III. - TUMEURS DE LA LANGUE

Tumeurs bénignes.

Maerogflossîe (1). — On dit qu’il y a macroglossie, quand la langue est augmentée de volume d’une façon permanente et notable, etque cette hypertrophie, diffuse, générale, chronique, survenue dans le jeune âge, indolente et graduellement croissante, n’est liée à aucune inflammation ou tumeur appréciable à la vue ou à la palpation.

Les termes mêmes de cette définition permettent d’en séparer d’emblée les glossites aiguës, les néoplasmes, toutes les maladies dans lesquelles l’augmentation de volume est secondaire et avec lesquelles on a confondu plus ou moins autrefois la véritable macroglossie.

Dans cette dernière l’augmentation de volume est tout, au point de vue clinique.

Sous cette uniformité symptomatique se dissimulent peut-être plusieurs variétés dift'érentes qu’il n’y a pas encore lieu de décrire dans des chapitres distincts.

Cette affection a d’ailleurs été désignée sous les appellations les plus variées : langue de veaii^ langue monslrueiise^ prolongement morbifique de la langue^ prolongement chronique de la langue^ ligpertrophie de la langue, prolongement hijpertrophiqiie de la langue. Gauquelin emploie le terme de mégaloglossie, « ce mot ayant pour lui une signification assez étendue pour pouvoir s’appliquer à tous les cas, assez restreinte pour désigner cette maladie seule ».

Historique. — On fait remonter à Galien l’histoire de la macro-

(1) Gies, Archiv. für klinische chirurgie, Berlin, 1873, p. 640 elArch.de méd., J 874, t.II. — Vajuot, Joiirii.de Vanat. etde phys., 1880. — Gauquelin, thèse Paris, 1882. — Touaille nE Larabbie, thèse Paris, 1882. — Lannelongue et Achakd, AlTect. congénit., 1891. — Reverdin et Buscarlet, Rer. méd. de la Suisse romande, 1893. — Eicken- RUCK, Beitrage klin. Chir., 1894. — Carl Helbing, Jahrb. f. Kinderheilkiinde, 1896.

g'iossie, mais les premières observations incontestables datent dn xvU et du xviU siècle. Le mémoire de Lassus est le premier travail étendu sur cette question qui depuis a fait l’objet des publications de Percy et Laurent, Sauvé, Isnard, Sédillot, Dœveren, etc.

On s’est occupé, surtout dans ces dernières années, du ccMé histologique delà question. Depuis les recherches de ^drcho^v sur la nature de la macroglossie, ont paru, sur ce point spécial, nombre de travaux importants, parmi lesquels nous citerons ceux de Wegner, de Oies, de Variot, de Touaille de Larabrie. de Eickenbuck, Reverdin et Buscarlet, Helbing, etc.

Anatomie pathologique. — Les premiers observateurs considéraient la macroglossie comme une simple augmentation de l’organe, admettant que la langue hypertrophique ne différait de la langue normale que par son volume excessif, sans modification proportionnelle des tissus constituants.

De fait, avec les moyens d’étude rudimentaires dont ils disposaient, il était difficile d’arriver à une conclusion plus exacte.

Les premiers examens parurent confirmer cette donnée. On crut voir ({lie l’augmentation de volume était surtout due au tissu musculaire. C’était l’opinion de Rey, de Sédillot. C.-O. Weber prétendit avoir aperçu dans ses préparations des fibres musculaires dans un état de développement récent. Gayraud, sur une pièce de Bouisson, aurait bien constaté une hypertrophie musculaire, mais sans retrouver nulle part ces fibres musculaires en voie de développement.

Bref, cette opinion que la macroglossie était liée à l’hyperlrophie tlu tissu musculaire, était fort répandue quand parurent les travaux de Virchow.

Virchow reconnaît que la présence des éléments musculaires en grand nombre est incontestable dans toutes les préparations, mais, pour lui, c’est là un point secondaire. La véritable cause de faiigmentation de volume de la langue serait due à une sorte d’élépliantiasis.

Le tissu conjonctif interstitiel, considérablement augmenté de volume, renfermerait quantité de petites cavités, visibles à la loupe en certains points, donnant à la tumeur un aspect caverneux. Toutes ces petites cavités seraient d’origine lymphatique. La manière de voir de Billroth fut confirmée par Busch, Armstein, Mass, Gies. Ce dernier' décrit dans le tissu de la langue hypertrophiée, enlevée par Konig, une abondante prolifération de tissu connectif paraissant refouler et remplacer le tissu musculaire, et présentant des fentes revêtues d’endothélium, fentes dont le nombre en même temps que les dimensions donneraient à la langue, en certains points, l’aspect caverneux (fig. 15).

Viniwarter admet aussi l’origine lymphatique de la macroglossie. Il a constaté dans le tissu morbide une multitude de petits kystes.

TUMEURS DE LA LANGUE

Les uns résultaienl de la dilaialion simple des fentes lymphatiques, d’autres semblaient provenir de la transformation régressive de petits amas cellulaires, résullant eux-mémes de la prolifération des éléments du tissu conjonctif, d’autres enfin qui rappelleraient la disposition des organes lymphoïdes.

Variot adopte la théorie lymphatique, mais pour lui il s’agit principalement de l’ectasie des capillaires lymphatiques. Constatée par un aussi grand nombre d’observateurs de talent, l’origine lympha-

Fig-. 15. — Macroglossie. Augmentation du tissu conjonctif interstitiel; ectasie des espaces lymphatiques (Dr Gies).

tique de la macroglossie ne saurait faire de doutes pour le plus grand nombre de cas. Mais à quoi faut-il attribuer la cause première de cette sorte d’éléphantiasis lingual?

On a supposé qu’il pouvait y avoir, dans certains cas tout au moins, un obstacle au cours de la lymphe au niveau des ganglions, par exemple. Cette hypothèse n’a jamais été confirmée par aucun examen démonstratif. On a bien trouvé quelquefois de l’engorgement des ganglions sous-maxillaires, mais il s’agit d’un fait très inconstant et attribuable sans doute aux infections secondaires qui peuvent se produire à la surface de la langue malade. Renaut a bien décrit un parasite qui occupait les vaisseaux lymphatiques, mais cette observation n’a pas été confirmée et l’on n’en saurait tirer aucune conclusion utile au point de vue de la pathogénie.

La théorie lymphatique paraissait être adoptée d’une façon à peu près exclusive, il y a encore quelques années. Mais voilà que surgissent de nouvelles observations qui semblent établir qu’elle n’est pas

202 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYxNX.

applicable à tous les cas. Ainsi, Touaille de Larabrie, étudiant une pièce provenant d’un opéré de de Saint-Germain, constate que les lacunes, qui en nombre considérable occupent les différentes couches de la langue, contiennent des éléments sanguins, que ces lacunes sont formées aux dépens des plus fins capillaires de la langue et (ju’en définitive la langue est le siège d’un véritable angiome caverneux et diffus. De Larabrie estime donc qu’il a affaire à une nouvelle forme anatomique de la macroglossie, à laquelle il faut donner une place à côté des deux formes musculaire et lymphatique déjà connues. Depuis, Reverdin et Buscarlet ont fait connaître un cas de macroglossie due à un angiome, mais cette observation rentre dans la description des angiomes de la langue et non dans celle de la macroglossie véritable. L’observation de Touaille elle-même n’est pas à l’abri de toute critique. Dans tous les cas il s’agit d’une variété extrêmement rare.

Pour ce qui est de la macroglossie musculaire, indépendamment des vieilles observations de Rey , de Wagner, de Humphrey, de Sédillot, de Paget, de Gayraud, son existence paraît établie par les travaux plus récents d’Eickenbuck, de Brücke, de Raginsky et par les cas de Helbing.

11 peut y avoir, mais cela est bien rare, des macroglossies partielles, lymphangiomes localisés de la langue, qui parfois même n'occupent qu’une petite étendue de l’organe (Lannelongue, Mikulicz et Michelson).

Étiologie. — On a divisé autrefois les cas de macroglossie en deux groupes : ceux qui reconnaissaient une origine congénitale et ceux dont le développement était tardif et où l’affection pouvait être considérée comme une maladie acquise. Cette distinction paraît de moins en moins justifiée, à mesure que l’on connaît d'une façon plus exacte les différentes variétés de glossites, aiguës et chroniques. On ne cite plus depuis longtemps de cas de macroglossie débutant dans l’àge adulte. Pour ce qui est des cas où l'affection est constatée pendant l’enfance, il est permis de se demander si le début réel de l’affection ne remontait pas aux environs de la naissance, ou si une cause occasionnelle quelconque n’est pas venue donner un coup de fouet à une maladie depuis longtemps en voie d’évolution ; bref, pour nombre d’auteurs, l'affection serait presque toujours congénitale et cette assertion paraît être vérifiée par l’étude des ooservations. On voit, en effet, que la plupart de ces malades ont présenté dès la naissance une gêne de la succion, de la déglutition, une difficulté à fermer complètement la bouche, voire même un volume visiblement anormal de la langue. Ces légers signes auraient passé complètement inaperçus sans un examen très attentif de l’enfant, et en l’absence de ces commémoratifs on aurait pu croire au développement relativement tardif de la maladie.

