VI

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

En général, la plèvre fortement épaissie forme une co([ue fibreuse, épaisse parfois de plus d’un centimètre, enkystant répancliement. Par sa face externe, elle adhère intimement à la paroi thoracique, au point qu'il est parfois difficile de l’en détacher. A sa face interne, se trouve une couche de tissu ayant tous les caractères du tissu caséeux. La néomembrane sous-jacente est très riche en tissu fibreux, au milieu du- (|uel on distingue des vaisseaux peu abondants, quelques amas leucocvtiques, et des amas caséeux qui se continuent directement avec le tissu caséeux de la surface de l’exsudât, dont ils ne sont que le prolongement. Quand ces amas caséeux se ramollissent et tombent, la surface pleurale est tomenteuse, irrégulière, creusée d’ulcères plus ou moins profonds, véritables petites cavernes qui minent la néo-membrane.

Le poumon est souvent refoulé, réduit à des dimensions minimes par une plèvre presque rigide. Il existe souvent des scléroses pulmonaires considérables. L’ensemble des alvéoles est parfois converti en un bloc de pneumonie chronique interstitielle et intra-alvéolaire au milieu duquel se détachent, entourés de larges manchons fibreux, les pédicules pulmonaires et acineux ainsi que les veines pulmonaires (Pérou).

Le pronostic est très grave. Les malades peuvent vivre longtemps avec leur abcès froid pleural mais la mort paraît fatale à longue échéance. L'intervention, en etfet, est souvent inefficace, et la tuberculisation du poumon toujours à craindre (Courtois-Suffit).

IV. Pleurésies purulentes à infections eoinliinées. — Courtois-Suffit les divise en deux groupes : infections mixtes ou infections secondaires, suivant ({ue la pénétration des germes s’est faite successivement ou simultanément. Mais, comme le fait remarquer M. Pevrot, cette division importe peu au point de vue clinique.

hepneiimocoqae peut être associé, soit immédiatement, soit secondairement à d'autres micro-organismes : staphylocoques, streptocoques, ttacilles d'Eberth. Il vit dans cet épanchement de la même manière (pi’ailleurs sans y exalter ses propriétés virulentes. Il n’en est pas de même du streptocoque, qui est virulent, vit longtemps, et est difficile à faire disparaître, d'où cette conclusion importante de Courtois-Suffit :

<( Dans une pleurésie mixte, dont le pus contient à la fois le pneumocoque et le streptocoque, ne pas compter sur la bénignité du pneumocoque, et agir hâtivement comme s’il s’agissait d’un emphysème à streptocoques.» Des cavernes tuberculeuses infectées secondairement peuvent s’ouvrir dans la plèvre et y déterminer, ainsi, une pleurésie à streptocoques ou à staphylocoques. Dans un cas de Netter, il y avait à la fois dans l’épanchement, les bacilles de Koch, le bacille encapsulé de Friedlander, des streptocoques et des staphylocoques. Ces formes sont très graves, puisque les cinq cas réunis par Courtois-Suffit ont tous été suivis de mort.

Les pleurésies gangreneuses et putrides reconnaissent pour cause

PLEURÉSIE PURULENTE. 899

immédiate l’irruption dans la cavité pleurale des microbes de la putréfaction.

Le pus, dans la pleurésie gangreneuse, est un liquide fluide, séropurulent, quelquefois sanguinolent, mêlé de gaz et d'odeur infecte. La cavité pleurale est rarement envahie dans son entier, la pleurésie est partielle, enkystée au voisinage du foyer gangreneux du poumon.

Le pronostic est très grave, aussi bien pour l’empyème simplement putride que pour l’empyème gangréneux. Il n’y a de chances de guérison que dans une intervention rapide.

Quelle que soit la forme à laquelle on ait alfaire, la pleurésie tuberculeuse mise à part, on trouve au début une plèvre injectée vascularisée, qui, peu à peu, se recouvre de fausses membranes. Des adhérences anciennes ou récentes peuvent limiter Tinfection et donner lieu à des pleurésies purulentes enkystées. Les plus fréquentes sont les pleurésies interlobaires enkystées, siégeant le plus souvent à droite qu'à gauche et entre les lobes supérieurs et moyens, diaphragmatiques, médiastines, costopulmonaires, du sommet, multiloculaires. Récemment, Arnstem a signalé un cas de pleurésie biloculaire, l'une des poches renfermait du pus, l’autre de la sérosité.

Le pus contenu dans la plèvre a une tendance naturelle à se faire jour à l’extérieur, soit à travers les bronches sous forme de vomique, soit à travers la paroi thoracique. L’ouverture de l’abcès à travers le poumon siège, en général, sur les lobes moyen et supérieur, elle peut être fort large et établir une communication constante entre l’empyème et les voies aériennes ou bien être sinueuse, étroite. MM. Chomel et Oulmont ont signalé des faits où l’air bronchique ne peut pénétrer dans la plèvre, bien que le pus passe facilement de la plèvre dans les bronches. Le processus qui aboutit à la perforation du poumon, est semblable à celui qui préside à l’ouverture d'un abcès chaud quelconque à travers les aponévroses et la peau. Cruveilhier pensait que la perforation du poumon est précédée d'un petit abcès sous-pleural dont la rupture établit la communication entre l'empyème elles bronches. Cette fistule pleuro-bronchique peut survenir dans le cours du premier mois. Trousseau l’a vue paraître du quinzième au vingtième jour. Cette évacuation du pus par vomique entraîne rarement la guérison d'après Damaschino; celle-ci est tout à fait exceptionnelle chez l'adulte, un peu plus fréquente chez l’enfant et dans le cas d'empyème enkysté.

