PLAIES PÉNÉTRANTES AVEC LÉSIONS PLLMONAIRES

seule, permettra de tarir riiémorragie, qu’elle vienne du poumon ou des vaisseaux de la paroi.

Sans doute on cite partout des exemples d’épanchements sanguins abondants, qui se sont rapidement terminés par la guérison, tel le général de Jonnesco, qui, vingt jours après, put monter à cheval et conduire les manœuvres. Certes un cas de ce genre est fort beau. Mais par cela même qu'il est extraordinaire, il ne prouve rien contre l’intervention qui ne fait que remplir une des indications de la chirurgie actuelle, qui tend aujourd'hui, chaque fois qu'un vaisseau saigne dans une région quelconque, à aller à sa recherche et à obtenir l’hémostase directe (Terrier).

La statistique établie par M. Nélaton portant sur 94 cas, donne 44 décès, produits 5 fois par une lésion de l’intercostale et de la mammaire interne, 4 fois par hémorragie interne, G fois par lésion des gros vaisseaux ; 16 fois enfin l’origine n’est pas notée. A Strasbourg (guerre 1870), sur 98 cas mortels on trouve 24 morts dues à des hémorragies internes seules. Fischer accuse 19 morts sur 34 plaies pénétrantes.

La mortalité des gros hémothorax est donc environ de la moitié des cas. Le chirurgien doit donc intervenir. La chose, comme le dit M. Michaux, ne se discute même pas dans le cas de section de l’intercostale ou de la mammaire interne.

En réalité, il y a deux sortes d’hémothorax : l’un grave, dû à l’inondation pleurale, l’autre qui a tendance à s'enkyster, mais qui, plus tard, pourra, sous l’inlluence d'une légère infection, se compliquer d’un épanchement de sérosité.

Mais, où la difficulté commence, c’est quand il faut établir si un hémothorax a tendance ou non à se limiter.

Voici les signes qui ont poussé M. Michaux à intervenir et qui me semblent bien préciser les indications de l’intervention.

Ces signes sont locaux ou généraux. Il est nécessaire que l’épanchement se traduise par des signes incontestables, matité étendue, absence de vibrations thoraciques, égophonie; il faut que cet épanchement soit récent, qu’on soit appelé auprèsdu maladedans les 24 ou 36 premières heures. Il faut, en outre, que l'état général soit en rapport avec cet épanchement ; il faut que la pâleur, l’anxiété, la faiblesse du pouls traduisent la grandeur de la perte de sang; il faut que la gêne respiratoire soit grande. Si l’hémorragie ne parait pas trop intense, on peut, à la rigueur, attendre une heure ou deux, et voir si' les signes vont en diminuant ou en augmentant ; cette observation attentive peut être d’un grand secours, en ayant soin, bien entendu, qu’il n’y ait pas péril en la demeure et que la marche première des choses ne commande pas une intervention immédiate.

Lorsque l’intervention est décidée, il faut ouvrir rapidement et largement la plèvre, et, pour cela, quelle que soit la forme du lam-

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beau, en U, T, elc. réséquer au moins deux cotes, sur une étendue de 10 centimètres. MM. Delorme et Robert ont taillé le lambeau d’un seul coup, en sectionnant les côtes au niveau de l’incision cutanée et en le relevant autour de sa base adhérente. La plèvre débarrassée du sang et des caillots qu’elle contient, si le sang vient d’une artère de la paroi, il suffira de lier celle-ci ; si, au contraire, une plaie pulmonaire existe, l’indication est de suturer comme l’ont fait MM. Delorme et Robert, professeurs à l’École du Yal-de-Grace, de lier la partie pulmonaire qui saigne, comme l’a fait Ombroni, ou bien de tamponner simplement à la gaze, suivant la pratique de MM. Michaux et Ouénu.

L’intervention ainsi comprise, est de tous points logique et malgré le peu d’observations encore connues, nous semble être la méthode de choix dans les cas oii nous nous sommes placés.

II. — L' épanchement ^après être resté stationnaire penctant tes premiers jours, augmente cVheure en heure, de jour en jour, et menace ta vie. Comme nous l’avons montré en étudiant l’anatomie pathologique de l’hémothorax, le sang épanché se résorbe facilement et vite, s’il ne s’y mêle un processus infectieux. Celui-ci peut intéresser directement la plèvre ou bien retentir sur celle-ci par l’intermédiaire du poumon atteint de pneumonie Iraumatique. Bref, souvent on voit l’hémothorax se compliquer de l’exsudation de sérosité, fortement teintée en rouge au point de ressembler presque à du sang pur.

Souvent l’évolutionde cette véritable pleurésie s’accompagne d’une fièvre assez élevée due, soit à la pneumonie traumatique, soit à la réaction pleurale elle-même. La fièvre ne doit pas être une indication absolue d’inlervenlion ; des observations nombreuses prouvent (jue des bémol borax compli([ués ou non de fièvre se résorbent souvent assez vite ; ce sont ces faits dont quelques uns ont porté nombre de chirurgiens à se féliciter de n’être pas intervenus. Mais, à mon avis, la question n’est pas là. Ce qu’il faut étal)lir, ce sont les indications qui doivent nous diriger dans ce traitement ardu.

Existe-t-il de la fièvre en même temps qu’un hémothorax ? 11 n’y a pas lieu d’intervenir si les ])hénomènes de matité, de dyspnée, n’augmentent pas : on peut attendre en surveillant attentivement son malade. Mais il n’en est pas de même si la matité, la dyspnée, si le <léplacement du cœur augmentent. Dans ce cas, je crois que les indications ne sont pas autres que celles qui ont cours dans la pleurésie ordinaire. C’est à la thoracentèse qu’il faudra avoir recours. Le liquide retiré sera soigneusement examiné, et, s’il est reconnu aseptique l’on s’en tiendra là. Mais, s’il est septique, fétide ou franchement purulent, le traitement sera celui de la pleurésie purulente, c’est-à-dire la pleurotomie.

III. — Lliémothorax, quoique ne présentant pas de tendance à s'accroître, ne se résorbe pas. — Dans ce cas il est vraisemblable qu’il existe une complication inflammatoire, même en l’absence d’élévation de tem-

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

pérature, comme dans le cas signalé par M. Peyrot, comme dans ceux rapportés par M. Xélaton, dont Eun s’est terminé par vomique au bout de plus d’un an. C’est à la pleurotomie qu’il faudra avoir recours, après avoir, bien entendu, pratiqué une ponction de la poitrine pour se rendre compte de l’état du liquide contenu dans la plèvre.

