III. — ABCÈS FROIDS DU THORAX

Historique et pathogénie. — Avant les recherches de Leplat [Archives générales de médecine^ 1865) il n’exislait guère qu’une série d’observations éparses dans la science et publiées par A. Bonnet, Menière, Maslieurat-Lajemard, etc. Leplat donne des abcès froids du thorax, une pathogénie qui, nous le verrons, est, dans beaucoup de cas, exacte. Voici d’ailleurs ce qu’il écrit.

U La carie et la nécrose des côtes sont vraisemblablement trop volontiers invoquées comme origine des abcès pariétaux. Quand il n’existe ni scrofule, ni syphilis, ni contusion violente, il est irrationnel de supposer une altération osseuse; lorsque celle-ci existe elle ne peut être que consécutive.

•2° Les inflammations de la plèvre, au lieu de se limiter au tissu primitivement envahi, ont des retentissements morbides sur les tissus environnants, et sont causes, dans certaines circonstances, des abcès chauds ou froids des parois thoraciques. Cette proposition est prouvée par l’analyse de plus de 300 observations.

3“ Les elïbrts de toux sont insuffisants par eux-mêmes pour donner naissance à un abcès thoracique si leur action n’est secondée par une inflammation pleuro-pulmonaire. Les complications qui appartiennent à ces abcès sont les altérations du poumon et les ostéites consécutives.

Il résulte de ces conclusions que la lésion pleurale est primitive, que l’ostéite, tout en pouvant être primitive, si tant est qu’elle le soit, n’est le plus souvent que secondaire.

L’opinion de Leplat fut généralement admise jusqu’au jour où Gaujot, dans des cliniques faites au Val-de-Gràce, exposa sa théorie dite de la périostite externe^ qui fut acceptée par la majorité des auteurs et devint classique.

M. le professeur Duplay, dans une leçon publiée en 1876 dans le Progrès médical^ distingue trois variétés d’abcès froids thoraciques.

L Abcès froids. — Cette classe comprend les adénites tuberculeuses et les gommes de même nature du tissu cellulaire.

2° Abcès périostiqiies. — • Ce sont des collections purulentes en rapport direct avec le squelette, mais avec le squelette resté sain, au moins au début de l’affection. Ils se développent autour des côtes, ou sur les faces externes du sternum, mais le périoste seul est altéré à sa surface externe. Il les divise en : 1° Abcès sus-costaux, lorsqu’ils sont situés en avant des côtes; 2» abcès sous-costaux, lorsqu'ils siègent en arrière des côtes ou du sternum ; 3° abcès en bouton de chemise, lorsque les deux formes précédentes existent chez le même sujet et que les deux poches purulentes communiquent, à travers un espace intercostal, par une brèche plus ou moins large.

Pour expliquer ces abcès, il adopte l’opinion de Gaujot. Ils sont la

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conséquence d’une périostite superficielle externe, qui laisse intacte l’adhérence du périoste aux os qui ne sont nullement touchés dans une première période de la maladie. Quand l’os est atteint, ce n’est ({u'une lésion par propagation.

3° Abcès ossifliients. — Ils sont dus à une lésion profonde des os du sternum, côte, ou vertèbre.

Vernenil (1) attaque la théorie de la périostite externe. Fraisant remarcpier que ces abcès sont surtout fréquents à la partie antérieure et inférieure du thorax, là où les côtes sont recouvertes de couches musculaires, il invoque, pour les expliquer, l’inflammation des bourses séreuses situées entre les muscles et la paroi. En un mot, il y aurait, au niveau de la paroi thoracique des hygromas suppurés comme il en existe autour des articulations. 11 admet, de plus, une autre variété d’abcès froids, développés autour des ganglions qui accompagnent les vaisseaux mammaires internes. Un élève de Gaujot, M. Gharvot, reprend et défend les idées de son maître.

Gette théorie fut généralement acceptée et nous la trouvons exposée dans les différents traités classiques.

Quelques années après, on revint aux idées exprimées par Parise (de Lille), Bonnet (de Lyon), etc. L’abcès froid est dû à la carie costale.

