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malade, chez lequel il avait précédemment refusé d’intervenir en raison de la gravité de son état, que sur de pressantes sollicitations, obtint un succès rapide ; un mois après l’opéré guéri quittait l’hôpital. La présence d'albumine dans l’urine n’est pas une contre-indication, et l'on trouve dans Bouveret plusieurs observations de gens qu’une intervention a guéris à la fois de leur pleurésie et de leur albuminurie. Sans doute, elle diminue les chances de guérison, étant donné qu'elle est un signe de dégénérescence rénale; mais l’ouverture large de la plèvre débarrassant l’organisme des produits toxiques que contient la cavité pleurale et qui y sont résorbés, influera aussi sur l’état du rein, dont la fonction ne sera pas définitivement compromise.

Ouel que soit l'age du malade, l’on est autorisé à intervenir si la pleurésie a tendance à s’éterniser et si l’état général s’aggrave. En général, cependant, il vaut mieux chez l’enfant être sobre de toute intervention portant sur les os, comme le conseille Ollier (1), car l’on ris([ue de porter atteinte au développement ultérieur du thorax, d’autant plus que l’on peut beaucoup compter sur l’élasticité des côtes. 11 résulte, en elTet, des statisliciues de Griffits, Morison et Poore que la pleurotomie chez l’enfant a donné sur 17 cas d’empyèmes anciens 1.3 guérisons, soit 7fi,5 |). 100. Cependant, si la guérison était trop lonuue à se faire, si surtout, après une pleurotomie large, l’état général s’aggravait et si la sécrétion purulente n’avait pas de tendance à diminuer, il faudrait intervenir. Ainsi, Gérenville a obtenu un succès sur une petite fille de trois ans. Cestan rapporte huit observations de résections étendues chez des enfants au-dessous de dix ans avec une seule mort. Mais il faudra, autant que possible, laisser intacte la partie antérieure du thorax où se fait le développement, et se reporter à la région postéro-latérale. La vieillesse n’est pas une contre-indication absolue, bien que le thorax soit moins élastique et moins mobile chez les gens âgés.

Ouant à Yempyème iLiberciileux, son traitement a suscité de nombreuses discussions. D’une façon générale, tous les médecins sont d’accord pour ne pas intervenir chirurgicalement. Quand l’épanchement est trop abondant, par une ponction on retire le pus et on attend qu’il se reproduise pour en prati({uer une nouvelle. A mon avis, cette conduite est tout à fait défectueuse, et il faut toujours intervenir au plus vite dans cette forme de pleurésie purulente. La pleurésie purulente tuberculeuse n’est pas autre chose qu’un abcès froid dont la paroi, infiltrée de noyaux caséeux, n’a aucune tendance à la guérison spontanée. Cette poche tuberculeuse est limitée par une coque fibreuse, qui tend à s’épaissir de plus en plus, et, par suite, à s’opposer à la dilatation du poumon. Aussi faut-il, non seulement intervenir

(1) Ollier, Congrès de chir., 1888.

PLEURÉSIE PURULENTE

rapidement, mais, bien plus, ne pas se contenter d'une pleurotomie simple, et pratiquer d'emblée une résection costale suffisante pour permettre l’examen de la poche purulente en son entier, le grattage à la curette tranchante de toutes les fongosités, et la cautérisation de la surface cruentée avec une solution dé chorure de zinc. Sans doute, on n'obtiendra pas toujours une guérison parfaite, rapide, sans fistule. Mais comme le fait remarquer Bouveret, ce sera déjà un résultat enviable que d’obtenir une cicatrisation partielle et une diminution notable de la cavité suppurante. Ainsi, sur 31 pleurésies tuberculeuses, Küster a obtenu *29,25 p. 100 de guérisons, 19,5 pour 100 d’améliorations, 52 p. 100 de morts.

Les altérations légères du poumon ne comportent pas une abstention opératoire absolue; mais, il n’en est plus de même si les lésions pulmonaires sont considérables et bilatérales; il vaut mieux, dans ce cas, ne pas intervenir.

