MAL.MilKS L\rLA.MM.\TOim:S
Slomalite iiierciiriello (2). — On désigm* sous ce nom les accidents buccaux (pie détermim* l'intoxication hvdrargyri(pie.
11 n’y a giièi e d’emjmisonnemenl par le mercure dont la stomatite ne soit le premier indici* (T souvent aussi la seule manifestation. Hile fait partie d’un gi’oupe d’atVections buccales causées par les corps
(l) \’oy. Truité Je chirunjie cUnitine, 1. 1, p.
^2) Dam.vsciiino, Traité des mal. du tube dig. — Mkugct, tlièse de doctorat. Bordeaux, 1SS8. — Foi umcu, L’ninn méd., 1890, n<> 1 17 ; 1891, n®» 7 et 13. — Bm >, thèse d’ag:ré^^, 1886. — Gauite, Journ. des conn. méd., 1890. — Leumo^kz, Itulletin méd., 1892. — Panas, Bull, de l'AcuJ. de méd., 1892. — (ÎAurrE, Soc. de hiol., 1392. — Mauuel, Bull, méd., 189», p. 283. — La.nz, Lyon méd., 1896.
STOMATITE MERCURIELLE.
métalliques, plomb, antimoine, bismuth, et ({ui sont des stomatites dites toxiques.
Mais sa fréquence et sa gravité lui créent dans la pathologie des intoxications une place exceptionnelle. Ces accidents sont de la j)lus haute importance pour l’hygiéniste. D’autre part, ils intéressent au plus haut degré les médecins, les chirurgiens et les accoucheurs.
Les mineurs qui travaillent aux mines de mercure, les ouvriers qui le manipulent pour l’industrie y sont fort exposés. Mais en outre l’usage si répandu en thérapeuticiue des préparations mercurielles nous met en mesure d’observer assez fréquemment des stomatites dues à ces médicaments, et sans les précautions que l’on est aujourd’hui accoutumé de prendre dans leur administration, on aurait chaque jour à regretter les plus graves accidents. Le sublimé, le biiodure, le cyanure de mercure sont d’un usage quotidien en chirurgie et en obstétrique, et de temps à autre on observe à la suite d’injections vaginales, de lavages d’une plaie étendue, d’applications de pansements humides sur des ulcères, etc., des stomatites légères et de courte durée, mais qui ne doivent ce caractère bénin qu’à un diagnostic précoce, à la suppression de la cause, et à une médication appropriée. C’est surtout dans le traitement de la syphilis qu’on a l’occasion de les observer. Par une singulière erreur, on a cru autrefois, et cette erreur a duré longtemps, que ces accidents étaient utiles, bienfaisants, nécessaires. On croyait indispensable de u passer par les grands remèdes » les malheureux atteints du mal napolitain, et de leur procurer « le flux de bouche ». La guérison de la vérole était à ce prix. La salive surabondamment sécrétée purgeait l’organisme du principe morbide. Mais on peut dire cpie cette guérison était chèrement payée. D’effroyables stomatites mettaient les malades pendant plusieurs jours dans le plus triste état. Les plus heureux y laissaient quelques dents ; chez d’autres survenaient des nécroses des maxillaires, des phlegmons péribuccaux, des glossites, et un bon nombre finalement succombaient. Il n’est donc pas étonnant que le mercure ait acquis dans le peuple un fâcheux renom, qui dure encore, et que certains charlatans trouvent encore profit à exploiter.
Mais ces formes très graves, résultant d’un inconcevable abus de la médication mercurielle, et de son application plus que défectueuse, ne sont plus, comme le dit Fournier, que des souvenirs historiijues. Leur retour n’est plus à craindre, tant sont aujourd’hui répandues les règles essentielles du maniement du mercure, les précautions destinées à prévenir les accidents buccaux, et la médication qui les fait rétrocéder quand ils ont fait leur apparition.
Toutes les fois que le mercure est introduit dans l'économie, on est exposé à voir survenir la stomatite, mais les accidents se manifestent plus ou moins tôt, et revêtent une intensité plus ou moins grande. Ces variations dépendent non seulement de la dose absolue
(le la substance ioxi(]ue, mais encore (Jn mode d’inlrodnclion, de la susceptibilité individuelle, et surtout de l’état antérieur de la bouche. Ut tout d’abord, au point de vue spécial de la stomatite, la voie de pénétration du mercure ne serait pas indilTérente. L’empoisonnement peut se produire par le tube digestif, les voies respiratoires, le tégument externe, enlin l’introduction dans l’épaisseur des tissus d’une dose plus ou moins élevée d’une préparation mercurielle. Or l’expérience de chaque jour prouve que la voie digestive est à cet égard [)rivilégiée, et ne donne lieu (fu’à des accidents bénins et qui surviennent avec assez de lenteur pour qu’on puisse les prévoir, en deviner l’éclosion prochaine. Au contraire, la surface tégumenlaire serait particulièrement dangereuse et par cette voie pourraient se produire des empoisonnements redoutables etse montrant avec un caractère de brus(}uerie qui en fait le principal danger. Toutefois ces faits ue s’observent guère qu’après les frictions faites avec l’onguent mercuriel soit dans le traitement de la syphilis, soit dans le but de détruire les parasites des régions velues périgénitales. Pour les solutions de sels mercuri({ues, si les téguments sont intacts, il n’y a aucun danger d’absorption. Les chirurgiens vivent avec les mains dans le sublimé et ne s’intoxiquent point. Mais les plaies couvertes de bourgeons charnus et les plaies fraîches absorbent au contraire le dangereux médicament. A l’époque où l’on croyait nécessaire de laver et de relaver à maintes reprises les plaies opératoires avec des solutions antiseptiques, j’ai vu plusieurs fois survenir de légères stomatites chez les opérés dont les plaies avaient été baignées de liqueur de Van Swieten. Quant aux frictions, la fréquence des stomatites mercurielles à leur suite n’est pas contestable, non plus ({ue leur intensité et leur brusquerie. Une seule friction parfois suffit à déterminer du jour au lendemain des accidents notables. Cependant ces faits ne sontpasinterprétés par tous de la memefaçon.Laplupartdesauteurs admettent encore que le mercure est réellement absorbé au niveau de la peau, que certaines parties du tégument absorbent mieux que d’autres, et (|ue cette pénétration du mercure se fait par dilfusion graduelle, ou bien par transformation en sels solubles au niveau des canaux excréteurs des glandes cutanées. Il est probable cependant (ju’il n’en est rien et que la voie cutanée est fermée à l’absorption hydrargyri([ue, tant (]u’elle est à l’état d’intégrité. Cette question paraît résolue par les patientes recherches de Fürbringer. Ce serait par les voies aériennes que se ferait la pénétration du mercure dans l’économie, à la suite des frictions faites sur la peau et exclusivement par les voies aériennes. C’est la conclusion que tire Merget de toute une série de minutieuses expériences. C’est également la doctrine (pie le professeur Panas a soutenue devant l’Académie de médecine.