M. Tuffier (*2) insiste sur ce fait, qu’après avoir ouvert un abcès, il ne faut pas se hâter de conclure à une périostite, mais qu’il faut débrider l’espace intercostal et aller à la recherche de la lésion osseuse, qu’on trouvera souvent sur la face interne de la côte ou sur un de ses bords.

Gette opinion fut défendue dans deux thèses Bonnel (1891), Bonnaud (1891) (3). Ce dernier est très affirmatif. La périostite n’est qu’une lésion de voisinage, le point de départ de l’abcès thoracique est toujours l’os et non pas le périoste.

M. Peyrot, dans le VP volume du Traité de chirurgie, appuie cette opinion de toute son autorité. 11 n’y a pas lieu, dit-il, de maintenir la distinction entre les abcès par périostite et les abcès par congestion d’origine costale.

Si nous résumons cet historique, nous voyons qu’on peut décrire trois périodes.

P Une première, qui s’étend jusqu’à Leplat (1865), où les abcès froids sont considérés comme consécutifs à une carie costale.

Gette théorie a pour elle les noms de Parise, Bonnet, etc.

2° Une deuxième période où se discutent les théories de Leplat et de Gaujot, et où, finalement, celle de Gaujot l’emporte après les thèses de Choné, les leçons cliniques de Duplay, les mémoires de Gharvot et de Bousquet.

(U Verxeuil. Progrès médical, 1876.

(2) Tuffier, Semaine méd., 1890.

(3) Bonnel, et Bonnaud, thèses, 1891.

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3® Une troisième période, où la théorie périostiqiie est fortement battue en brèche, puis abandonnée au profit de la théorie osseuse.

Dans une thèse récente (1894), j’ai, moi-même, étudié à nouveau les abcès froids du thorax, et j’ai montré, par de nombreuses observations, par des recherches anatomiques, portant sur l’espace intercostal (sur les communications entre les lymphatiques de la plèvre et ceux de la paroi), qu’il fallait revenir en grande partie aux idées de Leplat. Ces recherches furent confirmées par le professeur agrégé Gervais de Rouville, qui publia dans le Montpellier médical, une belle observation d’abcès froid consécutif à une pleurésie. Ces faits reçurent une éclatante démonstration dans un cas où M. le Professeur Tillaux affirma sur un jeune homme, ayant eu trois mois avant une pleurésie, et qui portait un abcès situé près du sternum au niveau du deuxième espace, qu’il n’y avait pas la moindre lésion osseuse, ce que l’opération confirma pleinement. M. Peyrot défendit cette théorie au Congrès de Chirurgie (1897).

Récemment encore M. Pérou 1;, dans une étude expérimentale et anatomique sur les tuberculoses de la plèvre, a montré que, dans les cas de pleurésie, il existait souvent des lésions tuberculeuses microscopiques sous-pleurales et dans l’espace intercostal. M. Pérou a vu parfois dans le tissu cellulaire sous-jacent à la plèvre tuberculeuse des amas leucocytiques, problablement inclus primitivement dans les voies lymphatiques de l’espace intercostal, diffuser et s’étaler entre les faisceaux des muscles intercostaux. Ces amas leucocytiques, habituellement, ne renferment pas de bacilles, mais, parfois dans leur centre, on peut en rencontrer quelques-uns. A leur voisinage le muscle s’atrophie, ses fibres diminuent de volume, et le tissu conjonctif interfasciculaire apparaît sous forme d'anneaux serrés entourant les fibres isolées.

Je crois qu'on doit admettre au point de vue pathogénique : 1® des abcès froids consécutifs à une lésion pleurale pulmonaire; 2® des abcès froids dus à une ostéite tuberculeuse ; 3® des abcès froids dus à une lésion tuberculeuse du tissu cellulaire.

Anatomie pathologique. — Abcès développé aux dépens du tissu CELLULAIRE ET DES PARTIES MOLLES. — Cet abcès débute par une petite tumeur indépendante de la peau et des os. Cette gomme tuberculeuse est le plus souvent placée sous la peau près de la face profonde du derme auquel il n’adhère pas au début; d'autres fois elle siège dans l'intérieur des muscles. Après une période variable, elle se ramollit à son centre, suivant en cela la loi générale des productions tuberculeuses. Le pus se forme, on perçoit la fluctuation, l’abcès est constitué. Au bout d’un temps variable, la peau s’amincit, se rompt, le pus s’évacue au dehors, et il reste une fistule qui peut

(I) Thèse de Paris, 189G.

