraction du trapèze, du splénius, du peaucier. Nous les retrouverons en faisant les variétés cliniques du torticolis.

Les lésions musculaires sont (jiielquefois accompagnées de l'altération secondaire d'autres organes. C'est ainsi qu’on a noté l’allongement de l’apophyse mastoïde et, dans un cas, une courbure de la clavicule survenue sousrinnuence de la traction du muscle raccourci.

Sharp et Boyer pensaient que toutes les fois que le mal est ancien, il y a une déformation des vertèbres qui doit s’opj)oser au retour delà tète à sa rectitude normale. Cette opinion a contre elle les faits dans lesquels la ténotomie a produit un redressement plus ou moins rapide, alors même ijue la courbure de la colonne cervicale est très accentuée. Il existe cependant des faits de lésions osseuses, de déformations, d'ankyloses très accentuées. Mais ils paraissent jilutot se rapporter à des ostéo-arthrites jirimitives de la colonne cervicale.

On a noté la llexuosité des vaisseaux du côté malade, leur diminution de calibre et, probablement par suite des troubles nutritifs (prentraînent ces altérations vasculaires, de l’asymétrie faciale et crânienne (Dielfenbach). Broca a indiqué l'atrophie de l’hémisphère cérébral corresjmndant.

Symptômes. — Le torticolis le plus fréquent est dû à la rétraction du sterno-mastoïdien. Son début se fait insidieusement, sans douleur, sauf les cas rares où la forme chronique succède au torticolis aigu ; il n'est caractérisé tout d’abord (jue par une faible inclinaison de la tète sur le côté malade. 11 n’y a qu’une gène légère dans les mouvements. Peu à peu s’établit la rotation du cou, l’attitude est alors caractéristique.

La tète est inclinée du côté malade, le droit le plus souvent; l’oreille se rapproche de l'épaule correspondante, tandis ([ue le menton, dépassant la ligne médiane, tend à regarder l’épaule du côté opposé.

A cette attitude répond une déviation de la partie supérieure de la colonne vertébrale. Une courbure de compensation tend à s’établir dans la partie inférieure de la colonne cervicale, et même, pour les cas graves, dans les régions dorsale et lombaire. J. Guérin a observé un cas dans lequel les quatre premières vertèbres cervicales présentaient une concavité tournée du côté rétracté, les trois

TORTICOLIS

dernières cervicales et les deux tiers supérieurs de la colonne dorsale une courbe inverse dont la concavité regardait en arrière du côté malade, le tiers inférieur enfin de la région dorsale et la région lombaire une convexité regardant en avant et du côté sain.

Le thorax présente dans les cas graves des déformations correspondantes. Il bombe en arrière du côté malade et en avant du côté sain. Presque toujours l’épaule du côté de la rétraction est élevée, de sorte que la tête et l’épaule arrivent quelquefois à se loucher. L’épaule opposée est abaissée.

En examinant plus spécialement le cou et la tête, on note des détails importants. Le sterno-mastoïdien rétracté fait sous les téguments une saillie très appréciable à la vue; il donne au toucher la sensation d’une corde tendue, dont la tension augmente quand on veut redresser la tête ou exagérer la rotation.

Cette saillie ne répond ordinairement qu’à un seul faisceau du muscle, le faisceau le plus tendu ; c’est ordinairement le faisceau sternal. Ce n’est que lorsque le faisceau le plus tendu a été coupé qu’apparaît nettement la tension du deuxième. Dans certains cas, comme La constaté Duval, le muscle ne fait aucun relief, et sa saillie ne devient apparente que si on cherche à redresser la tête.

Les autres muscles du côté atteint présentent souvent un léger raccourcissement d’adaptation.

Le sterno-mastoïdien du côté sain est porté en arrière; il est étalé et paraît augmenté de volume.