Les grands enipgèmes ont plus de tendance à s’ouvrir par la paroi thoracique que par les bronches (Bouveret), et cette perforation de l’espace est toujours plus tardive ([ue celle du poumon. Dans la grande majorité des cas, la perforation de l'espace n’est pas directe, le pus, après avoir ulcéré la plèvre pariétale, s'insinue au milieu des parties molles, en suivant la direction de l’espace intercostal, arrive dans le tissu cellulaire, soulève la peau qui bientôt s’ulcère, puis

CH. SOULIGOÜX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

s’écoule au dehors chassé par les quiules de toux. Dans cette variété iVempijème aigu, le pus arrive au milieu des parties molles, y développe une véritable inllammation phlegmoneuse, caractérisée par rempàlement de la région, de Tœdème, de la chaleur, de la douleur, de la rougeur de la peau. Dans le cas à' empgème suhaiga, la marche est moins rapide, les phénomènes locaux bien moins marqués; il y a peu d’œdème, peu de douleur et de rougeur de la peau. La tumeur formée par le pus peut être réductible, s'accroître sous l’influence de l’effort pendant l’expiration, ou être animée de battements isochrones à ceux du cœur; à cette dernière variété on a donné le nom iV empgème pulsatile. Cette évacuation du pus à travers l’espace intercostal est désignée sous le nom à' empgème de nécessité.

Le siège de la fistule pleuro-cutanée se trouve, en général, sur la paroi anléro -latérale au-devant de la ligne axillaire, au niveau des espaces intercostaux moyens, et particulièrement dans le cinquième, ("ependant, on a observé des fistules pleuro-cutanées sur d'autres points. Ainsi, Cruveilhier en a vu dans le troisième espace, Navarre dans la région axillaire, d’autres au-dessous delà clavicule, au-dessus même (Voisin), sur la paroi postérieure et dans les derniers espaces intercostaux. Mais cette évacuation du pus n’entraîne que très rarement la guérison, et, le plus souvent, l'empyème spontanément ouvert et non traité devient un empgème chronique.

A coté des migrations que nous venons de signaler le pus peut suivre bien d'autres voies, Gailliard Bulletin méd. 1895), les a étudiées récemment. Signalons les migrations sus-hépatiques, les migrations phréno-translombaires. M. Tuffîer a opéré une femme, soignée par Fernet pour une pleurésie métapneumonicjue et atteinte secondairement, d’abcès périnéphrétique du même côté communiquant avec la cavité })leurale.

Traitement des pleurésies purulentes aiguës. — 11 est bien difficile de séparer l’une de l’autre les ditTérentes formes de pleurésies aiguës dont nous venons de montrer la division bactériologique. Cependant l’âge du sujet, l'absence des grandes oscillations thermiques, les accès intermittents vespéreux, précédés de frissons caractéristiques des empyèmes à streptocoques, feront penser à une pleurésie purulente à pneumocoques. 5Iais, presque toujours, tant que l’examen bactériologique n'aura pas été fait, nous resterons dans l'incertitude.

Bien que l’on ait signalé des cas de pleurésies purulentes guéries sans intervention, sous l’influence du seul traitement médical, celui-ci doit être radicalement abandonné et céder le pas au traitement chirurgical, car, comme le fait remarquer Bouveret, le vieux précepte: iibi pus, ibi évacua, n’est pas moins applicable aux abcès de la plèvre qu'aux abcès des autres régions.

Hippocrate, Galien et les chirurgiens qui suivaient la doctrine hippocratique, incisaient la paroi et la plèvre, soit au bistouri, soit

PLEURÉSIE PURULENTE

au fer rouge. Galien, quoique praliquanl la pleurotomie, se servait aussi d’un instrument qiril nomme pylure, sorte de seringue aspirante munie d’une longue canule destinée à pénétrer dans la plèvre. Tour à tour employée et rejetée par les chirurgiens, la pleurotomie comptait de fervents adeptes, ainsi Fabrice d’Aquapendente la recommandait et les chirurgiens du temps d’Ambroise Paré la pratiquaient, soit à l’aide du bistouri soit à l’aide du cauter.

Vers le xvii® siècle, la peur de la pénétration de l’air dans la plèvre fit rejeter la pleurotomie. Alors on vit paraître toute une série de canules et de pompes. En 1694, Drouin substitua le trocart au bistouri et aux canules simples.

Laënnec admettait la ponction, lorsque l’affaiblissement extrême du malade faisait craindre qu’une évacuation trop brusque fut suivie d’une syncope mortelle, ou lorsqu’on ne peut espérer la guérison, par exemple dans les empyèmes tuberculeux; dans tous les autres cas il préconisait la pleurotomie.

Avec Boinet et Aran (1853) apparaît la méthode des injections iodées. Chassaignac (1859), dans son traité des suppurations, enseignait le traitement des collections purulentes par le drainage, et proposait d’appliquer ce procédé au traitement de l’empyème.

Avec l’apparition des appareils aspirateurs des professeurs Potain et Dieulafoy, la ponction aspiratrice l’emporte sur la pleurotomie. Toutefois, dès 1872, M. Moutard Martin mettait en pleine lumière la supériorité de l’opération par incision, et, en 1876, paraît la remarquable thèse de M. Peyrot.

A l’heure actuelle, on peut avec Bouveret classer les différents procèdes connus en quatre méthodes: 1° La méthode des ponctions simples sans injections dans la plèvre ; 2° La méthode des ponctions avec injections^ mais sans canules ni tubes à demeure ; 3° La méthode des canules ou tubes à demeure^ avec injection et lavage \ 4*^ La méthode de l'incision large de t'espace intercostal, avec ou sans lavage de la plèvre.

La méthode des ponctions peut amener la guérison, soit à la suite d’une seule ponction, soit à la suite de ponctions répétées. Dans presque tous les cas où l’on a obtenu des succès, l’on avait affaire à des pleurésies à pneumocoques.