Enfin on sait que plusieurs grandes méthodes de traitement de la
STO M ATI TE M E RC U RI E L L 1- .
syphilis reposent sur l’injection dans les masses musculaires de diverses préparations mercurielles. Or, un des arguments produits en faveur de ces méthodes étaient qu’elles n’exposaient pas aux accidents de stomatites si communs avec les autres modes d’administration du mercure. Il n’en est rien. Si ces accidents sont peut-être moins fréquents, il n’en est pas moins vrai qu'ils se produisent, tout comme avec les autres méthodes, et avec les mêmes caractères et sont même quelquefois très sérieux. D’ailleurs, pourquoi le mercure dérogerait-il à ses habitudes et comment conserverait-il ses propriétés bienfaisantes en abandonnant ses effets funestes.
Ainsi donc et pour nous résumer, toutes les fois que du mercure ou un sel de mercure pénètre dans l’économie, on peut voir survenir l’intoxication hydrargyrique et en particulier la stomatite, manifestation constante et presque toujours la première en date de cet empoisonnement.
^lais la dose excessive, la dose qui n’est plus tolérée par l’organisme et qui produit des accidents, est très variable avec les sujets. Chez quelques-uns des quantités relativement élevées de sels mercuriels sont bien supportées, alors que chez d’autres des accidents surviennent pour des doses insignifiantes. Les femmes auraient à cet égard une susceptibilité toute particulière, et, parmi les femmes, les blondes seraient spécialement prédisposées. Mais c’est surtout l’état de la bouche qui joue un rôle important dans l’étiologie de la stomatite mercurielle. Dans une bouche rigoureusement saine, il est bien rare de voir se développer ces accidents, qui par contre apparaissent presque sûrement quand il y a dans la cavité buccale une cause d’appel. Chez les petits enfants qui n’ont pas encore de dents apparentes, et chez les vieillards qui n’en ont plus, on ne voit pas de stomatite mercurielle. Mais les chicots, les dents affectées de carie pénétrante, les gingivites chroniques, les accumulations de tartre amènent fatalement l’éclosion des accidents mercuriels. lien est de même des dents artificielles et en général de tous les appareils de prothèse appliqués dans la bouche. D’autres causes d’irritation de la muqueuse buccale, telles que le tabac et l’alcool, conduisent au même résultat. Ce résultat est d’autant plus rapidement obtenu que le sujet est moins soigneux de sa personne et néglige plus complètement les soins de sa bouche.
On a fait la remarque que la stomatite mercurielle, qui ne manque jamais et qui précède les autres accidents dans les cas d’intoxication lente, pouvait faire défaut dans les cas d’empoisonnement rapide.
Le fait n’est pas douteux ; il a été relevé par exemple à la suite <le tentatives de suicide ou d’intoxication mortelle après des injections pratiquées dans un but médicamenteux dans un kyste ou une cavité séreuse. Mais ces faits sont eux-mêmes exceptionnels, et si la stoma-
tile manque en pareil cas, c’est qu’elle n’a pas eu le temps matériel de se développer.
Pathogénie. — La stomatite mercurielle se présente avec les allures d’une maladie intlammatoire. Cette inllammation de la cavité buccale survenant à la suite de la préparation, de la manipulation ou de l'ingestion de mercure ou de sels mercuriels, est manifestement liée à l’introduction du mercure dans l’économie, et dès lors il est légitime de l’appeler stomatite mercurielle.
Mais comment agit le mercure sur la bouche, et quelle est la genèse des accidents. On remarquera tout d’abord que la stomatite survient, à peu près identique, quels que soient la voie de pénétration et le procédé de pénétration, injection interstitielle, pilules, solutions, frictions, pansement, etc. Par conséquent, il n’y a pas lieu d’invoquer l’action directe immédiate du mercure sur la surface libre de la muqueuse buccale, l’irritation directe, produite par des vapeurs, irritation qui serait comparable par exemple à celle que produit l’acide fluorhydrique sur les muqueuses avec lesquelles il entre en contact. Il est évident que ce n’est pas ainsi qu’on peut expliquer la stomatite qui prend naissance après une injection vaginale, ou une injection de sublimé dans la fesse, ou l’ingestion de pilules de protoiodure. 11 faut donc laisser de côté tout d’abord cette première explication.
^lais alors le mercure, pour attaquer la muqueuse, ne peut l'aborder que par deux voies, la voie sanguine, la voie salivaire. Comme il y a généralement gonflement, turgescence et hypersécrétion des glandes salivaires au cours de la stomatite mercurielle, on a fait l’hypothèse que le mercure éliminé par les glandes salivaires pouvait venir enflammer la muqueuse de la bouche.
Cette explication a pu paraître satisfaisante autrefois. Aujourd’hui elle n’est plus admissible. Tout d’abord il est fort difficile de constater dans la salive des traces de mercure ; ces recherches sont négatives dans l’immense majorité des cas.
D’autre part, la tuméfaction des parotides et des sous-maxillaires manque souvent, et quand elle existe, il arrive fréquemment qu'elle se montre seulement après l’apparition des phénomènes buccaux, et elle se présente alors bien plutôt comme une complication que comme une cause de la stomatite.
En outre, le mercure fût-il déversé par la salive, que sa présence dans la cavité buccale ne suffirait pas à expliquer l’explosion des accidents.
Ouand on se rince la bouche ou qu’on se gargarise avec une solution mercurielle, on met la muqueuse en contact avec une quantité de sel hydrargyricpie infinimeut plus considérable que celle contenue dans la salive, si minime (jue les traces en sont douteuses dans l'immense majorité des cas.
STOMATITE MERCURIELLE.
Lanz a essayé de démontrer expérimentalement que la salive ndntervient pas dans la production de la stomatite hydrargyriqiie. Il a montré qu’on pouvait déterminer la stomatite chez 'des chats dont on avait préalablement extirpé les glandes salivaires. Ces expériences sont intéressantes ; elles viennent à l’appui des autres arguments qu’on peut invoquer en laveur de la même opinion. Cependant, prises en elles-mêmes elles ne sont pas absolument concluantes. Enlever les grosses glandes salivaires, c’est amoindrir, mais non supprimer l’appareil salivaire.