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Dans d'aulres cas, la maladie est manifestement congénitale en ce sens que l’enfant naît avec la langue saillant lors de l’orifice buccal^ et que l’organe prend rapidement un volume considérable dans les jours qui suivent la naissance.

La macroglossie serait plus commune chez les filles que chez les garçons, et dans une proportion considérable (18 fois sur d’après (iayraud).

Cependant cette assertion a été contestée et Buttlin nous dit que les deux sexes y sont également prédisposés.

Cette affection est très rare et l’on ignore encore les causes qui peuvent favoriser cette malformation. On a dit qu’elle était fréquente chez les anencéphales (Bouisson). Parrot prétendait que chez les dégénérés, les imbéciles et les idiots, la macroglossie serait plus communément observée que chez les individus dont l’intelligence est normale. Parrot formulait même à ce propos une assez singulière théorie. Pour lui, « une altération du cerveau » précéderait la macroglossie « Moins puissant qu’il ne devrait l’être, puisqu’il est amoindri, surtout dans sa partie la plus active, il gouverne très imparfaitement les muscles, qui livrés à eux-mêmes se développent avec exubérance, mais dans leur partie brutale ou, pour mieux parler, dans leur élément charnu. La langue, organe musculaire, subirait le sort commun. » Contrairement à Bouisson et à Parrot, Gauquelin nous affirme que les enfants dont il a eu l’observation avaient une intelligence en rapport avec leur âge, et même, si l’on en croit Pasturel, chez sa malade, le développement intellectuel était plus considérable qu’on ne l’observe en général à cet âge et dans les conditions où vivait l’enfant. On a noté plusisurs fois la coïncidence de la macroglossie avec le lymphangiome des lèvres et des joues ; une fois même elle coexistait avec une hypertrophie congénitale d’une moitié du corps. On a vu aussi les sujets qui en étaient porteurs présenter d’autres malformations. Bouisson supposait même (ju’il y avait un véritable balancement des organes et que, par exemple, le développement exagéré de la langue coïncidait avec l’atrophie d’un membre.

On*a formulé autrefois des hypothèses encore plus déraisonnables; on a invoqué, par exemple, l’impression produite sur l’imagination de la mère par la vue d’un veau récemment égorgé. On a cru que le volume de la langue avait augmenté parce que le sujet conservait habituellement la bouche ouverte, l’occlusion complète de celle-ci exerçant à l’ordinaire une compression permanente qui maintiendrait le volume normal de l’organe contenu dans la cavité (Duplan).

Enfin quelques auteurs, et parmi eux des chirurgiens presque modernes, tel que Blandin, ont pris l’effet pour la cause et admis que l’hypertrophie était le résultat du prolapsus, loin de l’avoir causé, hypothèse que, bien entendu, personne ne voudrait soutenir aujourd’hui.

Que dire enfin de ceux qui ont supposé que les mouvements exagérés de la langue avaient pu entraîner son hypertrophie, sans réfléchir que raffection étant congénitale, il était peu probable que le fœtus se livrât dans les eaux de l'amnios à des mouvements exagérés de la langue?

Signes. — L’affection est constatée à un âge variable, mais presque toujours dans la première enfance et, dans un grand nombre de cas, immédiatement ou peu de jours après la naissance. Comme nous le disions cependant un peu plus haut, dans la majorité des cas, même quand le début paraît tardif, certains signes permettent de soupçonner qu’il existait dès la première enfance une conformation anormale: la bouche reste entr'ouverte, l’enfant parle tard et la prononciation est incorrecte.

Parfois aussi on note quelque difficulté de la succion et plus tard de la mastication.

Parfois, survient une cause occasionnelle qui accélère considérablement la marche de la maladie. Chez un petit malade, la difficulté de l’élocution, créée par un début de macroglossie, avait fait croire à une brièveté du frein de la langue et conduit à la section dudit

frein, intervention dont l’inutilité fut démontrée par la marche de la maladie. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle l’organe hypertrophié peut encore être contenu dans la cavité buccale, à la faveur d’un léger écartement des mâchoires, la langue finit par acquérir de telles proportions qu’elle fait issue hors de l’orifice buccal, et c’est principalement alors qu’on peut dire qu’il y a prolapsus de la langue. « Lalanguequi, dans le principe, ne fait que se montrer entre les lèvres, descend ensuite par degrés jusque sur le menton. » ; Boyer.) La langue peut ainsi dépasser les arcades dentaires, de 5, 6, 8 centimètres (fig. 16). La partie extrabuccalo, très augmentée de volume, est parfois creusée d’une gouttière verticale, parfois forme une surface plane, un sillon circulaire, surtout marqué sur les faces supérieure et inférieure, qui correspond aux points de contact des arcades dentaires avec la langue.

Au niveau de ce sillon existent fréquemment des ulcérations. La partie extrabuccale de la langue peut être réintégrée dans la bouche par les efforts du malade quand le prolapsus n’est pas encore très considérable, mais vient un temps où le retrait de la langue est

Macroglossie (d’apres Fekgusson).

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impossible et où cet organe a pour ainsi dire perdu droit de domicile dans la cavité buccale.

La partie prolabée est alors immobile ou peu mobile, étalée audevant delà lèvre inférieure et du menton.

Constamment exposée au contact de l’air, elle change d’aspect, elle devient sèche et rugueuse et parfois prend un aspect corné ; ses papilles s’hypertrophient. Sa consistance est variable certainement, car les uns affirment qu’elle est normale et d’autres qu’elle est ferme, et dans une observation même on dit qu’elle est cartilagineuse; sa coloration se modifie avec les agents extérieurs, et par exemple le froid lui donne une coloration plus rouge. Fréteau compare la langue ainsi exposée au gland étranglé par un paraphimosis. La sensibilité tactile et la sensibilité gustative sont certainement modifiées par cette exposition à l’air libre, mais il est véritablement difficile d’en juger chez les enfants qui sont d’ordinaire le sujet de l’observation.

Le déplacement de la langue et son hypertrophie survenant pendant l’évolution du maxillaire inférieur et des dents entraînent des difibrmités secondaires très accentuées. C’est ainsi que le maxillaire })rend une forme toute spéciale. Sa face concave, au lieu de regarder directement en arrière, se trouve inclinée en haut et représente ainsi une sorte de gouttière antéro-postérieure dans laquelle est couchée la langue. Les dents sont parfois arretées dans leur développement. Elles peuvent demeurer au-dessous de la gencive, et bien qu’existant de fait, n’être jamais apparentes, ou bien cette évolution est retardée et incomplète.

Dans d’autres circonstances, leur éruption se fait à l’époque normale, mais elles ont subi un changement d’oriental ion, et au lieu d’être verticalement placées elles sont couchées horizontalement et divergent en éventail.

Les incisives médianes, écartées l’une de l’autre, laissent passer entre elles le frein de la langue, attiré par la masse prolabée; enfin le déplacement de la langue entraîne celui de l’hyoïde et du larynx entraînés en haut par la base de la langue. On a dit à ce propos que l’issue de la langue hors de la cavité buccale, pouvait reconnaître pour cause une paralysie des muscles stylo-glosses, paralysie qui entraînerait l’issue permanente hors de la bouche de la langue, entraînée par les génio-glosses, hypothèse qui ne repose sur aucun fondement. La macroglossie est complètement indolente. Elle s’installe et se développe sans déterminer aucune douleur. Quand on en observe, c’est qu’il existe des ulcérations.

L’exploration de la langue ne cause non plus aucune impression pénible quand elle est modérée et pratiquée avec douceur.

Malgré le développement de la langue, la mastication est quelquefois possible, ce qui tient à l’écartement des incisives laissant un

véritable canal pour le passage de la langue, mais rélocution est toujours compromise, sinon abolie.

Beaucoup d’enfants ne parlent point, rinfirrnité étant déjà considérable avant le moment où ils auraient pu commencer à balbutier les premiers mots.

D’autres, qui avaient commencé à prononcer quelques paroles, ont cessé de parler par suite des progrès de l’affection.

On a noté des phénomènes d’asphyxie quand la langue était refoulée de force dans la cavité buccale. La plupart des enfants porteurs d’une pareille malformation sont des sujets chétifs, malingres; ils succombent fréquemment dès la première enfance, et cela d’autant plus facilement que l'alimentation de ces nouveau-nés est très difficile.

Ils prennent le sein péniblement, exécutent mal les mouvements de succion et se nourrissent d’une façon insuffisante, aussi a-t-on conseillé de renoncer pour ces déshérités à l'allaitement naturel et de les nourrir à l'aide de la cuiller ou du biberon. On cite des cas cependant où des sujets ont pu parvenir à l’àge adulte et à la vieillesse malgré cette difformité. Il s’agit d’observations anciennes, car nous manquons de documents récents pour juger de l’évolution de la maladie abandonnée à elle-même. La plupart des malades, en effet, sont amenés par leurs parents qui réclament avec insistance une opération. Il y a en effet un facteur important, c’est la difformité, l’horrible difformité que crée chez ces sujets l’issue permanente de la langue hors de la cavité buccale.

