PLAIES ET RUPTURES DU DIAPHRAGME

minaiix, foie, estomac, rate, intestin. Un fait des plus curieux fut rapporté par Reverdin au Congrès de Chirurgie (1895). Un paysan reçut une balle tirée par un fou. Le poumon étant blessé, ainsi que le diaphragme, l'air s'épanchait à la fois dans la poitrine et dans la cavité abdominale, et le sujet présentait l’aspect d’un tonneau. La huitième artère intercostale était blessée à sa partie postérieure et avait saigné abondamment dans la plèvre.

Les plaies et ruptures du diaphragme ont été bien étudiées par MM. Blum et Ombredanne (1), qui ont réuni toutes les observations de hernies diaphragmatiques publiées depuis 1880.

Les plaies peuvent être produites par des coups de couteau, de lance, de baïonnette, des balles de revolver. Le plus souvent, l’orifice d'entrée est situé sur le thorax, entre la cinquième et la douzième côte, quelquefois, cependant, l’instrument ou la balle qui sont venus blesser le diaphragme ont cheminé de bas en haut. Dans certaines observations, ce muscle a été déchiré par les fragments de côtes brisées, comme Blum et Ombredanne le signalent dans 7 cas, Franceschi, dans '2 cas. Le diaphragme peut être rompu sous l’influence d’une cause extérieure augmentant considérablement la pression des viscères abdominaux contre le diaphragme.

Ces plaies ou ruptures peuvent, soit se cicatriser et se fermer, soit, au contraire, laisser persister un orifice qui est, tantôt obturé par un gros viscère comme le foie, l’estomac, la rate, tantôt reste béant.

Les hernies se produisent au moment même de l’accident, ou au contraire longtemps après; dix-neuf ans dans un cas de Franceschi. Dans le premier cas elles sont dites hernies immédiates, dans le second hernies consécutives.

Ces hernies diaphragmatiques traumatiques siègent, presque toujours, à gauche. A droite, en effet, le foie vient obturer la blessure et s’oppose à la hernie des viscères abdominaux.

L’orifice, dans les plaies par instrument tranchant, est proportionné à la largeur de la lame. Tout le côté gauche du diaphragme manquait dans un cas de plaie par coup de baïonnette (guerre de 1870).

Dans le cas de rupture, l’orifice est, d’ordinaire, large, irrégulier, déchiqueté, si le malade a succombé rapidement; a bords durs et calleux si le blessé a survécu assez longtemps pour que le pourtour de l’anneau ait pu se cicatriser. Cayla, étudiant soigneusement l'orifice arrondi, grand comme une pièce de 5 francs, d’une hernie diaphragmatique, constata que les deux séreuses, péritoine et plèvre, n'étaient pas en continuité parfaite, d’où il en conclut qu’il avait aff'aire à une hernie traumatique.

Le plus souvent, c’est dans la cavité pleurale que se sont herniés les viscères abdominaux. Citons, cependant, un cas de Franceschi de

(1) Blum et Ombredanne, Arch. gén. de méd., 1896.

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

Iiernie dans le inécliaslin antérieur, et deux dans le médiastin poslérieur ; un lait de Baker, de hernie dans le péricarde.

Les organes rencontrés dans la hernie sont, parordrede fréquence: l’estomac, le côlon au niveau de son angle splénique, l’épiploon, l’intestin grêle, la rate. Dietz a vu dans la plèvre gauche une partie du foie cancéreux.

La quantité d’intestin hernié peut être considérable : 35 centimètres de gros intestin dans un cas ; 3“,50 d’intestin grêle dans l’autre.

Ouant à la hernie diaphragmatique du poumon dans l’abdomen il n’en existe qu’un cas rapporté par Beale (1).

Symptômes. — 11 n’est aucun signe qui permette, au moment de la blessure, de reconnaître s’il existe une lésion du diaphragme. Les symptômes que l’on constate sont les mêmes que ceux qui accompagnent les lésions des cavités thoraciques ou abdominales : petitesse du pouls, pâleur de la face, syncope. Il est possible de le soupçonner par la direction et le siège de la blessure, par la présence des vomissements sanguins; la douleur, très vive, s’irradie du côté de l’épaule, le thorax est immobilisé du côté blessé.

Par la plaie thoracique on a vu sortir l’épiploon, comme dans le cas rapporté par \\'alther (2), par Borsuck (3).

Fréquemment, les hernies immédiates s’étranglent d’emblée, vingt et une fois sur vingt-neuf, d’après F'rey. Dans ces cas, aux symptômes précédents, s’ajoutent ceux de l’étranglement herniaire. D’après (luttmann, le refoulement du cœur dont la pointe bat à droite du sternum, coïncidant avec des signes d’étranglement, constitue un bon signe pour établir ce diagnostic. Mais il faut bien savoir que souvent il ne fut établi qu’à l’autopsie, et que des ponctions exploratrices furent faites dans ces hernies prises pour des collections séreuses, sanguines ou purulentes de la plèvre (Blum et Ombredanne) (4,.

Dans les hernies anciennes, tolérées, on perçoit parfois un bruit de glou-glou, des zones de matité et de sonorité irrégulières inexplicables. Le cœur est déplacé, sans qu’il existe de causes plausibles de pneumothorax.

Pronostic. — Les plaies et ruptures du diaphragme sont rarement graves par elles-mêmes. On ne connaît qu’un cas de mort par section d’un vaisseau diaphragmatique.

Mais elles coexistent, souvent, avec des blessures graves d’autres organes : poumon, foie, estomac, etc. De plus, la production des hernies que nous venons de décrire vient encore aggraver ce pro-

(1) Beale, The Lancet, vol. I, 1882.

(2) Walther, Soc. de chir., 1892.

(3) Borsuck, Centralbl. für Chir., 1893, p. 794.

(4) Blum et Ombredanne, Loc. cil.