Traitement des corps étrangers. — Dans les cas de plaie pénétrante, l’indication est de bien nettoyer la plaie et de la débarrasser de tous les corps étrangers qu’elle peut contenir. Mais, en cas de doute, il ne faut pas pousser cette recherche trop loin.

Dans le cas où les balles, après avoir traversé le thorax, sont situées sous la peau, il faut attendre quelques jours que la paroi thoracique «oit en partie cicatrisée. Une légère incision au niveau du corps édranger suffira à en permettre l’extraction, un ou deux points de suture fermeront la petite plaie ainsi faite.

Quant aux corps longs et volumineux, qui embrochent le poumon et qui font saillie à l’extérieur, comme chez les malades de Dupuytren, de Koënig, il est indiqué de les extraire, ce qui n’est pas toujours facile, témoin le cas observé par Velpeau chez un officier dont la poitrine avait été traversée de part en part par une baguette de fusil restée saillante à l’extérieur et qui avait résisté à des tractions énergiques faites par plusieurs personnes. Le malade mourut avant que Velpeau ait pu en pratiquer l’extraction.

Si l’on avait afi'aire à un cas comme celui de Gérard cité page 843, ce qu’il y aurait de plus simple, ce serait de pratiquer la résection sous-périostée de la partie de côte où serait inclus le corps étranger.

Mais, dans l’immense majorité des cas, il faut imiter Dupuytren, ne pas explorer Ja plaie pour aller à la recherche du corps étranger, et n’intervenir que si les complications d’inflammation et suppuration de la plèvre et du poumon surviennent. C’est une conduite sage, et qui est commandée par le grand nombre de plaies de poitrine par balles de revolver qui se terminent par la guérison complète.

2° Plaies du cœur et du péricarde.

Les auteurs de l’antiquité considéraient les plaies du cœur comme rapidement et fatalement mortelles. A. Paré rapporte la première observation de survie : un homme, blessé en duel par son adversaire put le poursuivre pendant quelques minutes, puis tomba mort. Mais bientôt des cas de survie plus longue furent signalés. Muler (1641) rapporte une survie de seize jours. Marjolin cherche àétablirles causes de la mort, qui est due, d’après lui, à la compression du cœur par le sang épanché dans le péricarde. La plupart des auteurs, Boyer, Dupuytren, etc., leur consacrent quelques pages et rapportent des observations intéressantes. Le premier travail d’ensemble appartient à Alph. Sanson qui en fit le sujet de sa thèse inaugurale. Jamain en

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réunit 122 cas, Fischer, dans son travail partout cité rapporte 386 faits. De Santi étiulie la (inestion an point de vue des blessures de guerre. Nélaton recherche le pronostic à longue échéance des plaies du cœur dans un chapitre de sa thèse.

Mais, en somme, tous ces travaux n'avaient qu'un but ; établir pourquoi les blessés mouraient, et dans ({uelle proportion.

Dans ces dernières années ont paru deux travaux importants dus à Rehn et Parrazoni. Ces deux auteurs sont intervenus l’un et l’autre et avec succès dans les cas de plaie du cœur. De sorte que l’on peut dire que la chirurgie du cœur a passé par deux périodes; la première (|ui s’étend jus(iu'à nous, oii l’on ne s’occupe que de statistique et de pronostic ; la période actuelle, où l’étude de l'intervention commence à poindre.

Étiologie. — Les plaies du cœur et du péricarde sont produites par des instruments piquants, tranchants, des balles, ou, plus rarement, par des fragments du sternum ou de cote.

Je laisse de côté les accidents déterminés par des corps étrangers venus de l'œsophage, tels que des épines, des dentiers, des os, etc. Il s’agit là, en réalité, d’ulcérations bien plus (|ue de plaies des parois du cœur. Ce sont surtout des trouvailles d’autopsie cpii ne méritent pas d’attirer l'attention du chirurgien et nous nous occuperons seulement des cas où l'agent vulnérant est venu blesser le cœur à travers la paroi thoracique.

Dans la statisticjue de Fischer, on trouve 44 plaies par instruments piquants, 260 par instruments à la fois picjuants et tranchants, 72 par armes à feu. On pourrait augmenter de beaucoup le nombre des cas, mais cela sans grand intérêt.

Les instruments pi({uants sont, tantôt des aiguilles, tantôt des épingles enfoncées soit par accident, soit dans un but de suicide ou d’assassinat, tantôt des pointes de tleurets. Les instruments tranchants sont des épées, des sabres, des couteaux. On a signalé des cas de piqûre du cœur dans la paracentèse du péricarde.

Les plaies par balles comprennent les plaies produites par balles de revolver, par grains de plomb et par fusil de guerre.

Il est rare d’observer des plaies produites par fusil de guerre, la mort étant dans ce cas pres(iue instantanée. Ainsi, pendant la guerre d’Amérique, on relève seulement quatre blessures par balle qui ne furent pas immédiatement fatales : un blessé vécut

seulement une heure, le deuxième deux jours, le troisième 14 jours, le quatrième deux ans et demi. Le dernier mourut au bout de ce temps de rupture de l’auricule droit.

Anatomie pathologique. — Les régions du cœur les plus fréquemment atteintes sont, par ordre de fréquence, le ventricule droit, le ventricule gauche, l’oreillette droite, et, en dernier lieu, l’oreillette gauche. Les deux ventricules peuvent être intéressés par la même blessure.

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

Les plaies sont pénétrantes ou non pénétrantes.

Les ptaies non pénétrantes ont été divisées par Jamain en plaies non pénétrantes simples, et en plaies non pénétrantes compliquées de la lésion des artères coronaires.

Les plaies non pénétrantes simples sont assez rares. Fischer n’en compte que 30 contre 253 plaies pénétrantes. C’est d’une plaie non pénétrante que mourut La Tour d’Auvergne, atteint à Neustadt d’un coup de lance à la poitrine.

Cette section des fd^res superficielles du cœur prédispose à la rupture des plus profondes qui peuvent, soit se rompre au bout de quelques heures ou de quehjues jours, soit se laisser dilater, amenant ainsi un anévrysme du cœur, comme l'a observé Muhlig.

Les plaies non pénétrantes compliquées des lésions des coronaires sont des accidents rares et très graves ; l’hémorragie qui se produit amenant rapidement la mort. Le seul cas connu de survie longue est celui rapporté par Larrey. Le blessé ne mourut qu’au soixante-troisième jour.

