SUPPURATIONS DES LEVRES ET DES JOUES

envahit tonte la joue, l’infiltration gagnant la région temporale, en passant sous l’arcade zygomatique, la tempe fit à son tour une saillie considérable, séparée de la tuméfaction génienne par un sillon antéropostérieur déprimé répondant à l’arcade. Après quatre ou cinq jours pendant lesquels le malade souffrit beaucoup et fut dans l’impossibilité à peu près complète d’ouvrir la bouche, un abcès génien s’ouvrit spontanément dans le vestibule buccal, et la guérison s’effectua.

En présence d’une suppuration génienne, on peut se demander par quelle voie il faut lui donner issue, du côté de la bouche ou du côté de la peau.

En incisant par la peau, on laisse à son malade une cicatrice, parfois disgracieuse. L’homme a généralement la ressource de dissimuler dans l’épaisseur de la barbe ces petites infirmités; mais il faut, quand cela est possible, éviter aux femmes et principalement aux jeunes filles cette cause d’infériorité. Dans un certain nombre de cas, pn pourra tenter de faire l’incision par la bouche, de nettoyer l’abcès par cette voie, et de le drainer à l’aide d’une mèche iodoformée qui viendra ressortir dans le vestibule de la bouche. Pour les adénophlegmons juxta-maxillaires, il vaut toujours mieux les ouvrir par une petite incision cutanée.

D’autre part, il ne faut pas oublier, en prenant le bistouri, qu’il existe dans la joue deux organes dont les lésions sont excessivement fâcheuses, le canal de Sténon et le nerf facial. Il faut donc faire en sorte d’éviter l’un et l’autre : P en faisant une incision antéro-postérieure; 2" en se servant de la sonde cannelée, aussitôt la section des téguments efi'ectuée.

Quand il s’agitd’un abcès d’origine dentaire, cette simple incision ne suffit pas. Il faut attaquer la dent qui est en cause, et en pratiquer l’extraction, sinon il persistera une fistule, ou le malade sera exposé à de nouveaux abcès. Cette fistule est presque constante quand le malade aura attendu l’ouverture spontanée de son abcès. Le trajet ayant une certaine tendance à se raccourcir sous l’influence de la rétraction inodulaire, l’orifice de cette fistule est situé au fond d’un petit infundibulum. Par l’exploration du vestibule buccal, on sent presque toujours ce trajet sous forme d’une bride résistante soulevant la muqueuse et allant s’insérer à l’un des maxillaires. Dans les cas de fistules dépendant du maxillaire supérieur, Chassaignac pratiquait l’opération suivante : Il incisait la bride dans le vestibule buccal, de façon à faire du trajet fistuleux deux tronçons, dont l’un était relié à l’os, et l’autre à la peau. Un drain était passé à travers ce dernier jusqu’à ce qu’il n’y eût plus de danger de voir les deux tronçons se réunir. On retirait alors le drain et l’orifice cutané se fermait spontanément. Il y avait ainsi « transposition de l’orifice fistuleux, ou substitution d’un orifice intrabuccal à un orifice cutané ». L’idée de cette intervention lui avait été inspirée « par la conduite

qu'on lient pour remédier aux fistules du canal de Sténon ». Personne aujourd’hui n’aura la tentation d’imiter cette pratique. On s’adressera directement à la cause première, dont la suppression entraînera la guérison rapide de la fistule génienne.

2° Suppurations du ijlaiicher de la bouche. — Si l’on peut à la rigueur, en se plaçant au point de vue de la marche des tumeurs, considérer les parties molles comprises entre la mâchoire comme divisées en deux étages distincts séparés par le mylo-hyoïdien, le premier situé au-dessus de ce plan musculaire constituant le plancher de la bouche proprement dit, le deuxième situé au-dessous et faisant partie du cou, cette division est difficile à maintenir quand il s’agit d’inflammations. Ce plancher musculaire est en effet très incomplet. En arrière du mylo-hyoïdien, une large baie livre passage au canal de ^^'harton et au prolongement antérieur sus-mylo-hyoïdien de la glande sousmaxillaire, si bien qu’il y a pour ainsi dire juxtaposition des glandules postérieures de la sublinguale et des lobules antérieurs de la sousmaxillaire.