La méthode des ponctions suivies de lavages a été pratiquée depuis Aran, qui injectait dans la plaie, après évacuation du pus, une solution composée de 100 grammes d'eau, 30 grammes de teinture d'iode e^i'lgrammes d'iodure de potassium. C’était en somme le même traitement que celui quiestencore appliqué à l’h^'drocèle. Ce procédé donna un certain nombre de succès dont Bouveret rapporte les observations dans son mémoire. Un grand nombre de liquides servirent à pratiquer ces lavages. Baëlz inventa un appareil qui permet de faire le lavage de la plèvre sans craindre la pénétration de l’air.

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Le li([uicle se reproduisant après les lavages et les ponctions simples, Ton lut amené à pratiquer le drainage de la plèvre, tout en mettant Tabcès pleural à l'abri de toute pénétration de l’air. Le plus ancien de ces procédés est dû à Sédillot, qui conseillait de perforer une cote pour placer à demeure une canule métallique. Playfair se sert d'un appareil très simple. Le thorax est ponctionné avec un trocart et, dès que le pus s’écoule par la canule du trocart, un tube en caoutchouc est poussé à travers celle-ci dans la plèvre, puis la canule est retirée et le tube se trouve désormais fixé dans l'espace intercostal par la rétraction des parties molles. L'extrémité inférieure du tube plonge dans un verre rempli d’eau. Ce procédé, connu en Allemagne sous le nom de méthode de Bülau, compte de nombreux partisans. Ainsi, au Congrès de médecine interne de Vienne, Curschmann dit (pi'il a fait tomber la mortalité à 1 1 p. 100, et Immermann qu’il a vu celle-ci descendre à 5 p. 100. .le .me contenterai de signaler les deux appareils de M. le Professeur Potain, destinés à l’évacuation et an lavage de la cavité pleurale à l'abri de l'air extérieur. L’un d’eux, d'ailleurs, est en tout semblable à l'appareil de ILaëlz, et fut exposé pour la première fois en 1 809 dans le Bullelin de thérapeutique, tandis ([ue l'appareil de l'auteur allemand date de 1880. Des procédés jdus sim|)les furent aussi mis en usage. Hippocrate se contentait de drainer avec une canule en étain. Trousseau conseillait de faire une étroite incision des parties molles et de la plèvre, de placer dans cette incision une canule d’argent à demeure, et d'injecter par celle-ci une solution iodée dans la cavité suppurante. Ce faisant il pratiquait, somme toute, une pleurotomie timide. Chassaignac faisait pénétrer par deux orifices, pratiijués à la paroi thoraci({ue, une anse de tube à drainage dans la cavité pleurale. A côté des procédés que je viens de rapporter, il en est d'autres nombreux, ce ({ui prouve bien qu'il n’en est aucun de parfait, et ({u’il fallait trouver mieux. Or, ce mieux datait d’Hippocrate, c’est la pteiirotomie, qui, pratiquée avec succès pendant de longs siècles était tombée dans un tel discrédit, au xviii® siècle et au commencement de celui-ci, que, Dupuytren, atteint de pleurésie purulente, refusa la pleurotomie : « préférant, dit-il, mourir de la main de Dieu que de la main du chirurgien ». C’était l’époque néfaste oi'i la moindre intervention entraînait la mort, l’époque où régnaient le cérat et la charpie.

De nos jours, toutes les méthodes doivent céder le pas à la pleurotomie. En elïet, les ponctions, les canules à drainer, les drainages, les lavages, sont insuffisants pour vider complètement la plèvre, pour la débarrasser des fausses membranes qu'elle contient. Peut-être faudrait-il faire une exception en faveur de la ponction simple dans le cas de pleurésie à pneumocoques. Mais la pleurotomie est une opération si peu grave, les résultats en sont tellement supérieurs à ceux de la ponction, que je pense que celle-ci doit être abandonnée et que, sur-

PLEURESIE PURULENTE.

tout, l'on ne doit pas se livrer à des ponctions répétées, qui énervent et atTaiblissent le malade sans résultat. Dans toutes les autres variétés de pleurésies aiguës, nombre de médecins conseillent, d'ailleurs, la pleurotomie comme opération de choix.

De la pleurotomie. — Existe-t-il des contre-indications à la pleurotomie? Avec Bouveret et M. Peyrot, je crois que, toutes les fois qu'il y a du pus dans la plèvre, il faut intervenir par la pleurotomie ; celle-ci, en etïet, n’est ni difficile ni dangereuse ; elle n’aggrave pas la situation du malade et le plus grand inconvénient qu'elle puisse présenter est d'être insuffisante. Même dans les cas les plus graves il faut intervenir, car, en effet, lorsque l'empyème est récent, l’extrême gravité de la situation est imputable, soit aux troubles de la respiration et de la circulation, soit à la septicémie pleurale. Les observations sont assez nombreuses de gens tellement atteints, que des médecins concluaient à l’abstention et qui furent guéris par une pleurotomie, qui, seule, assure l’évacuation complète et permanente du pus et fait cesser, en même temps, la compression du cœur et du poumon. La présence d'albumine dans les urines, la coexistence de maladie du cœur ne doivent pas empêcher l’intervention.

Dans le cas de pleurésies tuberculeuses, faut-il, à l’exemple de Lraëntzel, se contenter, lorsque l’épanchement devient trop abondant, d'y pratiquer de simples ponctions évacuatrices et considérer la pleurotomie comme contre-indiquée. D'abord, le diagnostic de ces formes est souvent difficile et ne peut être admis que si, dans le pus, on a retrouvé le bacille de Koch. En etïet, comme le fait remarquer Bouveret, qui s'appuie sur les faits rapportés par M. Moutard-Martin, l'état général, le faciès, le caractère hectique, et même les résultats de l'auscultation et de la percussion, peuvent induire en erreur et faire croire à une tuberculose qui n'existe pas. D'ailleurs, même dans les formes graves de tuberculose avec lésions étendues du poumon opposé, que risque-t-on? simplement de débarrasser l’organisme d’un foyer purulent, le plus souvent à bacillose mixte. L'ancienneté de la pleurésie tuberculeuse, ne constitue pas, non plus, une contre-indication, bien que, souvent alors la plèvre épaissie, rigide, s'oppose à la dilatation du poumon, car l’incision du foyer purulent permettant d’examiner la plèvre ne sera que le premier temps d'une intervention plus sérieuse.