Les plaies pénétrantes sont très variables suivant les instruments qui les ont produites. S’agit-il d’un instrument piquant mince, telle une aiguille, il laisse peu ou pas de traces ? Dans l’observation partout citée de Sue, on voit qu’il fut très difficile de trouver la plaie produite par une fine aiguille que la femme d’un seigneur de Sardaigne avait introduite dans le cœur de son mari pendant son sommeil.

Dans les plaies produites par un instrument tranchant» la section des fibres musculaires est, en général, nette. Le péricarde est d’ordinaire plein de sang, un caillot noirâtre bouche la plaie. Des piliers, des valvules sont sectionnés. Pliisieurs'des cavités du cœur peuvent être intéressées à lafois. Onavulacloison interventriculaire tranchée, le ventricule gauche blessé en même temps que l’oreillette du même côté.

Quelle que soit la variété de plaie, le fait important est qu’elles peuvent guérir. La cicatrisation se fait rapidement. Ainsi Durande rapporte un cas où la plaie du ventricule gauche s’était cicatrisée en cinq jours. Cette cicatrisation des plaies du cœur est mal connue. On a invoqué à tort l’organisation du caillot, il est probable que le cœur se cicatrise comme les autres muscles et que l’endocarde et le péricarde prennent une large part à cette cicatrisation, de la même manière que la tunique interne des vaisseaux dans le cas de plaie. M. Cornil a récemment étudié le mode de cicatrisation sur la ligature de la veine fémorale. Il a vu les cellules endothéliales de la tunique interne de ce vaisseau proliférer, cheminer à travers le caillot, s’unissant les unes aux autres par des prolongements. Dix jours après la ligature, la transformation complète du caillot en tissu conjonctif est achevée, la cicatrisation faite.

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

I*laîes par balles. — Il faut séparer nettement les plaies produites par fusil de guerre, de celles qui succèdent aux armes à feu de peu de puissance.

Les balles lancées par les fusils de guerre, ou animées d’une grande vitesse, produisent dans le cœur des désordres amenant presque toujours immédiatement la mort. Aussi, comme nous le disions plus haut, ne trouve-t-on que peu d’observations, et l’anatomie pathologique de ce genre de blessure est-elle surtout basée sur l’expérimentation. D’ordinaire le c(cur est percé de part en part. L’orifice d’entrée est le plus souvent circulaire, ses bords sont noirâtres, déchiquetés. L’orifice de sortie est plus large. D’après les expériences de Busch et de Kocher, confirmées par celles de de Santi, les dégâts sont proportionnels à la vitesse du projectile : ainsi, une balle animée d’une vitesse de :250, donne, sur un cœur vide, un orifice de sortie sans fissure, mais irrégulier, déchiqueté, de 3 à4 centimètres. Sur le cœur plein, la cloison interventriculaire est déchirée et une large fente suit toute l’étendue de la face postérieure du ventricule gauche. A une vitesse de 44() mètres, il y a un véritable éclatement du cœur, dont les valvules, les cloisons sont détruites, la face postérieure des ventricules enlevée.

Les balles de revolver, dont la vitesse initiale à la sortie de l’arme n’est pas supérieure à 145 mètres, ne produisent pas des lésions aussi graves. Bien mieux, elles peuvent léser le cceur sans ouvrir le pérL carde. Ainsi, dans le cas de Holmes, le ventricule droit présentait sur sa paroi antérieure une ouverture assez large pour admettre le doigt; le péricarde contusionné n’était pas ouvert.

On connaît trois autres cas de ce genre appartenant à Borellus, Ileydenreich, Iluguet. .l’en ai rapporté moi-méme ici un à peu près semblable (1), mais la plaie du cœur n’était pas })énétrante.

D’une façon générale, elles déterminent des plaies pénétrantes et non pénétrantes.

Les plaies non pénélranles sont rares. Elles se produisent soit parce que la force du projectile est insuffisante, soit i)arce que le cœur est abordé par lui tangentiellement. Dans ce cas, la balle se creuse, à travers le myocarde, une gouttière, un sillon ou un véritable tunnel si elle est de petit volume et si les parois de la région atteinte sont épaisses. Aussi cette tunnellisation se rencontre-t-elle quatre fois sur cinq sur le ventricule gauche.

La pointe du cœur peut être enlevée par le projectile. Un cas fort intéressant est celui-ci, rapporté par M. Picqué d’après Steudener : le malade étant mort quinze jours après la blessure, on trouva la surface du sillon formée par un tissu de cicatrice au-dessous duquel la paroi musculaire du cœur n’avait pas plus de 1““ 1/2 d’épaisseur. Quand

(1) Page 827.

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

on remplissait d’eau le cœur, cette paroi bombait fortement au dehors. Il est donc probable, comme le dit l’auteur, que si le malade avait survécu, il se fut produit un anévrysme du cœur.

Les plaies par balles de revolver sont pénélranles dans la grande majorité des cas.

Les orifices d’entrée et de sortie sont, en général, circulaires, ce dernier d’ordinaire un peu plus grand. La plaie, dont les bords sont plus ou moins déchiquetés et noirs, est souvent bouchée par un caillot.

D’après Tardieu, le tissu musculaire, à la foisconlus et trituré, présente un aspect analogue à celui de la substance du foie après un écrasement.

Lésions de voisinage. — Les rapports intimes que présentent les plèvres et le poumon avec le cœur et le péricarde expliquent la fréquence des lésions de l’appareil pleuro-pulmonaire. La plèvre et le poumon droit sont le plus souvent atteints. Suivant que la blessure a été faite au moment de l’inspiration ou de l’expiration, le poumon peut être atteint ou non en même temps que la plèvre. Les rapports du poumon avec le cul-de-sac pleural dans les différents temps de la respiration, expliquent suffisamment ce fait, sans qu’il y ait lieu d’y insister.

Les gros vaisseaux et les organes du médiastin peuvent être aussi intéressés. On a encore signalé des blessures concomitantes du diaphragme, du foie, de l’estomac.

Corps étrang'ers. — Les corps étrangers sont, soit des instruments piquants, tranchants, laissés dans la plaie, soit des balles, des débris de bois, etc.

Ces corps étrangers peuvent entraîner la mort immédiatement, ou seulement au bout de quelques jours, ou même, chose plus rare, être l’objet d’une tolérance absolue.

