II. - CONTUSIONS PROFONDES OU THORAX

Déchirures du poumon et de la plèvre. — L’étude de ces importantes lésions remonte, en réalité, à Gosselin. Sans doute, il existait déjà bien des faits épars dans la science. Hewson en avait publié un cas intéressant (1), Laënnec les admettait, et la plupart des auteurs, en parlant du pneumothorax, rappellent le fait d’ilewson ; mais ils ne citent aucune observation nouvelle et passent très légèrement sur ce sujet. En 1829, Rocques présente à l’Académie une observation, suivie d’autopsie, de déchirure du poumon par contusion du thorax. Hervez de Chégoin, chargé du rapport, avoue qu’il lui est impossible de comprendre le mécanisme d’une pareille lésion. En 1841, Saussier, dans sa thèse sur le pneumothorax, publie une observation très concluante recueillie dans le service de Lenoir.

A Gosselin revient l’honneur d’avoir groupé les différentes observations et d’avoir étudié le mécanisme de ces lésions (2).

Courtois (1873), Joubin (1873), apportent quelques faits nouveaux et appuient la théorie de Gosselin.

Etiologie. — Les déchirures de la plèvre et du poumon se rencontrent surtout chez les jeunes sujets, entre dix et trente ans. La flexibilité des côtes, très grande chez eux, permet une action plus directe sur les organes thoraciques.

Bien que rare chez la femme, moins exposée aux traumatismes, il en existe quelques cas. Tous les traumatismes portant sur le thorax peuvent produire la déchirure du poumon. Tantôt le sujet est pris entre deux tampons de wagon, comme dans le cas de Delmanesche, tantôt il est pressé contre le sol par le passage d’une roue de voiture, ou serré contre un mur. Souvent, il s’agit de chute d’un lieu élevé. Un cas fort intéressant est celui rapporté par Rouppe. Un marin

(1) Wiliam Hewson, Medical Observations and Inquiries, vol. III, p. 78.

(2) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité.

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tomba de la plus haute vergue dans la mer : il fut pris d’emphysème de la l)ase du cou et rendit du sang à pleine bouche. Il n'existait aucune lésion des parties molles ou osseuses du thorax.

On trouve, notés dans les observations, des traumatismes tels que le choc d’un timon de voiture, d’un éboulement, des éclats de bombe .arrivés à la fin de leur course, comme l’a signalé Paillard.

Mécanisme. — Dès que les déchirures du poumon furent constatées, on essaya de formuler une théorie expliquant leur production. Ainsi, Smith et Saussier assimilèrent les désordres observés à ceux

• que l’on trouve dans les contusions du cerveau, sans fracture du crâne.

Gosselin, le premier, en donna une explication logique, qui fut acceptée par presque tous les auteurs.

<( Un coup violent porté, par exemple, sur la partie latérale du thorax, tend à redresser la courl)ure des côtes et les refoule un peu

• du côté delà cavité thoracicjue. Ainsi repoussées, les côtes appuient nécessairement sur le poumon et le compriment. Il faut, pour l’ac-

• complissement de ce phénomène, une grande souplesse des cartilages

• qui, dans ce mouvement, sont brusquement repoussés en avant, et .aussi un certain degré de mobilité dans les articulations costo-vertéibraleset costo-transversaires(l). «Mais, pour que la déchirure du poumon se produise, il faut encore qu’il résiste à la pression extérieure,

• ([u’il fournisse, en un mot, suivant l’expression de Gosselin, point

• d’appui. Aussi fait-il intervenir un élément physiologique important: l’effort et l’occlusion du larynx au moment où la poitrine reçoit le choc.