Cette difformité est répugnante et rend presque impossible la vie sociale pour ces infortunés. On cite toujours un cas célèbre où la malade dissimulait son infirmité en cachant sa langue dans une sorte de Ijoîle d’argent. De nos jours, ce moyen paraîtrait par trop primitif. Les progrès de l’affection sont habituellement continus, mais se font avec une grande lenteur. Ces progrès sont d’autant plus lents que l’âge est plus avancé, et il arrive un moment où la maladie est en somme stationnaire, mais on n’a pas encore cité de cas de guérison spontanée.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est donc sérieux, puisqu’en favorisant la déchéance de l’organisme elle peut contribuer à amener la mort, puisque abandonnée à elle-même elle est incurable, puisque enfin elle constitue une difformité répugnante et hideuse, rendant la vie sociale à peu près impossible.

Cependant Boyer déclare ([iie le prolongement congénital de la langue n’est pas une maladie grave, qu’on y remédie facilement lorsqu’il est encore récent, et qu’il n’est pas incurable lorsqu’il dure depuis longtemps, mais cette conclusion paraît empreinte d'un certain optimisme.

Boyer lui-même reconnaît qu’abandonnée à elle-même, la maladie aurait de très grands inconvénients : « La gêne de la déglutition, la

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perte des dents, récoulenient continuel de la salive, influeraient nécessairement d’une manière fâcheuse sur la nutrition et pourraient amener par degré la maigreur et le marasme. »

Diagnostic. — Le diagnostic est généralement des plus aisés quand l’affection est nettement caractérisée et que la langue fait issue hors de la bouche.

La plupart des affections qui pourraient amener une pareille augmentation de volume de la langue ne s’observent pour ainsi dire jamais dans la première enfance, âge d’élection de la macroglossie.

D’autre part, toutes les inflammations aiguës évoluent avec une bien trop grande rapidité et un appareil symptomatique trop spécial pour donner lieu à aucune confusion.

Il en est de même des glossites chroniques et des tumeurs malignes, qui se rencontrent bien rarement chez l’enfant. Les angiomes de la langue, qui peuvent prendre un grand développement, envahir des portions très étendues de l’organe et augmenter ses dimensions au point d’en amener l’issue par l’orifice buccal, pourraient prêter à quelque confusion s’il n’y avait alors des signes généralement assez nets pour qu’on puisse sans hésitation reconnaître la nature de la maladie. Quel que soit son volume, l’angiome est réductible, mou, présente une coloration rouge ou violette presque caractéristique.

Quand la macroglossie est modérée et ne détermine, avec des signes physiques peu caractérisés, que des symptômes fonctionnels presque insignifiants, on peut la méconnaître, songer, comme nous l’avons vu, à la brièveté du frein, ou bien encore admettre l’hypothèse d’une macroglossie au début, alors qu’il existe dans la profondeur ou vers la base de la langue un kyste ou une tumeur quelconque que des signes certains ne révèlent pas encore.

Traitement. — Si l’on peut constater l’affection peu de temps après son début, il suffirait parfois de quelques précautions pour en arrêter le développement. C’est ainsi que Boyer prétend que « pour faire cesser cette disposition qui n’est jamais très prononcée à cette époque, il suffit de stimuler avec un peu de sulfate d’alumine en poudre ou de poivre l’extrémité de la langue toutes les fois qu’elle reparaît entre les lèvres ». Il faut avouer que ce genre de traitement nécessite de la part des parents ou de la nourrice une dose de patience véritablement anormale, outre que ce traitement pourrait bien ne pas être sans inconvénient.

On accepterait plus volontiers cette autre recommandation formulée par nombre d’auteurs, de choisir pour ces enfants une nourrice dont les mamelons aient une configuration qui rende la succion plus facile, c’est-à-dire qui soient volumineux et longs, mais l’insuffisance de ce moyen n’est pas discutable.

On recommande aussi de maintenir constamment fermée la bouche de l’enfant pour empêcher l’issue de la langue à l’extérieur.

Kiihlbaimi prétend avoir guéri en quatorze jours une macroglossie par la diète, rintïision de séné et les lotions avec l’eau chlorurée. Il n’y a pas lieu de mettre en doute la guérison de son malade, mais on peut à bon droit contester le diagnostic.

L’infirmité est tolérable tant que la langue est contenue dans la cavité buccale, mais quand il va prolapsus ou ne saurait évidemment se contenter des petits moyens que nous venons d’énumérer. La compression aurait été mise plus d'une fois en œuvre avec succès en pareil cas. Malgré les bons résultas qu’on en aurait obtenus, ce mode de traitement est tombé en désuétude. Il est en effet d’une application difficile et dans tous les cas ne peut agir t(u’avec lenteur.

Naturellement, on a dû songer à l’ablation de cette portion de langue qu’on ne pouvait ni réduire complètement dans la cavité buccale, ni ramener à l’état normal. La suppression en pareil cas est la meilleure ressource du chirurgien. Les premières tentatives faites au siècle dernier par Hoffman et Pimpernel passèrent longtemps pour des hardiesses peu justifiées. Depuis on a mis en œuvre les ligatures, et en particulier la ligature élastique, procédés qui n’ont plus aujourd'hui qu’un intérêt historique. De Saint-Germain s’est servi de l'écraseur pour enlever la langue, dans le cas qui a fait l’objet du travail de Larabrie. Cette méthode d’exérèse, elle aussi, a fait son temps.

L’ablation au bistouri, préconisée déjà par Percy et Laurent, est devenue aujourd’hui la méthode de choix. « Le jour où l’on parviendra à assurer d’une façon complète l'hémostase de la langue, dit de Larabrie, nous pensons que l’incision aujourd’hui délaissée reprendra ses droits sur l'écraseur, la ligature et la cautérisation qui constituent jusqu'à présent les méthodes les plus sûres. »

Ce jour est venu, et l’on peut sans témérité pratiquer l’excision d'une notable portion de la langue hypertrophiée. Harrys et Rey avaient fait autrefois une simple amputation transversale de la langue, mais il vaut mieux avoir recours à des procédés qui permettent de restituer à l’organe à peu près sa forme normale. Pour cela on peut, à l'exemple de Percy, en supprimer la partie antérieure par deux incisions qui, parties des bords de la langue, se dirigent en avant et en dedans de façon à se réunir sur la ligne médiane. Ces incisions dessinent un V à sommet antérieur. Après ablation du segment antérieur de la langue, il reste une plaie en dos d’âne présentant deux versants: l’un droit, l’autre gauche. Le procédé de Boyer est l’inverse du précédent : deux incisions circonscrivent également la portion à enlever, seulement leur orientation est différente ; au lieu de former un V à sommet antérieur elles forment un V à sommet postérieur. Après ablation du segment amputé, la plaie figure un angle rentrant et non un angle saillant, comme dans le procédé précédent.

KYSTES DE LA LANGUE

Il y a en somme deux lambeaux latéraux très bien disposés pour la réunion et susceptibles d’être rapprochés à l’aide de sutures. Ce procédé est élégant et simple et conserve à la langue une forme très voisine de l’état normal. C’est le procédé de choix.

Mais ce n’est pas tout; quand on a supprimé la portion exubérante de la langue, on n’a pas restitué à l’individu un maxillaire régulièrement conformé, des dents implantées dans une bonne position, et corrigé la déformation de la lèvre. Si l’on a, en somme, amélioré la position du sujet, il est encore loin de l’état normal. Faut-il alors s'adresser à ces déformations secondaires et diriger contre elles des opérations complémentaires? En pareil cas, il ne faut point se hâter d’intervenir. «Généralement, dit Gauquelin, on obtient du temps plus (|ue ne pourrait donner l’intervention chirurgicale. » Les déviations du maxillaire et des dents sont susceptibles de s’améliorer spontanément dans une certaine mesure. Il serait toujours temps d’intervenir s’il persistait quelque déformation par trop accentuée, mais en pareil cas le chirurgien n’aura jamais à se repentir de n’avoir pas opéré avec ])récipitation, mais à se féliciter d’avoir ajourné l’intervention réparatrice. « Chez une malade, ditRoussin, la lèvre redressée s’est raffermie, a repris sa tonicité et a fini par clore la bouche en lui restituant un certain agrément de forme. »

Dans la plupart des cas la guérison s'est maintenue, mais dans un certain nombre de cas il y a eu récidive. Si cette récidive prenait de notables proportions, il serait indiqué d’avoir recours à une nouvelle opération.

Kystes de la lang-ue G). — Les kystes de la langue ne sont pas tous comparables. — Leur étude est d’autant plus difficile qu’il s’agit d’affections qu’on observe seulement de loin en loin. Les travaux de l’embryologie moderne ont heureusement beaucoup contribué à apporter quelque lumière dans ces questions obscures.