Les corps piquants, tels qu’une aiguille, une lame de fleuret, séjournent parfois dans le cœur sans entraîner la mort. Un cas de ce genre des plus curieux est rapporté par M. le professeur Tillaux. Un aliéné s’était introduit dans la région du cœur une tige de fer, mesurant 16 centimètres de long, qu’on sentait avec les doigts soulever vigoureusement la peau à chaque contraction du cœur. Il n’existait aucun trouble de la circulation. Pensant que le morceau de fer faisait bouchon, M. Tillaux n’osa, de prime abord, faire d’incision pour le retirer. Bientôt on ne le sentit plus et le malade se rétablit complètement. Il mourut un an après. A l’autopsie, on trouva que la tige de fer avait traversé le bord antérieur du poumon gauche, la paroi postérieure des ventricules en pénétrant par le bord gauche et s’était engagée dans le poumon droit.

En général, les corps étrangers peuvent, soit être uniquement situés

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dans les parois, soit faire en meme temps saillie dans les cavités, soit occuper une place dans les cavités mêmes.

Souvent ces corps, tombés dans les cavités cardiaques, se recouvrent bientôt d'un dépôt de fd^rine, tel le cas célèbre de Rendall et linspelh qui, soixante-sej)t jours après l’accident, trouvèrent trois chevrotines libres dans le ventricule droit, et deux autres dans l'oreillette droite. M. le professeur Tillaux a présenté à la Société de chirurgie un cœur renfermant une balle qui s’était enkystée sur la paroi postérieure du ventricule gauche, sans que rien n’ait pu faire soupçonner l’existence de ce corps étranger pendant les dix-huit jours (jue vécut le malade. La cicatrisation de la plaie d’entrée était si complète qu’on n’en trouvait aucune trace.

(atons encore le cas de Simmonds (de Cincinnati) : une balle ayant pénétré le ventricule droit, tomba dans la veine cave inférieure et ne fut retrouvée qu’à l’origine des veines iliaques; celui de Munzenthaler et Coze, rapporté par de Santi, où des grains de plomb ayant pénétré dans le ventricule et l’oreillette gauches ne furent pas retrouvés à l’autopsie.

Les corps étrangers peuvent être contenus dans la cavité péricardi({ue, entourés d'une zone de })éricardite plastique. Souvent mortels, ils peuvent cependant être tolérés indéfiniment. Tel ce blessé de Salamanque qui mourut en LStitet qui présentait une balle enkystée dans le péricarde depuis 1812 (Picqué).

Comment meurent les Itlessés?

A cette question simple, il est bien difficile de répondre,

La mort survient par lésions nerveuses, par hémorragies, ou par compression du cœur.

Action ncrvœiise. — Les plaies les plus petites, pénétrantes ou non, peuvent amener la mort immédiate par syncope. Cette syncope résulte soit de l’excitation directe des ganglions nerveux du cœur, amenant l’arrêt dn myocarde par l’intermédiaire du système nerveux central ou en agissant directement sur la fibre cardiatjue, comme le prouvent les expériences sur les animaux. Les recherches de Kronecker et Cley ont montré qu’il existe dans le système ventriculaire, chez le chien et le lapin, un point dont la simple piqûre arrête net les contractions des ventricules, les oreillettes présentent encore, pendant (piehjues instants, des secousses fibrillaires. C’est peut-être ainsi que meurent les blessés par corps mince et pointu et que succomba La Tour d’Auvergne.

IIémorra«'ie. — L’épanchement de sang, produit par la section du cœur ou des artères coronaires, amène la production de l’hémopéricarde. La quantité est très variable suivant l’importance de la blessure et aussi, probablement, suivant l’état des parois cardiaques. Ainsi on a vu des piqûres du cœur faites dans le cas de péricardite n’être suivies dans certains cas d’aucun accident, tandis que, dans d’autres,

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

la mort est survenue très rapidement avec hémopéricarde très abondant. Il en était ainsi dans un cas cité par Paget; la ponction fut faite avec une simple aiguille exploratrice. La mort survint une demiheure après. A l’autopsie on trouva le péricarde distendu par le sang et le ventricule droit légèrement blessé. Le malade était atteint d’endocardite ulcéreuse. Quoi qu’il en soit, la quantité de sang épanché peut être assez considérable pour comprimer le cœur et l’empêcher de battre. Cette théorie fut émise par Morgagni et défendue par François Franck et Lagrolet. La compression, d’après ces auteurs, agit d’abord sur les oreillettes qui, moins charnues, moins puissantes par suite, cessent rapidement de battre ; le sang n’afflue plus dans les ventricules et la circulation s’arrête. Si, au contraire, on faisait écouler au dehors le sang contenu dans le péricarde, les mouvements du cœur ne s'arrêtaient que lorsque la perte de sang était telle que la vie n’était plus compatible et les animaux mouraient exsangues.

Fréquemment, la plèvre est blessée, ouverte, en même temps que le péricarde. L’hémorragie se fait alors à la fois dans les cavités péricardiques et pleurales, et la mort survient par anémie et gêne des fonctions respiratoires. D’autres fois le poumon est blessé ; il en résulte un pneumo-péricarde.

Dans le cas où la mort ne se produit pas de suite, elle peut survenir par suite de complications inflammatoires.

Le sang épanché, si l’instrument de la blessure, si le corps étranger sont aseptiques^ se résorbe assez vite et se comporte comme le sang épanché dans la plèvre. Dans le cas contraire, l’inflammation peut, suivant son degré d’intensité, déterminer, soit une péricardite séreuse, soit une péricardite purulente. On a même trouvé, dans un cas cité par Paget, de petits abcès dans la paroi cardiaque.

L’infection du caillot qui obstrue la plaie cardiaque et sa désagrégation sont, sans doute, la cause fréquente des hémorragies secondaires, auxquelles succombent assez souvent les blessés vers les cinquième et sixième jours.

La mort peut être le fait de lésions survenues longtemps après, comme l’a montré Nélaton, ou bien celui de la plaie incomplètement guérie ; ainsi le malade de Muhlig, frappé d’un coup de poignard et guéri, vint, dix ans après, souffrant d’une dyspnée excessive et d’anasarque. A l’autopsie on trouva le poumon intimement adhérent au péricarde par de vieilles adhérences. Le cœur, étroitement soudé au péricarde, présentait à sa surface interne un orifice arrondi admettant le petit doigt et un trou correspondant dans la cloison interventriculaire conduisant dans le ventricule gauche.

Symptômes. — Les symptômes observés à la suite des plaies du cœur et du péricarde sont extrêmement variables et bien peu sont caractéristiques. Nous étudierons ces symptômes avec Fischer dans l’ordre suivant :

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIOIVS DE LA POrFRINE.