Au niveau de la face et du crâne on peut noter une hémiatrophie qui porte à la fois sur les parties molles et sur le squelette. Non seulement les parties constituantes de la face sont diminuées de volume, mais elles sont abaissées et tiraillées suivant une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. La moitié du front est aplatie, le sourcil est abaissé, obliquement dirigé, la pommette moins saillante, la joue moins arrondie, la pointe du nez déviée vers le côté malade, la commissure des lèvres tiraillée.

L’œil présente une disposition intéressante. Il est abaissé, mais au lieu de présenter le mouvement d’abaissement oblique des autres parties de la demi-face, il reste horizontal ; les axes transversaux des deux yeux, quoique situés à une hauteur différente, continuent à être parallèles; ils sont « placés en escalier »(J. Guérin). Cuignet a montré qu’il y avait presque toujours strabisme.

Au crâne, la région pariétale est aplatie. Tous les mouvements, actifs ou passifs, qui tendent à diminuer l’inclinaison ou la rotation de la tête, sont impossibles. Les autres mouvements persistent, quoique gênés. La flexion et l’extension sont conservées, l’inclinaison et la rotation peuvent être exagérées. Ces divers mouvements sont parfois douloureux. Mais il n’y a pas de douleur au repos.

Traité de chirurgie. VI. - 49

J. ARROU. ~ MALADIES DU COU

La coiUractililé éleclri({ue est ordinairement diminuée dans le slerno-mastoïdien malade.

L'altitude vicieuse peut être tellement prononcée, que les mouvements de déglutition en sont intluencés. Couillard-Labonnotte a observé des troubles dans le chant par suite de la limitation des mouvements du larynx. Broca et de Saint-Germain ont noté de la diminution de l’intelligence, par suite de l’hémiatrophie du crâne et de l’hémisphère correspondant.

Variétés cliniques. — D’autres muscles du cou peuvent être rétractés, soit en meme temps (jue le sterno-cléido-mastoïdien, soit indépendamment de lui. 11 en résulte des attitudes modifiant plus ou moins le type clinique du torticolis classique, qui est celui de la rétraction du faisceau sternal du slerno-mastoïdien, comme de son faisceau claviculaire. Malgaigne, s’appuyant sur des données physiologiques incomplètes, avait pensé (pie la seule attitude possible dans la rétraction isolée du faisceau claviculaire est l’inclinaison simple de la tète. Mais les faits cliniques étaient en désaccord avec celte opinion, (jui n’a plus sa raison d’étre aujourd’hui que Maubrac a bien montré ([ue les deux portions du faisceau claviculaire non seulement inclinent la tête, mais participent au mouvement de rotation.

La rétraction simultanée et primitive des deux sterno-mastoïdiens n’a été observée que par J. Guérin. Encore la rétraction étaitelle très peu marciuée d’un côté, si bien que l’aspect général de la ditTormité ressemblait au type ordinaire.

En même temps que la rétraction du sterno-mastoïdien, on a observé celle du trapèze. Mais celle-ci était limitée à son bord antérieur et n’a été constatée le plus ordinairement qu’après la section du premier muscle.

La rétraction concomitante du peaucier et du sterno-mastoïdien s’est toujours traduite par la formation de brides saillantes superficielles, masquant quelquefois en partie la rétraction du sternomastoïdien, ne se montrant, dans d’autres cas, (fu’après la section complète de ce dernier muscle.

Dans les quelques observations où le sterno-mastoïdien n’est pas en cause, la ditformité prend une physionomie nouvelle, correspondant à faction des muscles rétractés.

Il n’est pas démontré qu’on ait observé une seule rétraction vraie du peaucier. Dans les cas signalés comme tels, il s’agissait bien plutôt de contracture que de rétraction.

Duchenne fde Boulogne) a noté la rétraction isolée de la portion claviculaire du trapèze, qui à l’attitude du torticolis ordinaire ajoute un renversement de la tête en arrière. Vincent Duval rapporte un cas de rétraction totale du trapèze gauche et un autre cas de double rétraction de la moitié supérieure des deux trapèzes.