Toute une grande catégorie de kystes dont la pathogénie était particulièrement difficile à établir trouve dans les vestiges de dispositions embryonnaires une explication aussi simple que plausible. Si tout n’est pas dit sur ce sujet, il est maintenant possible de grouper ces tumeurs dans un ordre logique et d’en exposer avec méthode les principales variétés. On peut diviser les kystes de la langue en deux catégories, les kystes congénitaux et les kystes acquis. Malheureusement ce terme de congénitaux prête toujours à confusion, et comme pour les hydrocèles, comme pour les hernies, laisse place à une certaine ambiguïté. Nous voulons désigner en efï'et sous ce terme les kystes qui se développent à la faveur d’une disposition

(1) Veuneuil, Soc. anat., 1852. — Gehé, thèse de Paris, 1882. — Verchère et De- NucÉ, Soc. anal., 1885. — Buscarlet, thèse pour le grade de privat-docent. Genève, 1893. — P. E. L. Martin, thèse de Paris, 1895, n° 84. — Hue, Grenouillette congénitale de la glande de Blandin {Soc. de méd. de Rouen, 1896).

Traité de chirurgie. VI. — 14

embryonnaire anormalement persistante, ou en raison de quelque trouble survenant dans Icvolution de rembryon. Or ces tumeurs peuvent se montrer d’une façon tardive, longtemps après la naissance. D’autre part des tumeurs qui se montrent dès les premiers jours de la vie, ou qui existent même au moment où l’enfant vient au monde, et sont par le fait absolument congénitales au vrai sens du mot, doivent être exclues de cette catégorie. Bien que tout le monde soit d’accord aujourd’hui sur la valeur relative de ces termes, nouspréférons adopter la classification suivante :

1° Kystes parasitaires^ '2^ kystes sativaires, 3° kystes lymphatiques, 4° kystes dermoïdes, kystes du tractus thyréo-ylosse.

Les KYSTES PARASITAIRES soiit des kystes hydatiques — qui peuvent siéger à la langue comme partout ailleurs, et en particulier comme dans tous les tissus musculaires. Leur rareté est extrême, mais l’on peut se demander, avec Lannelongue, si quelques cas n'ont pas été méconnus. Ils présenteraient, a-t-on dit, ceci de particulier, que le parasite pourrait pénétrer directement dans les tissus de la langue par effraction de la muqueuse. Cependant il paraît probable ({lie là comme ailleurs, c’est par la voie sanguine que le parasite est amené dans les masses musculaires.

Les KYSTES SALIVAIRES oiit uii siège étroitement subordonné à la répartition des glandes salivaires de la langue. Or ces glandes occupent exclusivement les bords (glande de Weber), la face inférieure au voisinage de la pointe (glande de Blandin^ et enfin la base de la langue au voisinage du sillon glosso-amygdalien. — C’est en ces points que prendront naissance les kystes muqueux ou salivaires. Les plus communs sont ceux de la pointe, dépendant de la glande de Blandin, et qu’on range quelquefois, mais à tort, parmi les grenouillettes. Ce dernier terme, pour éviter toute confusion, doit être réservé aux tumeurs salivaires du plancher buccal. Cependant il s’agit d’une affection tout à fait comparable, présentant la plus grande analogie avec les kystes salivaires ordinaires, et avec les kystes des glandes labiales ou des glandes molaires. Ils contiennent un liquide visqueux et filant, d’apparence hyaline. Leur paroi mince est tapissée d’épithélium cubique plus ou moins aplati.

Les KYSTES d’origine lymphatique ou kystes séreux sont très rares. Ils n’ont point de siège constant, mais s’observent plutôt à la face inférieure et à la base et coïncident généralement soit avec la macroglossie, soit avec un lymphangiome du plancher de la bouche.

Les DERMOÏDES sout à peine connuso Une observation déjà ancienne de Blachez se rapporte à un grand kyste occupant le plancher de la bouche, descendant jusqu’au sternum, et s’étendant en haut dans l’épaisseur de la langue, transformée en une annexe du kyste, car elle était pour ainsi dire réduite à sa muqueuse.

KYSTES DE LA LANGUE

Dans un cas plus récent de Nicaise, le kyste siégeait à la face inférieure de la langue et présentait une singulière disposition. Il était en effet canaliculé et terminé du côté de la langue par une sorte d’ampoule ; par son autre extrémité il se continuait avec un cordon fdjreux (jLii allait s’attacher au maxillaire inférieur entre les apophyses géni.

Quant à la dernière variété mentionnée sous la rubrique de kystes DU TRACTus THYRÉo-GLOSSE, leur pathogénie paraît complètement élucidée et de la façon la plus satisfaisante par les recherches récentes. Morgagni avait depuis longtemps mentionné un canal qui s’enfonçait dans l’épaisseur de la base de la langue, mais ce fut Bochdaleck qui en 1 866 rappela l’attention sur ce point, à propos d’un kyste qu’il avait observé en ce point. Neumann insiste encore sur ce sujet, ayant recueilli en 1877 un cas analogue. Verneuil rappelait leurs recherches en 1881 (1), à propos du cas de Nicaise précédemment mentionné. Depuis ont paru le travail de Verchère et Denucé, la thèse de Gehé, l’excellent article de Broca dans le Traité de chirurgie, le remarquable travail de Buscarlet, etc.

La thèse récente de M. Martin résume et expose avec clarté l’état actuel de nos connaissances sur tous les kystes de la langue, du plancher et du cou, qui sont sous la dépendance du canal thyréolingual.

Ces kystes sont peut-être les moins rares de ceux qu’on observe à la langue, et, comme le fait remarquer Martin, le nombre des. cas qui reconnaissent cette étiologie v< est appelé à augmenter rapidement, maintenant que l’attention est attirée sur ce point et que systématiquement on pratique l’examen microscopique ».

Leur paroi en général assez résistante est assez lâchement unie aux parties avoisinantes; leur surface interne, parfois lisse et unie, est ordinairement irrégulière, soulevée par des plis saillants qui séparent des dépressions, des alvéoles et des diverticules.

Ils contiennent un liquide visqueux, filant, comparé à du blanc d’œuf ou encore à du mucus utérin ou nasal.

Mais ce qu’ils présentent de particulier dans leur structure, c’est leur épithélium constitué par des « cellules allongées présentant une petite extrémité tournée vers la paroi, et une grosse en forme de plateau finement strié qui regarde la cavité du kyste. Très fréquemment la surface libre de ces cellules est couverte de cils vibratiles ». (Martin.)

Ces cellules se détachent et tombent dans la cavité kystique.

L’examen du liquide retiré par une ponction exploratrice a pu permettre quelquefois de faire le diagnostic, en montrant la présence de ces cellules cylindriques ciliées. Ces kystes sont susceptibles de

(1) Verneuil, Bulletins de la Soc. chircf., 1881.

212 H. MORESTIN.— maladies DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

suppurer, mais c’est là une éventualité assez rare, et leur contenu est généralement aseptique.

De ces kystes qui prennent naissance aux dépens des débris du tractus thyréo-glosse, on doit rapprocher certaines tumeurs de la base de la langue qui ont pour origine la même disposition embryonnaire, et rappellent par leur structure les tumeurs du corps thyréoïde. Ce sont de véritables goitres de la base de la langue (1).

Signes. — Les kystes de la langue sont des curiosités. Aussi le diagnostic est-il quelquefois méconnu. Quelle que soit leur variété, ils ont une symptomatologie à peu près identique. Tous, en efïet, sont caractérisés par leur indolence, leur lente évolution, raugmentation de. volume de la langue, et par la constatation en un point de cet organe (ITine tumeur arrondie et fluctuante. Aussi existe-t-il seulement entre les diverses variétés des différences de détail.

Presque toujours la date du début est impossible à établir d’une façon précise, la tumeur étant déjà d’un notable volume quand on en constate la présence. Elle est parfois congénitale, ou du moins elle se développe peu après la naissance.

La plupart du temps on les a observées chez de jeunes sujets, mais parfois chez des adultes assez avancés en âge.

Souvent c’est au moment de la puberté que le kyste jusque-là silencieux commence à augmenter de volume et à devenir gênant.

Sur une petite malade de Sicard ('2) on avait remarqué depuis longtemps un léger trouble de la parole, mais la tumeur occupant la base de la langue et ne déterminant par ailleurs aucun autre phénomène, on n'en avait pas soupçonné la présence.

D’autres cas passent inaperçus pendant la vie et sont des trouvailles d’autopsie, comme celui que Cdiaslin a présenté en 1886 à la Société anatomique.

Quand le kyste est d'un certain Aolume et devenu superficiel, on constate la fluctuation sans difficulté, àlais quand la tumeur est profondément située dans l’épaisseur des muscles, comme c’était le cas pour le kyste hydatique observé par Lannelongue, ou bien quand les phénomènes inflammatoires viennent masquer les caractères de la tumeur (Obs. de Chavanis), il est à peu près impossible d'arriver à une conclusion ferme.

Mais dans les circonstances ordinaires, on se trouve en présence de deux ordres de faits, kystes superficiels généralement de petit volume, siégeant à la pointe ou sur les bords, présentant une teinte bleuâtre, à fluctuation évidente ; ce sont des kystes salivaires; kystes profonds, siégeant à la base de la langue, dans son épaisseur, au voisinage du foramen cæcum, ce sont les kystes du canal de Boch-

(1) Seldowich, Centralb. f. Chirunjie, 1897. — Vallas, Soc. des sc. méd. de Lyon, 1896.