Bouveret conseille de s’abstenir si la pleurésie purulente n’est qu'un épiphénomène au milieu des symptômes généraux extrêmement graves ou des localisations multiples d’une maladie infectieuse, comme la variole, la septicémie puerpérale, la pyohémie. Il vaut mieux à mon sens, intervenir largement, quel que soit le cas ; n’ouvrirait-on pas, en effet, un abcès des membres dans les mêmes conditions? certainement oui; alors, pourquoi se conduire autrement dans l'abcès pleural ?

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

On voit donc que la pleurotomie ne comporte pas de contre-indications. Cependant, l’existence d'un empyèmedouble peut faire hésiter, de crainte de voir EalTaissement des deux poumons supprimer la respiration. Cependant, Brauser guérit par la pleurotomie un enfant atteint d’un double empvème consécutif à la scarlatine. Sangster obtint aussi un beau résultat dans les mêmes conditions. En j)résence de cas de ce genre, il est donc indiqué de pratiquer la pleurotomie double, mais en laissant un intervalle de quelques jours entre les deux opérations (Sutherland).

Manuel opératoire. — Comme le conseille Moutard-Martin, l'incision doit être large pour permettre d’évacuer facilement le pus et les fausses membranes. Avant de faire l’ouverture de la cavité pleurale, il faut toujours, comme le conseillent MM. Debove et Courtois-Suffit, s’assurer par une ponction exploratrice ({u’il y a bien du pus dans la ])lèvre. Cette ponction exploratrice est sans danger, et peut, j)arfois, éviter de faire une simple pleurotomie exploratrice.

Tous les thoracotomes inventés pour inciser l’espace intercostal et ouvrir la plèvre sont abandonnés; un bistouri, quelques pinces à forcipressure, constituent tout l'arsenal opératoire.

Le lieu de l'élection de l’incision est variable suivant les cas. Les empyèmes partiels, en effet, commandent parfois des incisions de nécessité; on incise où il y a du pus. Dans la pleurésie totale, il faut autant ({ue possible choisir le |)oinl le plus déclive. Les auteurs indiciuent des espaces intercostaux dilïérents. Ainsi Walther préconise la thoracotomie postérieure; une incision faite à quatre travers de doigt de l’épine rachidienne ouvre la cavité pleurale dans le huitième espace. D’autres donnent la préférence au dixième et même onzième espace. M. Terrier conseille le septième ou le huitième espace, (pielquefois le neuvième du côté gauche.

M. Peyrot ne pense pas ([ue la recherche de la déclivité absolue « ait une importance aussi grande. Les malades, en elVet, ne sont pas destinés à rester dans le décubitus dorsal, ils bougent, se lèvent, et, à ce moment, le point déclive n’est plus dans le lieu primitivement choisi ». Il conseille d'opérer toujours dans le sixième elle septième espace, en faisant partir l’incision de la ligne verticale tirée du sommet de l’aisselle et en la dirigeant en arrière. Sans doute elle ne sera pas absolument déclive, mais les elforts, la loux aideront à chasser le pus à l’extérieur. De plus, comme le fait remarquer M. Peyrot, on évite ainsi de faire porter l'incision sur des masses musculaires épaisses, comme dans l’incision postérieure : elle ne risque pas, comme cette dernière, de nous faire tomber sur le poumon rétracté dans la gouttière vertébrale ; elle est assez élevée pour que la blessure du diaphragme puisse être facilement évitée ».

Le lieu de l’incision choisi, il faut tout d’abord nettoyer soigneusement la région thoracique et la rendre aseptique. Il est inutile et par-

PLEURÉSIE PURULENTE

fois même dangereux, d’endormir le malade, aussi vaut-il mieux pratiquer l’anesthésie locale, en injectant le contenu d'une ou deux seringues de Pravazde solution de cocaïne à 1/100. Pour que l’anesthésie soit parfaite, il faut que l’injection soit faite successivement dans les dilTérents plans qui constituent l’espace intercostal.

Autant que possible l’opération doit être courte. Certains, après s’être assurés du contenu de la plèvre par une ponction, incisent, d’un seul coup, toutes les parties molles; c’est la pleurotomie en un temps. Mais la plupart sectionnent les tissus plan par plan. La peau est d’abord incisée sur une étendue de 5 à 8 centimètres, soit au niveau du bord supérieur de la cote inférieure, soit sur la face externe de cette côte qui fournit un point d’appui solide. En laissant rétracter les deux lèvres de la plaie cutanée, l’on découvre le bord inférieur de l'espace. L’aponévrose, les muscles sont sectionnés successivement le long du bord supérieur de cette côte, de façon à éviter l’artère intercostale. Il vaudrait mieux, cependant, inciser les parties molles un peu audessus du bord supérieur de la côte inférieure, étant donné que cc bord loge toujours un rameau artériel parfois assez volumineux. Arrivé sur la plèvre, il est prudent d'opérer en deux temps son incision. Avec la pointe du bistouri on ponctionne le feuillet pariétal, l’écoulement d’un filet de pus indique l’ouverture delà cavité; l’extrémité du doigt introduit par l’orifice ainsi créé, permet d’explorer les organes avoisinants. C’est ainsi que Xélaton opérant Dolbeau, put reconnaître la présence du cœur et éviter d'en blesser la pointe. Ceci fait, l’ouverture pleurale est agrandie, soit avec un bistouri ordinaire, soit avec un bistouri boutonné. MM. Moutard-Martin et Terrier recommandent de faire l’incision de la plèvre moins large que l'incision superficielle, espérant par là éviter l’infiltration de l’air (1).