TORTICOLIS

On a observé la rélraclion simullanée du trapèze et du rhomboïde, du splénius et de l’angulaire. Toutes ces combinaisons font partie de ce qu’on a appelé le torticolis postérieur, qui s’accompagne ordinairement d’un certain degré de contracture du sterno-mastoïdien, disparaissant sous le chloroforme.

Marche. Pronostic. — La marche du torticolis, quoique lente, est à peu près fatalement progressive ; la difformité devient assez considérable dans bien des cas pour que l’oreille arrive à toucher l’épaule. Il n’en résulte heureusement aucun trouble grave des principales fonctions, si bien que le pronostic devrait être considéré comme favorable, au point de vue de la santé du sujet.

Mais au point de vue de la difformité, le pronostic reste sérieux, car elle ne peut être améliorée que par l’opération. Celle-ci doit être suivie d’un traitement consécutif toujours long et la guérison peut ne pas être complète. Plus le sujet est jeune, plus l’intervention sera avantageuse.

Diagnostic. — Le torticolis étant, par définition, constitué par toute position vicieuse de la tête, il est toujours facile de le reconnaître à un simple examen. Les difficultés commencent quand il s’agit d’établir l’existence du torticolis musculaire chronique par rétraction.

Certaines catégories de torticolis sont d’un diagnostic facile. Tels sont le torticolis cutané cicatriciel ou celui qui est dù à la présence d’une tumeur volumineuse de la région cervicale.

Tous les torticolis musculaires aigus (rhumatismal, sympathique ou traumatique) seront éliminés grâce aux commémoratifs. Sans compter la constatation ordinairement aisée de leur cause, ils comportent tous un élément douloureux qu’on ne retrouve pas dans le torticolis par rétraction, à moins que celui-ci ait débuté par la forme aiguë.

L’hésitation n’est permise qu’en présence de certains cas de torticolis osseux ou articulaire. L’examen devra être d’autant plus minutieux que la déviation, causée primitivement par l’affection articulaire, se complique de la contracture de certains muscles du cou et surtout du sterno-mastoïdien. Aussi, pour éviter cette cause d’erreur, devra-t-on toujours compléter l’examen par l’administration du chloroforme, qui fait disparaître la contracture tandis que persiste l’attitude due soit à la rétraction musculaire, soit aux lésions articulaires. C’est l’ostéo-arthrite tuberculeuse, le mal sous-occipital qui prête le plus facilement à confusion. Les cas typiques ne nous arrêteront pas longtemps. La déviation de la tête soit directement en avant, soit en arrière, la tuméfaction de la partie supérieure de la colonne cervicale, le déplacement de l’atlas sur l’axis, appréciable dans le pharynx et à la nuque, sans compter les signes de pachyméningite, de compression des racines rachidiennes, la douleur vive localisée, soit

772 J. ARROU. — MALADIES DU COU

spontanée, soit à la pression, sont autant de symptômes qui empêcheront l’erreur.

11 y a des cas plus difficiles, avec rotation de la face du côté opposé. Le mal sous-occipital peut par exemple s’accompagner d’inclinaison latérale de la tète. Si l’inclinaison est accompagnée de rotation delà face du même côté, comme c’est le cas le plus fréquent (Bouvier), l’attention sera déjà suffisamment éveillée pour éviter l’erreur. Mais dans certains cas l’attitude est celle du torticolis musculaire le mieux caractérisé. Le diagnostic se compli(|ue encore s’il s’agit de lésions vertébrales guéries, comme dans l'observation partout citée de Bouvier. Il n'y avait plus de tuméfaction, plus de douleur à la pression, une véritable rétraction avait succédé à la contracture prolongée du sterno-mastoïdien. Bouvier allait faire la ténotomie, quand une fièvre typhoïde incidente, et la mort qui suivit, lui permirent de constater ({Li'il s’agissait d’un torticolis osseux !