Le tissu cellulaire sous-muqueux communique largement avec le tissu cellulaire de la loge sous-maxillaire. Le mylo-hyoïdien luimême, traversé par des anastomoses artérielles et veineuses, présentant en divers points des lacunes, des solutions de continuité par lesquelles font souvent hernie des prolongements de la glande sublinguale (1), constitue un plan incomplet, incapable de servir de barrière sérieuse à une inflammation. Il en résulte que les phlegmons graves développés dans celte région ont la plus grande tendance à diffuser dans toute l’étendue et dans toute l’épaisseur du plancher de la bouche.

Nous étudierons successivement les adéno -phlegmons sushyoïdiens médians et latéraux ou sous-maxillaires, puis les phlegmons du plancher de la bouche proprement dits.

a. Adéno-phlegiiioiis sous-hyoïdiens médians. — Il existe entre les ventres antérieurs des digastriques un petit groupe ganglionnaire, composé habituellement de deux ou trois ganglions, parfois quatre ou cinq, situés au voisinage de la ligne médiane et reposant sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien.

On voit quelquefois des ganglions qui reposent sur le ventre antérieur du digastrique et servent ainsi de trait d’union entre ce petit groupe et celui des ganglions sous-maxillaires.

Ces glandes sont susceptibles de s’engorger sous l’influence d'une lésion du menton ou de la lèvre inférieure, principalement de la partie moyenne de celle lèvre. C’est une localisation rare des inflammations aiguës, bien que l’engorgement chronique de ces ganglions soit commun.

(1) Morestin, Soc. analom., avril 1897.

ADÉNO-PIILEGMONS SOUS-MAXILLAIRES.

Les signes habituels des inflammations aiguës accompagnent et décèlent l’infection d’un de ces ganglions, et pas n’est besoin d’insister sur la symptomatologie qui est banale, sur le diagnostic qui est évident, ni sur le traitement qui découle de la constatation en ce point d’un abcès chaud.

b. Adéiio-iihleg’iiions sous-maxîllaîres. — Les ganglions sous-maxillaires siègent presque tous sur la face externe de la glande sous-maxillaire, au voisinage de son bord supérieur, cachés par le bord inférieur du maxillaire. Ces ganglions reçoivent des lymphatiques du front, des paupières, des narines, des joues, mais surtout de la cavité buccale. Toute lésion de ce vaste territoire lymphatique pourra infecter ces ganglions. Aussi les adéno-phlegmons sous-maxillaires sont-ils d’observation très commune. Parfois la porte d’entrée est si petite qu’elle passe inaperçue; d’autres fois la lésion ulcéreuse, la petite plaie qui a livré passage aux germes est déjà cicatrisée quand se déclarent les phénomènes d’infection ganglionnaire.

Dans la grande majorité des cas les organismes pathogènes viennent de la bouche, et presque toujours à la suite d’une lésion des dents. Mais les stomatites, les angines, les plaies de la langue, du plancher buccal peuvent infecter les ganglions.

Bien plus, à la surface d’une tumeur, une excoriation peut donner aux germes l’entrée des voies lymphatiques, et l’on voit une suppuration ganglionnaire simple venir compliquer la maladie première. A la vérité, les ganglions sont souvent eux-mêmes déjà le siège d’un processus pathologique, quand vient se greffer sur l’altération primitive une infection secondaire. Fréquemment on voit ainsi des ganglions touchés par la tuberculose présenter brusquement des signes d’inflammation aiguë sous l’influence d’un nouvel apport microbien. De même des ganglions déjà un peu envahis par le cancer peuvent devenir le siège de redoutables adéno-phlegmons à marche rapide et à pronostic grave.

Mais nous nous occuperons surtout ici de l’abcès chaud sousmaxillaire del’adéno-phlegmon ordinaire et banal, celui qu’on observe dans la pratique de tous les jours.