D’après cet auteur, les faits se passent donc de la façon suivante. Au moment d’un choc, d’une chute, le blessé ferme instinctivement la glotte pour maintenir l’air dans les poumons, et donner ainsi à ces

• organes toute la résistance suffisante pour qu’ils puissent soutenir les côtes, les soustraire à une fracture imminente et à toius les dan- .gers d’un écrasement du thorax. Si la pression est assez forte, le poumon éclate, comme le fait une vessie distendue par du gaz et brusquement comprimée. Courtois, dans sa thèse, rapporte des expériences qui, dit-il, confirment en tous les points la théorie de Gosselin. Ayant pris des poumons sains et les ayant insufflés, il exerça dessus une violente compression, ils s’affaissèrent sans présenter la moindre

• déchirure. Dans une deuxième expérience, il insuffla à nouveau le poumon, lia la trachée, puis le soumit à la même pression que la première fois, et produisit, de la sorte, une vaste déchirure pleuropulmonaire. Ces expériences sur des poumons sortis du thorax s’éloignent tellement de la réalité qu’elles ne prouvent pas grand’chose.

La rupture du poumon peut exister au point d’application même de la force sur le thorax, ou siéger en un point éloigné. Elle est dite directe dans le premier cas, indirecte dans le second.

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité.

CONTUSIONS PROFONDES DU THORAX

Ce qui facilite encore la déchirure du poumon, c'est l’afllux dut sang au moment de Tinspiration. Si une violence surprend le thorax dans cette situation, les capillaires peuvent se rompre dans différentspoints, et l'on aura alors des foyers circonscrits, si communs dans le second degré de la contusion indirecte, et que l’on a comparés aux foyers de l’apoplexie pulmonaire (Picqué). M. Peyrot donne une autrethéorie plus susceptible de s’appliquer à la généralité des cas.

« Il faut considérer que, par toute sa surface externe, le poumon adhère, en vertu du vide pleural, à la paroi thoracique. Si vous enfoncez sur un point la paroi thoracique, avec la plèvre pariétale, puis la plèvre viscérale et la surface pulmonaire, le reste du poumon, maintenu par son adhérence naturelle à la paroi, ne suit pas le mouvement. Vous redressez une partie peu étendue de cet organe, vous la» distendez et vous pouvez la déchirer. Ainsi se produisent les rupturesdirectes. Les ruptures indirectes s’expliquent moins facilement. On comprend cependant que des changements de forme considérables,, comme ceux qu’amènent les grandes contusions, éloignent momentanément l'iine de l’autre deux parties opposées du poumon, mainte-nues l’une et l’autre à la paroi thoracique par le vide pleural. Entre ces deux parties s’exerce, sur le tissu pulmonaire, une traction qui. peut aboutir à des déchirures, dont le siège est plus ou moins éloigné du point où le corps contondant se trouvait appliqué (1).

En lisant les observations, on remarque un détail anatomique qui permet de comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent un certain nombre de ces déchirures. Dans cinq cas, les auteurs signalent des adhérences anciennes qui fixeraient le poumon en un. point limité de la paroi. Il est bien certain, ce me semble, que chez ces sujets, le poumon, refoulé au point où porte la violence, a été retenu, au contraire, au niveau des adhérences, et a dù se déchirer, soit au niveau de celles-ci, soit entre elles et la partie du poumon refoulée.

D’ailleurs, toutes les lésions capables de diminuer l’élasticité du< poumon (pleurésie ancienne, cavernes, etc.) favorisent sa rupture.

Ainsi, l’emphysème pulmonaire doit, dans certains cas, être incrimi né, et, comme l’a montré Zahn (2), le pneumothorax peut se produire, même à l’occasion d’un violent effort. Aussi est-il logique d’admettrequ’une contusion du thorax, même de peu d'intensité, peut, chez un sujet emphysémateux, produire une déchirure du poumon.

Anatomie pathologique. — Jobert de Lamballe, appliquant am poumon la classification adoptée pour les autres organes, admettait trois degrés dans la contusion.

La contusion du premier degré, qui, ne produisant qu’une déchirure des petits vaisseaux capillaires, se traduit par une simple ecchymose.

Dans la contusion du deuxième degré, des vaisseaux artériels et

(1) Peyrot, Traité de chirurgie, t. VI, p. 147.

(2) Zahx, Virchoiv's Archiv für pathologische Anatomie, février 1891.

veineux ont été brisés, rompus, et le sang s’accumule en foyer dans le tissu propre du poumon, (irisolle, ayant eu l’occasion de pratiquer deux autopsies d’individus tombés d’un lieu élevé, compare l’épanchement sanguin à celui qui constitue les noyaux d’apoplexie pulmonaire.