(2) Martin, thèse de Paris.

KYSTES DE LA LANGUE

<laleck, du tractiis Ihyréo-glosse, les plus communs, les plus intéressants, ceux qui comportent les interventions difficiles et délicates- Ceux-là ne sont généralement reconnus qu’après avoir acquis un notable volume.

Ils repoussent la langue en avant, et parfois cet organe soulevé et chassé par la production kystique vient faire constamment saillie par la bouche entr’ouverte. Le kyste peut venir faire saillie au-dessous de la langue, et simuler ainsi une grenouillette vulgaire.

Ainsi en était-il chez le malade de Neumann, dont la langue était repoussée vers le pharynx et chez lequel existait une gêne considérable de la parole et de la déglutition. Quand on regardait dans l’intérieur de la bouche, on ne voyait pas la langue au premier abord, mais à la place qu’elle aurait dû occuper une tumeur volumineuse qui la masquait.

Le plus souvent, c’est du côté de la face dorsale que le kyste se développe. Il vient soulever la muqueuse au niveau du foramen cæcum ou entre le V lingual et l’épiglotte. Habituellement médian, il est parfois latéral.

La constatation d’une tumeur indolente, fluctuante, développée avec lenteur en cette région, sur un sujet jeune, sans retentissement sur les ganglions, sur l’état général, doit faire songer à un de ces kystes, et maintenant que leur histoire est assez bien connue, leur diagnostic ne présente plus grande incertitude ni sérieuse difficulté. Au surplus, une ponction exploratrice pourrait être de quelque secours. L’examen du liquide pourrait y faire constater des cellules ciliées caractéristiques.

L’évolution de tous ces kystes paraît devoir être constamment progressive. Indépendamment de la gêne que leur présence apporte aux mouvements de l’organe, quand ils ont acquis un certain volume, ils peuvent s’enflammer et suppurer.

Aussi est-il sage de les traiter de bonne heure, des qu’on en aura constaté l’existence. Plus tôt on interviendra et plus facilement la guérison sera obtenue.

Traitement. — On pourrait sans doute essayer ici les ponctions, les injections de liquides modificateurs, mais ce sont là des procédés presque toujours infidèles. Dubois parle d’un enfant auquel il fit une incision au bistouri. « Le kyste (je devrais dire la langue) se vida, l’organe reprit sa conformation naturelle, l’en faut put téter, et malgré ce qu’on aurait pu croire a priori^ le liquide ne se reproduisit pas. » II est vrai que l’observation a été publiée vingt jours après l’opération, ce qui est un laps de temps beaucoup trop court pour qu’on puisse juger du résultat définitif. Il faut reconnaître toutefois qu’en pareil cas, on n’a guère l’embarras du choix, qu’on ne peut songer ni à pratiquer chez un enfant nouveau-né une extirpation laborieuse et délicate, ni à faire des injections irritantes, qui entraîneraient une

réaction inflammatoire, certainement très préjudiciable à l'enfant.

La simple ponction est donc seule indiquée, à titre d’opération palliative, pour permettre à l’enfant de s’alimenter ; et si le liquide se reproduit, c’est encore à la même manœuvre qu’il faut recourir, jusqu’au moment où l’enfant présente une résistance suffisante pour subir un traitement réellement efficace et curatif.

Indépendamment de ces cas spéciaux, ou de contre-indications tirées de l’état général, le traitement des kystes de la langue, quelque soit leur siège, ou leur nature, ou leur étendue, ne comporte qu’une seule méthode, l’extirpation suivie de réunion par première intention. Dans certaines circonstances on pourra être amené à faire cette ablation par la voie sus-hyoïdienne, mais il est de règle de procéder par la bouche. Quand le kyste siège à la pointe ou au niveau d’un des bords, l’opération est simple et facile. Mais quand il siège dans la profondeur de la base de la langue, les manœuvres peuvent être très malaisées. Dans un cas de ce genre ( U, Richelot dédoubla la langue en la divisant par transfixion en deux valves, l’nne supérieure, l’autre inférieure, et put ainsi faire l’ablation de la paroi kystique. Il s’agissait d’un kyste du tractus thyréo-glosse, inutilement ponctionné, drainé, incisé et curetté. Les deux valves furent ensuite rapprochées par des sutures, la réunion fut obtenue et le succès irréprochable. Cet ingénieux et élégant procédé ne saurait être de mise que pour des cas exceptionnels, et presque toujours une seule incision longitudinale permettra la dissection et l’ablation de la tumeur.

Varices de la langfue. — « Je pense, dit Lennox Browne (2), que j’ai été le premier à attirer l’attention sur ce sujet au Congrès international de Milan en 1880, et de nouveau devant la Société médicale de Philadelphie en 1887. Dans ces communications, j’ai tenté de montrer que les varicosités siégeant en ce point étaient une des raisons objectives de beaucoup de symptômes subjectifs généralement attribués à l’hystérie, et aussi dans beaucoup de cas d’hémorragies de la gorge qui ont parfois conduit au diagnostic erroné de tuberculose pulmonaire. A la réunion de la British Medical Association, à Birminghan, j’ai lu une note sur le ténesme pharyngé, montrant que ces phénomènes subjectifs du côté de la gorge étaient très analogues aux sensations du même genre qui ont leur siège dans le rectum, ({u’elles étaient causées par les varicosités et l’hypertrophie du tissu adénoïde, constituant ce que j’avais tenté de désigner sous le nom d’hémorroïdes linguales ou hémorroïdes delà gorge. »

Un certain nombre de laryngologistes anglais acceptèrent les idées de Lennox Browne, tandis que les médecins reprenaient la question à un autre point de vue. Dickson, Greenwood, d’autres encore, voulurent faire des dilatations variqueuses de la langue un

(1) Verchèhe et Dem'cé {loc. cil.).

(2) Lennox Browne, The Lancet, 1893.

VARICES DE LA LANGUE

élément de diagnostic des altérations de l’encéphale et de l’état de la circulation encé{)lialique. Les veines de la langue allant aux jugulaires et celles-ci ramenant le sang de l’encéphale, Dickson estime que les deux circulations doivent subir des altérations parallèles, et, d’après lui, l’inspection de la langue pourrait donner d’utiles renseignements à ce propos. Dans différents cas d’hémorragies cérébrales et d’autres affections on aurait trouvé les veines de la langue dilatées et variqueuses. De là à renverser la proposition, et à dire que la constatation de varices linguales doit faire craindre une lésion cérébrale ou une altération des artères de l’encéphale, il n’y avait qu’un pas, que Dickson et quelques autres n’ont pas hésité à franchir.

Ces conclusions sont peu justifiables, et les varices de la langue seraient sans doute rentrées dans l’oubli, si leur étude n’avait eu d’aulre application.

Manon a porté la queslion sur un autre terrain et singulièrement étendu le cadre de cette affection.

Pour lui, rien n’est plus commun que cetté maladie, restée cependant inconnue jusqu’à nos jours. Une infinité de causes peuvent intervenir dans le développement des dilatations variqueuses des veines linguales, les maladies du cœur, du poumon, de la bouche et du pharynx. — Elles ne seraient pas rares chez les aliénés. Elles « acquièrent avec l’àge une fréquence véritablement étonnante », puisque sur 200 sexagénaires et septuagénaires des deux sexes, l’auteur n’en a pas relevé moins de 30 observations. Pour expli- ({uer ce développement chez les vieillards, Manon n’hésite pas à faire intervenir la pesanteur \ et s’ingénie à nous prouver que, dans l’attitude habituelle du vieillard qui marche le dos courbé et le chef penché en avant, la langue doit se trouver dans une situation déclive propre à ralentir la circulation.

D’autre part, nombre de professions y prédisposent : avocats, crieurs publics, marchands de journaux, etc., y sont fort exposés.

Il n’est pasjusqu’aux actes physiologi({ues qui ne soient incriminés, et Manon nous affirme que les efforts de la défécation chez un individu constipé suffisent à en déterminer l’apparition, cause, il fautl’avoueiy assez inaltendue dans la genèse d’une affection buccale.

Ce n’est pas tout : « Les morsures répétées de la langue chez les individus qui ont des dents mal implantées ou chez les épileptiques sont une cause des plus déterminantes de varices. »

En pr ésence de causes tellement multipliées, on se demande en vérité qui peut échapper à cette affection, ou plutôt si l’auteur, entraîné par son sujet, n’a pas été un peu trop enclin à voir partout des varices.

Le même reproche peut être adressé à Lennox Browne, qui, sur 1547 malades observés par lui en trois ans, n’aurait pas rencontré moins de 438 cas de varices de la langue. Il y a évidemment là une exagération.

On trouvera dans la Lancet (1896) une curieuse polémique engagée entre les laryngologistes de la Grande-Bretagne, à propos d’un court travail de Tilley qui mettait en doute l’existence des prétendues varices linguales. Son opinion fut partagée par les uns, combattue par d’autres. — De la lecture de cette série d’articles, souvent aigresdoux, reste cette impression qu’on a, là-lDas, singulièrement abusé de ce diagnostic et du traitement par le galvanocautère qui paraît en être le corollaire.