1° Plaie exlérieurc, liémorragie, 3° syncope, 4® douleur, 5° IroubleS' respiratoires, (P phénomènes nerveux.

Plaie extérieure. — Le siège de la plaie extérieure aux côtés droit et gauche du sternum entre les deuxième et sixième côtes, constitue une présomption, mais non une certitude.

La direction de la blessure a une certaine importance et peut permettre de supposer si le cœur est blessé ou non. Comme le fait remarquer M. le professeur Tillaux, les plaies de la région précordiale, quelle que soit la nature de rinstrument, sont souvent le résultat d’une tentative de suicide. Or, la plupart de ces malheureux, cherchant à se frapper au cœur, se servent de la main droite ; aussi l’arme estelle à peu près toujours dirigée obliquement de droite à gauche, et lo poumon gauche est-il presque toujours blessé.

La forme de la blessure est variable avec l’arme. Petite et triangulaire dans le cas de blessure par fleuret, arrondie si l’arme présente cette forme, allongée à bords nets s’il s’agit d’instrument tranchant.

Par cet orifice extérieur, le sang s’écoule, ou bien un caillot ferme la plaie.

Hémorragie. — Si la plaie est large, directe, il est habituel de voir, immédiatement après la plaie, une hémorragie abondante et un flot de sang s’échapper au dehors, parfois sous forme de jet dont le volume varie depuis le volume d’une plume jusqu’à celui du petit doigt. La mort arrive alors rapidement. Tous les mouvements du blessé, les eflbrts, les (piintes de toux augmentent l’abondance de l’hémorragie externe.

La coloration du sang est presque toujours noirâtre, ce qui est dû à ce cjne les cavités droites du cœur sont le plus souvent atteintes. D’après Fischer, quel <pie soit le ventricule blessé, l’hémorragie est à peu près de même importance. Jamain, soutenait, au contraire, que la blessure du ventricule gauche saignait moins.

Les instruments piquants, les balles de revolver de petit calibre, ne produisent (ju’iine plaie petite ; l’hémorragie externe est peu abondante, et peut meme manquer.

Mais l’hémorragie interne est presque la règle et amène la production d’un hémopéricarde, d’un hémomédiastin, d’un hémothorax. 11 peut en être ainsi, même dans les blessures par instrument très lin, comme une aiguille à ponction. Dans un cas cité par Paget, le malade mourut en une demi-heure. 11 y avait une blessure légère dans le ventricule droit. Le péricarde était distendu par le sang.

L’hémorragie externe ou intrapéricardique peut s’arrêter, puis reparaître au bout de quelques jours par destruction du caillot.

Troubles circulatoires. — Les battements du cœur sont variables : ordinairement ils sont tumultueux, ou faibles et difficiles à percevoir, ce qui tient à la faiblesse du blessé ou à l’hémopéricarde. Si le blessé ne succombe pas, si l’hémo-péricarde n’augmente pas, si

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

de la péricardite ne se développe pas, les battements se régularisent et se relèvent pendant les jours qui suivent.

Le pouls suit naturellement les mêmes variations. Tantôt faible, irrégulier, intermittent, parfois imperceptible, il a pu, dans cinq cas cités par Fischer, rester régulier jusqu'à la mort ; il n’y avait pas d’hémopéricarde.

La percussion de la région précordiale montre d’ordinaire une augmentation de matité. Les bruits du cœur à l’auscultation s’entendent affaiblis,, voilés, lointains; ils sont quelquefois normaux. Jobert (de Lamballe pensait que le sussurus, qu’il avait observé et qui était tout à fait semblable à celui des anévrysmes variqueux, était pathognomonique d’une blessure récente, ce bruit disparaissant aussitôt que la communication cardio-péricardique était obstruée parmi caillot. De même Ferrus et Robert, Santoni, ont constaté un frémissement analogue à celui qui s’observe dans les anévrysmes artério-veineux, et le considèrent comme pathognomonique d’une plaie du cœur. On a entendu tous les bruits possibles : souffles, bruit de râpe, piaulement, frottement, etc., etc., qui dépendent, d'après Fischer, d’épanchements péricardiques, d’altérations valvulaires, de communication des deux ventricules d’un hydro-pneumo-péricarde, de l’anémie posthémorragique. Nous avons déjà décrit le brait de moulin étudié par Morel-Lavallée et dont la véritable signification a été donnée par M. Reynier.

Troubles respiratoires. — Ils sont, tantôt à peine marqués, tantôt très intenses. La dyspnée est presque la règle; elle est due an choc, à l'anémie post-hémorragique, à l’insuffisance de la circulation pulmonaire, à la production d’un hémothorax, d’un pneumothorax, qui viennent compliquer si souvent les plaies du cœur.

Les complications inflammatoires, pleuro-pneumonie, péricardite, augmentent encore la dyspnée et la réveillent quand elle a disparu.

Syncope. — Dans 87 faits où la syncope a été notée, elle s’est produite 39 fois immédiatement, 38 fois après quelques instants, et 19 fois à une époque éloignée. Elle peut être favorable et, comme le dit .Jamain, favoriser la formation du caillot obturateur. Quand elle n'a pas succédé immédiatement à la blessure, elle peut se produire sous les influences les plus variées : mouvements du tronc, élévation du bras, émotion vive; la mort est fréquente. Ainsi, un malade observé par Aélaton mourut le quatrième jour, subitement, à la vue de son meurtrier qui passait dans la rue.

Douleur. — Les cas observés chez l’homme, les expériences sur les animaux, sont venus confirmer l’opinion de Royer, admise par Fischer, que les plaies du cœur ne sont pas douloureuses par ellesmêmes. La douleur qui survient vers le deuxième et le troisième jour, est due à l’inflammation du péricarde ou de la plèvre. Royer pensai!

Traité de chirurgie. VI. OD

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même que celte absence de douleur était un bon signe de plaie du cœur.

Phénomènes nerveux. — Le blessé peut ne pas se ressentir de sa blessure, continuer à se battre, faire même une lieue à pied. Mais souvent, (piand il a échappé à la syncope, il est d’ordinaire excité, parfois il cherche à arracher son pansement. Ainsi, Rose dut faire attacher un de ses blessés.

On a noté des convulsions parfois générales, parfois limitées à certains muscles de la face, donnant un rire sardonique; les mâchoires peuvent être serrées violemment rime contre l’autre.

Le délire fréquent annonce d’ordinaire la terminaison mortelle.

