V. - PLEURÉSIE PURULENTE

Dans un très important travail publié en 1888, Bouveret cherchait à établir une classification des pleurésies purulentes en deux groupes : 1® pleurésie purulente primitive comprenant : l’empyème d’origine traumatique, la pleurésie d’emblée suppurative, la pleurésie suraiguë de Fraentzel; 2® la pleurésie purulente secondaire succédant à des affections des organes et des tissus voisins de la plèvre, ou de la plèvre elle-même, ou encore apparaissant au cours d’une maladie générale, fièvre typhoïde, infection puerpérale, etc.

Cette classification, qui constituait une simple énumération, n’est pas acceptée par Courtois-Suffît, qui, « aux classifications étiologiques

(1) Bouveret, Traité de l’empyéme, Paris, 1S8S.

anciennes, presque tonies aiTificiellemenl découpées dans le but évident de dire toutes les causes de la pleurésie purulente, môme les plus rares », préfère leur groupement et leur classification par espèce microbienne, ce qui est, àla fois, une simplification pour Tétude de leurs causes et une certitude pour la connaissance de leur évolution. Il décrit : 1° les formes pures de l'empyème, car celles dans lesquelles un seul microbeaélé trouvé dans le liquide épanché, sans aucune espèce d'association, ont un autre micro-organisme; *2“ les empyènies par infection secondaire ou par infection mixte.

Le premier groupe comprend : la pleurésie purulente à pneumocoques^ la pleurésie purulente à streptocoques^ la pleurésie purulente tubercuteuse^ et ({uelques variétés rares : 1° à bacitte incapsuté de Friedtander] 2° à stapligtocoqiies; 3° à bacitte d'Eberth.

I. Pleurésie purulente ù pneunioeoques. Elle peutôtrc consécutive à une })neumonie ou être primitive. Pendant longtemps on avait pensé qu’elle succédait toujours à une pneumonie, d’où le terme de métapneumonique sous lequel, en 1881, la décrit Gerliardt de Würzbourg. Netter, en 1887, fit une communication à la Société anatomique sur la pleurésie purulente à pneumocoques sans pneumonie. Je ne puis indiquer ici l’ensemble des travaux (|ui ont suivi et que l’on trouvera dans la thèse de Courtois-Suffit.

Plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, puisqu’on l’a observée 57,2 p. 100 chez le premier, 17,3 p. 100 chez le second, la pleurésie })urulente à pneumocoques constitue à peu près le quart des pleurésies purulentes observées, soit 25 p. 100.

D’après une statistique de M. Netter, portant sur trente-deux cas :

Elle est primitive 20

Consecutive à une pneumonie JO

— ï)ronchopneumonie 1

— otite 1

Le pus des suppurations à pneumocoques est épais, verdâtre, crémeux, sans odeur; abandonné à lui-même, il ne se sépare pas facilement en plasma et en sérum. Des fausses membranes jaunâtres, fibrino-purulentes, tapissent les deux feuillets de la plèvre. Elles sont molles, se détachent facilement, mais peuvent s’organiser et cloisonner l’épanchement.

Le passage à l’état chronique est très rai^e. Le poumon est peu malade, il ne s’y fait que bien rarement des néo-formations conjonctives, aussi revient-il rapidement en contact avec la paroi après l’évacuation du pus. La quantité de pus épanché est généi'alement considérable. Dans un cas on retii^a près de 6 litiges de liquide. Quand la pleurésie succède à une pneumonie, le liquide est d’ordinaire peu abondant, très souvent inférieur à 1 litre, rarement supérieur à 2.

Abandonnées à elles-mêmes, ces collections peuvent parfois se résor-

PLEURÉSIE PURULENTE

ber, comme Netter, Israël, en ont rapporté des exemples. Si elles sont peu abondantes, elles ont une grande tendance à «s’enkyster, à se limiter à un espace interlobaire, au sommet de la poitrine, au sinus diaphr agmatique, et à se vider sous forme de vomiques. L’ouverture spontanée à l’extérieur ne se ferait, d’après Netter, que dans 5 p. 100 des cas environ.

Cette variété de pleurésies purulentes guérit en général. Sur les quatorze cas de Courtois-Suffit il n’y a que deux morts. La moyenne du temps nécessaire pour obtenir la guérison a été de trente-cinq à quarante-cinq jours .

IL Pleurésie à streptocoques. — La première observation purulente à streptocoques examinée de près est celle de Widal. En 1890, Reymond et Courtois-Suffît étudient d’une façon complète un cas du même genre. Les thèses et mémoires de Netter, de Viganlou, Ronchon, complètent son histoire.

• La pleurésie purulente à streptocoques peut être consécutive à toutes les maladies dont le streptocoque est l’agent spécifique : érysipèle, fièvre puerpérale, pneumonie, bronchopneumonie à streptocoques, phlegmon du cou, angine, etc., ou survenir à la suite de certaines maladies infectieuses, le streptocoque étant alors l’agent de suppuration pleurale.

Le pus peu épais, jaunâtre, liquide, sans odeur, renferme assez souvent des lambeaux de fausses membranes, et, contrairement à la pleurésie purulente à pneumocoque, a peu de tendance à s’enkyster. Le liquide épanché est rarement supérieur à 3 litres et inférieur à 500 grammes; il se produit souvent brusquement, rendant parfois nécessaire une ponction presque d’urgence ; mais, une fois la plèvre vidée, il se reproduit presque toujours après la ponction. La mortalité dans cette forme n’est jamais inférieure à 25 p. 100.

Les pleurésies purulentes à staphylocoques et à bacilles à'Eberth sont rares. Il existe un cas de pleurésie à bacilles typhiques guéri rapidement par la ponction faite par Valentini.

III. Pleurésie purulente tuberculeuse. — Elle a donné lieu à de nombreux travaux, parmi lesquels nous citerons le mémoire d e M. Moutard-Martin (1882), les recherches de Kelsch et Vaillant, de Netter, de Gilbert et Lion, et les thèses récentes de Gourtois-Suffit, de Pérou, d’après laquelle nous décrivons l’anatomie pathologique de cette lésion.

Le pus est bien plus souvent un liquide puriforme, toujours peu épais, fluide, jaunâtre, opaque, sans odeur et presque sans flocons fibrineux. Parfois, il subit la transformation graisseuse donnant lieu à la variété des emphysèmes graisseux. Il est rare de rencontrer le bacille de Koch dans le pus. Netter l’a trouvé seulement trois fois sur douze pleurésies tuberculeuses, mais l’inoculation aux animaux a toujours fourni des résultats positifs.

Traité de chirurgie.