11 s’agit heureusement d’une maladie sans gravité, presque toujours ignorée du sujet, et reconnue par hasard à l’examen de la bouche.

On constate alors à la surface de la langue, de préférence à la face inférieure ou au niveau de la base, des varicosités bleuâtres, des dilatations serpentines, plus ou moins superficielles, disposées souvent en pinceaux. — Rarement elles seraient susceptibles de donner lieu à quelques accidents. Elles seraient susceptibles de se rompre et de produire des hémorragies répétées qui, dans un cas deMoure, avaient fait soupçonner de tuberculose un pauvre abbé, professeur de collège.

Mais il s’agit d’un fait exceptionnel, et ces écoulements sanguins sont habituellement très insignifiants, et se traduisent par la présence de quelques stries sanguinolentes dans les crachats.

Il est vrai que Manon cite des cas plus graves, comme les observations de Foucheretde Testelin, etc., mais il serait abusif de faire rentrer dans les varices ces cas où manifestement il s’agit de tumeurs érectiles.

Une hygiène convenable de la bouche, la modération dans les exercices vocaux et oratoires, jointes à quelques gargarismes émollients, calmeront la sensation de gêne qu’éprouvent parfois les malades et qui est surtout liée à la pharyngite chronique concomitante. Si les hémorragies se répétaient, il faudrait tâcher de voir à l’œil nu ou au laryngoscope le point de départ, et si quelques applications astringentes ne suffisaient pas à les arrêter, l’application de la pointe du thermocautère en ferait justice.

Aiig’îomes de la laiig'iie (1). — Les angiomes de la langue, sans être communs, ne sont pas très rares, et si le nombre des cas publiés n’est pas très considérable, c’est sans doute que beaucoup d’entre eux passent inaperçus, que d’autres restent stationnaires, et que la plupart sont jugés indignes d’une publication, n’ayant, à la vérité, rien de très particulier dans leur évolution et ne prêtant à aucune considération bien intéressante et bien neuve au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, et leur histoire se confon-

(1) O. Foucheh, tlièse de Paris, 1862. — Arragon, Étude sur les angiomes des mucineuses, thèse de Paris, 28 juin 1883, n° 293. — Lucien-Louis-Zéphyrin Julliax, thèse de Bordeaux, 9 juin 1886. — R. Coutexot, thèse de Paris, 28 juillet 1887, n” 336. — Lefèvre (Edmond), Contribution à l'étude des angiomes de la langue, Ihèse de Paris, 1891-1892, n° 123. — Touailee de Larabrie, Contribution à Pétude de l’hypertrophie congénitale de la langue, thèse de Paris, 1882, n® 307. — Yersix, Arch. dephys. norm. et pathoL, Paris, 1886.

ANGIOMES DE LA LANGUE

liant en somme avec la description générale des angiomes. Périodiquement les auteurs de thèses rassemblent quelques observations du moment, auxquelles ils ajoutent celles de leurs prédécesseurs. De fait, depuis la thèse de Foucher, nous avons à enregistrer celles d’Arragon, de Jullian, de Coutenot, de Lefèvre, où l’on trouve, outre les observations consacrées par la tradition et transmises de thèse en thèse, un certain nombre de documents plus modernes. Nous puiserons dans ces excellents mémoires, autant que dans nos souvenirs personnels, les éléments de ce chapitre.

Les tumeurs érectiles de la langue n’avaient sans doute pas échappé à l’attention des auteurs anciens, mais personne avant Foucher n’en avait fait l’objet d’une description spéciale. Aussi n’avait-il pu en rassembler que quelques observations, malgré toutes les recherches auxquelles il s’est livré en compulsant les périodiques et les monographies écrites sur ces sortes de tumeurs, « et même parmi le grand nombre de thèses inaugurales publiées sur les tumeurs érectiles en général, aucune ne cite la langue comme pouvant en être le siège >>.

De fait, elles ne diffèrent pas essentiellement des autres angiomes, mais certaines particularités de leur structure, bien étudiées par Cornil, ont été exposées dans la thèse d’Arragon. La structure de ces tumeurs a fait plus tard l’objet d’intéressantes recherches de Suzanne (1).

Les angiomes de la langue seraient plus fréquents chez la femme que chez l’homme, et cela dans la proportion des deux tiers. Chassaignac et Bauchet ont vu des cas où l’alfection était héréditaire.

Ils sont souvent congénitaux, ou du moins se développent peu de temps après la naissance. Mais dans un certain nombre de cas, on les a vus se développer tardivement et Maisonneuve prétendait qu’il en avait vu apparaître chez des vieillards de Bicêtre. Cette dernière assertion est toutefois contestable, elle n’a pas été confirmée et n’est pas en rapport avec ce que nous savons des angiomes en général et de leur prédilection pour les jeunes sujets. Tout au plus peut-on admettre qu’une tumeur érectile datant de la jeunesse puisse chez un vieillard augmenter de volume dans certaines circonstances. D’autre part, il ne faudrait pas aller jusqu’à affirmer que toutes ces tumeurs sont congénitales, et en cela on peut adopter encore l’opinion de Foucher qui dit : « Tout en admettant que ces tumeurs sont le plus souvent congénitales, je ne serai pas aussi exclusif que Walter qui prétend qu’elles débutent toujours dès la naissance. 11 pense que l’altération reste occulte jusqu’au moment où elle prend de l’accroissement. »

(1) Jullian, thèse citée.

La tumeur coïncide fréquemment avec d’autres angiomes, en particulier de la face et spécialement des lèvres.

Elle peut aussi prendre naissance dans un organe voisin et envahir secondairement la langue, mais le contraire peut aussi s’observer, comme l’attestent un cas de Cliassaignac, un cas de Foucher et d’autres encore où l’on vit l’angiome, ayant débuté par la langue, envahir finalement toute une moitié de la face.

On ignore profondément les causes qui peuvent déterminer la production des angiomes en général et ceux de la langue en particulier, car c’est se payer de mots que de dire que chez ces malades les capillaires présentent une disposition spéciale à faire des ectasies, ou bien qu’il est survenu quelque trouble dans l’évolution de faire vasculaire.

Mais sur la structure de ces angiomes et les modifications histologiques que détermine leur développement dans la structure des éléments constituants de la langue, nous possédons quelques notions précises.

11 est classi([ue de diviser les angiomes en angiomes artériels, veineux et capillaires. Il semble que cette division soit applicable aux tumeurs érectiles de la langue, avec cette restriction que la troisième catégorie se confond généralement avec la première, si bien qu’en définitive, on peut répartir les angiomes en deux groupes, qui d’ailleurs sont très voisins, les angiomes artériels et les angiomes veineux. Les premiers répondraient surtout aux tumeurs érectiles congénitales, les autres à celles dont le développement est tardif. Après la mort ou après extirpation, la tumeur s’alTaisse. Aussi est-il indiqué, quand on veut en pratiquer l’examen dans les meilleures conditions, de circonscrire la tumeur à faide de ligatures ou de pinces pour empêcher son contenu de s’écouler, et de fixer la pièce dans cet état. A la coupe, le tissu morbide paraît formé d’une trame disposée en réseau, dont les mailles sont occupées par du sang. Il semble qu’on ait sous les yeux la coupe d’une éponge fine, Ouelle est la composition de cette trame, le sang qui circule entre ces mailles est-il contenu dans des vaisseaux clos et dilatés, ou bien entre-t-il directement en contact avec les éléments musculaires ou celluleux? Quel est enfin le point de départ des lésions.

Ces différentes questions ne sont pas envisagées par Foucher qui s’est cantonné sur le terrain clinique. Arragon,dans sa thèse, expose les recherches du professeur Cornil. Dans les angiomes des muqueuses, et spécialement de la langue, la dilatation commence par les vaisseaux des papilles et du fin réseau de la couche sous-épithéliale. 11 en résulte une sorte d’hypertrophie papillaire considérable, et c’est d’elle que dépend l’aspect bosselé de ces tumeurs. « La papille est comblée par la veinule ou l’artériole centrale ectasiée et pleine de sang. »

ANGIOMES DE LA LANGUE-

Il y a d’abord simple dilatation, puis les parois adossées des vaisseaux disparaissent partiellement et il en résulte la formation d’un tissu caverneux dont les travées, formées de tissu conjonctif, sont tapissées par l’endothélium vasculaire. Il y a en somme au début ectasie simple des vaisseaux et hypertrophie papillaire. Dans l’épaisseur de la tumeur on trouve parfois des phlébolithes, mais il faut pour cela que la tumeur soit de notables dimensions et de date déjà ancienne. Il est fréquent de rencontrer dans la tumeur, à sa surface ou à sa périphérie, de petits kystes, çà et là disséminés. Ces kystes sont ordinairement superficiels et font saillie sous la muqueuse. Leur contenu est séreux, et fréquemment cette sérosité est teintée de rouge, d’ocre ou meme noirâtre. Ces kystes sont d’origine vasculaire. Des cavités lacunaires où circulait le sang finissent par s’isoler, la communication qui les unissait au reste de l’angiome s’oblitère, et la cavité close se transforme en un kyste. Leur origine vasculaire a été bien établie par M. Cornil, qui a constaté à leur face interne un endothélium rappelant celui des vaisseaux, et dans leur voisinage des A^aisseaux oblitérés, et ces conclusions sont corroborées par deux examens plus récents pratiqués par Yersin (1). Jullian nous fait connaître des recherches plus récentes de Suzanne. Dans la pièce étudiée par Suzanne, qui paraît s’étre entouré de toutes les précautions nécessaires, la tumeur était constituée par un système de lacunes dont les cloisons, composées surtout de tissu conjonctif, contenaient par places des îlots de tissu musculaire, et n’étaient pas complètement revêtues d’endothélium. En certains points on pouvait constater d’une manière irréfutable que les globules sanguins étaient en contact immédiat avec les fibrilles musculaires, sans l’interposition d’une tunique conjonctive ni d’une tunique endothéliale, détail qui était particulièrement net A^ers les limites de la tumeur.