On a signalé des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies complètes ou incomplètes; des gangrènes survenant rapidement, frappant l’un ou l’autre membre ou tous les deux à la fois. La cause de ces accidents doit être rapportée à l’embolie. Des caillots partis du ventricule gauche sont venus oblitérer, soit les artères cérébrales, soit les artères des membres; on a, en effet, retrouvé des caillots dans l’artère principale des membres gangrenés.

Marche. — Terminaison. — Bien que très graves, les plaies du cœur ne sont donc pas fatalement mortelles. Fischer, sur 452 cas de plaies du cœur, note seulement 104 morts immédiates, et 219 consécutives dans un temps qui varie d’une heure à neuf mois après la blessure. 11 cite 50 guérisons de plaies du cœur, et 22 sur 51 de plaies du péricarde. Ce dernier chitïre serait, sans doute, plus considérable de nos jours, grâce aux progrès de la chirurgie, qui ne craint plus, comme nous le dirons dans un instant, de s’attaquer au péricarde et au cœur lui-même.

Dans le cas de mort immédiate, c’est non pas tant l’hémorragie externe qu’il faut accuser, que les lésions nerveuses, la compression du cœur jiar hémopéricarde, ou l’Iiémothorax.

Mais dans la grande majorité des cas, la blessure n’est pas instantanément mortelle. La terminaison fatale peut être causée, soit par l’épanchement sanguin dans les premiers jours, soit au contraire à une période plus éloignée par une complication inflammatoire : péricardite, pneumonie, pyopneumothorax. La chute du caillot qui oblitère la plaie du cœur est souvent suivie de la reproduction de l’hémorragie et de la mort. Aussi faut-il faire garder au malade une immobilisation absolue. Un malade de Purple, autorisé à se lever et à se promener vers le cinquième jour, mourut subitement. Deux autres succombèrent en allant à la selle.

La guérison définitive a été rapportée par Fischer dans 65 cas. Rose, sur 8 cas, compte 5 guérisons. On trouve signalé un assez grand nombre d’autres observations surtout par instruments où la terminaison fut favorable. Mais des accidents éloignés, dus à des insuffisances valvulaires, à la formation d’anévrysmes du cœur, à la sym-

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

physe cardiaque, à l’endocardite, font souvent périr les blessés à une époque plus ou moins éloignée. Ainsi, un blessé de Tood mourut d’asystolie trois ans après sa blessure. La valvule tricuspide avait été entamée. D’autres blessés guéris ressentent des palpitations, ont de l’hypertrophie cardiaque.

L’état du myocarde, au moment de la blessure, a une importance considérable, car, d’après les recherches du D*’ François Franck, confirmées par celles de Rosenbach, les lésions valvulaires se réparent vite quand le muscle cardiaque est sain.

Pronostic. — D’après ce que nous verrons, il est facile de comprendre combien le pronostic est incertain.

Il n’est même pas possible, le plus souvent, de s’appuyer sur la nature de l’instrument. Tel blessé, atteint de plaie par instrument tranchant, pourra survivre à sa blessure, tandis qu’une plaie simple par instrument piquant, de tout petit volume, fin comme une aiguille, par exemple, entraînera la mort.

Cependant on peut dire, bien que Fischer rapporte 12 guérisons sur 72 plaies par balles, que cette variété de plaies comporte un pronostic sombre, tandis que les' piqûres sont moins graves. Ainsi Paget, sur 6 blessures produites par une fine aiguille, a observé 5 guérisons, quoique, dans la plupart des cas, elle n’ait pu être retirée. Les plaies par instrument tranchant présentent une mortalité très élevée.

Si on songe à l’incertitude du diagnostic, à ce que les cas de guérison sont volontiers rapportés, au nombre des blessés, morts, soit immédiatement soit quelques instants après sur le champ de bataille, ou de complications éloignées, on conviendra facilement que le pronostic est fort sombre et doit être très réservé.

Diagnostic. — Il n’existe en réalité aucun signe pathognomonique des plaies du cœur. C’est par une étude attentive des différents symptômes fonctionnels et physiques que l’on pourra établir ce diagnostic, et, bien souvent même, l’on n’arrivera qu’à des présomptions.

Il est des cas cependant où ce diagnostic est facile. Si l’instrument, aiguille, fleuret, est resté dans la plaie, s’il est animé de battements perceptibles à la main et isochrones avec les pulsations cardiaques, s'il existe des troubles du pouls, l'on n’hésitera pas à admettre une plaie du cœur.

Mais, dans la plupart des cas, on ne pourra que le présumer, d’après la situation, la direction de la blessure, l’examen de l’arme, l’écoulement plus ou moins abondant de sang par la plaie. La matité péricardique, la petitesse et l’irrégularité du pouls, les convulsions, la syncope, feront penser à une lésion du myocarde. Mais la matité précordiale peut manquer, elle peut même être remplacée par de la sonorité dans le cas de pneumopéricarde. Le bruit de moulin ne prouve

CH. SOULIGOUX- — AFFECTIONS DE LA POITRINE

})as nécessairement une plaie du cœur et du péricarde. Il sera, le plus souvent, impossible de préciser la région cardiaque blessée, et, à plus forte raison, de savoir si la plaie est pénétrante ou non.

Dans les jours qui suivent, les symptômes qui appartiennent à la péricardite, à l’endocardite, réloignement et l’alfaiblissement des bruits du cœur, les souffles, les bruits anormaux, pourront aider à préciser le diagnostic, qui, malgré cela, je le répète, restera dans bon nombre de cas bien incertain. La plupart des auteurs conseillent de s’abstenir de l’examen direct de la plaie avec une sonde. Relui cependant, déclare que l’on est autorisé à sonder la plaie, afin de se rendre compte de sa profondeur et de sa direction.

Traitement. — Il faut distinguer deux cas : celui où il y a uu corps étranger, et celui où il n’y a pas de corps étranger.

En l’absence de corps étranger, les auteurs conseillent d’employer tous les moyens destinés à amener la formation du caillot. Après avoir soigneusement nettoyé la plaie, il faut la fermer le plus tôt jiossible. Les anciens auteurs préconisaient la saignée ; de nos jours, on emploie la digitale, qui ralentit le cœurtout en augmentant l’énergie de sa contraction et en maintenant le myocarde dans un état de tonicité favorable à l’accolement et à la cicatrisation de la plaie. La caféine, qui est un vaso-constricteur énergique, élève la pression, et, par conséquent, le travail du cœur ne sera pas employé. L’on appliquera sur la poitrine une vessie remplie de glace. Mais surtout, il faudra faire garder au blessé l’immobilité absolue, lui éviter toute émotion ; les observations rapportées plus haut en montrent bien l’importance. Diemerbroek avait proposé le débridement de la plaie extérieure, de façon à débarrasser le péricarde du sang comprimant le cœur ; mais l’incision amena une hémorragie qui se renouvela à chaque pansement et entraîna la mort.