Le début, rarement très brusque, est marqué par des douleurs dans la région sous-maxillaire et un peu de gêne dans les mouvements de la mâchoire, et en même temps par la constatation d’une tumeur arrondie et mobile. Dès le deuxième ou troisième jour, les phénomènes s’accentuent, le gonflement augmente et se diffuse, il n’est déjà plus possible de sentir la glande, les douleurs sont plus vives, la mastication plus pénible. Il y a de la fièvre ; la bouche est pâteuse, « amère », la langue saburrale. Quand les malades se présentent au chirurgien, c’est d’ordinaire au quatrième ou au cinquième jour de la maladie,, le gonflement est généralement considérable.

I'i2 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

Au lieu d'une dépression au-dessous du maxillaire, il y a une voussure. Au niveau de la région tuméfiée la peau est d’un rouge plus ou moins foncé, s’effaçant peu à peu aux limites de la zone tuméfiée. La palpation détermine le godet, signe caractéristique defirndème, et délermine surtout une très vive douleur. Le maximum de la douleur coïncide avec le point le plus élevé de la voussure.

C’est aussi là qu’on trouve le plus facilement la fluctuation quand le pus est devenu superficiel. Mais très fréquemment il est difficile de percevoir nettement la fluctuation. A cela on peut donner trois raisons, l’épaisseur des parties molles augmentée par la tuméfaction, la présence de l’aponévrose tendue à la surface delà collection (Velpeau), l’absence d’un plan profond résistant qui fournisse un point d’appui dans cette recherche (Richet s Aussi, est-il recommandé d’introduire un doigt dans la bouche entre la langue et la gencive pour immobiliser en quelque sorte les parties profondes de la région sousmaxillaire et les empêcher de fuir sous la pression.

Dans les cas de ce genre, le caractère inflammatoire de l’affection ne laisse aucun doute. D'autre part, môme quand on n’a pas nettement constaté la présence du pus, on en peut soupçonner l’existence. Mais le côté véritablement délicat du diagnostic est de ditïérencier l’adéno-phlegmon de la périostite des maxillaires inférieurs. Or les deux alfections succèdent aux mêmes causes et leur symptomatologie est très voisine. D'autre part elles peuvent coïncider. Voici les éléments dont il faut tenir compte pour arriver au bon diagnostic.

Dans la périostite, la voussure, siège plus haut. Son maximum se trouve au niveau du maxillaire lui-même, l’œdème s’étend davantage .sous la peau et c’est surtout dans ce cas qu’on le voit atteindre les paupières.

Dans la périostite, le sillon génio-gingival n’est jamais libre. On y constate toujours de la douleur et de l’empâtement. Enfin il y a souvent de la constriction des mâchoires, beaucoup plus accentuée que dans le cas d’adéno-phlegmon.

L’incision pratiquée par le chirurgien donne issue à du pus en ({uantité variable, parfois minime: ce pus est habituellement franchement phlegmoneux. On a étudié au point de vue bactériologique le contenu de ces abcès, et, comme il fallait s’y attendre, on y a trouvé toutes sortes de microorganismes, depuis les staphylocoques ordinaires jusqu’aux spirilles de la bouche (Verneuil et Clado). Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès s’ouvrent spontanément et le malade peut arriver à guérir. Mais il est manifeste que de très sérieuses complications pourraient survenir, propagation au tissu cellulaire du cou, aux replis aryténo-épigloUiques, etc. Pour ma part, dans ces formes ordinaires d’adéno-phlegmons francs, j’ai toujours vu les malades, vaincus par la souffrance, accepter immédiatement de subir l'incision de leur abcès, et toujours je les ai vus guérir en

(|uelcjiies jours. Je n’ai donc pas élé témoin des complications, des diffusions qui sont surtout le propre des phlegmons infectieux du plancher de la bouche.

Une complication particulièrement notée dans les adéno-phlegrnons consécutifs à la scarlatine est Tulcération des artères, donnant lieu à de formidables hémorragies. Ch. Monod a rassemblé dans une importante monographie un grand nombre de faits de ce genre.

Le pronostic de cette affection est donc bénin, en définitive, sauf peut-être chez des individus dont la résistance est diminuée par quelque tare organique, diabétique, albuminurique, ou chez des malades profondément débilités par quelque grave maladie infectieuse.