Quant à la modification ([u’exercerait le mercure sur les tissus constituants de la muqueuse buccale, cette modification n’est point douteuse. Mais il n’y a pas là d’action élective, il agit sur les parois de la cavité buccale comme sur toute l’économie, en altérant la résistance des éléments anatomiques et en modifiant leur vitalité. Mais de là à produire une inflammation, il y a loin. Sans doute, certaines substances peuvent par leur seule action amener des inflammations et des suppurations.
On ne saurait arguer dans le cas particulier de cette propriété de certains corps. La tolérance des tissus pour le mercure et ses composés est prouvée par la pratique aujourd’hui répandue dans le traitement de la vérole des injections d’huile grise, de peptonate de mercure, de calomel.
D’autre part, le caractère si nettement aigu et bruyamment inflammatoire des lésions n’est pas en rapport avec l’hypothèse de la simple action d’une substance toxique, quand celle-ci est lentement introduite dans les tissus. Ces allures inflammatoires rapprochent la stomatite mercurielle de beaucoup d’autres stomatites qui ne sont pas le moins du monde liées à des intoxications.
On est donc conduit à chercher autre chose. Et cette autre chose, où peut-on la trouver, sinon dans la cavité buccale elle-même. Oi-, ce qui domine dans la bouche c’est sa septicité. C’est un milieu malpropre, où pullulent des myriades de microorganismes pathogènes.
Nous avons vu en parlant d’étiologie que plus la bouche était sale, plus tôt survenait la stomatite et plus graves étaient les accidents. Mais il y a plus : quand la bouche est absolument saine, qu’il n’y a pas de lésions antécédentes, il n’y a pas de stomatites. Pourtant, si le mercure suffisait, on aurait dù en avoir. Les vieillards, les enfants n’en ont point, malgré tout le mercure du monde. Parce qu’ils n’ont plus de dents autour desquelles s’accumulent tout ce qu’il y a de plus septique dans la bouche. L’étude de la marche de la maladie montre qu’elle débute et qu’elle a son maximum dans les coins de la bouche où la teneur en microbes est le plus considérable. L’examen des détritus, des exsudats qui couvrent les exulcérations montre une flore très riche en microorganismes. Ce sont ces microbes qui sont
cause des phénomènes inflammatoires. Tous les microbes pathogènes de la bouche peuvent amener ce résultat, pourvu qu’on leur fournisse porte d’entrée et terrain favorable. Or, ce dernier facteur est le fait du mercure ; c’est lui qui prépare ce terrain et le rend fertile, apte à la culture microbienne. La stomatite mercurielle est donc une lésion septique. C’est un fait que les recherches de Bockart, de Renzi, Galippe mettent hors de doute. On peut même aller plus loin et admettre, avec (ialippe, qu’il n’y a pas de diflerence essentielle entre la stomatite mercurielle et les autres stomatites. Cependant elle garde son individualité, à cause de la notion étiologique si précise qui préside à son développement. Mercure, stomatite. Supprimez le mercure, plus de stomatite : redonnez-le, nouvelle intlammation, et ainsi de suite.
Signes. — La stomatite mercurielle présente dans son évolution el son intensité des différences qui font qu’on en peut décrire des formes aiguës ou chroniques, graves ou bénignes. La forme chronique ne peut guère s’observer que chez des individus qui restent indéfiniment soumis à l’influence délétère du mercure. Ainsi les mineurs, les chapeliers, les doreurs. Aussi la voit-on en somme assez rarement. Ce que nous rencontrons couramment dans la pratique, ce sont les stomatites médicamenteuses, presque toujours chez des syphilitiques, sous forme d’accidents aigus et habituellement bénins.
La plupart du temps même, rinflammation n’occupe pas toute la cavité buccale; elle n’intéresse qu'une région de cette cavité ; elle est partielle, en un mot. Voici en etïet ce que nous observons très souvent. Un malade est soumis à un traitement mercuriel. Il a mal compris ou mal exécuté, ou complètement négligé les précautions adjuvantes destinées à protéger sa bouche. Il éprouve bientôt de légères douleurs du côté des dents, de la joue, il éprouve une sensation de cuisson, de tension, d’agacement gingival et dentaire. Kn même temps la salivation est exagérée. La bouche est mauvaise, le malade percoil une saveur métallique désagréable. Si Ton examine la bouche, on trouve la langue plus ou moins blanche, mais les lésions les plus importantes siègent sur certains points de la gencive. Ricord faisait déjà remarquer ([ue la stomatite était souvent unilatérale, et que le côlé affecté était celui sur lecpiel le maladesecouchaithabituellement. C’esI enelfet de ce côté que la salive est entraînée el stagne pendant le sommeil. 11 est par là meme plus exposé aux infections. La muqueuse de la joue est plus rouge de ce côlé que du côté opposé, mais cel état congestif n’a rien de Inen caractéristique. D’après Lanz, la moitié (pii serait affectée de préférence est celle dont on ne se sert pas dans la mastication.
La gencive su|)érieure est j^eu altérée, du moins au début, el dans la forme atténuée (pie nous éludions. La gencive inférieure elle-même n'est pas atteinte dans toute son étendue. Les lésions
STOMATITE MERCURIELLE.
ont un siège d’élection. C’est la partie la plus reculée de la gencive, derrière la grosse molaire postérieure, au pied de l’apophyse coronoïde. Cette région est le siège d’une vive rougeur et d’un gonflement manifeste. La collerette gingivale qui sertit la dernière dent est décollée, et apparaît flottante en arrière de cette dent, son bord libre exulcéré figurant une bande d’un rouge plus intense encore que la muqueuse environnante. Ce bord est saignant pour peu qu’on y touche. Des phénomènes analogues s’observent en un autre siège d’élection : c’est au niveau de l’interstice des deux incisives médianes, et, comme le fait remarquer Fournier, toujours du coté antérieur de la gencive. Enfin toute dent cariée, tout chicot, toute incrustation abondante de tartre s’entoure d’une zone de gingivite intense.
Les lésions, d’abord localisées à quelques points du pourtour de l’arcade dentaire inférieure, se généralisent si le traitement est continué dans les mêmes conditions. Le malade est souvent la cause de cette aggravation des lésions, et cela de deux façons : ou bien par négligence, ou bien par excès de zèle. Ce dernier cas est très fréquent. Il est particulier aux syphilitiques. 11 s’observe surtout chez les jeunes gens, principalement chez les individus cultivés, et il est la règle chez les étudiants en médecine. La crainte excessive de voir survenir des manifestations buccales de la syphilis est cause de tout le mal. Une petite ulcération se montre de bonne heure en arrière de la dernière grosse molaire et s’étend verticalement au-devant de la branche montante du maxillaire. Les malheureux voient là une syphilide et doublent leur dose de mercure. Ils ont ainsi bient(')t décuplé leur stomatite, qui occupe alors toute la cavité buccale et détermine des phénomènes beaucoup plus sérieux.