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durer long temps. Par ce haut orifice s’écoule, pcudaul un temps variable, mais le plus souvent considérable, un liquide séropurulent. Puis le trajet fistuleux se ferme, la cavité de l’abcès se comble et il ne reste de tout cela qu’une cicatrice déprimée, adhérente à la masse fil^reuse, (pii représente les parois de l’abcès hypertrophiées juxtaposées.

D’autres fois, l’abcès peut être volumineux, mais la prolifération tuberculeuse cesse : la paroi est fibreuse, le liquide contenu laisse déposer les particules solides ([u’il renferme. On se trouve en présence d’un véritable kyste à contenu séreux, à paroi fibreuse. Ces kystes ont été étudiés par Nicaisc(l). Cette forme d’abcès froid est rare.

Avant de décrire les deux variétés les plus importantes des abcès froids du thorax, il me faut signaler un fait fort intéressant.

Si l’on comjHilse un nombre considérable d’observations, on est fort étonné de voir (pi’ils occiqient, très souvent sinon toujours, trois sièges principaux :

1° en arrière, au niveau de l’angle des C(')tes; "1° latéralement, le long d’une ligne perpendiculaire tirée au sommet de l’aisselle; 3° en avant, près du sternum. Or, il est intéressant de remanjuer que c’est pour ces points (pie sortent les vaisseaux et nerfs perforants inlercostaux.

Ancùs i Roins d’oiuoine plei ho-pulmonauu:. — ■ Ces abcès froids consécutifs à la tuberculose de la plèvre, sont formés ordinairement de deux poches, l’une sous-costale, l’autre sus-costale, communi- (pianl entre elles })ar un ou plusieurs orifices.

Poche soiis-coslale. — L’étendue, l’importance de cette jioche, sont d’ordinaire beaucoup plus considérables que celles de la poche souscutanée. Elle est formée en dedans par la })lèvre pariétale considérablement épaissie, souvent adhérente au [loumon, et parsemée de noyaux tuberculeux en voiede ramollissement. Quelquefois, sur cette plèvre, on voit, par un examen attentif, des trajets (pii s’enfoncent dans le poumon, .l’en ai vu un exemple avec M. Poirier. Stéphane Paget, dans son Traité des maladies de poitrine (1890;, en signale un cas : « La plèvre au niveau de l’abcès était fort épaissie. Les granulations enlevées, on vit une fistule de 10 centimètres de long courant directement dans le poumon. Les parois en furent grattées, un fragment de tissu pulmonaire induré fut retiré. Alors 1/2 once d’un pus peu épais vint de l’intérieur du poumon. Drainage, guérison au bout decim] semaines. »

Paroi externe. — Les côtes et les muscles intercostaux revêtus de l’aponévrose endothoracique de Luseka forment cette paroi externe. Tantôt les côtes et les muscles ont résisté ; tantôt le tubercule tend à les envahir.

Le début, comme l’ont montré Kiéner et Poulet, se fait })ar des granulations, des nodules tuberculeux qui apparaissent, soit au milieu des parties molles, soit sur le périoste des côtes. J’ai montré

(1) Nicaise, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879.

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à la Société anatomique une belle pièce d’abcès froid sous-costal, avec quelques nodules sur le périoste des côtes.

Souvent, le périoste est détruit, et l’on trouve alors, après l’ouverture de l’abcès, deux, trois, quatre côtes érodées, dans une étendue variable.

La poche superficielle, qui limite l’abcès sus-costal est formée en dedans parle gril costal, et, en dehors par les parties molles. Elle est toujours irrégulière, bridée par les faisceaux musculaires qui vont s’insérer aux côtes; elle offre des diverticules, des prolongements variables suivant les cas.

Le contenu de ces abcès est variable. C'est un liquide purulent, souvent séreux, mat lié, grumeleux ; il est associé, le plus souvent, à de nombreuses fongosités qui siègent à la périphérie de la poche et qui, dans certains cas, forment la masse presque totale.

Trajet de communication. — En examinant soigneusement la paroi costale, après avoir enlevé la poche de l’abcès superficiel, on voit l’orifice ou les orifices de communication.