Le traitement est fort simple. Il y a du pus: l’indication est nette, il faut l’évacuer. Une incision sera pratiquée parallèlement au maxillaire, sur la partie la plus saillante de la voussure. Avant de prendre le bistouri, repérer l’artère faciale. Ce vaisseau est généralement repoussé en arrière et en dedans parla collection. Néanmoins, la peau incisée, il est prudent de déposer le bistouri, et d’agir avec la sonde cannelée pour effondrer la paroi externe delà poche. Une petite incision suffit. C’est un point sur lequel insistait Verneuil, qui « voulait bannir les larges balafres de la thérapeutique des abcès ». Avant lui, Chassaignac faisait remarquer « l’exiguïté de l’ouverture nécessaire pour la guérison de ces abcès sous-maxillaires ». « 11 y avait une si grande disproportion entre le volume du phlegmon, sa durée datant de quelques jours, et la petitesse de l’ouverture qui a suffi pour amener la résolution, qu’on ne sait vraiment à quel degré il faudrait que le phlegmon fût poussé pour qu’une simple ponction n’amenât pas les choses à bien. »

c. Plilegfinons du plancher de la bouche proprement dits.

— Parmi ces phlegmons, il en est qui se limitent et dont l’évolution est bénigne, et d’autres dont la tendance à la diffusion et la gravité sont remarquables. Aux premiers convient le nom de phtegmons circonscrits du ptancher de ta bouche. Je désignerai les autres sous le nom de phtegmons infectieux du ptancher hiiccat.

Le phtegmon circonscrit peut s’observer à la suite de plaie, par coup de feu, ou par instrument piquant ou tranchant, par corps étranger, arête de poisson, épingle ou aiguille placée dans la bouche, etc. Mais leur cause principale est une fracture du maxillaire, simple, ou double, ou comminutive ; ce sont des fractures ouvertes, et ouvertes dans la bouche, milieu éminemment septique. Il n’est donc pas étonnant que leur foyer s’infecte souvent et qu’on voie, autour du maxillaire brisé et dans l’épaisseur du plancher, se développer les indurations phlegmoneuses et des abcès. Ces abcès peuvent s’ouvrir dans la bouche, et, de concert avec les liquides déversés du foyer de la fracture, contribuera produire cette septicémie, décrite par Chassaignac

sous le nom de cachexie buccale purulente^ et par Richet sous le nom à' intoxication putride d'origine buccale.

L’antisepsie, pratiquée aujourd'hui d’une façon préventive dans le cas de fracture du maxillaire, met généralement à l’abri de ces accidents. Mais j’ai pu encore les observer dans le service même de Richet, sur un 'malade qui du reste en mourut. Ailleurs je les ai vus survenir chez deux opérés, auxquels on avait pratiqué la suture du maxillaire pour pseudarthrose.

Parmi ces phlegmons circonscrits, il est une variété assez spéciale, V abcès sublingual^ qui siège sous la muqueuse du plancher buccal, entre la langue et la face postérieure du maxillaire, et se traduit par une tuméfaction en forme de bourrelet, repoussant la langue en arrière. Il y a souvent de vives douleurs; les mouvements de la langue sont alors très difficiles, et la parole est inintelligible. Je viens d’en recueillir une observation à l’hôpital Rroussais sur une jeune femme de A’ingt-qualre ans. La tuméfaction était considérable, exclusivement localisée à la région sublinguale et survenue sans cause apparente. Une simple incision transversale conduisit dans un petit foyer purulent, dont l’évacuation amena la guérison très rapide.

Phlegmon infectieux du plancher de la bouche (1). — Sous ce titre, je décrirai une forme tout particulièrement grave d’infection péribuccale et revêtant, en raison même de cette gravité, un caractère clinique très spécial.

Un court résumé des dilTérentes phases delà question nous aidera à comprendre ce dont il s’agit.

Ludwig ( de Stuttgart), en 1836, décrivit une inflammation du cou à tendance gangreneuse qu’il considéra comme une maladie spéciale, une véritable entité morbide. La tuméfaction était caractérisée principalement par sa dureté, que Ludwig compare à celle de la pierre. Il rapprochait cette maladie de l’érysipèle et affirmait qu’il fallait, en outre, un autre facteur, l’état nerveux du sujet.