C'est dans ces cas (|u'on devra insister sur l’exploration digitale des premières vertèbres, soit par le pharynx, soit à la iiiuiue. On pourra reconnaître ainsi un changement de rapports entre les saillies osseuses.

On se ra|)pellera aussi ({ue dans le torticolis musculaire les mouvements du cou sont conservés, sauf ceux (jui corrigent la déviation ; la rotation ))eut être exagérée.

Ouand on aura ainsi éliminé le torticolis osseux, (juand l’examen sous le chloroforme aura montré qu’il ne s’agit pas de contracture, il faudra déterminer nettement le muscle rétracté. S’il s’agit 'du sterno-mastoïdien, le chirurgien devra rechercher si les deux faisceaux sont atteints ou si un seul est rétracté. Pour bien juger, autant ({ue possible, de la tension des faisceaux, il exagérera la rotation, en essayant le redressement.

c. Torticolis spasmodique. — Cette variété de torticolis chronique est connue sous des noms divers ; outre son nom de torticolis spasmodique, on l’a appelé spasme fonctionnel du cou (Duchenne, Gouillard-Labonnotte), hyperkinésie de l’accessoire de Willis (Jaccoud), tic rotatoire (Fournier), torticolis par action dynamique (Tillaux).

C'est une atfection rare qui a sa place en neuro-pathologie ; elle intéresse le chirurgien à cause des interventions qu’elle nécessite. Nous dirons seulement quelques mots de son aspect clinique, qui peut d’ailleurs varier à rinfîni, comme le fait présager la multitude des noms qu'on lui a donnés.

On rencontre cette affection surtout entre trente et cinquante ans, un peu plus souvent chez la femme ({ue chez l’homme. Son étiologie paraît être celle de toutes les névroses. On doit noter cependant l’importance qu’a sur son développement l’abus de la fonction. La pathogénie est encore trop peu élucidée pour que nous nous y arrê-

TORTICOLIS

lions. Keen raltribiie à une lésion centrale de rhémisphère (1) ; c’est pour lui le résultat d’une polio-encéphalite aiguë comparable à la polio-myélite infantile avec pied bot. Brissaud et Bompaire (2) 1 ont interprétée comme une psychose.

Dans sa forme type, le torticolis spasmodique est constitué par des secousses cloniques intermittentes se montrant sur les muscles du cou, ordinairement d’un seul côté, plus particulièrement sur le sterno-mastoïdien. La maladie peut débuter brusquement par les spasmes ; mais quelquefois ils sont précédés de douleurs aiguës ou sourdes siégeant dans la région cervicale. Ordinairement les spasmes n’atteignent leur maximum d’intensité qu’au bout d’une à deux semaines.

Au moment des accès, la tête est projetée brusquement dans la position que lui assignent le ou les muscles atteints, et c'est dans cette situation anormale que la face est l'objet d’oscillations nombreuses, de peu d’étendue. On en a compté trente, quarante et jusqu'à cent par minute.

La crise de contracture spasmodique a une durée pouvant aller jusqu’à quelques minutes; au bout de ce temps, les muscles contracturés reprennent leur souplesse. Puis, après un intervalle de repos très court, les phénomènes réapparaissent.

• Cdiose remarquable, il est très difficile au médecin de provoquer, par la pression de la tête en sens inverse de la contracture, la cessation des symptômes, tandis que le malade peut parfois, par sa propre volonté, diminuer ou même faire cesser le spasme.

Les spasmes cessent pendant le sommeil physiologique, pendant la narcose chloroformique ou éthérée.

La douleur qui existe quelquefois au début de la maladie cesse à mesure que les phénomènes spasmodiques se développent. On a noté cependant dans quelques cas une sensibilité très vive. On a signalé la présence de points douloureux au niveau des apophyses épineuses ^ des vertèbres cervicales (Erb), au point de sortie du spinal accessoire, sur le trajet des nerfs cervicaux. B existe parfois de la gêne douloureuse dans le bras, que l'on a attribuée à la compression du plexus brachial, entre les scalènes contracturés.