Cependant des chirurgiens, Rehn (de Francfort), Parrozanni, Cappelen sont intervenus avec succès dans le cas de plaie du cœur.

Rehn a commencé par établir, à l’aide d’expériences faites en collaboration avec ^1. Rode, que les petites plaies se ferment rapidement, tandis que les grandes restent béantes, quelle que soit, d’ailleurs, leur direction par rapport aux fd^res cardiaques. On ne peut donc en pareil cas compter sur une hémostase spontanée; il faut donc agir d’après Rehn. Mais les difficultés d’un diagnostic précis sont grandes, comme nous l’avons vu, et, dans le doute, tous les auteurs jusqu’à ce jour, conseillent de ne pas explorer la plaie. Cette exploration peut seule, cependant, permettre, dans la plupart des cas, d’établir un diagnostic précis. Aussi, Rehn, ayant constaté, vingt-quatre heures après la blessure, une forte oppression et un hémothorax total, n’hésita pas à introduire par la plaie extérieure une sonde qui se dirigea vers le cœur. La poitrine ouverte, la plaie péricardique agrandie, la cavité vidée des caillots, il vit, sur le ventricule droit, une plaie laissant

PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

échapper du sang à chaque diastole. La plaie cardiaque fut suturée pendant la phase diastolique, la plèvre et le péricarde furent drainés. Le malade guérit, malgré une infection secondaire de l’hémothorax. Parrozanni, ayant à traiter un blessé chez qui les battements du cœur étaient à peine perceptibles et dont la respiration était stertoreuse, fréquente et superficielle, ouvrit aussi la cavité péricardique sur une étendue de 10 centimètres, constata près de la pointe du cœur une blessure de 2 centimètres par laquelle un jet de sang jaillissait à chaque systole. Il ferma la plaie cardiaque par quatre points de suture à la soie, et la plaie péricardique par six points. La plaie cutanée fut aussi suturée. L’opération dura une heure un quart et fut faite sans narcose. Une heure après l’opération le pouls s’était relevé. Le blessé guérit.

Dans un cas désespéré, où les mouvements du cœur étaient à peine perceptibles, Cappelen intervint, sutura une plaie du ventricule gauche de 2 cent. 1/2. La suture fut rendue difficile par les mouvements rythmiques du poumon qui recouvrait le champ opératoire, et par les mouvements du cœur qui furent tout le temps réguliers et tranquilles. Après une amélioration marquée, le malade mourut, néanmoins, deux jours après.

Bloch (1882) avait déjà démontré par des expériences nombreuses, sur des lapins, que la suture du cœur était facile, sans danger, et ne demandait pas plus de trois ou quatre minutes.

Tels sont les faits. Il est bien difficile encore de conclure en présence du petit nombre d’observations. Cependant, les conditions défavorables, où ont opéré les chirurgiens cités plus haut, nous portent à penser que, dans les cas très graves, où la vie des blessés est presque fatalement compromise, où l’épanchement intra-péricardique comprime et paralyse le cœur, où l’hémothorax consécutif est si abondant que l’on craint à tout instant de voir le blessé succomber à l’hémorragie interne, l’on est autorisé à intervenir et à suturer le cœur. Sans doute, il est bien difficile de savoir si c’est bien le cœur qui est blessé, mais comme les mêmes indications se retrouvent dans les plaies du poumon, ce n’est pas le doute sur le siège précis de la plaie même qui doit arrêter le chirurgien. S’il y a une hémorragie telle que le malade est mourant, il faut ouvrir et suturer la plaie, que ce soit une plaie pulmonaire ou une plaie cardiaque.

Le pronostic des plaies du cœur est si grave, même comparées aux plaies du poumon, qu’il est bien probable qu’encouragés par les beaux succès rapportés plus haut, les chirurgiens auront beaucoup plus de tendance à intervenir, sans se laisser intimider par cette crainte respectueuse qu’inspire l’organe principal de la circulation.

Il est bien difficile de dire à l’heure actuelle, d’une façon précise, dans quels cas il faut intervenir; c’est affaire à l’expérience, et le chirurgien se guidera suivant l’impression ressentie et son tempérament propre.

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Plaies du coeur et du péricarde avec corps étraiig-er. —

Tous les auteurs sont d’accord, quand le corps étranger n’est pas senti, pour ne pas intervenir. Mais, que faire en présence d’une aiguille, d’une lame de fleuret dont une partie est implantée dans le cœur, et dont le reste fait saillie au dehors ou est perçu sous la peau? Si on retire le corps étranger qui, en réalité, fait bouchon, on risque de déterminer une hémorragie foudroyante; si on le laisse, il peut être la cause de complications graves et entraîner la mort. On cite pourtant des observations où le corps étranger, malgré sa longueur, a pu être toléré, témoin le fait de M. Tillaux, rapporté plus haut.

L’extraction a été faite avec succès un certain nombre de fois. Ainsi, Turner a retiré sans accident une aiguille enfoncée dans le cœur d’un enfant de deux ans. Une aiguille fut retirée au quatrième jour dans un cas, le neuvième dans un autre. Une fois le chirurgien essaya de retirer l’aiguille enfoncée dans le cœur, mais il ne put y parvenir ; au moment où il croyait la saisir, elle tomba dans le ventricule. La guérison s’obtint quand même.

Il est donc bien difficile de donner un conseil. Peut-être le mieux, si on se décide à retirer le corps étranger, est-il d’imiter la conduite de Hahn, de le retirer lentement, peu à peu, de façon à permettre la formation du caillot.

S'il existe une complication inllammatoire du péricarde, une péricardite purulente, il faut, d’après MM. Delorme et Mignon, préférer l'incision large du péricarde à la ponction répétée.

