II. — ABCÈS DU MÉDIASTIN

L’histoire des abcès du médiastin remonte à Galien, qui pratiqua, sur un jeune homme, la trépanation du sternum pour donner passage au pus situé derrière cet os. De La Martinière (2), dans un mémoire présenté à l’Académie de Chirurgie, décrivit les indications du trépan

(1) Voy. l’art. Phlegmon. Traité de chirurgie cl inique, t. I.

(2) De la Martinière, Mémoire sur l’opération du trépan au sternum {Méni. de l’Acad. royale de Clür., t. IV, p. 545\

ABCES DU MEDIASTIX.

et réunit un certain nombre d’observations. Boyer en donne une description très complète. Güntner (1) les étudie en 1859 d’après quatre observations. Daudé (1871) publie un mémoire important dans le Montpellier médical. Plus près de nous on trouve, dans les recueils, un certain nombre d’observations d’un grand intérêt.

Le tissu cellulaire lâche qui entoure les organes contenus dans le médiastin, peut être envahi par des suppurations d’origine variable. La division adoptée par Follin et Duplay, d’abcès idiopathiques et symptomatiques n’a pas sa raison d’être.

On les rencontre à la suite d’inflammation des ganglions mammaires internes ou du médiastin, d’abcès rétropharyngiens ou péripharyngiens, de perforation de l’œsophage sous l’inlluence d’un cancer ou d’un corps étranger. Ils ont succédé plusieurs fois à des extirpations de goitre, Boëchat (2), Péan (3). Smith a vu un abcès du médiastin antérieur consécutif à une urétrotomie interne, Daudé a signalé un certain nombre d’abcès métastatiques. Les traumatismes de la région sternale, plaies, contusions, fractures, en sont fréquemment cause. Les suppurations des organes avoisinants, abcès du poumon, pleurésie purulente, s'accompagnent parfois de suppurations du médiastin. Les lésions tuberculeuses ou franchement inflammatoires du sternum précédent souvent ces abcès.

Symptômes. — Au point de vue clinique, ils se présentent sous deux formes bien distinctes. Ils sont aigus ou chroniques. Les médiastinites aiguës débutent par des phénomènes généraux intenses. La respiration est difficile, courte et fréquente, la soif extrême, la température 39° à 40°; le pouls est dur, rapide. D’ordinaire le malade ressent à la partie antérieure de la poitrine, derrière le sternum, une douleur profonde, tantôt vive et pulsatile, tantôt sourde et gravative qui s'étend jusqu’au dos; il éprouve des angoisses, des palpitations, des syncopes, et, si la maladie doit avoir une terminaison funeste, la mort arrive du deuxième au dixième jour.

Dans le cas d'abcès consécutif à un traumatisme, à une lésion primitive du sternum, les phénomènes généraux sont bien moins prononcés. lisse bornent, le plussouvent, à une douleur sourde, profonde, siégeant derrière le sternum, à une toux sèche habituelle et à l’oppression. Ce n'est guère qu’à l’époque où l’abcès apparaît à l’extérieur que l'on peut juger de sa nature et de son siège primitif.

Dans le premier cas, si la mort n’arrête pas l’évolution de la médiastinite, les symptômes inflammatoires, après avoir été portés à un très haut degré, diminuent sensiblement, pendant que le malade ressent des frissons irréguliers, à mesure que le pus se forme et s’ac-

(J) Gu>t>'er, (Æsterreich. Zeitschrift für prakt. Heilkunde, mars 1859,

(2) Boëchat, Revue méd. de la Suisse romande, 1881, p. 459.

(3) PÉAN, Gaz. des hôp., 1880.

(4) Smith, The Lancet, vol. I, 1877, p. 195.

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cumule entre les deux lames du médiaslin; le malade est lourmeulé par une douleur sourde et profonde rétro -sternale. L’oppression, l'anxiété, les palpitations et les syncopes s’aggravent.

Ouelle qu’ait été la marche de l’inflammation et, quelle que soit la cause de cet abcès, le pus qu’il contient peut s’échapper par ditférentes voies.