Quant au défaut de la rétraction thoracique, à l’ancienneté de l’empyème, aux fistules pleuro-bronchiques, aux très grandes dimensions de la cavité, elles ne constituent plus, de nos jours, une contre-indication depuis les procédés nouveaux de thoracoplastie. Cependant, les grandes opérations destinées à rapprocher la paroi thoracique du poumon avaient fait craindre qu’il ne se produisît des déformations du thorax considérables, suivies de troubles fonctionnels graves. En réalité, quelle qu’ait été l’étendue de la résection costale, les troubles fonctionnels sont peu marqués. Si l’on a conservé le périoste, la paroi recouvre rapidement toute sa solidité, et même, après ablation totale du plan ostéo-périostique, il se forme une sorte de paroi solide fibreuse, très résistante, qui protège suffisamment les viscères sous-jacents, l’ablation même de la plèvre pariétale et des côtes ne déterminant pas de gêne fonctionnelle. Ainsi, le malade de Guterbock, dont le cœur était seulement recouvert par les téguments, celui de Tillmanns dont le cœur était sous la peau, ont pu reprendre leur travail (Cestan).

D’ordinaire, la déformation, loin de s’aggraver, diminue de jour en jour, à mesure que, sous l’influence de l’eftort, le poumon se dilate et vient faire effort contre la paroi. Chez l’enfant, Ollier, comme nous l’avons dit, conseille de ne pratiquer la résection costale qu’avec parcimonie, pour éviter l’arrêt de développement du thorax et les déformations consécutives. Toutefois, Karewski (1) affirme, au contraire, que la résection costale atténue la scoliose vertébrale qui se produit sous l’influence du tassement des côtes, sans lequel la poche purulente ne pourrait se combler. La résection des côtes, d’après lui, permet, non seulement au thorax de s'affaisser facilement, mais encore fait que le segment postérieur des côtes tend à se redresser et

(]) Karewski, Deutsche Med. Wochenschvift, 1896.

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n’agit plus sur la colonne vertébrale pour rincurver en scoliose.

Des DirFÉHKNTs procédés de thoracoplastie. — La })ersistance (le récoulement })nrulent après pleurotomie, tenant au dérant d’accolement des deux plèvres viscérale et pleurale, l’on s’est proposé, le poumon ne venant pas à la paroi, de mobiliser celle-ci et de l’accoler à la plèvre pulmonaire. Tel est le principe ([ui a dirigé la plupart des opérateurs.

Gayet, Letiévant, dès 1875, faisaient remaiTjuer (^u’en désossant la paroi tlioraci(pie en regard de la poche purulente, on diminuerait la rigidité de la paroi, ([ui, se déprimant plu-s facilement, viendrait au contact du poumon, supprimant ainsi la cavité ])urulente. Estlander, en 1879, j)ublia sept cas de résection des ccHes dansbempyème clironi(|ue et donna son nom à cette intervention. Pratiquée un grand nombre de fois, en France et à l’étranger, celle opération fut l'objet de nombreuses discussions dans les sociétés savantes.

h'opéralion cl Esllünder-Letiévani consiste à pratiquer sur la face latérale du thorax, parallèlement à la direction des C(')tes, et au milieu des espaces intercostaux, une on i)lusieurs incisions, suivant le nombre des c(Mes qu’il s’agit de résé({uer. Ihie incision permet facilement la résection des deux côtes (pii limitent l’espace. En général, comme le conseille P)Ouveret, il convient de commencer parl’espace intercostal dans lc(juel se trouve la fistule pleuro-cutanée, car, une fois les deux cotes de l’espace enlevées ou la fistule agrandie, on pourra facilement explorer la poche purulente et juger du nombre de côtes à réséquer. Ordinairement, la résection sous-périostée ne porte jias sur plus de six côtes : trois incisions suffisent donc dans la majorité des cas. Quant au périoste, M. Terrier conseille d’enlever ses parties superficielles, étant donné la raj)ide production osseuse qui a tendance à se faire, mais de respecter celui (pii est en contact avec la plèvre, de façon à ne pas ouvrir en ce point la cavité purulente. Pour résé({uer la côte, M. Berger conseille de la sectionner à sa partie moyenne, de soulever les fragments l’un après l’autre, ce qui facilite leur décollement à leur face interne, puis de les réséquer. Les incisions sont ensuite suturées, la cavité drainée, et, par un pansement compressif appliqué sur le thorax, on s’etïorce de refouler ainsi la paroi désossée.