La stomatite peut aussi être d’emblée générale et sérieuse, ou l)ien encore le stade des lésions localisées être trop court pour qu’on ail le temps de l’observer. C’est la forme ({u’on rencontrerait le plus ordinairement quand les accidents sont consécutifs à des frictions. C’est en somme la classique stomatite mercurielle. Ici tous les phénomènes sont beaucoup plus accentués. Les troubles fonctionnels sont en particulier des plus pénibles. Ils surviennent très rapidement, parfois en quelques heures. Toute la bouche devient le siège d’une sensation de cuisson intense; la sensibilité des dents est exagérée; celles qui sont saines sont, comme l’on dit, agacées; celles qui sont cariées sont souvent douloureuses et parfois très douloureuses. Toutes donnentau maladeunecurieuse illusion. Il semble ([u’elles soient allongées et qu’on ne puisse plus rapprocher les deux mâchoires autant qu’à l’ordinaire. Une saveur métallique et nauséabonde emplit la bouche. En outre la langue est pâteuse, ses mouvements sont très douloureux.
àlanger est à peu près impossible, car l’écarlemenl des mâchoires est difficile et s’exécute d’une façon incomj)lète; la langue se déplace
avec peine ; toutes les parois de la bouche sont endolories, elles sont le siège d’une tension douloureuse et comme enraidies. La parole même est gênée et confuse, souvent inintelligible. Mais deux phénomènes sont surtout très pénibles, l’un pour le malade, l’autre pour ses voisins. Le premier est la salivation exagérée, l’autre l’excessive fétidité de la bouche.
Cette sialorrhée est si caractéristique de la stomatite hydrargyri({ue (|u’on emploie (piel([uefois le terme salivation mercurielle comme synonyme de stomatite mercurielle, et que les anciens, donnant à ce symptôme une importance tout à fait prédominante, appelaient simplement cette stomatite « le tUix de bouche ». — Elle est d'une abondance extrême. Le malade ne peut suffire à l’avaler. Les mouvements de déglutition sont d’ailleurs si douloureux qu'il y renonce; mais l’acte de cracher n’est pas moins désagréable. Aussi en voit-on <[ui se résignent à laisser la salive s’écouler librement parla bouche librement ouverte. La nuit, pendant le sommeil, les mouvements de déglutition n’ayant point lieu, et l’hypercrinie salivaire ne cessant point, la salive se déverse sur l’oreiller qu’elle inonde littéralement. Le malade peut ainsi cracher ou laisser couler un litre, deux litres, trois litres de salive, et parfois davantage. On conçoit qu'une pareille déperdition contribue singulièrement à alVaiblir le malade. 11 y a des cas où ce signe fait défaut, et même ces cas ne seraient pas rares, puisque, d’après Lanz, il manque chez les deux tiers des malades.
O liant à la fétidité, elle est atroce, et elle aussi presipie caractéristique. Elle permet, dans un grand nombre de cas, de faire le diagnostic à une distance assez notable de son client, « l'haleine ayant une odeur i|u’on peut qualifier de révélatrice » (Fournier). Il est difficile de donner les caractères de cette fétidité, que généralement d'ailleurs on ne songe pas à analyser très à fond; mais comme le dit M. Fournier, « quand une fois vous l’aurez sentie, elle vous sera très utile pour poser votre diagnostic ». En dépit de cette hypersécrétion salivaire, il semble toujours au malade ([ue sa bouche soit sèche.
X.'examen de la bouche montre des modifications considérables dans l’aspect de cette cavité. La langue, toujours notablement tuméfiée, est couverte d’un enduit blanchûtre et adhérent. Ouand les arcades dentaires sont rapiirochées, elle s'y appliipie étroitement à cause de son augmentation de volume. Aussi conserve-t-elle les traces <le ce contact permanent, ou mieux de cette compression permanente. La langue, en elVet, vient .se mouler contre les arcades dentaires, et en garde fidèlement l’empreinte. Les bords présentent donc des crêtes verticales cpii répondent aux interstices des dents et des dépressions demi-cii’culaires <pii sont la trace des couronnes, et en outre des impressions (‘t saillies ii*régulières corresjiondant aux points
STOMATITE MERCURIELLE.
occupés par des chicots, ou qui sont dépourvus de dents. Les joues, les lèvres sont tuméfiées et d’un rouge plus ou moins sombre. Elles conservent aussi l’empreinte des dents, et au niveau de ces empreintes, comme d’ailleurs sur celles qui occupent les bords de la langue, se développent souvent des exulcérations ou des ulcérations véritables.
Mais les lésions les plus importantes sont celles des gencives. Celles-ci sont énormément tuméfiées, doublées et triplées de volume. Elles sont d'un rouge foncé, d’un rouge pourpre. Elles sont décollées autour du collet des dents, et leur bord libre est exulcéré et saignant. Une sorte de gangue pvdtacée entoure les dents déchaussées au voisinage de leur collet. En pressant sur la gencive, ou fait sourdre un liquide puriforme, qui s’accumule dans la rainure qui sépare de la dent la gencive décollée. Les lésions se présentent à leur maximum au niveau des dents cariées et au niveau de la derniève molaire.
Le côté de la gencive qui regarde le vestibule buccal est habituellement un peu plus malade que l’autre. La gencive inférieure est presque toujours aussi plus gravement atteinte que la supérieure. Enfin, on constate fréquemment que, d’une façon générale, les lésions sont plus avancées et plus sérieuses d’un côté de la bouche.
Tandis que la cavité buccale est le siège de cette inflammation intense, le pharynx conserve, ou peu s’en faut, sa physionomie normale. La phlegmasie semble s’arrêter à l’isthme du gosier. Dans certains cas, toutefois, il y a aussi de la pharyngite concomitante, et l’on cite des cas où il est survenu de l’œdème de la glotte ; mais ce sont des cas exceptionnels. Les ganglions sous-maxillaires sont presque toujours engorgés. On voit survenir aussi du gonflement des parotides, d’un seul ou des deux côtés. Les joues, les lèvres sont souvent œdématiées. La palpation de tous les tissus périmaxillaires est douloureuse. Chez certains sujets, les tuméfactions sous-maxillaires et parotidiennes se confondent et l’aspect du malade rappelle celui des gens qui ont les oreillons. Les ganglions sous - maxillaires peuvent s’abcéder, les adéno-phlegmons suppurés ne sont pas très rares.