L’incision terminée, le pus s’écoule au dehors en jet sous l'influence des quintes de toux.

La pleurotomie est-elle suffisante, et ne vaut-il pas mieux la faire suivre d'une résection costale't La rétraction des parois, ou le peu d’étendue de l’espace intercostal constituent une indication formelle de résection d’une partie d’une ou des deux côtes qui le limitent. Il serait, en eflet, dans ces cas, difficile d’introduire un drain permettant un drainage suffisant de la cavité pleurale. Certains chirurgiens regardent comme une nécessité absolue de réséquer dans tout épanchement purulent, un fragment d'une des côtes. Ainsi M. Gerhardt et Baginski, cités par Bouveret, conseillent cette résection dans le cas d'empyème chez les enfants, et Kœnig la recommande dans tous les empyèmes, même chez les adultes. Au lieu de passer par l’espace intercostal, M. Peyrot préfère réséquer dans tous ces cas un fragment de côte. Ce procédé me semble rem-

(1) Terrier. Progrès médical, 12 sept. 1896.

plir toutes les condilioiis d’une bonne pleuroloinie, c’est-à-dire, d’ouvrir largement la plèvre, d'éviter toute blessure des vaisseaux, etde faire que les lèvres de la plaie cutanée et celles de la section pleurale soient dans un parallélisme parfait. M. Peyrot donne la description suivante de sa façon de procéder. « On incise hardiment toutes les jnirties molles jusqu’à la côte qui a été choisie. Celle-ci est dépouillée de son périoste au moyen de la rugine, d'abord sur sa face externe, puis sur ses bords supérieurs et inférieurs. On arrive enfin à mettre à nu sans trop de peine la face profonde elle-même. Deux coups de costotome enlèvent trois ou tjuatre centimètres de côte. Les bords de l'incision étant écartés, on a devant soi la plèvre revêtue du périoste; on l'incise tout à son aise dans le joint correspondant du milieu de la côte. »

Lue fois le pus évacué, faut-il faire un lavage de la cavilé pleurale ? Les chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet sont loin d’être d’accord.

Les partisans du lavage se sont servis de solutions variables suivant les opérateurs. Ainsi Kœnig fait d'abord une injection avec une soliilion d'acide salicgliriue à t et '1 }). 100, puis un lavage de la plèvre avec une solution phéniquée à 5 p. 100. ^^'agner recommande la solution phéniquée à '1. p. 100.

Fraentzelse sert de permanganate à 1 p. 500. Moizard, Comby, ont employé du chloral à 1 p. 100. Vignalou aurait obtenu de bons résultats du naphtol. Debove et Courtois-Suffit donnent la préférence à une solution de bichlorure ; un lavage soigné et abondant à l’eau bouillie dél)arrasse ensuite la plèvre du chlorure et empêche l’intoxication. S'il y a lieu de faire un lavage, M. Terrier n'utilise que Veau simple bouillie, tout au plus l'eau salée stérilisée. A l'heure actuelle, il semble ([ue la plupart des chirurgiens ont, dans la grande majorité des cas, renoncé aux lavages immédiatement aj)rès l'opération. Cependant, dans le cas d'empyème gangreneux, on putride, il sera prudent de faire une large irrigation de la plèvre avec un liquide très antiseptique, suivie d'un lavage à l'eau bouillie

La plaie nettoyée, les parties avoisinantes débarrassées du pus écoulé, deux gros tubes de 1*2 à 15 millimètres de diamètre seront introduits dans la plèvre. Dans tous les cas il faut placer sur eux une épingle de nourrice, ou mieux les fixer à la paroi par un crin de Florence, on évitera ainsi la chute de ces tubes dans la cavité pleurale. Un large pansement fait d’ouate très épaisse et très absorbante enveloppera la poitrine dans toute son étendue, en prévision de l’écoulement abondant qui forcément se produira. Au bout de vingtquatre heures, le pansement sera refait, et tant que l'écoulement sera très abondant, il sera prudent de le changer tous les jours. Toutes les précautions antiseptiques seront prises pour éviter d’introduire des germes nouveaux dans la cavité pleurale.

PLEURÉSIE PURULENTE

Quand récoulemeiit diminuant ne traverse plus les pansements, ceux-ci peuvent rester en place pendant deux ou trois jours. Parfois, il est utile de pratiquer dans les jours qui suivent l’opération, des lavages de la plèvre, lorsque la fièvre ne tombe pas ou s’élève; et, dans les cas graves, il ne faut même pas craindre de renouveler ce nettoyage de la poche purulente plusieurs fois par jour. Mais, d’une façon générale, mieux vaut, en faisant exception en faveur de ces cas graves, se passer des lavages, car l’on a remarqué qu'avec eux la mortalité est plus grande et la gmudson considérablement retardée.

D’ordinaire, la pleurotomie pratiquée, la fièvre tombe, le pus diminue de quantité et la guérison survient, parfois assez vite, surtout si l’intervention a été rapide. A mesure que la quantité de pus diminue, que le poumon se distend, les drains seront diminués de longueur, et totalement enlevés lorsque la cessation de la sécrétion pleurale aura été bien constatée pendant plusieurs jours. D’ordinaire, d’après Bouveret, dans les cas réguliers on peut essayer d’enlever le drain du vingtième au trentième jour. Si la fièvre reparaît, il faut s’empresser de remettre le drain en place.

Dans les cas de pleurésies cloisonnées ne communiquant pas entre elles, c’est à des draina^ges multiples qu’il faut avoir recours.

MM. Tachard, Revilliod de Genève, ont préconisé, après pleurotomie, le drainage de la plèvre, par un procédé qui consiste à soumettre la cavité pleurale à un vide relatif qui lutte contre la rétraction du poumon.

Tachard a pratiqué cette manière de faire dès 1874, l’a présentée en 1875 à la Société de chirurgie de Paris, puis au Congrès de 1892.