La contractilité électrique peut être exagérée. Comme dans le torticolis ordinaire, on a signalé une scoliose de compensation, l’asymétrie faciale, dépendant, d'après Keen, de la même origine centrale que le torticolis, l’association de la maladie avec des aflections oculaires.

Telle est la forme type de l'affection, la forme clonique. On a décrit également une forme tonique et une forme tonico-cloniqiie (3;.

(n Keen, Annales of Sargery, janvier 1891.

(2) Bompaire, Du torticolis mental, thèse de Paris, 1894.

(3) Voy. IsiDOR, Étude sur le torticolis spasmodique, thèse de Paris, 1895.

J. ARROU. — MALADIES DU COU

Tillaux a décrit la forme (lijnamirjiie. Ce torticolis dynamique paraît bien voisin du torticolis })aralyti({ue (Isidor).

La marche de la maladie est très variable. L’alTection une fois constituée, la ditformité peut rester permanente (Nègre), plus souvent elle continue à se manifester par accès paroxystiques. Ces accès peuvent être interrompus par une maladie intercurrente, par une attaque de vésanie (Brodie, Francis). La guérison complète est l’exception.

Le diagnostic se fait facilement. 11 faudra toujours rechercher si les mouvements spasmodiques ne sont pas dus à une affection centrale, à une tumeur cérébrale ou une altération vertébrale.

Le pronostic, en ce qui concerne l’existence elle-même, est bénin. Mais les ennuis de toutes sortes, physi(pies et moraux, auxquels expose le torticolis spasmodique, rendent la vie bien triste au malade, ce qui expli({ue les interventions chirurgicales qui ont été proposées.

Traitement du torticolis musculaire chronique. — L’étude des symptômes, des causes, des lésions des deux variétés du torticolis chronique nous les ont montrées très dilférentes l’une de l’autre à tous ces points de vue. Elles dilfèrenl également au point de vue du traitement.

Tumtement nu tohticolis par rétraction musculaire. — Dans cette variété, le chirurgien se proposera : P de redresser la tête; *2® de maintenir la tête en bonne position. S’il s’agissait toujours et d’une façon certaine de l’envahissement d’un muscle par un noyau fibreux, il n'y aurait (pi’un moyen de répondre à la première indication, il faudrait faire la ténotomie pour rendre au muscle la longueur que la rétraction fibreuse lui a enlevée.

Mais cette opération est inutile quand le muscle n’est que contracturé. La chloroformisation, dont nous avons déjà vu l’importance au diagnostic, devient ici un moyen important de traitement. Le massage, l'électrisation par les courants continus ou par les courants interrompus, soit des muscles malades, soit des antagonistes (I)uchenne, de Boulogne), pourront être de ({uelque utilité.

Delore (1 ) a recommandé dans certains cas « le massage forcé ». Il trouve son application dans certaines formes de torticolis, telles que le torticolis postérieur ou encore lorsqu’à la contracture musculaire s’ajoutent des raideurs articulaires qui maintiennent la déformation. Le procédé consiste à faire exécuter à la tête des mouvements lents et progressifs en sens inverse de la déviation. Une séance de cinq à dix minutes suffit ordinairement pour rompre les brides fibreuses ; on maintient le redressement à l’aide d’un appareil. Malgré les succès qu’elle a donnés à ce chirurgien (16 guérisons sur 16 cas),' cette

(1) Delore (de Lyon), Gaz. hebdom., 1870.

TORTICOLIS

méthode ne saurait être recommandée qu’avec réserve. Il y entre trop de hasard; on ne voit pas suffisamment ce que l’on fait.

Les torticolis fonctionnels, sous la dépendance d’une paralysie musculaire, disparaîtront quand on aura traité leur cause (Nieden)(l).