Ce qui permet de le reconnaître, c’est, parfois, l’écoulement d’une certaine ([uantité de pus venu delà profondeur. Mais, le plus souvent, il ne faut pas compter sur ce signe. On voit seulement, en effet, une masse fongueuse au niveau ordinairement du bord inférieur de la côte supérieure. En suivant ce trajet fongueux, dont la direction est parfois oblique en divers sens, on arrive sous les côtes et on tombe au milieu de l’abcès sous-costal. Dans d’autres cas, au contraire, on trouve à travers les fibres intercostales, un orifice irrégulier, déchiqueté, circonscrit par les fibres musculaires ramollies. Cette ouverture peut être assez considérable et présenter, comme dans un cas d(' Leplat, jusqu'à 2 centimètres de diamètre.

Les côtes, au Aoisinage de ces abcès, présentent des lésions diverses. Tantôt, comme je l’ai indiqué précédemment, elles sont érodées à leur face interne, sur une étendue variable, tantôt elles sont intactes à leur face interne, et le bord inférieur de la côte est seul lésé au niveau du trajet de communication. ]Mais, très souvent, on ne trouve, malgré des recherches minutieuses, aucune lésion osseuse.

Les cartilages costaux sont parfois détruits par contiguité. 11 ne peut s’agir là de lésions primitives du cartilage, car les recherches de Poulet et Kiéner, de Kœnig, de Cornil, ont montré que la tuberculose primitive du cartilage n’existe pas.

Abcès froids d’origine ganglionnaibe. — Les lymphati({ues de la plèvre ont été niés par Sappey, n’ont jamais été injectés au mercure, mais Mascagni a montré qu’on peut recourir, dans leur recherche, à l’introduction de liquides colorés dans la plèvre ; ces liquides sont absorbés et les vaisseaux deviennent visibles à partir de leurs pores d’origine.

Dibkowsky (1866), injectant du bleu de Prusse dans la cavité pleurale, a montré que les lymphatiques de la plèvre costale allaient se

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rendre, en avant, dans les troncs lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux mammaires internes, et, en arrière, dans ceux qui sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale. Ces recherches furent confirmées par celles de Schweiger-Seidel et Dogiel.

En 1887, Sanchez Toledo, dans sa thèse sur les rapports de l’adénopathie tuberculeuse de faisselle avec la tujjerculose pleuro-pulmonaire, reprend ces recherches et constate la réalité de la communication des lymphatiques de la plèvre costale avec les réseaux sousjacents. .J'ai repris moi-méme ces expériences en 1893, et suis arrivé au même résultat.

J’ai essayé d'injecter au mercure les lymphatiques des adhérences pleurales, et j’ai eu la satisfaction de voir ces vaisseaux se remplir de mercure, gagner la paroi costale et venir se réunir aux lymphatiques intercostaux. J’ai montré le résultat de mes injections à M. le professeur Sa})pey et à M. Poirier, qui ont bien voulu reconnaître que c’étaient réellement des vaisseaux lymphatiques que j’avais injectés.

Ces (juehpies notions d’anatomie nous portent donc à admettrez une variété d'abcès froids consécutifs à une adénite tuberculeuse. Les observations en sont peu fréquentes, car ces adénites à marche torpide évoluent pres({ue sans symptômes. J’ai déjà signalé un cas de M. ^ erneuil, oîi les ganglions mammaires internes étaient caséifiés. Sanchez Toledo a réuni 14 cas de tuberculose des ganglions axillaires. Dans plusieurs de ces cas, il existait, en meme temps, dans les ganglions intercostaux latéraux situés entre les muscles intercostaux internes, des masses tuberculeuses. J’ai observé, dans le service de ]\I. Tillaux, un abcès ganglionnaire sus-claviculaire qui communiquait avec un abcès sous-claviculaire. L’orifice de communication siégeait sous la clavicule. 11 n’existait aucune lésion osseuse.

Abcès rnoins consécutifs a l’ouvehtube a la peau d’une caverne PULMONAIRE. — Lcs obscrvatioiis en sont rares. J’ai déjà cité l’observation de Stéphane Payet. M. Poirier a constaté dans un cas une lésion semblable. J’ai recueilli dans le service de mon maître, M. Peyrot, un cas semblable. 11 existait un abcès de forme allongée, situé surla partie latérale delà colonne vertébrale qui se gontlait sous l'innuence de la toux. Il y avait donc communication entre la poche de l’abcès et le poumon. L’orifice de communication se trouvait jirès de l’angle postéro-supérieur de l’omoplate.