M. Lyons, dans une thèse récente, revendique pour Gensoul la première description de la maladie. En effet, en 1830, Gensoul avait décrit très clairement le phlegmon sus-hyoïdien grave, qu’il avait eu l’occasion d’observer trois fois. « Cette inflammation a marché avec une rapidité effrayante, et, dans l’espace de trente-six à quarante-huit heures, la respiration a été embarrassée. »

Mais la description du chirurgien français passa inaperçue. Celle de Ludwig eut au contraire quelque retentissement, même dans le monde extramédical, car, dit-on, les cas de mort qui auraient attiré l’attention de Ludwig concernaient des personnes de la haute société

(1) Boiîhleu, thèse de Paris, 1885. — Tissier, Progrès médical, 1886. — Guimæt, Arch. prov. de chir., 1892, et Soc. de chirurgie, 1893. — LEXEmuEa, thèse de Paris, 1893. — Demoulin, Arch. de méd., 1894. — IIuguet et De Bovis, Arch. de mèd., 1894. — Lyons, thèse de Montpellier, 1897.

(la reine Catherine de Wurtemberg serait même morte de cette maladie).

De fait, presque immédiatement surgirent des publications rapportant des observations semblables et adoptant plus ou moins la manière de voir de Ludwig. (Theurer, Bosch, Hering, Leube, Schmelzer, etc.)

Ce fut Camerer qui, en 1 837, donna, à cette alfection, le nom d'angina Lodovici, qui, avec des fortunes diverses, est venu jusqu’à nous.

En comparant la maladie à l’érysipèle, Ludwig se dispensait de déterminer le siège anatomique de la maladie. Ce fut précisément le but que se proposèrent un certain nombre de ses successeurs, qui furent ainsi amenés à prendre parti contre sa doctrine, ne voyant pas là de maladie spéciale, et tentèrent de la localiser et d’en établir h‘ point de départ. Blasberg admet son origine lymphatique et en trouve la cause dans une lésion dentaire. Cnopf, ne trouvant pas ces lésions dentaires d’une façon constante, songea, au contraire, à une origine amygdalienne. Enfin von Thaden vit là un bubon sous-maxillaire, opinion défendue chez nous par Gillette, et reprise récemment par Lissier.

Boser (1), réagissant à son tour contre ces nouvelles doctrines, soutint avec énergie l’essentialité de la maladie et son caractère spécial. Mais sa conception diffère profondément de celle de Ludwig; pour lui il s’agit d’une inflammation primitive de la glande sous maxillaire et du tissu cellulaire qui l’entoure.

Mais, suivant Lissier, Boser fut longtemps le seul partisan des idées de Ludwig, au point de vue de la spécificité de la maladie.

Chez nous, Gillette et Liliaux admettaient qu’il s’agit d’adéno-phlegmon,et Boehler, en 1885, exposant dans sa thèse la doctrine courante, écrivait : « L’angine de Ludwig n’est pas une entité morbide spéciale, de nature infectieuse, se distinguant par ses caractères cliniques et par ses lésions anatomiques des autres processus inflammatoires de la région du cou. Il s’agit dans tous les cas de simples phlegmons secondaires, dont on peut toujours trouver le foyer d’origine dans la région même. La dénomination d’angine de Ludwig doit être rejetée; elle prête à confusion, parce qu’elle implique l’idée d’essentialité. Elle est superflue, parce qu’elle a été attribuée à des cas qui rentrent, sans peine, dans les cadres classiques de la pathologie. »

En 1886, le remarquable travail de Lissier vint apporter encore une fois la note discordante. Il croit, comme Boser et Ludwig, qu’il s’agit d’une maladie à part et définit « l’angine de Ludwig, ou mieux l’angine infectieuse sous-maxillaire, un processus septique infectieux, forcément et toujours identique à lui-même, quant à son germe pathogène, secondaire à une lésion primitive vulgaire de la cavité buc-

(J) Roser, Deutsche rned. Wochenschrift, 1883. Traité de chirurgie.