Après pleurotomie, il met en place deux tubes, l’un, tube laveur plongeant de 5 centimètres dans la plèvre, l’autre, tube excréteur, s’enfonçant de 6 à 8 centimètres dans la cavité pleurale et s’ouvrant en permanence dans un bocal gradué placé sous le lit. Aussitôt après, suture exacte de l'incision autour des tubes et mise en marche du siphon. Le tube laveur sert seulement à déboucher le tube excréteur, s’il en est besoin, par un lavage de la cavité.

Tachard a ainsi traité ou vu traiter à son exemple par des confrères de l’armée plus de cinquante empyèmes quh ont tous guéri, sans fistule ni déformation thoraciques en moins de deux mois.

Revilliod se sert d’un seul tube de caoutchouc ayant sur son trajet une boule d'appel.

M. Terrier, jugeant ce procédé, dit qu’il lui semble difficile à bien appliquer et qu’il doit exposer à des infections secondaires de la plèvre. (1)

Accidenls et complications de la pleurotomie. — Les accidents sont fort rares, la pleurotomie bien conduite étant une des opérations les

(1) Terrier, Progrès médical, 1896.

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plus simples de la chirurgie. Cependant, il peut arriver que l’on fasse une incision sèche, au cas où l’on intervient au niveau d’une adhérence. L’écoulement du pus peut encore être gêné par la présence d'une fausse membrane épaisse, appliquée sur l’orifice profond d(‘ l’incision, et formant ainsi valvule.

Dans ces cas, quand on s’est bien assuré que l’incision est assez profonde, il faut faire avec un trocart une série de ponctions, et, lorsque le pus s’écoule, inciser la plèvre en se servant du trocart comme conducteur.

Le diaphragme a été blessé dans un certain nombre de cas. Cet accident est plus fréquent à droite qu’à gauche. En général, cette blessure du diaphragme se produit quand l’incision est pratiquée dans les derniers espaces intercostaux, chez des sujets porteurs d’empyèmes datant déjà de (jiielques mois, chez qui le sinus costo- <liaphragmalique est comblé par des néo-membranes, et où le diaphragme est adhérent à la paroi thoracique au niveau des derniers espaces intercostaux.

Cet accident sera évité, si l’on prend pour règle de ne jamais pratiquer l’ouverture de l’empyème sans avoir fait une ponction exploratrice au point où doit porter l’incision, et de faire celle-ci plan par plan juscju’à ce que l’on soit tombé dans la poche purulente.

La l)lessure de Varlère inlercoslale, à la partie moyenne du thorax, est un accident rare, et d’ailleurs sans grande importance. Dans le cas de plaie artérielle, les deux bouts du vaisseau seront saisis avec une pince et liés; s’il était difficile de les pincer, il n’y aurait pas à hésiter, on réséquerait rapidement un fragment de la côte correspondante ; il serait alors très facile d’en prati(iuer la ligature.

Des accidents nerveux surviennent parfois après la pleurotomie. M. Raynaud, en 1875, fit à la Société médicale des hôpitaux une communication sur deux cas de convulsions éclamptiques survenues brusquement pendant le traitement consécutif de l’empyème, au moment d’un lavage de la cavité pleurale. Depuis, les observations s’en sont multipliées; R>ouveret a pu en réunir 26 en 1888, .leanselme 45 en 1892, et Cestan 85 en 1897. On a signalé des paralysies d'onh'Q embolique. M. Lépine a observé sur le membre supérieur, du même côté où siège la pleurotomie des troubles de la molililé qu’il range dans le groupe des paralysies dites réflexes.

(loodhart, Dumontpallier, Thompson, Bouveret ont rapporté chacun une observation (Vallaque syncopale^ qui, dans deux cas, s’est terminée par la mort.

Evolution. — La guérison survient d’autant plus vite que l’intervention a été plus précoce. Ainsi, d’après Bouveret, qui a étudié un très grand nombre d’observations, la guérison, dans le cas de pleurotomie pratiquée dans le cours du premier mois, est obtenue au bout ■de 29 jours en moyenne, au bout de 54 jours si elle a été faite dans le

PLEURESIE PURULENTE.

courant du deuxième mois, et après 72 jours seulement si l’on a attendu le troisième mois. De même, depuis que l’on a pratiqué la pleurotomie antiseptique, les fistules permanentes sont devenues bien moins fréquentes. Ainsi, sur 40 cas que comprennent les stalistiques de MM. Cabot et Edison, on trouve 34 guérisons, 4 morts et seulement 2 fistules permanentes.

La guérison de la pleurésie purulente n’est obtenue que, quand les deux feuillets pleuraux se sont accolés, soudés, et qu’il y a symphyse thoraco-pulmonaire. Mais, dans certains cas, la fistule pleuro-cutanée n’a pas de tendance à se fermer, du pus s’écoule d’une façon continue, venu d’une poche pleurale ; l’individu s’affaiblit de jour en jour, réclame une intervention, et l’on doit songer à pratiquer des opérations nouvelles. L’anatomie pathologique de ces pleurésies purulentes prolongées nous permettra de comprendre le pourquoi de leur durée et les indications opératoires.

Nous étudierons successivement la cavité et ses parois, le poumon, la paroi thoracique, la fistule, nous appuyant, pour cela, sur le remar quable travail de Bouveret et l’importante revue publiée par Cestan dans les Archives générales de médécine (1897).