Il est rare que l’abcès s'ouvre dansla plèvre. Les lames médiastines épaissies sous l’intluence de l’inflammation, opposent au pus une digue suffisante. Cependant la chose n’est point impossible. On en trouve un exemple dans la 9° observation de La Martinière, bien que le pus ail eu une issue au dehors. Langenbeck rapporte un cas heureux d’observation d’empyème, consécutif à un phlegmon du médiastin postérieur, ouvert spontanément dansla plèvre. Cependant quelquefois, bien que l’abcès ne se soit pas vidé dans la cavité pleurale, celle-ci contient un liquide, tantôt plus ou moins louche, tantôt franchement purulent.

En général, c’est presque toujours vers l’extérieur que se dirige le pus des abcès du médiastin. Il passe, soit à travers le sternum fracturé, ou détruit sur une étendue plus ou moins grande, soit à travers un espace intercostal situé, d’après (lüntner, le long du bord gauche du sternum, entre les deuxième et troisième cartilages costaux. Parfois la tumeur se développe, soit au niveau de la fourchette sternale, soit encore près de l’appendice xyphoïde.

Dans le cas de rnédiaslinile chronique, dès que le pus s’est fait jour à l'extérieur, il se forme une tumeur molle, pâteuse, circonscrite, sans changement de couleur ni augmentation de chaleur à la peau. Cette tumeur souvent animée de battements, est réductible. Cette réductibilité est fré({uemment accompagnée d’augmentation dans la gêne de la respiration. Peu à peu cette tumeur augmente, la peau s’amincit, et le pus s'écoule au dehors. En un mot, nous avons là un véritable abcès froid du thorax.

Dans les médiastiniles cliques, l’évolution du pus vers l’extérieur est précédée d’un gonflement d’étendue variable. Ainsi, sur un malade de Reid, il occupait toute la partie moyenne du thorax, depuis le mamelon gauche jusqu’à l’aisselle droite. Sur un sujet de Güntner, la partie antérieure de la poitrine présentait un gonflement s’étendant en haut au-dessus de l’articulation sterno-claviculaire, en bas jusque vers le milieu du sternum, à droite jusqu’à la ligne mamellaire; le gonflement était tendu, la peau luisante et chaude.

Dans deux cas publiés, l’un par Champetier de Ribes, en 1877, l’autre par Ziembicki à la Société de Chirurgie, 1896, il s’agissait d’abcès du médiastin postérieur consécutif à un abcès prévertébral, causé luimême par un corps étranger ayant perforé l’œsophage à son origine. Dans ces deux cas, le cou était gonflé en masse, il n’y avait pas d’œdème, ce qui tenait à la situation profonde du pus. Dans aucun d’eux, le diagnostic d’abcès du médiastin postérieur ne fut porté, et

ABCÈS DU MÉDIASTIN.

renvaliissement du médiastin ne fut reconnu, dans Tun, qu’à l’opération, dans l’autre, qu’à l’autopsie.

La guérison a été assez souvent obtenue. Mais la santé est toujours longue à se rétablir. La terminaison fatale est fréquente, soit que le malade succombe à l’intensité de l’inflammation, ou à une complication pleuro-pulmonaire ou cardio-péricardique, soit (jue la suppuration prolongée affaiblisse le malade au point d’entraîner la mort.

Diagnostic. — Tous les auteurs s’accordent à reconnaître combien le diagnostic est difficile quand le pus ne s’est pas encore fait jour sous la peau. Les phénomènes généraux : toux, dyspnée, palpitations, douleurs, font surtout penser à une lésion inflammatoire du cœur ou des poumons. Ainsi dans une observation publiée par Bussard [Gazette hebdomadaire^ 1874), les diagnostics successivement portés furent, d’abord : embarras gastrique, puis, pylephlébite de la veine porte, puis endocardite ulcéreuse. Or, à l’autopsie, l’on trouva un abcès de la partie supérieure du médiastin, ouvert dans la bronche droite, ayant ulcéré l’oreillette gauche qui communiquait avec la poche purulente.

Quand l’abcès apparaît à l’extérieur, le diagnostic est généralement facile. Cependant, en raison de sa réductibilité, des mouvements dont il peut être animé, mouvements isochrones aux battements cardiaques, l’on a quelquefois hésité, et quelques observations publiées dans les journaux montrent bien la difficulté de ce diagnostic. Ainsi dans la Gazette des hôpitaux se trouve relatée

par Deux Ponts, chirurgien militaire, l’histoire d’un abcès du médiastin simulant un anévrisme de l’aorte ascendante.

