I. — PHLEGMONS ET ABCÈS AIGUS DES PAROIS THORACIQUES

Les phlegmons circonscrils el les abcès aigus des parois thoraciques, se présentent sons le même aspect que ceux des autres régions.

Il n'en est pas de même du phlegmon diffus, qui, par sa gravité, parles méprises auxquelles il donne parfois lieu, doit être décrit à part.

Son histoire est courte. Nélaton, dans ses Éléments de pathologie chirurgicale, Chassaignac dans son Traité de la suppuration,\\\\ consacrent seulement quelques lignes, en insistant cependant sur son pronostic toujours extrêmement sérieux. Follin et Duplay en font Tobjet’d'une courte description, d’après les thèses de Demartial (1875j, de Serez (1876). Pénol, en 1S82, lesétudieà nouveau et M. Peyrot complète cette description dans le tome VI du Traité de Chirurgie.

C'est une atfection rare. Pénot, en joignant à ses observations propres celles de. ses deux devanciers, n’a réuni que dix observations.

M. Peyrot en rapporte un cas. Moi-même, pendant le temps passé dans les hôpitaux, je n’en ai observé qu’un exemple.

Étiologie. — Ici, comme pour tout phlegmon dilïus, on retrouve les causes d’ordre général qui créent une prédisposition grande à toute infection (1). Les fatigues exagérées, chez les jeunes soldats, invoipiées par Serez, une nourriture insuffisante, l’âge du sujet, en un mol , toutes les causes de misère physiologique, excès, mauvaises conditions hygiéniques. Aucun des malades observés n’était diabétique, mais il est bien certain que là, comme ailleurs, le diabète peut préparer le terrain à une infection grave.

Je ne crois pas que l’analyse microbiologique ait été faite, mais, là sans doute aussi, le streptocoque est le microbe qui détermine le plus j

souvent rinllammation diffuse du tissu cellulaire. •

La porte d'entrée peut être une plaie quelconque de la paroi, plaie ^

grave ou légère, simple écorchure parfois. Le voisinage de l’aisselle 1

et de ses ganglions nombreux, leur inflammation fréquente font penser à M. Peyrot que le point de départ de l’infection est ordinairement dans le creux axillaire. Certains faits de Pénot, de Serez, où des traînées purulentes remontaient le long des vaisseaux jusque dans la région cervicale, où le tissu cellulaire de l’aisselle était détruit par le phlegmon, un cas de M. Peyrot où il existait une plaie des doigts ayant servi de porte d’entrée, celui que j’ai observé dans son service où le phlegmon fut consécutif à un panaris du pouce, militent fortement en faveur de cette opinion.

Anatomie pathologique. — Ces phlegmons siègent, presque toujours sur les parois latérales du thorax, creux axillaire ou à la base du

(l)Voy. art. Phlegmon diffus, par M. J. L. Faure, Traité de chiriircfie clinique, t. I, p. 176.

PHLEGMONS ET ABCÈS DES PAROIS THORACIQLES.

thorax .Transversalement, ils débordent plus ou moins la région axillaire. Ainsi, dans un cas de Demartial, on constatait l’existence d’un énorme empâtement s'étendant en avant jusqu’au sternum, en arrière jusqu'au grand dorsal, et, verticalement, de l’aisselle à la base du thorax. Il peut s’étendre soit vers l’aisselle, sous le grand pectoral, ou vers le bas gagnant la paroi abdominale.

Les désordres produits par l’infection du tissu cellulaire de la paroi thoracique sont les mêmes que dans toute autre région : destruction et mortification des tissus, traînées purulentes allant entre les muscles et le long des vaisseaux. Dans un cas de Pénot, chaque faisceau du sous-scapulaire était séparé de son voisin par des traînées jaunâtres, friables, ramollies, et dont quelques-unes se terminaient par des cloaques suppurés du volume d'une noisette.

La plèvre peut être infectée secondairement, mais assez rarement.

Dans deux observations appartenant, l’une à Demartial, l’autre à Serez, l'on trouve signalé un épanchement de liquide séro-albumineux; il était d'un litre et demi dans le premier, de quelques centimètres cubes seulement dans le second.

