L IV. - ABCÈS DU TISSU CELLULAIRE SOUS-PLEURAL OU PÉRIPLEURITE

Il est habituel d’attribuer à Wunderlich la première description d e l’abcès du tissu cellulaire sous-pleural de la paroi thoracique, , bien que Boyer l’ait étudié dans un chapitre spécial et en ait donné une description complète.

La péripleurite primitive est extrêmement rare. Quelques observations en ont été publiées en Allemagne, par Billroth, Bartels, Riegel. En France, La Chapelle en a fait le sujet de sa thèse inaugurale en 1868. Barth, en 1880, en a publié une intéressante observation. Bouveret (1), Peyrot (2) lui consacrent un court chapitre, Auclert (3), dans sa thèse, en rapporte une observation.

Les péripleurites secondaires sont de beaucoup plus fréquentes : elles peuvent succéder à des pleurésies aiguës, chroniques ou tuberculeuses ; ces dernières seront étudiées avec les abcès froids du

(1) Bouveret, Traité de l’empyème, Paris, 1888, p. 435.

(2) Peyrot, Traité de chirurgie, publié sous la direction de Duplay et Reclus, t. VI,

(3) Auclert, thèse de Lyon, 1893.

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

thorax. Les lésions osseuses, tuberculeuses ou ostéomyélitiques, leur donnent fréquemment naissance. M. Berthomier a rapporté au Congrès fram^ais de chirurgie (1891), deux observations de péripleurite d’origine ostéomyélitique.

Nous n’aurons à décrire ici que les péripleiirites primitives aiguës.

Étiologie. — L’étiologie est fort obscure. On a invoqué l’intluence du froid, un traumatisme antérieur. Chez les deux malades de La Chapelle, cette dernière cause était relevée, et l’auteur présume que ce traumatisme a provoqué un épanchement de sang dans le tissu cellulaire sous-pleural, épanchement qui, sous l’influence d’une cause accidentelle, est devenu suppuré.

Symptômes. — Le début est généralement marqué par des frissons, de la fièvre, un point de côté ; la toux et la dyspnée sont d’ordinaire peu prononcées. L’exploration du côté malade n’y fait guère découvrir qu’une zone de submatité et d’obscurité de la respiration dans la région douloureuse. Ces symptômes se soutiennent au même degré pendant plusieurs jours, et le malade éprouve des frissons irréguliers.

Lue fois le pus formé, la collection se manifeste à l’extérieur, dans l’endroit qui a été constamment le siège de la douleur, par un engorgement pfiteux qui augmente de jour en jour, et, dans lequel, la fluctuation ne tarde pas à se faire sentir. En général, cette tuméfaction devient appréciable trois ou quatre semaines après le début, bien plus tôt par conséquent que la tumeur de l’empyème de nécessité et mieux limitée qu’elle. Les phénomènes généraux augmentent: la fièvre revêt les caractères de la fièvre de suppuration, et, dans la zone de matité, on perçoit les signes de la compression du poumon, de l'obscurité de la respiration, du souffle et même de l’égophonie.

Lors(jue l’abcès n’est pas incisé, la peau rougit, s’enflamme, s’ulcère, et un pus bien lié, crémeux, comme dans toute suppuration phlegmoneuse, s’écoule au dehors ; si l’on n’intervient pas, il reste une fistule thoracique aboutissant à une poche purulente sous-pleurale. Rarement l’abcès s’ouvre dans la plèvre. Cependant, il existe deux cas de ce genre, l’un rapporté par Bartels; l’autre par Barth ; dans ce dernier cas, la plèvre pariétale, sur une étendue d’une pièce de deux francs, avait été perforée par suite de la chute d’une escarre.

Fréquemment, il existe de la néphrite parenchymateuse. Il peut y avoir des abcès multiples; ainsi, chez un malade de Wunderlich, on trouva, outre un volumineux abcès sous la plèvre pariétale du côté gauche, de nombreux abcès plus petits sous la même plèvre, sous la plèvre pariétale du côté droit, sous l’endocarde, sous le péritoine hépatique, et dans les reins.

Diagnostic. — A toutes ses périodes, l’abcès sous-pleural doit être distingué delà pleurésie enkystée, et ce diagnostic, souvent difficile

PLEURÉSIE PURULENTE

au début, ne peut être établi que par une étude attentive des signes physiques et fonctionnels.

En général, cependant, il est possible de distinguer ces deux lésions. A l'inspection, l’élargissement de l’espace intercostal est bien plus prononcé dans l’abcès péripleural que dans l’empyème, et survient plus vite ; il en est de même de la tluctuation. La zone de matité dans la péripleurite ne subit en aucune façon l'influence des diverses attitudes du malade.

D’après Bouveret(l), le siège de prédilection de la pléripleuriteestla paroi latérale du thorax, dont elle occupe la partie moyenne, de telle sorte qu’il existe, au-dessous de la matité, une zone sonore où l’on peut entendre un bruit respiratoire à peu près normal, tandis qu'il est bizarre qu’un empyème enkysté occupe une semblable situation. C’est en me basant sur ce signe, que je pus diagnostiquer une péripleurite, sur un prisonnier de la maison centrale de Poissy.

Dès que l’abcès est ouvert, la respiration s'entend dans toute l’étendue de la cage thoracique, même au niveau de l'orifice fistuleux. Il n’en est pas de même dans une pleurésie purulente, ouverte spontanément ou chirurgicalement à l’extérieur : le poumon dans ce cas, restant pendant un temps plus ou moins long, éloigné de la paroi thoracique.

Pronostic. — Généralement grave, en raison des caractères infectieux de la maladie.

Traitement. — Il faut ouvrir largement l’abcès dès qu’il est reconnu, bien queBillroth conseille de s’en tenir aux petites incisions. A l’incision, il sera même utile, dans certains cas, de réséquer un fragment de côte, ce qui permettra d’explorer facilement avec le doigt la poche purulente, d'en pratiquer la désinfection et d’établir un large drainage. Si l’empyème coexistait avec la péripleurite, on pratiquerait la pleurotomie au point le plus déclive, de façon à permettre une évacuation facile et complète du pus contenu dans la plèvre.