La contusion du troisième degré détermine des lésions beaucoup plus graves. Le poumon est comme broyé par endroits; de gros vaisseaux, des bronches sont rompus ; des déchirures étendues peuvent occuper un lobe, quelquefois même en plusieurs points. Ainsi, chez le malade de Smith, le poumon droit était déchiré dans trois endroits diiïérents; chez celui de Marjolin (1 ), il existait, sur le bord antérieur du lobe supérieur du ])oumon droit, près de la scissure, une déchirure d’au moins 1 centimètre de profondeur, et une autre déchirure à l’union du lobe supérieur avec le moyen. Morel-Lavallée a signalé à la Société chirurgicale (18()0) un cas de contusion ayant déterminé un vaste foyer sanguin, creusé au centre du poumon. Il en était de même chez un malade de .lobert de Lamballe; le poumon gauche offrait plusieurs bosselures irrégulières, dues à un énorme épanchement de sang contenu dans l’intérienr du poumon ; la plèvre pulmonaire était intacte.

L’état de la plèvre est très important: tantôt, elle est simplement contusionnée, et cependant, même dans ce cas, il peut se produire une pleurésie, qui parfois devient purnlente ; tantôt, an contraire, le feuillet viscéral est déchiré en même temps qne le poumon : le feuillet pariétal peut lui-même être rompu.

Les eûtes et le sternum sont intacts ou brisés. Le poumon même peut être perforé par ces fragments. Mais, dans le plus grand nombre de cas, la fracture de cote n’est qu’un épiphénomène, et la plaie du poumon, (pi’elle a pu déterminer, n’est rien, en comparaison des désordres prodnils par la contusion. D’ailleurs, le siège de celle-ci, ne répond pas tou jours à la côte fracturée et se trouve fréquemment en un point éloigné.

La déchirure du poumon et de la plèvre viscérale s’accompagne toujours de la production rapide d’un épanchement d’air, plus ou moins mélangé de sang dans la cavité ])leurale, amenant, par conséquent, un hémopneumothorax. On a signalé des épanchements sanguins dans le médiastin et le long des gros vaisseaux.

Une complication fréquente de la contusion du poumon est l’emphysème sous-cutané, qui apparaît au bout d’un temps variable. Il peut débuter, soit à la base du cou, soit en un point quelconque de la paroi thoracif[ue.

Dans le premier cas, la plèvre pariétale étant intacte, l’air s’infdtre le long des bronches, gagne le médiastin pour remonter vers le cou.

(1) Marjolin, Soc. de chir., 19 novembre 1860.

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Dans le second cas, il faut, de toute nécessité, que la plèvre soit déchirée par un fragment de côte ; l’air gagne à travers le foyer de fracture le tissu cellulaire sous-cutané.

L’évolution de ces lésions est souvent assez simple et se termine fréquemment par la guérison. Signalons, à titre de complications tardives : la pneumonie traumatique, la pleurésie simple ou purulente.

Symptômes. — Courtois, dans sa thèse, s’efforce d’établir la classification des symptômes d’après la division des lésions qu’il emprunte à Jobert. Mais, en réalité, il est impossible de séparer de la contusion simple du thorax les faits rangés dans le premier degré de contusion du poumon.

La meilleure classification est celle adoptée par Duplay, qui, se plaçant au seul point de vue clinique, décrit une forme grave et une forme légère.

Dans la forme légère, qui comprend les cas du deuxième degré, les symptômes sont sensiblement les mêmes que dans la contusion simple. La dyspnée est un peu plus prononcée et s’accompagne ordinairement de crachements de sang, en général peu abondants.

La percussion fait entendre un son mat, ou plutôt une diminution de sonorité dans la partie du poumon correspondant à la lésion.