La stomatite mercurielle est habituellement apyrétique, sauf toutefois quand surviennent de larges ulcérations et des suppurations, périostites des maxillaires, phlegmons de la joue, adéno-phlegmons sous-maxillaires. Mais l’état général est rapidement et gravement altéré. Le malade est très affaibli et d’une pâleur extrême. Sans doute, il faut faire dans ces phénomènes une part notable à l’intoxication mercurielle, qui entraîne, comme l’on sait, une anémie rapide, et agit de la façon la plus fâcheuse sur la nulrition de tous les tissus. Mais les douleurs, la difficulté et l’insuffisance de l’alimentation, la déperdition de salive, la résorption des produits sep-
tiques sécrétés dans la bouche infectée, tout cela contribue singulièrement à produire le mauvais état général.
Enfin on observe parfois, bien rarement il est vrai, des formes graves, qui se montrent surtout chez des sujets dont la résistance est diminuée par ({uelque lare, en particulier chez ceux qui ont de mauvais reins, (^e sont, en somme, les mêmes symptômes que ceux que nous venons de décrire, mais plus accentués encore ; les joues et les lèvres sont considérablement tuméfiées, la langue énorme vient faire saillie hors des arcades dentaires, des ulcérations profondes se montrent sur les gencives, les joues et la langue, et finalement peuvent se produire des nécroses partielles des maxillaires.
Marche. — La stomatite mercurielle décroît rapidement après trois ou ({ualre jours passés à la })ériode d’étal, et quand on a supj)rimé le mercure et mis en œuvre un traitement convenable, la bouche reprend son aspect normal du dixième au (piinzième jour.
Mais (piand il y a des ulcérations, des mortifications de la muqueuse ou du maxillaire, il faut naturellement plus de temps pour oI>lenirla réparation. D’autre part, quand il s’agit d'une stomatite partielle et légère, trois, quatre ou cinq jours suffisent pour obtenir la guérison. Les lésions préexistantes sont pres(|ue toujours notal)lement aggravées après cet épisode aigu. En elfel, la stomatite mercurielle revêt des aspects particulièremeut sérieux et a des consécpiences spécialement funestes, quand elle frappe des bouches atteintes déjà de maladies organiques ou diathésiciues, ou de lésions étendues et graves des muqueuses.
On sait qu’en pareil cas les incertitudes du diagnostic conduisent volontiers le médecin à s’en remettre à un traitement d'épreuve pour décider de la nature syphiliti(|ue ou non-syphilitique de la maladie. Or les cancers, les leucoplasies, les tuberculoses sont parfois considérablement aggravés et activés dans leur évolution par la stomatite, (pii d'ailleurs survient en pareil cas avec une grande facilité et se montre |)lus rebelle, plus lente à guérir.
La facjon dont le traitement hydrargyricpie est appli({ué aurait nue certaine iulluence sur révolution des accidents. Ainsi les accidents sei'aient plus frécpienls, plus brus((ues et aussi plus graves à la suite d(‘s frictions. On remaripiera cc|)endant (pie les partisans de chaipie méthode d’administration de mercure })araissent admettre assez volontiers (jue la leur est plus inolî'ensive ([ue les autres, suirtout en c(‘ ([ui concerne la stomatite.
Certes, la stomatite soignée convenablement se termine toujours par la guéi*isou. Mais insuffisamment traitée ou pas du tout traitih*, il n'en saurait être d(‘ même. 11 est donc fré(pient de voir chez h‘s malades aliaudounés à eux-mêmes les ai'cidents se jirolonger. Les phénomèiu's aigus disparaissent rapidement, mais les gencivt's (hmieurent lumélié('s, deviennent molles, friables, saignantes. Cett(‘
STOMATITE MERCURIELLE.
gingivite chronique peut persister ainsi indéfiniment, ou du moins Jusqu’à la chute des dents les plus atteintes. Ces altérations gingivales s’observent bien plus sûrement encore ({uand le sujet demeure soumis à l’action prolongée et persistante du mercure. C’esl ce (pii arrive chez les mineurs et les ouvriers qui manipulent le mercure. Chez eux les gencives restent ainsi perpétuellement tuméfiées, mollasses et d’une coloration d’un rouge violacé. Des poussées de périostite se produisent de temps à autre, et de temps à autre aussi des accidents de stomatite })lus ou moins étendue. Les dents se déchaussent, deviennent branlantes et finalement tombent. La disparition de ces organes, ou tout au moins des molaires, est [)our le mineur le gage de délivrance. Une fois débarrassé de ses dents, il n’aura plus à craindre d’accidents du côté de la bouche.
Pronostic. — Sans doute, on voyait autrefois des stomatites mercurielles susceptibles d’entraîner la mort. Sans doute les formes sérieuses et même graves s'observent encore parfois de nos jours. Mais dans l’immense majorité des cas, ce que nous voyons dans la pratique de tous les jours, c’est une inflammation bénigne et discrète, ([ui non seulement n'expose pas les jours du malade, mais encore guérit avec une grande simplicité et dans un court délai. L’ennui habituel est la difficulté qu’apporte dans le traitement de la syiihilis le défaut de tolérance de la bouche. On peut toujours faire supporter le mercure, après avoir pris, comme il convient, les précautions nécessaires, le reprendre, les accidents terminés, en apportant plus de soin pour en empêcher le retour.
Une stomatite légère peut même guérir malgré la continuation du traitement, la désinfection bien comprise des dents et de la l^ouche suffisant à ramener les choses à l’état normal. On peut même arriver à ce résultat, en apparence paradoxal, de guérir par des lavages au sublimé une stomatite mercurielle, fait qui trouve dans la théorie microbienne de ces accidents buccaux une interprélalion aussi simple que plausible. Mais il faut compter avec les susceptibilités individuelles, compter surtout avec la négligence de beaucoup de malades, qui ne veulent point s’astreindre à toutes les minutieuses précautions qu’exige le bon état de la bouche. Aussi très souvent laissent-ils purement et simplement de côté leur traitement mercuriel. D’autres n’arrivent pas à la guérison complète ; ils conservent de la gingivite chronique et finissent par perdre leurs dents. La stomatite mercurielle est donc un fâcheux accident, dont on ne saurait trop s’attacher à empêcher le développement par un traitement préventif.