On a proposé des incisions multiples, en U, en T, en II, etc. M. Peyrot n’hésite pas à donner la préférence à celles d’ Estlander.

Pratiquée pour des cas simples, l’opération d’Estlander a donné à ses débuts des résultats très favorables, etM. Berger, en 1883, ne signalait guère que des succès. Mais bientôt, à mesuré que l’on s’attaquait à des lésions plus étendues, que, par suite, il fallut pratiquer des résections plus étendues, les insuccès arrivèrent, et des cas de mort furent signalés. En effet, en présence d’une poche volumineuse à parois dures et rigides, d’un poumon rétracté contre la colonne vertébrale ou, simplement, tenu à une distance assez grande de la paroi costale,

PLEURESIE PURULENTE.

il est bien difficile de mellre la paroi en contact avec le poumon. L’intluence de la compression est rapidement inefficace, la plèvre pariétale épaissie s’opposant à une mobilisation suffisante, et le périoste conservé reproduisant rapidement de l’os qui vient encore limiter cette mobilisation.

Delorme fait remarquer que, meme en portant la résection à ses extrêmes limites, la paroi thoracique ne se déprime à son centre que de 3 centimètres, auxquels il convient d’ajouter '2 centimètres de dépression post-opératoire obtenus par les pansements compressifs. De sorte que l’Estlander, même très large, ne permet la guérison que des poches ne dépassant pas I à 5 centimètres de profondeur. Cestan estime, cependant, que l’on peut obtenir une dépression post-opératoire plus grande.

En cas de pleurésies étendues, il est peut-être plus prudent, comme l’ont fait M. Championnière et M. Peyrot,de procéder par résections successives. On peut ainsi arriver à diminuer considérablement les , plus grandes poches, et chez un malade, opéré plusieurs fois par M. Peyrot, que j’ai pu examiner à Lariboisière, il ne restait qu’une cavité insignifiante.

Dn procédé d’Estlander on doit rapprocher celui décrit par M. Quénu (1), qui a cherché à mobiliser un large volet thoraci([ue sans recourir à de grandes résections costales.

Procédé de Quénu. — Dans un premier temps, M. Ouénu ouvre largement la plèvre, par une première incision horizontale sur la sixième côte, et deux incisions verticales, l’une antérieure, l’antre postérieure, avec résection des 0® et 7® côtes et incision de la plèvre pariétale en ü. Puis la plèvre est curettée et tamponnée.

Dans un deuxième temps, l’étendue de la poche puni lente étant reconnue, les deux branches de l’U sont prolongées jusqu’à ses extrêmes limites, en avant et en arrière, en haut et en bas. L’incision ne doit alors comprendre que les parties molles jusqu’aux côtes. — Dans un troisième temps, on résèque chaque côte, ainsi mise à décoinert au fond des incisions, sur une étendue de 1 centimètre. Il en résulte, ainsi, un volet thoracique, analogue à celui que l’on trouve dans certaines fractures de côte, à foyers multiples. Les incisions sont suturées, un pansement compressif est appliqué.

M. Terrier (2), dans le cas où il s’agit de pleurésie purulente intéressant toute la plèvre, dit que l’on pourrait peut-être avoir recours à trois incisions verticales, l’une antérieure, l’autre dans l’aisselle, la troisième en arrière de l’omoplate. Ces incisions donneraient deux volets thoraciques s’affaissant plus volontiers qu’un panneau trop grand .