Dans la forme grave, les symptômes sont l^eaucoup plus marqués: le blessé est dans un état de prostration extrême, qui peut aller jusqu’à la perte complète de connaissance ; sa figure est altérée, ses extrémités sont froides, le pouls est petit ; il crache après des efforts de toux, et même sans difficulté, un sang rouge écumeux. Quelquefois même, pendant la respiration simple, le sang est rejeté à Ilots. Ainsi, un homme âgé de trente-sept ans, que j’ai observé à l’hospice d’Ivry dans le service de M. Reynier, fut serré entre la courroie et la poulie d’une machine dont il mettait le volant en mouvement. Il arriva à l’hôpital ayant perdu connaissance, la bouche pleine de caillots. La face était bleuâtre; du sang s’écoulait par le conduit auditif externe; les paupières étaient noires, ecchymosées, les conjonctives infiltrées de sang. Toute la région antérieure du cou, le dos, présentaient un piqueté hémorragique. Le récit précis de l’accident par les témoins, l’absence des contusions de la tête fit éliminer la fracture du crâne, à la({uelleor avait pensé tout d’abord. Le malade guérit, d’ailleurs, après avoir fa les frais d’une pneumonie traumatique. Quand la déchirure du poumon s’est étendue à la plèvre viscérale, de l’air et du sang s’épanchent dans sa cavité, formant ainsi un hémopneumothorax. Dans ce cas, le côté où siège la lésion est dilaté; la percussion donne à la partie inférieure de la poitrine de la matité, en haut un son à résonance exagérée et tympanique; avec l’auscultation, on constate une absence du murmure vésiculaire, du souffle amphorique, du tintement métallique. On entend, en outre, de gros râles muqueux, du gargouillement.

Si la plèvre est intacte, les symptômes que l’on observera seront

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variables suivant l’étendue de la lésion pulmonaire. Lorsque la déchirure pulmonaire est considérable, comme dans les cas de .Jobert, de Gosselin, les signes seront ceux d’une caverne pulmonaire, c’est-à-dire du gargouillement. Chez le malade dont j’ai rapporté l’observation, l’importance de la déchirure semblait moindre, et l’on entendait, le deuxième jour, des râles sous-crépitants et du souffle au sommet.

Il en était de meme sur un des deux malades de Gosselin.

L’emphysème vient souvent s’ajouter à ces symptômes et compléter le tableau clinique. Comme nous l’avons dit, toutes les fois que la plèvre pariétale est respectée, l'emphysème débute parle cou, où il se présente sous la forme d’une tumeur gazeuse. Ce signe, comme le faisait remarquer Dolbeau, peut mettre souvent sur la voie du diagnostic. Dans un cas de Saussier, on remarquait à la région susclaviculaire, entre les muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze, une tumeur un peu moins grosse que le poing, molle et flasque, sonore à la percussion, facilement réductible. On y percevait un bruit respiratoire bruyant, avec sifflement remarquable.

Cet emphysème peut augmenter et atteindre le thorax.

Quand il débute par le thorax, il est l’indice seulement d’une fracture de côte avec plaie du poumon. Pour admettre une contusion du poumon, il faut reconnaître les symptômes signalés plus haut.

Complications. — De nombreuses complications peuvent entraver la guérison : les unes tiennent à la réaction inflammatoire de la plèvre et du poumon; les autres à l’exagération d’un symptôme.

Complications inflammatoires. — La pleurésie, dans le cas de contusion simple du poumon sans déchirures de la plèvre, est assez fréquente. Le plus souvent la réaction pleurale est peu intense, et se borne à un peu de pleurésie sèche. Mais parfois l’épanchement de liquide peut être très abondant, et même, dans certains cas, devenir purulent.

Le poumon peut être atteint, soit de broncho-pneumonie, soit de pneumonie.

La pneumonie traumatique, signalée depuis longtemps, a été bien étudiée, en 1882, par Litten qui, sur 320 cas de pneumonie, a noté 14 fois l’intervention d’un traumatisme. Proust (1) en a fait l’objet de sa thèse. André Petit (2), Albert Koch (3), Netter (4) ont observé des cas bien nets de pneumonie lobaire traumatique à pneumocoques.

Cette pneumonie traumatique ne présente pas les allures franches, à grand fracas, de la pneumonie ordinaire. C’est ordinairement vers le deuxième ou troisième jour que débutent les accidents. La dyspnée augmente, la fièvre s’élève, mais atteint rarement 40°. Les signes

(1) Proust, thèse de Paris, 1884.