Traitement. — Avant d’administrer le mercure à un malade, il est en effet indispensable d’examiner sa bouche, et dans un nombre considérable de cas on trouvera que sa bouche n’est pas en état de supporter le mercure. Il faudra donc lui prescrire en même temps que le traitement toute une série de mesures concernant l’hygiène
li H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYAX.
(le la bouche. Ou peul être assuiA‘ lu^aiimoins (|ue leur exécution laissera pres({ue toujours à désirer, et ({ue souvent elles seront laissées (le côté et considérées comme une sujétion trop pénible. C’est (jue ces habitudes de minutieuse propreté ne peuvent être acquises qu’avec lenteur et par des gens soigneux; mais ({u’attendre à cet égard de \i\ plupart de nos malades d’hô|)ilal? Heureusement que souvent l'à peu près suffit. A tout hasard, il faut donc recommander à son malade dc^ se rincer la bouche après cha([ue repas et de se brosser les dents matin et soir avec une poudre dentifrice, dont les moins compliijuées sont les meilleures, ou mieux encore avec du savon tout simplement; en outre de se rincer la bouche avec une solution de chlorate de potasse, ou encore avec une solution antiseptique, chloralée, boriijuée, salicylée. S’il y a de la gingivite chronique autour des dents cariées ou des chicots, il faut tout de suite les nettoyer, toucher ces points malades avec de la teinture d'iode, de l’eau pliéniquée, de l’acide chromique, et s’il y a des chicots ou des dents atteintes de carie pénétrante, (jui soient mal tolérés et douloureux, le mieux est d'en faire l’ablation .
La stomalite une fois déclarée, il faut suspendre le traitement, et mettre en ceuvre la série de moyens que nous venons d’énumérer. Le chlorate de potasse a passé pendant un temps pour un quasispécifique en pareil cas. 11 y a là une évidente exagération. (Vesl néanmoins le médicament qu’on prescrit le plus souvent et ({ue son prix modi({ue et son innocuité rendent précieux pour la thérapeutique des pauvres gens. On le prescrit en potions à l’intérieur, en lavages et en poudre. Mais les solutions antiseptiques sont encore mieux indiquées, même les antiseptiques mercuriels, à très faible dose l>ien entendu. Knlin de nouvelles indications sont tirées des douleurs parfois fort vives (pie le malade éprouve. Dans les formes très aiguës où le malade peut à peine écarter les mâchoires, où la muqueuse dépouillée en nombre de points de son épithélium est intolérante et réagit douloureusement au moindre contact, les solutions antiseptiques sont mal tolérées pendant les queh[ues jours que dure cette phase aiguë. 11 faut alors prescrire l’eau de pavots ou l'eau de guimauve, liquides qui ont bouilli, liquides aseptiques, et toujours bien tolérés.
On peut encore, et cela vaut encore mieux, faire (juehpies applications locales de cocaïne, ([ui toujours calment les douleurs, et dans les cas sérieux auxijuels nous faisons allusion rendent les lavages et l’alimentation moins jiénibles.
Glossitc aigue parenchymateuse (1). — Nous désignerons
(1) Mém. de VAcud. de chir. : Louis, Mém. phys. et patliol. sur la langue, et Du UA Mauuu, Précis d’observations sur le gonflement de la langue et sur le moyen le plus efficace d'y remédier. — Maisoxnkuvf, thèse de conc., 18 i<S. — Uuassaignac, Traité de la suppuration. Paris, 1859. — N. Guenuau i>e Mussv, T/t/i. méd., 1879.—
GLOSSITE AIGUE PAREXCM YMA TE USE.
sous ce terme, qui a pour synonymes les expressions de glossilc phlegmoneiise , gonflement de la langue, prolongement aigu de la langue, macroglossite aiguë, une inllammalion dont le siè^e est le corps charnu de la langue.
Il s’agit donc d’une glossile profonde, el par là meme dislincle de toutes celles qui n’intéressent que les couches superficielles.
Ces dernières, les glossites aiguës corticales, sont d’observation banale, et font partie de toutes les stomatites.
La glossite profonde, alïection autrement sérieuse, est aussi rare que ces dernières sont communes.
L’inflammation du parenchyme lingual s’accompagne prescjue toujours d’une vive inflammation delà muqueuse; mais le fait important et qui caractérise la maladie, c’est renvahissement des couches musculaires profondes.
La glossite aiguë profonde se présente souvent avec des aspects cliniques graves qui ne la laissent pas passer inaperçue. Aussi est-elle connue depuis fort longtemps. Sans remonter à Hippocrate, Arétée et Galien qui en feraient mention dans leurs écrits, nous en trouvons des exemples intéressants cités par Amb. Paré, et dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie. Louis, dans son Mémoire sur la langue, un des meilleurs de l’illustre écrivain, en rapporte plusieurs observations, et De la Malle, en quelques pages, montre, en citant des cas de la pratique de son père et de la sienne propre, et la physionomie de la maladie dans les cas urgents et graves, et la manière d’y porter remède. Plus près de nous, je citerai sans préjudice d’une foule de courtes publications et d’observations isolées, les descriptions de Maisonneuve, de Chassaignac, de F. Clarke, de Butlin, les articles importants de G. de Mussy, de Dyce Duckworth, de Maurel, les thèses de Caulier et de Thébaud. Tout récemment, un consciencieux examen histologique et bactériologiciue de MM. Sabrazès et Bousquet est venu combler, partiellement au moins, une grosse lacune que les travaux antérieurs avaient laissé persister dans l’anatomie pathologique de l’affection.
Étiologie. — La glossite parenchymateuse aiguë s’observait autrefois avec une fréquence relative, au cours delà variole et des accidents buccaux graves déterminés par la médication mercurielle trop libéralement administrée. Elle se présentait alors avec un caractère de gravité considérable, et dans les vieux livres il est sans cesse question de leur terminaison par la gangrène.
Mais, la variole est devenue rare, et même est destinée à disparaître ;
Dyce Duckwohth, Med. and suvff. Joiu'ual. — Bæckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1884. — Gaulieh, thèse de Paris, 1884-1885. — Maikel, Gaz. méd.- chir. de Toulouse, 1890. — Rendu, France méd., 1892. — Thédaud, thèse de Paris, 1894. — ^^'AGNER, New York med. Journ., 1893. — Sauu.\zès et Bousquet, Presse méd.,
le mercure est donné avec mesure, prudence et humanité. Aussi n'observe-t-on plus de glossites liées à Tune ou l’autre de ces deux origines.