La cavité purulente peut être très grande, occupant toute la cavité pleurale ; Weiss, Bouilly, Defontaine, Cestan, en ont rapporté des exemples; moi-même, j’ai opéré un malade porteur d’une pleurésie purulente totale. Dans ce cas, le poumon, refoulé contre la colonne vertébrale, est rétracté. Elle peut être moyenne ou même très petite, contenant à peine une ou deux cuillerées de pus. Ces poches purulentes sont dites profondes^ lorsque le poumon est séparé de la paroi par un espace considérable; aplalies, lorsqu’elles ii’ofTrent qu’une profondeur de 1 à 3 centimètres. Dans cette dernière variété, dont l’étendue en hauteur et en largeur peut être énorme, on trouve souvent des cloisons, des diverticules de longueur et de directions variables. Ainsi, Delorme, cité par Cestan, a observé une excavation pyramidale, d’où partaient trois prolongements digitiformes longs de 5 à 8 centimètres, qui se dirigeaient, l’un entre le poumon et le péricarde, les deux autres entre le poumon et le rachis. Le cloisonnement peut être complet, et l’on peut avoir des poches indépendantes les unes des autres. Le siège le plus fréquent qu’occupent ces poches purulentes est la région postérieure disposition fâcheuse signalée par Bœckel, Bouilly, Boiffm, etc.

La plèvre qui limite l’abcès pleural, sans tendance à la guérison, est, d’ordinaire, fongueuse, irrégulière, et doublée d’une coque inflammatoire formée de tissu scléreux à laquelle Verneuil a donné le nom de pachypleurite. Parfois, on voit à sa surface se déposer des plaques calcaires, d’épaisseur variable. Elle est formée de faisceaux de tissu conjonctif parallèles à la surface du poumon, ce qui explique, comme l’a montré M. Peyrot, que l’on puisse enlever ce tissu inflammatoire par lamelles successives d’une épaisseur varia-

910 CH. SOÜLIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

ble, dont la densité va en croissant à mesure que Ton gagne les parties profondes. L’épaisseur de cette coque fibreuse est, en général, plus grande sur la plèvre pariétale que sur la plèvre viscérale; elle varie de 5 à 15 millimètres et peut dépasser même 2 centimètres. Elle est difficile à séparer du poumon ; cependant, Delorme a proposé et pratiqué la décortication de ce viscère.

Le poumon peut être simplement refoulé intact sous cette coque

Fig. 107. — Pleurésie enkystée sus-diapliragmatique

fibreuse, véritable barrière qui peut l’empêcher d’atteindre la paroi. 11 peut conserver sa structure simplement rétractée passivement, même après un temps très long. Ainsi, Ehrmann, Lépine et Levrat, Delorme, ont vu, même après quatre ans, que le poumon affaissé n'était pas inextensible, ce qu’ont d’ailleurs démontré des faits cliniques appartenant à Berger, Guillemot, etc.

Dans un cas de pleurésie purulente ancienne sus-diaphragmatique enkvstée (fig. 105), présenté par M. Brin à la Société anatomique, la face suppurante de la poche était revêtue de plaques calcaires. Des

PLEURÉSIE PURULENTE

grains calcaires se trouvaient même au milieu de la plèvre épaissie. Mais, ce qu’il y a de plus intéressant, c’est qu'entre le poumon et la coque fibreuse, il existait de tous côtés une nappe vasculaire, d’une épaisseur souvent considérable, formée en grande partie de veines dilatées et remplies de sang. La présence de cette nappe vasculaire aurait, sans doute, facilité beaucoup la décortication, mais, par contre, aurait donné lieu à une hémorragie abondante. Le poumon présentait des lésions scléreuses nodulaires, surtout autour des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les cloisons pulmonaires étaient en partie détruites, mais celles qui restaient étaient très épaisses. Fait très important, ces lésions pulmonaires n’existaient qu’en des points restreints, sur le bord tranchant du poumon. Dans le reste du parenchyme on ne constatait que de l’atélectasie par compression. Cet examen histologique, qui a été fait par M. Pilliet, montre donc que le poumon, malgré la très longue durée de la pleurésie enkystée, puisqu'il existait des plaques calcaires, aurait pu, une fois débarrassé de la barrière fibreuse, revenir en contact avec la paroi.

La paroi thoracique présentait des lésions portant à la fois sur les parties molles et les os. Atteints par l’inflammation chronique de la plèvre, les vaisseaux artériels sont parfois oblitérés, ce qui explique la rareté des hémorragies dans les résections de la paroi ; les muscles sont souvent atrophiés, les côtes s’épaississent, s’élargissent, deviennent plus dures, se hérissent d'ostéophytes.

La cavité piiriitente peut être soit enkystée, comme celle étudiée plus haut par Pilliet, soit au contraire être en communication avec l’extérieur par une fistule pleuro-cutanée, ou pleuro-pulmonaire.

Cesfistiites dont nous avons vu le siège, sont tantôt sinueuses, tortueuses, difficiles à explorer avec une sonde cannelée, soit au contraire, directes. Les premières reconnaissent comme origine une ouverture spontanée, les deuxièmes sont le résultat d'une pleurotomie. Les fistules spontanées, que l’on trouve, peuvent être multiples etnepas toutes communiquer avec la cavité purulente. En elTet, il se produit parfois des abcès sous-pleuraux qui viennent s'ouvrir à l’extérieur. J’ai vu deux malades porteurs de pleurésie totale, atteints de fistules ayant succédé à des abcès de la paroi et non communicantes avec le foyer pleural. D’ailleurs, ces fistules sinueuses, souvent mal situées, occupant un point non déclive, ne constituent pas pour la plèvre un drainage suffisant; aussi ces sortes de pleurésie n’ontelles aucune tendance à la guérison tant que le pus n’est pas largement entraîné au dehors. Même dans le cas de pleurotomie large, si la poche est assez étendue, le poumon empêché par la coque pleurale n’a que peu de tendance à se rapprocher de la paroi. Celle-ci se déforme sous l'influence de la rétraction cicatricielle des parois de f abcès pleuraL Le côté malade tend à se rétrécir en tous sens. Le diaphragme remonte, les côtes se portent en bas et en dedans, en adduction, pour