(2) André Petit, Gaz. hehd., 1886.

(3) Albert Koch, thèse de Munich, 1886.

(4) Netter, Traité de médecine.

CONTUSIONS PROFONDES DU THORAX

stéthoscopiques sont beaucoup moins marqués (jue dans la pneu-^ monie ordinaire, masqués qu’ils sont par les bruits qui se produisent dans la plèvre et le poumon au niveau de sa déchirure. Elle s’observe surtout, avec ses caractères normaux, dans les contusions du premier et deuxième degré; on constate alors un frisson, de la fièvre, de la toux; le point de côté est plus intense, puis les malades rejettent des crachats, tantôt sanglants, tantôt rouillés, et tout à fait caractéristiques. Quant aux signes fournis par la percussion et l’auscultation, ils sont en général les mêmes que dans la pneumonieordinaire.

Ces pneumonies traumatiques peuvent se terminer par la mort, mais la résolution en est la terminaison la plus commune, comme le faisait déjà remarquer Grisolle et comme l’admettent après lui la plupart des auteurs.

Parfois l’inflammation du poumon se traduit sous forme de bronchopneumonie; il en était ainsi chez le malade dont j’ai rapporté l’observation.

On a signalé quelques cas de gangrène pulmonaire qui peut survenir dès le début, comme chez un malade de Barth, mais, le plus souvent, elle est tardive.

Complications non inflammatoires. — Le pneumothorax, l’emphysème peuvent, par leur exagération, devenir une véritable complication, surtout si le poumon du côté opposé, déjà malade, ne peut suppléer celui atteint par le traumatisme.

L’hémothorax, qui accompagne très souvent le pneumothorax,, peut prendre une importance primordiale. Bien plus, il peut s’infecter et se transformer en pyopneumothorax. Cette transformation est surtout à craindre quand le traumatisme atteint des sujets présentant des lésions pulmonaires anciennes, telles que cavernes tuberculeuses, dilatations bronchiques, dont le contenu déversé dans la plèvre y sème l’infection.

Les recherches de Mendelssohn (1885), de Chauffard et Herbert (189G) semblent prouver que les contusions du thorax peuvent, chez des individus prédisposés, favoriser l’évolution de la tuberculose pleuropulmonaire.

Pronostic. — Malgré les complications que nous venons de décrire, la guérison survient le plus souvent, au moins dans les cas ordinaires. La plaie pulmonaire se cicatrise, le pneumothorax, l’emphysème, l’hémothorax disparaissent peu à. peu. Toutefois, il faut garder ces sujets pendant quelque temps en observation, à cause des complications tardives qui peuvent les atteindre. La coexistence de maladies générales, telles que le diabète, le mal de Bright, etc., doivent faire réserver le pronostic.

Diagnostic. — Il est impossible de différencier la contusion simple du thorax de la contusion profonde n’ayant déterminé sur le poumon

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que des lésions légères, sans complications de pneumothorax et d’emphysème. Le crachement de sang a une grande importance. Si on le constate, on peut affirmer qu’il existe une lésion du poumon. L’emphysème apparaissant à la base du cou, à la suite d’une contusion de la poitrine, est aussi un signe certain de déchirure du poumon.

La coexistence d’une fracture de côte sera reconnue aux signes ordinaires que présente ce genre de lésions.

Quant aux complications, elles devront être soigneusement recherchées, ce qui implique un examen attentif et constant du malade pendant les premiers jours qui succèdent au traumatisme.

Traitement. — Dans les cas bénins, le traitement sera le même que dans la contusion simple du thorax. Dans les formes graves, il faut parer par tous les moyens possibles aux accidents immédiats, le collapsus et l’hémorragie. Injections sous-cutanées d’éther, frictions à l’alcool sur tout le corps, applications de ventouses sèches et de sinapismes.

Contre l’hémorragie, on emploiera la glace à l’intérieur, le perchlorure de fer à la dose de dix à vingt gouttes dans un verre d’eau. Mais surtout on fera garder au malade une immobilité absolue pendant les deux ou trois premiers jours.

Quant aux complications, on leur appliquera le traitement qu’elles comportent.