A titre de curiosité, on peut citer cet interne zélé d’un service de vénériens qui, allant recueillir des observations dans des salles saturées de vapeurs mercurielles, en fut fort mal récompensé, car il prit une glossite, heureusement peu grave.
Si bien que dans une longue pratique, des médecins peuvent ne pas avoir l’occasion d’en observer. Cependant ces faits ne sont pas tellement exceptionnels qu’on ne les rencontre de temps à autre. 11 y a parfois des séries. Ainsi Caulier, en quelques semaines, en voit deux dans une même localité, un village de 1200 aines. Queneau de Mussy vit le même jour deux cas d’bémiglossite, les seuls (ju’il ait rencontrés.
Le nombre des cas observés dans les petits bourgs ou à la campagne est, toutes proportions gardées, beaucoup plus élevé que ceux recueillis dans les grandes villes. On cite quelques enfants dans le nombre, et aussi quelques vieillards, mais ce sont des exceptions, et la plupart des malades étaient des sujets adultes. Les hommes sont en majorité.
Des circonstances très diverses peuvent amener le dévelojipement d’une glossite aiguë.
Les maladies infectieuses, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la grippe, l’infection puerpérale, en sont parfois la cause. Une infiammation de voisinage peut devenir une cause occasionnelle. On a vu des glossites succéder à une amygdalite pblegmoneuse, à une parotidite. Il est évident qu'on ne saurait dire en pareil cas que l’intlammation des tissus de la langue est une complication de celle qui a frappé l’amygdale ou les glandes salivaires. L*ne tout autre interprétation est beaucoup plus plausible. Les deux maladies ont une cause commune dans l’état septique de la bouche; les microorganismes de la salive ont porté l'infection dans deux sens dilférents ; la pathogénie est identique pour l’ime et l’autre infection, mais elles ne déj)endent pas l’une de l’autre. Toutefois, celle qui évolue la première, en accentuant la septicité de la bouche peut contribuer à favoriser le développement de l’autre.
Cette infection par le milieu buccal, on la saisit sur le fait quand la glossite est consécutive à un traumatisme, à une plaie par un instrument chirurgical, mais surtout à une morsure, morsure pendant une crise d’épilepsie, morsure par inadvertance, blessure })ar un chicot pointu en parlant ou en mangeant.
Quand la porte d'entrée n’est pas ainsi mise nettement en évidence, on peut soupçonner et admettre ([ue la solution de continuité (pii a permis l’infection a passé inapeivue. Ce serait la véritable explication des glossites en apparence spontanées, ou pour lesiiuelles on
GLOSSITE AIGUË PARENCHYMATEUSE.
eu est réduit à iuvoqiier la simple aclioii du froid, facteur complaisant qui vient toujours à propos nous tirer d’embarras.
Cette porte d'entrée est quelquefois fournie par des lésions antérieures de la cavité buccale. Ainsi un malade de Ileudu prit une glossite grâce aux plaques muqueuses qu’il portail dans la bouche. Cette glossite était de nature érysipélateuse, comme le prouva quelques jours après l’apparition d'un érysipèle de la face.
Certains faits, d’une interprétation plus malaisée, rentrent encore dans le cadre de la glossite aiguë parenchymateuse. Ce sont ces tuméfactions linguales qui reconnaissent pour cause l’application à la surface de la langue de certains poisons végétaux, de caustiques énergiques, voire môme du venin des reptiles. On nous cite à cet égard des faits surprenants, comme celui de ce simple d’esprit qui paria de mâcher un crapaud, et qui dut regretter d’avoir tenu parole, car il pensa mourir des suites de cet exploit.
Un cas recueilli il n’y a guère qu’une vingtaine d’années par Maurice Raynaud montre qu’il ne faut pas être trop sceptique au sujet de ces histoires transmises par les auteurs anciens.
Une femme dénuée d’intelligence voulut forcer une vipère, qu’elle croyait apprivoisée, à prendre dans sa bouche un morceau de biscuit. L’animal ne comprit point la pensée obligeante de la pauvre femme. Il laissa le biscuit et mordit la langue. Cette morsure envenimée occasionna une glossite intense et fort grave, dont la malheureuse put cependant guérir.
Dans cette énumération, nous voyons en somme des glossites dont la cause toute locale est parfaitement mise en évidence par les circonstances qui ont présidé à leur développement, morsures, ulcérations, septicité buccale démontrée par la production de cpielqnc autre inflammation bucco-pharyngienne ou péribuccale, et d’antres qui sont consécutives à des maladies générales et pour lesquelles on peut supposer qu’il s’agit d’une infection apportée par la voie sanguine.
Les microbes transportés par le torrent circulatoire et déposés' dans les tissus de la langue y coloniseraient en déterminant une vive réaction inflammatoire.
On ne saurait mettre en doute la possibilité de ce dernier mode d’infection. Mais il est probable toutefois que dans la grande majorité des cas, l’infection linguale vient encore directement de la bouche, dont les microbes atteignent précisément dans ces cas une virulence particulière, et où l’épithélium buccal subit parfois des modifications profondes qui en font une barrière insuffisante et facilement franchie par les microorganismes. La variole, la fièvre typhoïde, la scarlatine, réalisent à un haut degré ces conditions.
Dans le cas qu’ils ont eu l’occasion d’étudier depuis le premier début jusqu’à l’examen anatomo-pathologique, Sabrazèset Bousquet
Traité de chirurgie. VI. — 2
ont pu établir que telle était en effet la filiation des accidents.
L’origine microbienne des glossites aiguës parenchymateuses ne nous paraît donc pas contestable, réserve faite toutefois pour celles (jui sont causées par des venins et qui reconnaissent évidemment une pathogénie différente.
• Mais ces infections sont singulièrement favorisées quand la résistance du sujet est diminuée par quelque grave pyrexie, ou tout autre affection qui altère la nutrition des tissus, comme le diabète. Le froid lui-même peut et doit agir comme cause adjuvante et déterminante. Enfin, dans un très grand nombre de cas on ne trouve aucune altération préalable dans la santé générale du sujet, ni de circonstance occasionnelle bien évidente.
Mais en cherchant bien du côté de la bouche, on trouverait probablement toujours des dents mal tenues, des chicots, des dépôts tartreux, tout ce qu’il faut pour entretenir perpétuellement dans la cavité buccale un foyer d’infection.
On remarquera en effet que c’est presque toujours chez des individus qui n’ont aucun soin de leur bouche que surviennent ces accidents.