(1) QuéNU, Acnd. de inéd.., mars 1S91.

(2) Terrier, Acnd. de méd.., 6 juin 1893. — Guii.lemain, La pratique des opérations nouvelles. Paris, 1895.

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Cestan a réuni 12 observations de pleurésie purulente traitée par ce procédé. Sur ces 12 faits il y a eu 2 morts, 5 améliorations, 2 guérisons à peu près complètes au moment oii elles ont été publiées, et i guérisons définitives. Les deux cas de mort n’ont pas été causés par l’intervention, l’un des malades étant mort d’abcès du cerveau au vingtième jour, l’autre ayant succombé à une diarrhée cachectique (lui existait avant l’opération.

Ce procédé donne donc, avec le moins de danger possible, la possibilité de guérir des pleurésies purulentes très étendues, puisque le dernier opéré de M. Ouénu était porteur d’une énorme cavité que la méthode du plastron bi-linéaire a comblée avec aisance.

Malgré tout, ce procédé n’échappe pas aux objections que nous avons faites plus haut à l’opération d'Estlander, car il laisse subsister une des causes anatomiques qui s’opposent à une mobilisation suffisante de la paroi. En effet, si la plèvre est très épaisse, ratfaissement de ce volet sera très difficile à obtenir. De même, si le poumon est retenu contre la colonne vertébrale, ou s'il est très rétracté, scléreux, impuissant à se distendre, la cavité pleurale sera impossible à combler.

Ouoi qu’il en soit, par son peu de gravité, la facilité de son exécution, ce procédé constitue un excellent moyen de venir à bout de cavités purulentes très étendues. L'expérience en précisera les indications.

Procédé de Jaboulai] (1). — Pour obtenir l'affaissement du thorax, .laboulay propose, sous le nom de desternalisation costale, la méthode suivante : Une incision verticale, étendue du cartilage de la 2® côte à celui de la 7% permet la désinsertion aux côtes des muscles grand pectoral et droit antérieur de l’abdomen; puis, les cartilages costaux sont sectionnés de dehors en dedans pour éviter la mammaire interne, et réséqués sur une partie de leur étendue. La suture de l’incision faite, on applique un pansement compressif qui repousse la cage thoracique en dedans, de telle sorte que les cartilages costaux sectionnés chevauchent sur le bord correspondant du sternum, et que, par suite, le thorax s'affaisse en arrière et se rétrécit transversalement.

Ce procédé est encore difficile à juger, les faits, seulement au nombre de deux, étant insuffisants.

Procédé de Boiffm. — Dans les procédés que nous venons de décrire, l'angle postérieur des côtes est épargné, or c’est là, aux abords de la gouttière vertébrale, derrière l’omoplate, que siègent fréquemment les poches purulentes les plus rebelles. Boiffm et Gourdet(2) considèrent comme insuffisants les Estlanders latéro-postérieurs ou franchement postérieurs, avec ou sans résection de l’omoplate, et

fl) Jaboui-ay, Province médicale, 1893. — Leymarie, thèse de Lyon, 1893.

(2) Gourdet, thèse de Paris, 1895.

PLEURESIE PURULENTE.

proposent Eintervention suivante : à 3 centimètres de la ligne transversale faire une incision s’étendant de la 6® à la 12'' côte, intéressant franchement les muscles postérieurs, ruginer les cotes en commençant par les côtes moyennes que l’on réséquera sur une étendue, jamais moindre de 5 centimètres et demi, jamais plus étendue que 7 centimètres. La section des côtes portera en arrière à 1 centimètre l’articulation costo-transversaire. La plèvre est alors ouverte à l’extrémité du onzième espace et drainée en ce point. Les segments antérieurs et postérieurs des côtes enlevées seront suturés avec un fil d’argent, pour éviter leur écartement. Tel est ce procédé, très compliqué comme l’on voit, et dont Ceslan a mis en relief les difficultés relatives.

