ÉPITHÉLIOMA DE LA JOUE

n’y a pas de ganglions, on peut songer à toutes les tumeurs solides que nous avons énumérées précédemment. Mais cependant l’âge du sujet, la dureté ligneuse de la tumeur, ses limites indécises, l’absence des signes caractéristiques des tumeurs bénignes, sont des signes de probabilité qui permettent la plupart du temps de ne pas méconnaître le néoplasme.

D’ailleurs, la marche de la maladie vient au bout de peu de temps dissiper toute incertitude.

Dans un cas que j’ai observé à l’hôpital Necker, le diagnostic hésita pendant quelque temps entre une gomme de la joue et un épithélioma. Un traitement d’épreuve, institué pour trancher la question, n’ayant en aucune façon modifié l’aspect de la tumeur, on fut obligé de conclure à l’existence d’un cancer. Enfin, nous avons vu plus haut comment une tumeur érectile put simuler un néoplasme au point d’étre méconnue par un clinicien de la valeur de Richet.

Traitement. — La gravité de cet épithélioma est telle qu’il faut instituer le plus rapidement possible le traitement convenable, quand il en est temps encore. Ce traitement consistera dans une large ablation du néoplasme. Piéchaud, en 1886, a appelé l’attention de la Société de chirurgie sur la technique de ces interventions. Comme la plupart du temps, au moment où le chirurgien peut intervenir, les téguments sont encore respectés et qu’il faut surtout agir sur les parties profondes, Piéchaud recommande de faire une longue incision allant du voisinage de la commissure jusque sur le masséter dans une direction antéro-postérieure. A la partie antérieure de cette incision, il en mène une autre perpendiculairement à la première, puis il dissèque les deux lambeaux cutanés triangulaires qui en résultent. L’ablation de la tumeur est ainsi rendue simple et facile. Cette extirpation terminée, les lambeaux sont rapprochés et suturés. Il trouve à ce procédé les avantages suivants: anesthésie chirurgicale simple, comme s’il ne s’agissait pas d’une opération étendue sur la bouche, écoulement de sang dans la cavité buccale seulement pendant les premiers temps de l’opération, pas de complications opératoires du côté du facial ou du canal de Sténon, rapidité de l’intervention, résultat esthétique très satisfaisant.

Dans un cas de ce genre, j’ai vu mon maître, Ricard, appliquer un procédé analogue. Il s’agissait d’un vieillard très âgé ayant un épithélioma occupant une grande étendue de la muqueuse de la joue, la tumeur adhérait à la peau dans l’étendue d’une pièce d’un franc. Ricard pratiqua un débridement commissural, sectionnant toute l’épaisseur de la joue et prolongeant l’orifice buccal jusqu’à la limite antérieure du néoplasme. Puis une incision elliptique circonscrivit les parties suspectes du tégument, se continuant en avant avec l’incision de débridement, se continuant en arrière jusque sur le bord antérieur du masséter.

La peau fui disséquée en haut et en bas, la tumeur largement enlevée, et l’on put ensuite rapprocher les deux lambeaux et les suturer complètement. Mais tous les cas ne se prêtent pas à ce rapprochement. On est parfois conduit à supprimer toutes les parties molles de la joue dans une notable étendue.

La perte de substance qui en résulte doit être comblée par une opération auloplastique. Verneuil conseillait de faire tardivement cette opération réparatrice. Il semble qu’il y ait avantage à faire immédiatement cette réparation quand la chose est possible, pour éviter au malade des opérations successives. La plupart du temps on taille un lambeau cervical à pédicule postéro-supérieur, qui est ensuite fixé aux bords de la perte de substance.

Dans un cas de ce genre, Théophile Anger, ayant fait cette autoplastie, à l’aide d’un grand lambeau pris dans le cou, aurait vu la récidive survenir au bout d’un an dans l’épaisseur de ce lambeau.

On a parfois de bons résultats ; ainsi Peyrot conserva un malade guéri pendant trois ans. A celte époque survint une récidive dans les ganglions sous-maxillaires, pour laquelle il fut opéré de nouveau. Le malade vivait depuis un an et demi déjà sans récidive, après cette deuxième opération, quand Peyrot fit connaître son observation. Avec le procédé ordinaire d’autoplastie à l’aide d’un lambeau cervico-facial, le résultat est habituellement satisfaisant. Cependant ce lambeau dont la face cruentée est tournée vers la cavité buccale en contact avec la salive, se trouve dans des conditions défectueuses. Trop mince, il est exposé à se mortifier partiellement; suppurant pendant longtemps par sa face interne, il a tendance à se rétracter, aussi, nombre de chirurgiens ont conseillé des procédés à doubles plans de lambeaux. Lauenstein, dans un cas, combla une large perforation de la joue à l’aide d’un lambeau emprunté au thorax. Pour fermer la vaste perte de substance qui faisait communiquer la bouche avec l’extérieur, il traça deux incisions verticales parallèles sur la face antérieure du thorax, puis il disséqua un lambeau en forme de pont. Sous ce pont il insinua, en le retournant, un lambeau quadrilatère emprunté à la région mammaire. Après que les deux lambeaux se furent solidement réunis l’un à l'autre, il coupa le pédicule du second et l’attache inférieure du premier, prolongea jusqu'à la partie supérieure du cou les deux incisions verticales qui avaient servi à la taille du lambeau sternal et obtint ainsi un long pédicule, auquel était appendu le double lambeau revêtu d’épiderme sur ses deux faces. Celui-ci fut grelïé dans la perte de substance génienne.

Malgré toute la peine que Lauenstein s’est donnée pour combler cette perle de substance, il reconnaît lui-même ([ue le résultat esthétique laisse à désirer. Kraske, plus simplement, recommande de prendre dans le voisinage immédiat de la perle de substance un

TUMEURS DE LA LANGUE

lambeau dont la lace épidermique sera retournée en dedans, la face cruenlée étant tournée en dehors. Cette dernière, ainsi que la place d’emprunt du lambeau, seront ensuite couvertes de greffes deThiersch. On pourrait aussi, en pareil cas, tenter la transplantation de lambeaux par la méthode italienne.

Dans beaucoup de cas le malade se présentera trop tard pour qu’on puisse tenter l’extirpation de son néoplasme, ou bien encore une récidive à plus ou moins brève échéance viendra démontrer l’inutilité de cette tentative. On est alors réduit à un traitement palliatif dont les lavages antiseptiques, les applications de cocaïne, radministrationdes opiacés constitueront la base.

J’ai vu, dans un de ces cas inopérables, Richelot essayer avec patience, mais sans aucun résultat, le traitement par les injections de pyoctanine, dont on disait grand bien à ce moment.