Quand il s’agit d’une rétraction vraie et primitive, la ténotomie est la seule intervention qui permette de redresser la tête. On ne la fait que sur le sterno-mastoïdien ; ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’on a sectionné le peaucier (Dietïenbach) ou le trapèze (Stromeyer).

On peut sectionner simultanément les deux chefs du sterno-mastoïdien comme le faisaient les anciens ténotomistes. Bouvier et J. Guérin ont été les premiers à préconiser la section du faisceau sternal seul. Le chef claviculaire pourra n’être sectionné que si sa rétraction apparaît après la ténotomie du chef sternal.

Manuel opératoire de la ténotomie. — Jusqu’à ces dernières années la ténotomie sous-cutanée, inaugurée par Dupuytren, était la seule employée. Elle est restée la méthode classique. Mais, les progrès de l’antisepsie permettant aujourd’hui d’éviter les accidents que redoutaient les anciens opérateurs, on est revenu à la vieille méthode de ténotomie à ciel ouvert qui a été préconisée tout d’abord à l’étranger par Volkmann, Billroth, Lorenz, Ileineke, Bradford, Keetley, et en France par Levrat, Lannelongue, Kirmisson, Lucas-Championnière, etc.

1° Ténotomie sous-ciilanée. — La section du tendon peut être faite de la superficie vers la profondeur ou de la profondeur vers la superficie. Ce dernier procédé est plus brillant, mais il expose à la section de la peau. Le premier est plus sûr.

Quel que soit le procédé choisi, l’opération est la même dans ses grandes lignes. Le chloroforme, à moins d’une grande pusillanimité, est inutile. Le malade étant sur le dos, un aide est placé à la tête. Il aura pour mission, une fois le ténotome introduit, de tendre énergiquement le muscle, en exagérant la rotation et en attirant la tête du côté opposé à son inclinaison. En même temps, l’épaule sera abaissée et portée en avant, ce qui éloigne le muscle des parties profondes. Le chirurgien détermine le point d’élection à 15 ou 20 millimètres audessus du sternum ; il reconnaît autant que possible le siège de la jugulaire antérieure et de la jugulaire externe.

Supposons qu’il ne veuille sectionner que le chef sternal. En dehors ou en dedans du tendon, au côté externe par exemple, il fait à la peau un pli vertical dont il ponctionne la base avec un ténotome pointu.

L’instrument est introduit à plat en avant du tendon jusqu’au bord interne, puis retourné à angle droit ; le muscle est alors coupé d’avant en arrière en sciant à l’aide de petits mouvements bien limités.

(1) Nieden, Centralhlatt für prahl. Auffenheilk., 1892,

J. ARROÜ. — MALADIES LU COU

Quand la section est complète, on entend un craquement caractéristique et la tête se redresse. Le chirurgien retire le ténotome. On ferme la petite plaie avec du collodion salolé ou iodoformé.

Dans la section d’arrière en avant, il faut préalablement pincer et soulever le tendon de la main gauche. On introduit ensuite le ténotome sous le muscle.

S’il est nécessaire, on complète l’opération par la section du chef claviculaire. Les mêmes règles sont applicables. La section d’avant en arrière donne plus de sécurité pour ne pas blesser la jugulaire externe.

2° Ténotomie à ciel ouvert. — Volkmann met le muscle à découvert en incisant longitudinalement le long de son bord interne. Non seulement il sectionne le muscle et sa gaine épaissie, mais encore il résèque la portion la plus indurée. D’autres incisions ont été préconisées : telle est l’incision horizontale à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, ou encore l’incision intermédiaire aux deux chefs du sternomastoïdien (Lorenz).

Aujourd’hui qu’on peut éviter les complications septiques, la section à ciel ouvert n’a plus contre elle que la cicatrice (pi’elle laisse après elle, si bien que Volkmann ne l’emploie que chez des garçons.