Quant à la muqueuse qui recouvrait la tumeur, elle aA^ait subi dans toute son étendue des modifications très considérables. Les cellules épithéliales superficielles fortement serrées, ressemblent aux cellules cornées de l’épiderme, c’est une couche de revêtement absolument analogue à celle de la peau. Les cellules de la couche profonde sont arrondies ou polyédriques, aplaties, parallèles à la surface de la tumeur. Quant aux papilles elles sont très déformées, aplaties, diminuées et leur direction est absolument variable.

Le derme est devenu fibroïde et est notablement épaissi et hypertrophié, et parcouru par des vaisseaux comparables à des sinus.

Il semble en définitiA^e que ce cas ne soit pas absolument comparable à ceux qui ont été étudiés par M. Cornil, et qu’ici l’angiome ait pris naissance, non pas au niveau des papilles, mais au-dessous de la

(1) Yersi>’, Arch. de physiol., 1889.

muqueuse, car les lésions des papilles sont très différentes de celles que Cornil a constatées.

Signes. — La tumeur est souvent constatée peu après la naissance ou dans la première enfance, sous forme d’une simple tache légèrement surélevée ou d’une saillie rougeâtre siégeant sur un point quelconque de la langue. On a prétendu que la base de la langue était le siège d’élection des angiomes de cet organe, mais il est bien difficile d’être affirmatif à cet égard, et d’être fixé sur cette question de siège prédominant. Les angiomes qui occupent les bords ou la pointe de la langue étant plus tôt reconnus, plus rapidement traités et plus facilement guéris, sont ceux dont on publie le moins soin ent l’histoire, bien que ce soient probablement les plus communs.

Le volume de l’angiome varie considérablement. On en rencontre dont les dimensions n’excèdent pas celles d’un grain de plomb ou d’un pois, et par contre on en mentionne qui avaient atteint de telles proportions qu’ils faisaient saillie hors de la bouche. .J’ai vu dans le service de ^1. Terrier un petit malade porteur d’un immense angiome occupant pour ainsi dire toute la moitié gauche de la tête et du cou. La langue envahie, elle aussi, était si volumineuse que l'enfant tenait habituellement la bouche ouverte, et que la langue faisait constamment saillie entre les lèvres.

La déformation de la langue est subordonnée aux proportions de l’angiome. Quand ce dernier est volumineux et la tumeur unilatérale, ce qui est la règle, la moitié saine est comme masquée par le développement de la partie altérée, La muqueuse à la surface de l’angiome est bosselée, et sa couleur est profondément modifiée. Elle prend une teinte bleuâtre quand l’angiome est sous-muqueux et appartient à la variété dite muqueuse. Au contraire elle est d’un rouge vif et striée de pinceaux vasculaires très superficiels dans le cas d’angiomes artériels. Au toucher la région malade est molle, dépressible; la tumeur est complètement réductible; quand elle est petite elle disparaît pour ainsi dire sous la pression du doigt. Quand elle est volumineuse, souvent le doigt perçoit une résistance en un ou plusieurs points. 11 y a alors soit des kystes, soit des plébolithes, soit des dépôts fibrineux en certains départements de la tumeur.

Au pourtour de celle-ci, on voit de grosses veines dilatées et serpentines. Dans certains cas, dit-on, l’angiome serait pulsatile, et l’on pourrait en outre percevoir à sa surface une sorte de thrill. âlais ces signes sont des plus exceptionnels, et leur constatation serait d’ailleurs en rapport avec une transformation de l’angiome en anévrysme cirsoïde.

Quelle que soit l’étendue de la tumeur érectile, les troubles fonctionnels sont généralement peu accusés. Ils sont même nuis quand l’angiome est de petit volume.

Comme le fait observer Foucher, ce peu de trouble des différentes

ANGIOMES DE LA LANGUE

fonctions de la langue « tient certainement à l’élasticité du tissu érectile ». On note parfois un peu de gêne et de maladresse dans l’articulation des mots et presque jamais de douleurs véritables. Dans certains cas, bien rares toutefois, ils pourraient être le siège de légères douleurs (Lefèvre). Mais un fait curieux, qui paraît cependant bien établi, c’est la turgescence de la tumeur érectile sous l’inlluence de la menstruation ou de la grossesse. Chez certaines malades, à chaque période menstruelle la tumeur augmente notablement de volume. Ainsi en était-il chez une malade de Polaillon dont Coutenot nous donne l’observation. Dans un cas de Tillieux (de Gourtray) la mère de l’enfant affirmait que la tumeur était le siège de congestions revenant régulièrement avec la saison des prunes. Il est vrai qu’elle prétendait aussi que le désir immodéré qu’elle avait eu de manger des prunes était la cause véritable de la maladie de sa fille.

On a noté l’augmentation de la sécrétion salivaire au moment de la turgescence de la tumeur. Enfin il est à remarquer que la sensibilité est peu modifiée et que le sens du 'goût s’exerce d’une façon presque normale. Chez la malade de Tillieux, ce qui était le plus gênant, c’était, paraît-il, la difficulté d’expulser les crachats.

Marche. — D’une façon générale, l’évolution de l’angiome est progressive. Toutefois il paraît certain qu’un certain nombre de taches érectiles et de petits nævi survenus peu de temps après la naissance peuvent rétrocéder et même guérir spontanément. Il est possible qu’il en soit ainsi à la langue et même certains auteurs, tombant dans une exagération manifeste, émettent cette assertion absolument erronée que les angiomes de la langue ont la guérison pour terminaison naturelle, et, comme corollaire, conseillent de n’y pas toucher. A la vérité un grand nombre de ces tumeurs demeurent indéfiniment stationnaires ou du moins progressent avec une infinie lenteur. Mais il est à noter que de temps à autre surviennent habituellement des poussées d’accroissement. L’angiome conserve ordinairement le volume acquis à la suite de chaque poussée, si bien que ses dimensions augmentent progressivement.

A côté de la régression, de l’augmentation graduelle, et de l’état stationnaire, on mentionnait autrefois la transformation de l’angiome en tumeur maligne.

Il n’est pas impossible qu’il y ait coïncidence, bien qu’on n’en ait encore cité aucun fait démonstratif, mais l’idée de la transformation d’un angiome en tumeur maligne est aujourd’hui inacceptable et ne repose d’ailleurs que sur des faits mal observés et encore moins sérieusement interprétés.

L’évolution des angiomes de la langue est toutefois redoutable en certains cas. Une complication grave peut survenir inopinément. La tumeur, à un moment donné, peut devenir l’origine d’hémorra-

222 H. MORESTÏN. — xMALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

gies abondantes et répétées par rupture spontanée d’une bosselure, ou par ulcération au contact d'une dent.

Ces hémorragies peuvent s’arrêter spontanément, mais elles peuvent se prolonger, et par leur durée, leur abondance, ou leur répétition, mettre en danger l’existence du malade, comme il arriva à celui de Testelin, qui dut son salut à l’extirpation de la tumeur, à celui de Rizzoli, qui fut sauvé aussi par une intervention chirurgicale, et à celui de Déguisé, qui guérit par miracle après ligature de l’artère linguale.

Boeckel admet que la tumeur peut suppurer, mais c’est là un accident tellement rare, qu’en pratique il n’y à pas lieu d’en tenir compte.

Je ne citerai que pour mémoire le casde Brown (1) où le chirurgien eut la surprise de voir guérir une tumeur érectile par l’administration de pilules bleues, qui avaient déterminé une stomatite. Si ce fait est réellement exact, il faut avouer qu’il est bien extraordinaire, et qu’il faut l’enregistrer à titre de pure curiosité, car on n’en saurait tirer aucune conséquence pratique.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté, étant presque toujours évident. Toutefois quand la tumeur siège à la base de la langue, et qu’elle est à son début, on est exposé à la méconnaître, rien n’attirant encore l’attention de ce côté.

Traitement. — La détermination à prendre en présence d’un angiome est toujours délicate ; elle l’est surtout quand on a affaire à un angiome cavitaire.