Ces auteurs ont réuni 100 observations, comprenant 82 ponctions et 18 incisions. Les 82 ponctions ont été suivies 54 fois de mort et 28 fois de guérison, soit une mortalité de G5 p. 100 environ. Des 18 malades traités par l’incision, 11 ont guéri, 7 sont morts, soit une mortalité de 38 p. 100. Bien que ces observations aient trait à des péricardites suppurées sans plaie, j’ai tenu à les rapporter, la même conduite étant indiquée si l’hémopéricardite vient à suppurer. Pour aborder le péricarde, éviter les vaisseaux mammaires internes, le cul-de-sac pleural, ces auteurs font, à 1 centimètre du bord gauche du sternum, une incision verticale allant du bord supérieur du quatrième cartilage costal au bord inférieur du septième. Sur les extrémités de cette incision ils placent deux sections transversales dites de dégagement, de 2 centimètres chacune. Arrivés sur les cartilages costaux, ils désinsèrent les cinquième et sixième cartilages costaux et les brisent à quatre centimètres environ du sternum, puis coupent en long les muscles intercostaux, désinsèrent le muscle triangulaire, dégagent avec le doigt le péricarde du tissu cellulaire qui le recouvre et du bord pleural et enfin ouvrent la cavité péricardique. Cette incision peut permettre de reconnaître la face antérieure du cœur, et, au besoin, de la suturer.

PLAIES DU MÉDIASTIX.

M. PaiTozanni, clans un cas, tailla, au niveau du cincjuième espace intercostal gauche, un grand lambeau en forme d’I, sectionna les 5% 6% 7% 8® côtes, incisa la plèvre remplie de sang et ouvrit largement le péricarde, ce qui lui permit de voir la blessure, cju’il sutura ensuite.

Je dois signaler quelc{ues tentatives de ponction faites volontairement sur le cœur. Ainsi, chez le chien, en état de mort apparente par chloroforme, Watson a tenté de ranimer les battements du cœur arrêté en ponctionnant le cœur. Sur 60 expériences les battements reprirent 58 fois. 10 des animaux revinrent complètement à la vie. Cette méthode fut tentée chez l’homme, mais sans succès, par Kinloch, Dana, Fischer.

La ponction du cœur fut encore tentée par Senne, dès 1885, dans le cas d’entrée de l’air dans les veines. Il obtint, sur les animaux, 3 guérisons, sur 10 animaux mis en expérience. Enfin Westbroock, dans un cas de dilatation du cœur droit, ponctionna le cœur d’où il retira 3 onces de sang ; le malade mourut.

Ces observations, et c’est ce qui constitue tout leur intérêt, montrent bien qu’à l’étranger le respect craintif du cœur est perdu. Dans le cas de syncope chloroformique, si l’on jugeait le malade définitivement perdu, on pourrait, puisque tout est fini, essayer le procédé de Watson. Mais, sans doute, la plupart de ces ponctions resteront dans le domaine de l’expérimentation.

D’une façon générale, les plaies du cœur seront traitées par rimmobilisation, et les interventions chirurgicales, malgré la tolérance du cœur, devront être réservées à des cas spéciaux.

3» Plaies du médiastin.

Les plaies du médiastin, en dehors des blessures du cœur, de la plèvre et du poumon^ sont exceptionnelles. Cependant des instruments petits, piquants ou tranchants, ont pu réaliser ces conditions. Les plus fréquentes sont les plaies par balles qui pénètrent dans le médiastin à travers l’os sternal fracturé.

Les gros vaisseaux : aorte, veines caves, sont intéressés, et leurs blessures entraînent une mort rapide; aussi les observations sontelles rares de blessés ayant survécu plus ou moins longtemps. Citons d’après Duplay, l’observation de Heil, dont le malade vécut douze mois après une perforation de l’aorte descendante, celle de Pelletan qui put suivre son malade pendant plus de deux mois après la blessure. Boyer rapporte une observation, recueillie par lui dans le Journal de médecine (I, 46), de petite plaie triangulaire de l’aorte, à sa sortie du ventricule gauche, qui ne fit mourir le malade que le sixième jour. Dans le Recueil des observations chirurgicales de Saviard, on trouve l’histoire d’un homme qui ne mourut que le onzième jour d’une blessure faite par une épée qui avait traversé, de part en part.

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

Foreillette droite et l’aorte. Dans ces deux cas, les malades sont morts soudainement d’un épanchement de sang dans le péricarde et la poitrine.

Westbroock (1882), croyant ponctionner le cœur, pénétra dans l’aorte. Breschet rapporte un cas suivi de mort, au troisième jour, d’une plaie de la veine azygos, un peu avant son entrée dans la veine cave supérieure. Il existe une observation de plaie du canal thoracique. Boyer rapporte, d’après Payen, chirurgien en chef de l’Hôtel Dieu d’Orléans, l’observation d’un employé des contributions indirectes qui reçut, à la partie supérieure et antérieure droite de la poitrine, un coup de baïonnette, et qui, néanmoins, poursuivi par son agresseur, put faire, en fuyant, plus d’une demi-lieue sans éprouver aucune douleur. L'œsophage était perforé, ce dont on s’aperçut à ce fait que des liquides colorés absorbés par le blessé s’échappaient par la plaie. Le malade guérit.

En général, ces blessures s’accompagnent d’un hémo-médiastin abondant, l’écoulement du sang hors des vaisseaux étant considérablement favorisé par l’aspiration. Dans le cas de plaie des gros vaisseaux, l’hémorragie est, d’ordinaire, tellement considérable que la mort arrive rapidement. La blessure de la mammaire interne ou des vaisseaux de moindre importance peut en être cause.

La présence de corps étrangers, tels que débris, esquilles, enlevées au sternum, balle de revolver, morceau de fleuret, vient souvent aggraver encore le pronostic: l’hémo-médiastin peut eneffet suppurer si le corps étranger est septique.

En présence d’une plaie du médiastin, compliquée ou non d’hémomédiastin, le plus sage est de s’abstenir. 11 ne faut pas se lancer à la recherche de corps étrangers qu’on aurait grande chance de ne pas trouver. Cependant, si on sentait une lame de fleuret ou de couteau implantée dans le sternum, il faudrait le retirer. Dans le cas de suppuration, la plaie sera agrandie, drainée, le corps étranger enlevé. Mais s’il est trop enfoncé, il vaudrait mieux, suivantle conseil donné par M. Peyrot, attendre qu’il vînt se présenter de lui-même à l’orifice, (jue de s’exposer par des recherches inconsidérées à le pousser plus loin ou à provoquer des hémorragies secondaires (Peyrot).

4° Plaies et ruptures du diaphragme.

Hernies diaphragmatiques.

Sous l'influence d’une violente contusion, de chute d’un lieu élevé, de plaies par instrument piquant, tranchant, ou par balles, on observe des plaies et ruptures du muscle diaphragme.

Il n’est pas rare, à la suite de plaie de poitrine, de constater des divisions du diaphragme ainsi que des blessures des organes abdo-