Elle a en revanche de nombreux avantages qui compensent cet inconvénient. Avec elle on voit mieux ce qu’on fait, elle permet d’éviter plus facilement la blessure des veines ; elle rend plus aisée la section des brides fibreuses, qu’on ne rompt que par des mouvements forcés ou un traitement orthopédique prolongé dans la ténotomie sous-cutanée.

Soins consécutifs à la ténotomie. — Une fois la tête redressée, il faut la maintenir dans sa nouvelle position. Les anciens orthopédistes plaçaient un bandage provisoire en attendant la cicatrisation de la petite plaie opératoire. Aujourd’hui les chirurgiens suivent l’exemple de Tillaux et appliquent immédiatement Tappareil définitif.

Pour maintenir le redressement, J. Guérin et d’autres orthopédistes employaient l’extension horizontale et avaient imaginé des lits mécaniques spéciaux. Volkmann et les chirurgiens allemands préconisent encore l’extension horizontale continue pendant deux semaines en moyenne ; puis ils permettent aux malades de s’asseoir, d’abord pour les repas seulement, et bientôt pendant la journée.

En France, on pratique l’extension sur le sujet debout ou assis. On arrive à la produire à l’aide des appareils appelés minerves; ils sont composés d’une portion thoracique et pelvienne qui sert de point d’appui et d’une portion céphalique qui emboîte la tête.

L’appareil de Sayre, fréquemment employé, comprend d’une part un bandeau céphalique, c’est-à-dire une large bande de diachylon placée sur le front, sur laquelle on fixe une autre bande de mousseline devant faire le tour de la tête, et d'autre part une courroie élas-

TORTICOLIS

tique en anse dont le plein répond à l’aisselle et qu’on attache au bandeau céphalique du côté opposé à la déviation primitive.

Kirmisson entoure la tête et le thorax de deux larges bandes de diachylon ; ces bandes sont réunies par un tube de caoutchouc, placé de façon à combattre la difformité.

L’appareil est laissé en place un temps qui varie entre deux semaines et plusieurs mois. Le massage, la gymnastique seront d’utiles adjuvants.

Il existe de nombreux faits de guérison complète à la suite de ce traitement, c’est-à-dire de la ténotomie et du redressement orthopédique consécutif. Les plus beaux résultats ont été obtenus dans les cas les plus récents, ce qui se comprend facilement. La difformité principale et celles qui l’accompagnent, la déviation vertébrale par exemple, ont d’autant moins de chances d’être complètement effacées que l'affection est plus ancienne.

On a observé, après guérison apparente, un certain nombre de récidives. Elles sont presque toutes imputables à des opérations incomplètes ou à un traitement consécutif insuffisamment prolongé.

Traitement du torticolis spasmodique. — Cette affection est remarquable par sa ténacité et la résistance qu’elle oppose trop souvent à tous les traitements. Le traitement chirurgical est celui qui donne relativement le plus de succès. Mais avant d’en venir à une opération, il faudra toujours essayer les moyens médicaux ou orthopédiques, qui dans quelques cas ont amené une amélioration, sinon la guérison définitive.

On a recommandé les bromures, la belladone, la morphine. Harley prétend avoir obtenu de bons résultats de l’emploi de la ciguë dans un certain nombre de cas. Les larges cautérisations, les vésicatoires, le massage des muscles antagonistes, l’électrisation ont tous eu leurs défenseurs.

Les appareils orthopédiques, la ténotomie ont été également recommandés. Mais tous ces moyens n’ayant pas amené pour la plupart de bons résultats, et la maladie se localisant d’autre part à certains groupes musculaires à innervation commune (sterno-mastoïdien et partie supérieure du trapèze, muscles de la nuque), on a essayé, en attaquant les nerfs, de supprimer la cause même de l’affection.

C’est sur la branche externe du spinal et sur les branches postérieures des nerfs cervicaux qu’ont porté les opérations.

Collier a fait avec succès la ligature du spinal (1). L’élongation a été pratiquée un certain nombre de fois, soit comme unique intervention, soit suivie, aussitôt après ou au bout d’un certain temps, de la résection. Tillaux s’y est déclaré opposé, ayant remarqué, par des

(1) Collier, The Lancet, vol. I, 1890, p. 1355.