Procédé de Delagenière. — Ce procédé a pour but d’effacer le sinus costo-diaphragmatique, et, comme ce sinus correspond aux 0% 8® et 9® côtes, ce sont elles qu’il faudra attaquer. Mais comme le lait remarquer Cestan, la manière de faire de Delagenière, << procédé plutôt que méthode, application particulière de l’Estlander à la partie inférieure du thorax, mais application heureuse, logique, agit en somme comme l’Estlànder en affaissant la paroi thoracique, en drainant la plèvre en bon lieu, plutôt qu’en forçant le poumon à se dilater, comme l’espère l’auteur, mais comme on ne pourrait guère se l’expliquer ».

Quoi qu’il en soit, Delagenière aurait obtenu par ce procédé G succès sur (r, M. Monod a de meme guéri son malade.

Méthode de Max Schede. — Les différents procédés que nous venons de passer en revue s’efforcent d’amener l’affaissement du thorax, soit par des résections, soit par des sections des côtes en plusieurs points; mais, comme nous l’avons vu, ils laissent tous subsister un des obstacles les plus importants qui s’opposent à l’affaissement du thorax, c’est-à-dire la plèvre pariétale épaissie, sclérosée.

Pour supprimer cet obstacle, Schede pratique d’abord la résection de côtes dans l’étendue de 10 à 12 centimètres, puis enlève, à 1 aide de ciseaux, toutes les parties molles correspondantes, muscles, périoste, plèvre pariétale, lie les vaisseaux intercostaux, line reste plus qu un lambeau cutané qui retombe dans la perte de substance et s applique sur la plèvre pulmonaire. Bœckel, après avoir fait une large résection costale, incise crucialement la paroi musculo-pleurale, supprimant ainsi cet obstacle qui tient à l’énorme épaississement que peut atteindre la plèvre pariétale; enfin, il racle et gratte la face interne de la cavité suppurante, ranimant ainsi la vitalité de la plèvre et lui rendant la force de rétraction qu’elle a perdu.

Cestan a réuni 31 cas d’opérations de Schede donnant 64, f de guérisons complètes, 12,8 d’améliorations, 9,6 d’états stationnaires et 17 de morts. Les résultats en étaient donc très satisfaisants. Mais, depuis sa première statistique, Schede a réuni 33 cas nouveaux, dont 15 per-

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sonnols. Les résuUals sont : 13 guérisons (39,3 p. 100) 7 insuccès (21,2 p. 100) et 13 morts (39,3 p. 100;. Le nombre de guérisons est donc Ijien inférieur à celui de sa première série puisqu’il tombe de 72 p. 100 à 39,3 p. 100. Aussi Schede, sur les malades affaiblis, conseille-t-il de procéder par interventions successives ne portant que sur deux ou trois côtes à chaque fois. Il en arrive, par suite, à la pratique de MM. L. Cdiampionnière et Peyrot, et de la plupart des chirurgiens français. Dans un cas de pleurésie purulente totale, à plèvre énormément épaissie, incrustée de plaques calcaires étendues, après avoir réséqué les 9% 8*", 7*", 0® côtes, sur une étendue de 12 centimètres, et gratté la cavité purulente, voyant que je n’obtenais aucun effacement de la paroi, j’ai enlevé tout le plan musculo-pleural. Puis, pour essayer de combler la partie postérieure de la cavité pleurale, j’ai fracturé les côtes en arrière près de leur angle. Le lambeau en U fut rabattu, suturé, en ménageant toutefois en bas une large ouverture |)ar la([uelle un drainage approprié fut établi. Un pansement compressif fut ensuite applicpié. La suppuration diminua de jour en jour, et, à l'heure actuelle, cet homme a repris toutes ses occupations, monte à cheval, à bicyclette, et a toutes les apparences d’une bonne santé. Il reste, cependant, une petite fistnle qui ne donne d’ailleurs lieu qu'à un éconlement purulent insignifiant.