Abcès froids d’origine osseuse. — Ces cas existent et sont meme très nombreux. Les lésions osseuses sont variables. Tantôt, on ne trouve qu’une sorte d’érosion des côtes à leur face interne ou à l’un de leurs bords. Ce sont ceux qui prêtent à discussion. Il est difficile de dire si la lésion costale est f primitive ou secondaire.

D’autres fois il y a une véritable destruction de la côte, qui parfois est fracturée. Le plus souvent, on trouve la côte creusée en un point par la carie qui a déterminé une véritable cupule.

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Tuberculose du sternum. — Elle est assez fréquente, et peut amener une destruction presque totale de cet os. Elle peut débuter, soit par la face externe, soit par la face interne. Les lésions sont généralement étendues, et peuvent entraîner la résection totale du sternum, comme l’ont pratiquée MM. Le Fort, Ollier, Tuffier.

Le plus souvent, cependant, les lésions sont plus limitées, leur point de départ est souvent à la face interne, et le pus peut se faire jour à l’extérieur, après avoir perforé le sternum.

J’aurai, d’ailleurs, à revenir sur ce point à propos du traitement.

Symptômes. — Les abcès et gommes du tissu cellulaire de la paroi thoracique passent, ici comme ailleurs, par deux périodes. A la période de crudité, ils se présentent sous la forme de petites masses, dures, résistantes, de grosseur variable, mobiles sous la peau, indolores. Peu à peu, la petite tumeur augmente de volume, se ramollit lentement du centre à la périphérie et dès que la fluctuation devient manifeste, l’abcès est formé. Il se présente sous la forme d’une tumeur molle, indolente, dure à la périphérie, sans changement et coloration à la peau. Il subit l’évolution des productions tuberculeuses, c’est-à-dire qu’il peut s’ulcérer, se vider de son contenu, laissant subsister une 'fistule, ou bien encore subir la transformation kystique.

Les abcès d’origine pleuro- pulmonaire sont pendant longtemps ignorés. Ils ne se traduisent, pendant un temps variable suivant les cas, que par des phénomènes douloureux. Le malade, à la suite d’une pleurésie, éprouve, en un point limité de la paroi, une douleur d’intensité variable, souvent peu prononcée, à chaque mouvement respiratoire ou lorsqu’il fait un elfort. La pression du thorax réveille rarement de la douleur, et presque toujours ces symptômes sont mis sur le compte d’une douleur névralgique. Beaucoup de malades, d’ailleurs, ne souffrent pas du tout, et leur attention est attirée par l’apparition d’une tumeur, soit, comme je l’ai déjà dit, à la partie antérieure du thorax, soit plus souvent sur ses parties latérales. Cette tumeur, allongée suivant le sens de l’espace intercostal, est d’ordinaire, au début, plutôt molle que fluctuante à sa partie centrale, indurée à sa périphérie; en effet, à cette période elle est surtout constituée par des fongosités. La douleur est nulle ou peu prononcée, et, fait important, les côtes qui limitent l’espace intercostal qu’elle occupe, ne sont pas douloureuses à la pression.

Parfois, cette tumeur apparaît rapidement, à la suite d'un accès de toux, disent certains malades. Il est probable, dans ce cas, que le pus collecté sous la côte s’est fait brusquement passage à travers l’espace intercostal pour venir faire saillie sous les téguments.

Peu à peu, la Iluctualion devient manifeste, l’abcès est constitué. Tantôt cet abcès est réductible par la pression, et se reproduit si le malade tousse, tantôt, au contraire, il est irréductible. La réductibi-

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lüc indique que l’onfice de communication entre l’abcès sons-pl(‘ural et l’abcès externe est large.

11 est des cas où la saillie externe n’existe pas, il y a plutôt une voussure limitée à un espace, au milieu de laquelle on arrive, au bout d’un certain temps, à percevoir une lluctuation plus ou moins nette.