J. ARROÜ. — MALADIES DU COU

expériences cadavériques, que la traction exercée sur le bout central retentissait sur les origines bulbaires et pouvait avoir de ce chef des conséquences fâcheuses. Sur le vivant, on n’a jamais signalé d’accident de ce genre. L’élongation j^araît cependant peu recommandable, car sur douze observations qui ont été rapportées, elle n’a donné qu’une guérison et trois améliorations (1).

De toutes ces opérations proposées contre le torticolis spasmodique, la résection du spinal est la plus fréquemment pratiquée. Faite pour la première fois par Campbell de Morgan en 186*2, elle fut répétée par plusieurs chirurgiens en Angleterre et en Amérique. Elle a été introduite en France par le professeur Tillaux, en 1882. Elle n’a, depuis cette époque, été praticpiée dans notre pays que trois fois, en 1884 par Terrillon, en 1886 par M. Schwartz, en 1894 par M. Lejars.

Pour découvrir le nerf, deux voies s’olîrent au chirurgien, l’une rétro-mastoïdienne, sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien, l’autre prémastoïdienne, sur son bord antérieur.

La première voie a été le plus fréquemment suivie. Tillaux a établi deux points de repère faciles à trouver. Le P’’ est une ligne horizontale tirée de l’angle de la mâchoire; elle correspond au point où le nerf sort de la loge parotidienne. Le 2° est le bord supérieur du cartilage thyroïde : c’est à ce niveau que le nerf pénètre dans le muscle. En suivant le bord postérieur du sterno-mastoïdien entre ces deux points de repère, après avoir coupé la peau, le peaucier et être tombé sur les fibres postérieures du muscle, on les récline et on tombe sur le nerf cherché. On le reconnaîtra à sa direction en bas et en arrière et aux filets ({u’il abandonne au sterno-mastoïdien et au trapèze. Il faut le couper assez haut pour être sûr de réséquer en même temps les blets qui se rendent au trapèze et (jui souvent naissent assez haut. On excise ordinairement un morceau du nerf long de 1 à 3 centimètres.

La section du spinal est suivie d’atrophie du sterno-mastoïdien et de la partie supérieure du trapèze avec parésie. La paralysie se rencontre rarement, probablement à cause de la suppléance fournie par les blets nerveux venus du plexus cervical profond. Quoi qu’il en soit, il n’en résulte aucun trouble fonctionnel, il y a seulement un peu d’asymétrie des deux moitiés du cou, qu’on pourrait combattre en faisant l'opération sur le nerf spinal de chaque côté.

Sur six cas où l’élongation et la résection du spinal ont été pratiquées, il y a eu deux guérisons et trois améliorations.

Sur trente-cinq malades chez qui on a fait seulement l’excision, il y a eu six guérisons et quatorze améliorations fisidor).

Il y a actuellement dans la science sept cas où l’excision du spinal

(1) Consulter Isidor, Étude du torticolis spasmodique, thèse de Paris, 1895.

TORTICOLIS

n’ayant amené aucun résultat, les chirurgiens <^Barker, Gardner et Gilles, Keen, Smith) ont fait la section des branches postérieures des nerfs rachidiens. Une fois elle a été faite d’emblée par Powers. C’est l’opération dite de Keen. On lui doit deux guérisons et deux améliorations. — Le moment n’est pas venu d’apprécier cette façon de faire. La question est trop nouvelle pour que l’on puisse faire autre chose que renvoyer, pour les détails, au travail d’Isidor. D’autre part, au moyen de rélectrisation, du massage, des appareils contentifs, il semble qu’on ait amélioré sensiblement quelques-uns de ces cas difficiles. Tout cela revient à dire que la méthode de traitement n’est pas fixée, et que la question appelle de nouvelles recherches.