PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC LÉSIONS PULMONAIRES

Verneiiil se prononça en faveur de rocclusion et de la non intervention. Jusqu’à ces dernières années ces conclusions étaient généralement admises en cas de plaies pulmonaires.

« Si le sang vient du poumon, le vaisseau blessé étant inaccessible, le meilleur procédé pour arrêter l’hémorragie est de fermer la plaie. On pratiquera donc l’occlusion immédiatement ').

L’accumulation de sang dans la plèvre amène l’élévation de la pression intrathoracique qui évite, assez facilement, l’écoulement du «ang, à condition que les vaisseaux ouverts ne soient pas trop volumineux.

La question a changé depuis quelques années à la suite des discussions du Congrès de chirurgie de 1895, et de la discussion de la Société de chirurgie (1896).

Mais il semble que la question doit être envisagée à un autre point de vue, et qu’il faut distinguer trois cas.

1° L’épanchement augmente pendant les premières heures et menace la vie.

2° L’épanchement, après être resté stationnaire pendant les deux ou trois premiers jours, augmente de jour en jour et met la vie des malades en danger.

L’épanchement peu abondant n’augmente pas, mais n'a pas tendance à se résorber.

I. — U épanchement augmente pendant tes premières heures et menace ta vie.

Les causes de mort sont au nombre de deux. 1° La perte de sang, l’inondation de la cavité pleurale privée d’adhérences, ou l’hémomédiastin dù à la section d’un des gros vaisseaux du hile, dans ce dernier cas la mort arrive foudroyante et ne permet pas d’intervenir 2° La dypsnée causée par le refoulement du poumon et du cœur; dypsnée d’autant plus grave que le poumon du côté opposé à la blessure est parfois insuffisant du fait de lésions anciennes.

Les anciens chirurgiens ont cherché à remédier à ces accidents par deux procédés qui, tour à tour, ont eu leurs adeptes.

Les uns, à la suite d’Ambroise Paré et de Dionis, ditataient la plaie au lieu de l’obturer, puis, faisaient coucher le patient sur le côté blessé, de façon à favoriser l’issue du sang hors de la plèvre et à prévenir l’asphyxie. Les chirurgiens s’ingéniant à trouver un instrument qui permît de vider la plaie. Par là, sans doute, on diminue la compression du poumon et du cœur, mais, dans les cas où nous sommes placés, la mort ne tarde pas à arriver par hémorragie.

Frappés de ce fait, les chirurgiens du siècle suivant cherchèrent surtout à éviter la mort par hémorragie. Pour cela, ils érigèrent en principe qu’il fallait fermer la plaie. Sans doute l’occlusion de la plaie

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

favorise répanchement intra-thoracique, mais raccumulalion du sang, en augmentant la pression inlra-thoracique, constitue par cela même un excellent procédé d’hémostase.

En présence des phénomènes de suffocation intense menaçant immédiatement la vie, les chirurgiens furent amenés à pratiquer la ponction. C’est ce que fit le professeur Xélaton qui évacua, chez un jeune garçon de dix-huit ans, avec un trocard de Reybard, environ un litre de sang. Mais les accès de suffocation calmés pour quelques instants, ne tardèrent pas à revenir et le malade mourut quelques heures plus tard. !\1. Ouénu, dans une belle observation rapportée à la société de chirurgie, raconte qu’après une première évacuation par ponction de 600 grammes de sang environ, il fut obligé plus tard, malgré une autre évacuation de :200 grammes, d’intervenir par l’ouverture large de la paroi thoracique.

Nous faut-il donc à l’heure actuelle, en présence de tous les perfectionnements de la chirurgie, rester inactifs et laisser mourir les malades d’hémorragie ou d’asphyxie ?

Ce n’esi pas l’immobilisation absolue, sur place, qui pourra sauver les malades, même appliquée avec langueur préconisée par M. Iluguet et Peraire : en elfet, il n'est pas souvent possible d’empêcher le malade de tousser, de cracher, de se moucher, ni de faire aucun effort comme le prescrivent ces auteurs. Quant à l’expectation armée, ce n’est ((u’un mot derrière lequel se retranche le chirurgien qui regarde mourir son malade.

Ce ([u’il faut, c’est intervenir rapidement, et ne pas se laisser arrêter par des considérations théoriques, comme celle de transformer l’hémothorax fermé en hémothorax ouvert.

Le premier cas d’intervention apparlient à Omboni de Crémone (1885), qni, ayant à soigner un homme atteint d’une plaie du sommet du poumon par coup de feu, fit une incision de 13 centimètres au niveau du troisième espace intercostal, ce qui lui permit de découvrir la plèvre pulmonaire. Le sommet du poumon fut attiré dans la plaie, lié au catgut et réséqué ; un autre point blessé fut traité de même. Le malade mourut de pyohémie. Delorme intervint seulement au bout de trois jours, sutura les plaies du poumon; son malade mourut au bout d’un quart d’heure. Mais son blessé était exsangue et l’on avait pratiqué d’abord l’occlusion de la plaie.

M. Michaux fut plus heureux et obtint le premier cas de guérison dans les hémorragies pulmonaires. Mais il intervint de bonne heure, huit heures après l’accident.

M. Ouénu obtint aussi (13 novembre 1895), un succès par une intervention large sur le thorax.

M. Reclus (1) conclut nettement en faveur de l’intervention qui,

(1) Reclus, Congrès de chir., 1894.