Abandonné à lui-méme, l’abcès évolue lentement, comme tous les abcès froids. Peu à peu il augmente de volume, distend la peau qui rougit, s’ulcère, livrant passage au contenu de la poche purulente. Si l’orifice de communication entre l’abcès péripleural et l’abcès superficiel est large, le pus peut s’avancer assez facilement. ^lais ces cas sont rares, et, en général, l’abcès superficiel représente plutôt une colonie bacillaire partie de l’abcès profond, que le trop-plein de celui-ci. Aussi l’évolution de la tuberculose sous-pleurale continuet-elle, et, si l’on n'intervient pas, l'on voit la cavité s’accroître, les côtes, le sternum se dénuder et être envahis par la nécrose et la carie tuberculeuse. Une fistule s’installe, qui, alimentée sans cesse, n'a aucune tendance à se fermer. Des infections secondaires peuvent venir aggraver l'étal du malade, qui succomlje à des phénomènes d’hecticité.

Les abcès froids osseux débutant par la face interne de la côte, à part une douleur vive à la j)ression, se conduisent comme les précé- <Jents. 11 se forme d'abord une collection sous-costale, qui évolue à l'extérieur, cheminant à travers l’espace intercostal. Mais les abcès développés à la face externe de la côte, ont une évolution clinique qui permet assez facilement de les reconnaître. Au début, ils se présentent sous la forme d'une petite tumeur dure, adhérente à l’os sur lequel elle siège, et (|ui est douloureux. Peu à peu, elle se ramollit, «levient lluctuanle, s’ouvre à l’extérieur, et arrive, comme la précédente, à la période de fistulisation.

La tuberculose du sternum peut occuper, soit la face interne, soit la face externe de cet os. Quand elle siège en avant du sternum, elle présente à peu près les memes caractères que sur la face externe des côtes. Au contraire, si elle occupe la face profonde, elle évolue lentement sous le périoste, et le surtout ligamenteux qui double le sternum, érode, détruit cet os sur une grande étendue, amène des luxations de ces dilférentes pièces, ou des fractures. L’abcès formé peut se faire jour à l’extérieur, soit à travers un espace intercostal près du bord sternal, soit à travers l’os lui-meme perforé. D’autres fois, il existe un vaste abcès rétro-sternal. Ce qu’il faut bien retenir, c’est que quand on intervient pour ces abcès, il faut toujours s’attendre à trouver des lésions bien plus considérables que celles que pouvait laisser supposer l’examen clinique.

Quelle que soit la forme d’abcès à laquelle on ait affaire, la marche en est lente, sans tendance aucune à la guérison si l’on n’intervient pas directement. Après l’ouverture, soit spontanée, soit chirurgicale

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mais incomplète, on voit persister une fistule intarissable. Le malade s’alTaiblit^ se cachectise, et souvent la mort survient du fail de complications tuberculeuses, ou simplement par suite de la durée de la suppuration.

Le pronostic en est donc toujours assez sérieux, surtout dans le cas de lésions sternales, et suivant l’existence ou l’absence de lésions tuberculeuses en d’autres points de l’économie.

Diagnostic. — En général facile à reconnaître, l’abcès froid des parois thoraciques a cependant donné lieu à des erreurs de diagnostic. A la période de crudité, il a été confondu avec des tumeurs solides : chondromes, sarcomes. J’ai vu un cas où cette confusion fut faite avec le sarcome. La présence d’une Iluctuation franche, qui ne tarde pas à paraître, permettra d’éviter celle erreur ; dans le cas de doute une ponction exploratrice, amenant un peu de pus, tranchera la question.

L’abcès au début a pu être confondu avec une gomme syphilili({ue, et le diagnostic en est parfois fort difficile quand le malade ignore ou nie sa syphilis. J’ai observé un malade, qui avait subi, dans un service, une opération pour abcès froid du thorax, et qui vint à la Charité, porteur d’une tumeur siégeant sur la partie moyenne du sternum. Cette tumeur était molle à son centre, dure à la périphérie. Cet homme, qui était de bonne foi, niait toute syphilis. Comme il se plaignait de douleurs violentes à la tête, on s’aperçut en l’examinant attentivement, qu’il avait sur la région frontale deux petites masses dures qui augmentèrent assez rapidement. En présence des résultats de cet examen, un traitement antisyphihlique fut prescrit et le malade vit disparaître les maux de tête et les tumeurs. Stej)h. Paget, rapporte d’après Müller, un cas de ce genre. Aussi la conclusion à tirer de ces faits est que, dans tous les cas douteux, un essai patient doit être fait de remèdes antisyphilitiques employés à large dose.