L’abcès du médiastin reconnu, il faudra s’enquérir des causes qui lui ont donné naissance : de l’état du sternum, des cartilages costaux et des côtes avoisinantes. Si l’abcès est ouvert, l’introduction d’une sonde permettra de reconnaître les lésions osseuses, la profondeur et l’étendue de la poche rétro-sternale.

Traitement. — • Donner issue au pus, enlever les parties osseuses malades, tel doit être le but que se propose l’opérateur.

Quand l’abcès est encore profond, qu’il est caché derrière le sternum, si l’on arrive à un diagnostic ferme, la voie là moins dangereuse et la plus courte est la voie sternale. Une trépanation du sternum conduira dans la poche purulente. C’est le conseil que donnaient, il y a déjà longtemps. Barbette et Colombus. Explorer le médiastin, à travers le sternum, serait moins grave, même en cas d’erreur, que de laisser évoluer l’abcès, détruire le sternum par la suppuration ou envahir la plèvre ou le péricarde.

Si l’abcès fait saillie à l’extérieur, sur les parties latérales du sternum, il faut inciser largement de façon à livrer facilement passage au pus. L’abcès vidé, la cavité sera soigneusement explorée, le sternum, les cartilages seront examinés, et dans le cas où ils

Traité de chirurgie. VI. —

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seraienl reconnus malades, il faudra en enlever les parties nécrosées.

Ouand l’abcès s’est ouvert à l’extérieur à travers une perforation du sternum, il faut, si celle-ci est trop petite, ou si on soupçonne une lésion plus étendue de cet os, agrandir l’orifice de telle sorte que le pus puisse s’écouler librement et que l’on puisse explorer la face j^rofonde de l’os.

La tumeur par laquelle l’abcès du médiastin se manifeste à l’extérieur est, parfois, située à la partie inférieure du cou, au-dessus de l’échancrure du sternum ; souvent alors la simple incision suffit, surtout si on met ensuite le malade la tête légèrement plus basse que les pieds, comme le fit de La Martinière, position qui favorise l’écoulement du pus dans l’intervalle des pansements. Mais, lorsque le pus s’écoule difficilement et que sa rétention donne lieu à des accidents, on ne peut les faire cesser qu’en trépanant le sternum vis-à-vis du fond du foyer. C’est le conseil que donne Boyer, s’appuyant sur des observations très démonstratives de La Martinière.

Lors({u’un cas siège dans le médiastin postérieur, Ziembicki, se basant sur un cas observé par lui, conseille d’aller à la recherche du pus, et de pratiquer, non seulement l’incision du foyer cervical para- (esophagien, s’il existe, mais d’attaquer le médiastin par le procédé de Nasilof.

Nasilof recommande d’aborder le médiastin par le coté gauche pour atteindre la partie supérieure de l’œsophage ; par le côté droit, si on vise la |)artie inférieure. ^LM. Ouénu et Hartmann, se basant s'ur une disposition anatomique de la plèvre droite recommandent de faire toujours l’incision à gauche, Ziembicki dans son cas, sachant que le phlegmon intéressait non seulement la paroi antérieure de la colonne vertébrale, mais aussi sa partie latérale droite, se proposait d’intervenir par la droite, supposant que le pus devait avoir fait une partie du chemin au-devant du doigt chargé du décollement de la plèvre. Il* fit l’opération sur le cadavre de la malade, mais il ne put éviter de déchirer le cul-de-sac pleural en deux ou trois endroits.

La technique indiquée par MM. Quénu et Hartmann estla suivante: incision de quinze centimètres sur l’angle des cotes entre le bord spinal de l’omoplate et la colonne vertébrale, à environ quatre travers de doigts de l’épine vertébrale, la partie moyenne de l’incision correspondant à ])eu près à l’épine de l’omoplate, ou mieux, siégeant un peu au-dessous. Les muscles sont autant que possible écartés. Les côtes sont dénudées et réséquées sur une étendue de deux centimètres. Il suffit de cette minime résection portant sur trois côtes pour permettre à la main, qui a décollé préalablement la plèvre pariétale, de pénétrer tout entière dans le médiastin postérieur.

ABCES FROIDS DU THORAX