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

ainsi dire, suivant Texpression de Ceslan. « Ce déplacement vertical et Iransversal s’accompagne d’un mouvement de rotation sur un axe liclil* passant par leurs deux extrémités, qui a pour effet de les abaisser, de porter en dedans leur portion convexe et d’incliner leur bord inférieur dans le meme sens. Ainsi, elles se tassent, se rapprochent, s’imbriquent, et les espaces intercostaux correspondants deviennent si étroits qu’il peut être difficile d'y pénétrer pour amorcer la section de ces arcs » (Cestan). Le rachis s’incurve en une scoliose à concavité regardant la plèvre malade. Le sternum peut lui-même être déplacé, repoussé du côté sain, et tordu sur son axe vertical, de sorte que sa face antérieure regarde du côté malade, que son bord correspondant est reporté en arrière, tandis que le bord du côté opposé et les articulations cliondro-sternales tendent à devenir saillantes. Dans un cas, Cestan a vu le sternum présenter une courbure très nette, sorte de scoliose sternale siégeant à runion de la poignée et du corps.

Toutefois, ces déformations sont rarement aussi marquées et peuvent man([uer, alors môme que la cavité purulente est vaste; bien plus, elles })euvent subir une atténuation progressive, sous l’influence de la dilatation pulmonaire.

En présence d’une pleurésie purulente ancienne, ouverte ou non à la paroi, il ne faut pas se hâter d’avoir recours aux larges interventions (ju’il nous reste à décrire.

En effet, il est impossible, dans le cas d’empyèmes enkystés, de savoir quel serait leur degré de résistance à la guérison une fois leur contenu évacué au dehors par une large pleurotomie. Celle-ci devra donc toujours être pratiquée avant de songer à une intervention plus grave. De même, dans les pleurésies purulentes, ouvertes spontanément, la fistule siège fréquemment en un point qui ne répond nullement à la partie la plus déclive de la poche purulente, et une |)leurotomie jiratiijuée en bon lieu pourra amener la guérison.

Mais, si l’on se trouve en présence d’une fistule ayant succédé à une pleurotomie bien faite, à quel moment faut-il intervenir à nouveau ? Les opinions varient beaucoup avec les chirurgiens. Ainsi Homen (1), Berger ('2j, estimaient que, toute fistule persistant six mois après la pleurotomie doit être regardée comme spontanément incurable. Bouilly (3) n’intervient pas avant la fin de la première année. M. Peyrot (4) surtout, a beaucoup insisté à differentes reprises sur la guérison possible des fistules après un temps souvent très long. « Chez desmalades très affaiblis, au moment de l’opération, on voit, après une amélioration notable, obtenue pendant les premières semaines, la cavité pleurale persister avec des dimensions nouvelles jusqu’au mo-

(1) Domex. Arch. für klin. Chir. Bd. XXVI, heft. I. 1881.

(2) Bekgeh, Soc. de chir.. 1884.

(3) Bouilly, CoïKfrès de chir.. 1888.

(4j Peyuot, Traité de chirurgie, t. VI {Soc. de chir., 1890).

PLEURESIE PURULENTE.

ment où l’état général se relève et où le patient marche, fait des eflorts et imprime une activiléplns grande à son thorax et à son poumon ». Il appuie son opinion sur des faits oii il a vu des poches de •J50 grammes se combler en deux ans.

Des observations semblables ont été rapportées par Defontaine (1), Moreau, Claudot.

Cela prouve qu’il ne faut pas trop se hâter de s'adresser à la thoracoplastie, et n’agir que lorsqu’on est bien convaincu, que, ]iar un drainage bien fait, des pansements parfaitement aseptiques, une Ijonne hygiène, l'on ne ))eut espérer la guérison. Souvent, sous rinnuence des efforts, d’une gymnastique respiratoire appropriée, l’on verra le j)us se tarir, la fistule se combler et le malade guérir. Dans le cas oii la présence d’un corps étranger, drains, compresses, tomliés dans la plèvre, entretiendrait la suppuration, l’agrandissement de la listule, l’extraction, amènent, en général, rapidement la cicatrisation de la poche purulente.

Bien convaincu que la pleurésie n'a aucune tendance à guérir spontanément, le chirurgien doit songer à intervenir d’une façon jilus énergique. Mais auparavant, il doit chercher à se rendre compte de l’étendue de la poche purulente, et, par suite, de l’étendue qu'il doit donnera son intervention. La percussion, lapalpation, l'auscultation, pourront donner quelques indications utiles; mais l'exploration directe est plus importante. L'on se sert, d'ordinaire, d’un Beniqué; De Cèrenville, Mayor, recommandent une sonde malléable en étain. Ouel que soit l’instrument choisi, l’exploration doit être faite méthodiquement, de façon à se rendre compte de l'étendue en hauteur, en largeur, en profondeur. Malgré toute l'attention possible, ce procédé ne donne, parfois, que des résultats incomplets, ce qui n’a pas lieu d’étonner, si l'on se rappelle la direction souvent complexe des fistules. L’injection d'une certaine quantité d'eau stérilisée peut renseigner aussi sur la capacité de la poche pleurale, mais cette manière d’agir, passible d'un certain nombre d'objections, n’est d’ailleurs pas sans danger; elle peut déterminer des phénomènes nerveux graves, syncope, éclampsie, hémiplégie. Ceslan a réuni 85 cas d'accidents de ce genre, après injection de liquide ou d'exploration à la sonde. La radioscopie, ou plutôt, d'après ce dernier auteur, la plionendoscopie, \)Ouvvon[ sans danger nous renseigner sur la capacité et l’étendue de la poche pleurale.

Existe-t-il des contre-indications tenant à l'état généi*al ou local ?

Un état général grave ne peut être un obstacle à l'intervention, il doit, au contraire, la rendre plus hâtive, telle est l’opinion d’Estlander, de Bouilly, de Berger. Ainsi Bœckel, qui ne consentit à opérer un

(1) Defontaine, Revue de cliir., 1889.

Traité de chirurgie.