Quand l’abcès est constitué, il sera difficile de le confondre avec un kyste. Ceux-ci sont d’ailleurs rares, plus franchement résistants ou Iluctuants, et ne présentent pas à leur périphérie cette zone indurée qui se rencontre à la périphérie de l’abcès.

Est-il possible de savoir si l’abcès est dû à une lésion pleurale ou costale?

Dans le cas d’abcès développés aux dépens de la face externe de l’os, la douleur, l’adhérence à la côte permettront facilement de le reconnaître. Mais il n’en est pas de même si l’abcès, d’abord souscostal, est venu s’étaler sous la peau à travers l’espace intercostal perforé. La constatation d’une pleurésie ancienne dans les antécédents des malades, l’absence de douleur à la pre'ssion exercée sur la cage thoracique, feront pencher la balance en faveur de l'origine pleurale primitive. Dans certains cas, l’abcès s’est développé à la suite d’une' ponction de pleurésie au point où l'aiguille a été enfoncée. Il y a eu

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là une sorle crinoculalion direcle. Les cas en sont rares ; cependant, j'ai pu en réunir 4 cas dont 2 m’ont été communiqués par MM. Letulle et ^ aquez. .Mais, dans beaucoup de cas, en dehors d’antécédents pleurétiques bien nets, le diagnostic du début précis de la lésion, restera en suspens, et ne sera tranché que par l’intervention. Bien plus, la constatation d’une lésion osseuse ne prouvera pas que l’os a été le point de départ de l’abcès, étant donné qu’il a pu être érodé, détruit au contact de l'abcès pleural.

Traitement. — Les abcès superficiels développés aux dépens du tissu cellulaire, seront traités comme ceux des autres régions, soit par des injections modificatrices, soit par l’ablation delà poche, soit par le grattage à la curette tranchante de ses parois, suivie de la cautérisation au chlorure de zinc. Les injections d’éther iodoformé, de naphtol camphré ont donné quelques résultats. M. Peyrot se sert de la solution suivante :

Naphtol 5 grammes.

Alcool à 90“ .'^,3 —

Eau 60 —

La })Oche, vidée par une ponction faite avec un trocart, est remplie de 80 grammes en moyenne de cette solution. Celte petite opération est renouvelée tous les huit jours, et, la guérison s’obtient, en général, après 8 ou lu injections.

Dans le cas de lésions osseuses superficielles, sans abcès sous-costal, l’ouverture de l'abcès, l’ablation de ses parois, la résection de la portion du coté malade, sont indiquées.

Mais dans les abcès en bissac à poche sous-pleurale et sous-cutanée, que peuvent faire les injections? Bien, puisqu’elles n’atteindront pas l’abcès profond, que la })onclion même de l’abcès superficiel n’aura pu vider. .l’ai réuni dans ma thèse un certain nombre d’observations où l’injection n’a amené aucun résultat.

L’incision large est donc la méthode de choix. Le tracé de l’incision doit dépasser de beaucoup les limites de l’abcès superficiel, si l’on veut avoir du jour et explorer à son aise l’espace intercostal, pour aller à la recherche du trajet qui fait communiquer les deux poches. On fera donc, au niveau de l’abcès, une incision courbe à convexité inférieure. Autant (pie possible, on ménagera par une dissection soigneuse, la paroi de l’abcès de façon à pouvoir l’enlever dans son entier. Arrivé sur l’espace intercostal, le trajet trouvé, une sonde cannelée sera introduite à travers, et on explorera la poche profonde. Puis l’espace intercostal sera incisé, et, si l’on veut explorer l’abcès profond dans toute son étendue, il faudra réséquer les portions de côte c{ui forment sa jiaroi externe. A la curette tranchante, l’on grattera hardiment les parois de l’abcès, sans craindre d’ouvrir la plèvre, qui considérablement épaissie, est très résistante. Toutes les fongosités enlevées, tous