Symptômes. — L’importance des phénomènes généraux est ici si grande que, bon nombre de ces malades, observés, avaient été tout d’abord placés dans un service de médecine. C'est qu'en elïet la prostration profonde du malade, sa fièvre vive, ses troubles gastriques ont pu faire penser à une fièvre typhoïde. Il semble même que les deux atïections aient pu coexister. A l'autopsie d’un malade observé par Demartial, on trouva une ulcération des plaques de Peyer et des follicules clos isolés en voie de réparation. Les ganglions mésentériques et la rate étaient augmentés de volume.

Le début est, d'ordinaire, marqué par une douleur vive, interne, exaspérée encore par les accès de toux, si le malade est porteur en même temps d’une affection des bronches. Le malade reste immobile sur le dos, évitant tout effort et tout ce qui pourrait exagérer ses souffrances. Mais c’est là l'exception, et, le plus souvent, les phénomènes généraux signalés plus haut, dominent la scène. La fièvre est vive, 39° à 40° : le pouls est fréquent, 110 à 1:20 pulsations : la langue est sèche, fendillée, la soif intense, l’oeil est morne et éteint.

Dès qu'on songe à découvrir la région dont se plaint le malade, on y constate, la plupart du temps, une rougeur, tantôt assez légère, tantôt franchement inflammatoire, sans limites précises, se prolongeant plus ou moins dans divers sens. La zone douloureuse e^t légèrement soulevée, empâtée.

Au bout de quelques jours, pendant lesquels, phénomènes locaux el généraux se sont aggravés, la peau est devenue rouge sombre, le gonflement s’est étendu de l’aisselle à la base du thorax. A la palpation, on trouve d'abord une sorte de rénitence paraissant profonde, ainsi qu’un œdème très marqué. Peu à peu, dans les jours qui suivent.

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

la tlucTuation devient manifeste et de plus en plus superficielle. Le pus ([uis’écoule, les débrisdu tissu cellulaire sphacélé sont les mêmes que dans tous les phlegmons difiïis. Il n’y a pas lieu ici d’y insister. Les phlegmons peuvent guérir, mais c’est la grande exception, et la plupart des cas observés se sont terminés par la mort. Mais, comme le fait observer M. Peyrot, plusieurs ont reçu des soins insuffisants, et il est ])eut-être })0ssible que, mieux traités, quelques-uns eussent pu guérir.

Diagnostic. — Si l’on y songe, et si on examine le malade dans son entier, le diagnostic sera le plus souvent établi d’emblée. Dans le cas contraire, il peut être confondu avec toutes les maladies infectieuses à phénomènes généraux graves.

Si l’attention est attirée vers le thorax par la douleur, il sera bien difficilement confondu avec une pleurésie; celle-ci, en elïet, s’accompagne très rarement de phénomènes généraux aussi graves et la douleur est beaucoup moins vive. L'examen stéthoscopique lèverait d’ailleurs les doutes.

L’érysipèle, (pii, d'ailleurs, vient compliquer assez fréquemment le phlegmon, s'en distingue facilement. La phlébite de la veine mammaire externe a pu, dans un cas communiqué à Demartial par M. Campenon, faire penser à un phlegmon. Mais c'est là un fait très exceptionnel et que je cite simplement à titre de curiosité.

Pronostic. — Ces phlegmons dilfus du thorax sont extrêmement graves. Dans la plupart des cas observés, ils se sont terminés par la mort.

Traitement. — Le traitement est le même que celui des phlegmons des autres régions (1), c’est-à-dire désinfection de la peau et de la plaie ipii a pu servir de porte d’entrée, incisions longues et multiples allant de l’aisselle à la base du thorax, cautérisation au fer rouge, attouchements à l’aide d’un tampon imprégné de teinture d’iode, lavages à l’eau bouillie ou avec une solution de sublimé, pansements antiseptiques. Mais il faudra en même temps instituer un traitement général, et essayer, par tous les moyens médicaux possibles, de relever les forces du malade. Des injections de sérum seront pratiquées, et pourront peut-être lui permettre de résister à la formidable infection sous-cutanée ou intra-veineuse dont il est atteint.