Les tumeurs érectiles de la langue rentrent dans cette catégorie de cas embarrassants, du moins pour peu que leur siège soit profond et leur volume étendu. Pour celles de la pointe et de la moitié antérieure de la langue, quand elles sont petites, il est relativement aisé d’en venir à bout, leur facile accès favorisant les manœuvres curatives. Pour celles-ci le traitement de choix est aujourd’hui l’extirpation pure et simple, au bistouri, suivie de réunion immédiate à l’aide de sutures à la soie fine, ^lais cette ligne de conduite ne saurait être admise dans tous les cas. En réalité elle est applicable surtout dans les circonstances où la tumeur guérirait par toutes les autres méthodes. Elle leur est préférable toutefois dans ces conditions, car elle est plus élégante, et amène plus rapidement la guérison. On a mis en usage ici presque tous les moyens proposés pour la cure des angiomes en général.

En dehors de l’extirpation dont nous avons déjà parlé, on sait qu’il existe dans le traitement des angiomes des procédés ayant pour but de détruire la tumeur, et d’autres se proposant d’en modifier la structure, et d’en amener l’atrophie par rétraction fibreuse.

Au premier groupe appartiennent les caustiques chimiques

(1) Buoavn, Lancet, 1833.

LIPOMES DE LA LANGUE

ou potentiels appliqués sur la tumeur. Ils ne sont pas de mise ici.

Dans le deuxième groupe on peut ranger les multiples injections interstitielles coagulantes ou c ans tiques. Pour les premières, liqueur de Piazza, perchlorure de fer, elles sont dangereuses, quand on ne peut isoler pour ainsi dire la tumeur en saisissant, par exemple, la langue autour de la tumeur, à l’aide d’une large pince fenetrée rappelant celle de Desmarres (Polaillon) (1). C’est dire que leur emploi doit être fort restreint.

Antonini Pupi(2) a proposé le chloral en injection. Malgré les multiples avantages que l’auteur trouve à cette substance dans cette application spéciale, le procédé ne s’est pas généralisé.

On a aussi utilisé le tannin à l’alcool (Polaillon). Le chlorure de zinc pourrait sans doute aussi rendre de grands services, étant données ses remarquables propriétés sclérogènes.

Entre ces deux groupes de procédés il y en a un intermédiaire, pour ainsi dire, la cautérisation interstitielle à l’aide du galvano ou du thermocautère.

Le galvanocautère surtout, quand on pourra disposer du matériel nécessaire, pourra donner des résultats remarquables. La guérison est toujours assez lente par ces divers procédés.

Une circonstance qui doit faire apporter quelque réserve dans l’appréciation des résultats immédiats, c’est la facilité des récidives pour peu qu’il reste des traces de tissu érectile. Chez une jeune fdle que j’ai observée dans le service de M. Le Dentu, la récidive survint quatre fois, bien qu’on eût deux fois pratiqué une large ablation au bistouri.

Lipomes de la laiig'iie. — Le premier cas de lipome de la langue aurait été vu par Louis. Ce fait resta longtemps isolé. En 1854, Bastien (3) recueille, dans le service de Laugier, l’observation d’une tumeur bénigne de la langue, tumeur dont la nature adipeuse fut reconnue par l’examen anatomo-pathologique.

En outre deux pièces auraient été déposées au musée du Royal College of Surgeons par Astley Cooper.

L’observation de Follin (1866) eut quelque retentissement. Un vieillard, entré à l’hôpital Cochin pour un phlegmon de la main, était en même temps porteur d’un lipome de la langue. Follin en fit l’ablation avec l’anse galvanique.

Labat, dans sa thèse (4), en cite quelques cas, auxquels Malon en ajoute d’autres plus récents (5).

(1) CouTENOT, thèse, 188 7.

(^2) Lo Sperimentale, 1878.

(3) Bastien, Société anat. de Paris, 1854.

(4) Labat, thèse de Paris, 187 4.

(5) Malon, Des lipomes delà langue, thèse Paris, 1881..

224 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYxXX.

Le travail de Kraussiiitz 1), la thèse toute récente de Derégnaucourt augmentent encore la liste des observations connues.

Il s’agit cependant d’une affection peu banale. Holmes la considérait avec raison comme une véritable curiosité anatomo-pathologique.

Elle pourrait être congénitale, comme paraît l’établir une observation de Heymann, mais le plus souvent il s’agissait d’adultes ou même de gens âgés. La tumeur est unique ordinairement, mais dans un cas Vergely (2) il y en avait plusieurs. Poncet a noté la coïncidence d’un lipome et d’une tumeur maligne du sein. Une femme, outre un cancer du sein, portait à la langue une tumeur molle, jaunâtre et indolente. Elle meurt de son cancer et l’autopsie montre un lipome de la langue. Derégnaucourt admet l’influence possible des morsures, des irritations causées par de mauvaises dents, et même du tabac et de l’alcool, etc.

Le rôle joué par ces diirérents facteurs me paraît cependant plus que discutable et je ne saurais, non plus, accepter avec cet auteur qu’une ulcération tuberculeuse ait fait éclore un lipome dans son voisinage.

Anatomie pathologique. — Le tissu graisseux est fort peu abondant dans la langue. Il n'existe guère, en quantité appréciable à l’œil nu, qu’au niveau de la racine de la langue et sur la ligne médiane. On trouve en effet entre les deux muscles génio-glosses, dans toute l’étendue de la langue, une traînée graisseuse jaunâtre, qui ne manque chez aucun sujet et occupe le fond de l’espèce de fente qui sépare les deux muscles. On pourrait donc supposer que les lipomes de la langue prennent naissance en cet endroit, le seul où s’accumule la graisse. Il n’en est rien, et les observations montrent ces tumeurs se développant le plus ordinairement à la face dorsale.

Ils paraissent être en général immédiatement sous-muqueux. Parfois cependant ils seraient intramusculaires, logés complètement dans l’épaisseur du corps charnu de la langue, âlais d’après Kraussnitz, on ne connaîtrait positivement que deux observations susceptibles de rentrer dans cette catégorie. Leur siège est en général la pointe de la langue.

• Derégnaucourt pense que ce siège appartient surtout aux lipomes véritables, les tumeurs mixtes pouvant siéger en tous les points de la langue et surtout à la base (3).

La pathogénie de ces tumeurs a suscité diverses hypothèses. On a invoqué entre autres un singulier mécanisme.

Sous l’influence des mouvements d^ la langue, un certain nombre de cellules adipeuses seraient exprimées des tissus et accumulées, et deviendraient l’origine d’une prolifération qui serait l’origine du

(1) KhaussjVitz, thèse de Berlin, 1889.

(2) Veugely, Arch. clin, de Bordeaux, 1895.

(3) Derégnaucourt (E.) Lipomes de la langue, thèse Paris, 1896, n° 5i3.

LIPOMES DE LA LANGUE

lipome. Celle élrange explicalion ne saurail avoir cours à l’époque acluelle. D’ailleurs Kraussnilz fail remarquer qu’il exisle des lipomes congénilaux, el qu’il esl peu probal)le que l’embryon ail des mouvemenls exagérés de la langue.

Nous avons vu combien l’élude de la réparlilion du lissu adipeux dans la langue élail peu favorable à celle aulre inlerprélation, d’après laquelle les lipomes résulleraienl de l’hyperlrophie d’amas graisseux normaux.

Aussi a-l-on invoqué pour ces lipomes une origine congénilale. L’hypollièse de Gohnheim esl adoptée par Kraussnilz dans le cas particulier; el Derégnaucourt pense qu’il est raisonnable d’admettre que ces tumeurs existent dès la naissance; mais elles resteraient ignorées sans l’intervention d’une cause occasionnelle qui détermine leur développement.

Pour ce qui est du siège de ces tumeurs à la face dorsale et à la pointe, iMalon estime qu’il y a une véritable migration liée aux mouvements de la langue, les contractions des fibres musculaires comprimant el chassant pour ainsi dire la tumeur.

Kraussnilz met au contraire cette migration sur le compte de l’accroissement graduel du lipome, qui, en augmentant de volume, écarte les fibres musculaires.

Signes. — Le hasard fail souvent découvrir la tumeur. Les malades en ignorent le début.

Le néoplasme, dont la croissance est lente, silencieuse, et

etermine qu exceptionnel- Miivumcz et Michelsox).

lement une gène notable avant

d’avoir acquis un certain volume, évolue parfois depuis de longues années quand il est reconnu. On se trouve alors en présence d’une tumeur molle, formant à la face dorsale de la langue une saillie mousse, arrondie, parfois bosselée et lobée. A sa surface, la muqueuse est amincie, étalée. Elle paraît lisse et comme dépourvue de papilles. A travers cette muqueuse, transparaît la coloration jaunâtre du tissu graisseux et celle teinte jaune est, pour ainsi dire, caractéristique. Son intensité dépend de deux facteurs, le degré de distension et d’amincissement de la muqueuse qui recouvre le néoplasme, la structure de celui-ci, qui n’est pas toujours formé uniquement de tissu adipeux. Son volume varie de celui d’une noix à celui d’un œuf (fig. 17).

Traité de chirurgie.