Procédé de Delorme. — Décorlication pulmonaire. — • Tous les procédés que nous venons d'examiner visent seulement l'alTaissement du thorax. M. Delorme, au contraire, cherche surtout la réexpansion du poumon et s'adresse justement anx cas les pins graves, qu’aucune des interventions précédentes n’aurait pu guérir.

P*" Temps. — S’onvrir jusqu’au poumon une voie large, nettoyer par un curettage rapide la cavité pleurale pour la débarrasser du pus des fongosités.

2*^ Temps. — Pratiquer la décortication du poumon.

« En un endroit bien accessible, la membrane enveloppante est ravée avec le bistouri, plutôt (pi’incisée, dans une étendue de 2 à 3 centimètres et sur une faible prolondeur. Avec la sonde cannelée ou une curette, on écarte les lèvres de l’incision et on continue à dilacérer jusciu'à ce qu’on aperçoive la surface lisse et la couleur gris bleuâtre du poumon. Alors, la sonde cannelée est promenée délicatement contre la face profonde de la membrane, parallèlement à elle, en se rapprochant plus delà coque que du poumon. La coque suffisamment dégagée, un, deux, trois, quatre doigts sont introduits sous elle et dégagent facilement le lobe correspondant.

« On voit alors, dans les cas favorables, le poumon, un instant immobile, faire, sous les efforts de toux, brusquement hernie, se déplisser rapidement comme un poumon d’animal qu’on insuffle, et remplir enfin la cavité thoracique. » (Cestan.) Ce déplissement du poumon se fait si vite, qu'il peut gêiier l’opérateur, au point que quelques chi-

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rurgiens ont dû le comprimer pour pouvoir achever la séparation de la fausse membrane.

L’opération terminée, rabattre le lambeau et drainer.

Sur ’21 cas réunis par Ceslan, 13 fois le résultat opératoire a été parfait, 1 fois satisfaisant, 3 fois médiocre, 10 fois à peu près nul.

Pour que ce procédé soit applicable, il faut que la décortication soit possible et que le poumon soit dilatable. Mais, étant donné les bons résultats qu’il a produits,. ce procédé devra donc être essayé, surtout si l’on songe que, dans bon nombre de cas, tous les autres procédés seront impuissants à faire franchir au poumon et à la paroi la distance considérable qui les sépare. Si la décortication n’est pas possible, on se résoudra à pratiquer une résection costale, de façon à diminuer autant que possible la poche purulente.

Fistules pleiiro-broiicliiques. — S’il existe une fistule pleurobronchique, consécutive à une pleurésie purulente avec vomique ou à un pyopneumothorax, elle doit être traitée chirurgicalement, car des observations déjà assez nombreuses montrent que l’on peut obtenir leur guérison. Ainsi, Guermonprez, au cours d’une résection costale pour pleurésie purulente suite de scarlatine, ayant découvert une fistule broncho-pulmonaire haute de 4 centimètres, la sutura au catgut et obtint la guérison : de même, Delorme, dans le service de M. Régnier, oblitéra une fistule pleuro- pulmonaire par deux points de suture.

Mais, dans plusieurs cas où la fistule fut inaccessible ou impossible à suturer, à cause de ses bords friables qui s’effritent, la guérison fut néanmoins obtenue par simple drainage de la plèvre. Aussi, M. Gérard-Marchant pense-t-il qu’il faut donner moins d’importance à rocclusion immédiate de ces fistules qu’à leur grattage, et surtout au traitement de la plèvre, la fistule ayant tendance à s’oblitérer spontanément dès que le pus de la plèvre ne passe plus par l’orifice, dérivé qu’il est par le drainage. Le poumon, en se dilatant, tend à rétrécir l’orifice.

Si la pleurésie purulente était consécutive à une caverne tuberculeuse oinerte dansla plèvre, il ne faudrait pas se contenter de traiter le pyopneumothorax, mais bien agir sur la caverne elle-même, comme le conseille ^1. Terrier, d’après une observation de Delagenière, qui après résection des 8% 7% 6® côtes, isola la caverne de la plèvre par quatre points de suture placés à une certaine distance de l’orifice.

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