Anatomie pathologique. — Les deux moitiés de la langue peuvent être simultanément frappées, et les lésions s’étendre depuis la pointe jusque dans la racine de la langue. Ces glossites totales sont surtout celles qui sont consécutives à la variole, à la dothiénenlérie, à la stomatite mercurielle. Il est difficile d’affirmer qu’elles soient réellement totales, car en cela on se base sur les descriptions cliniques, dont quelques-unes déjà bien anciennes. Les autopsies soigneusement conduites font presque absolument défaut. Il est probable cependant que, pour certains cas tout au moins, il faut admettre que tout l'organe était rigoureusement envahi, puisque la maladie, se terminant par mortification, a pu entraîner sa destruction intégrale.
A côté de ces glossites généralisées et diffuses, on en trouve d’autres où les lésions sont limitées à un seul côté de la langue. Les hémiglossites présentent elles-mêmes de grandes variations dans leur étendue, pouvant frapper réellement toute une moitié de la langue, ou bien se localisera une portion. C/est un cas qui n'est pas très rare; le lieu d’élection des glossites partielles est la partie moyenne, le tiers moyen de la langue. Tous les livres répètent, depuis Graves, que la moitié gauche de la langue en est le siège presque constant. Je ne sais si cette affirmation est sérieusement fondée. Dans les Irois cas dont j'ai pu recueillir l’observation, le côté droit était seul atteint. Cette particularité est aussi signalée dans un cerlain nombre des observations (|ue j’ai pu lire, si bien que sans nier que le côté gauche puisse être plus souvent frappé (]ue l'autre, je pense ([u’il ne faut pas trop exagérer la })rédilection des lésions pour ce côté.
La glossite partielle peut encore revêtir d’autres types, frapper par
GLOSSITE AIGUE PARENCHYMATEUSE.
exemple la moitié antérieure de la langue dans toute sa largeur, comme c'était le cas pour la malade de Sabrazès et Bousquet, ou bien encore être localisée exclusivement à la base de l’organe. Nous avons plusieurs observations de ces glossites basiques (Chassaignac, Caulier, Bœckel).
Quand un malade succombe à une glossite, ce peut être par asphyxie, par suite des progrès d’une maladie antérieure dont elle aurait été une simple complication, soit par infection ayant pour point de départ la langue en voie de mortification. Ces faits sont connus et admis depuis longtemps ; mais pour ce qui est des lésions en ellesmêmes, on se bornait, il y a peu de temps encore, à discuter les hypothèses d’une congestion, d’une infiltration œdémateuse, d’une myosite, ou d’une inflammation des espaces celluleux qui séparent les fibres musculaires. Caulier revendiquait avec énergie une place prépondérante pour les vaisseaux lymphatiques dont la langue est gorgée.
Le travail de Sabrazès et Bousquet vient à propos nous fournir (pielques notions positives. Sans doute, on ne peut tirer d’un seul examen des conclusions générales et définitives ; mais l’examen minutieux auquel ils se sont livrés donne de précieuses indications, au moins pour l’interprétation d’un certain nombre de faits. — Dans leur cas, la mort était survenue au troisième jour. Dans la région atteinte tous les tissus étaient frappés. L’épithélium de la muqueuse avait perdu ses couches superficielles. D’autre part, les prolongements (lu’il envoie dans l’épaisseur du derme, au lieu d’être réguliers comme ils le sont d’ordinaire, dessinaient sur la coupe des figures sinueuses, « découpées en cartes de géographie ». Les papilles, qu’entourent et limitent ces prolongements, elles-mêmes inégales et étalées, « n’étaient plus qu’une accumulation d’éléments cellulaires de petit volume à noyau découpé très chromatique, de cellules fusiformes minces et allongées et de précipités granuleux disposés en séries réticulées ».
Dans tout le territoire hypertrophié, la langue est gorgée de cellules embryonnaires. « L’infiltration cellulaire s’est faite sur une telle épaisseur que le plan des fdjres striées se trouve refoulé à une distance de plus d’un millimètre au-dessous du niveau normal. » Les faisceaux musculaires sont eux-mêmes séparés par des accumulations cellulaires, si bien que « l’hypertrophie de l’organe est surtout due à une sorte d’injection interstitielle par ces petites cellules à noyau multilobé, tassées les unes contre les autres, extraordinairement denses ». Les fibres musculaires ont conservé leur striation, mais autour des noyaux du sarcolemme apparaissent des gouttes de graisse (Voy. fig. 1). Ces noyaux sont eux-mêmes en voie de multiplication.
Les lymphatiques sont gorgés de leucocytes, les veines çà et là thrombosées, les artères relativement saines.
La recherche des microbes présentait s’agissait de déterminer quel était le microor
ici un grand intérêt. Il ganisme pathogène, et en
— Macroglossite aiyui* 'S.vimA/ts et Roi’S(,fi L:T^ (I .
second lieu (piel était son mode de pénétration. Or rexamen hislobactériologique a montré des slreplocO({ues formaut de courtes
chaînettes dans les interstices des cellules et entre les faisceaux musculaires (^*oy. fig. 2 . Dans les couches superficielles et à la surface de la langue, on rencontrait d'autres microorganismes, mais seul le streptoccxpie existait dans la prolondeur. Il était donc évidemment lagent pathogène. D'îuitre j)ttrl, comme il s<‘ montrait avec une tdmndam'e croissante à mesure (pTon allait des couches profondes vers la surface, on pouvait conjecturer ({u’il s'était introduit de dehors en dedans en s'infiltrant peu à peu vers les profondeurs du i)arenchvme lingual, et cette suj)position était corroborée par les constatations faites au niveau des vaisseaux et capillaires artériels (pii ne présentaient point de lésions.
'ig. 2. — Mucroglossite aiguë. Streptocoques entre les libres musculaires de ta langue (I).
(I) Figures empruntées à la Presse mè<.Uc3le.
GLOSSITE AIGUE PARENCHYMATEUSE.
« L’apport des germes ne résultait pas d’embolies microbiennes », et c’est de la bouche que venaient les streptocoques.
Si dans le cas particulier le streptocoque était l’agent pathogène, on ne saurait conclure qu’il doive être constamment en cause; d’autres microorganismes interviennent sans doute dans d’autres circonstances pour produire l’innammation de la langue. Dans le cas de Rendu, l’examen bactériologique de l’exsudât jaunâtre ({ui couvrait la langue tuméfiée montra ([ue le streptoco([ue était l’agent pathogène. Mais ici ce fait n’a rien de surprenant, car il s’agissait de glossite érysipélateuse.
Ouand la glossite se prolonge, soit (pi’on n’ait pas institué dès le début un traitement énergique, soit que rintlammation n’ait pas de tendance à la résolution, elle aboutit à la formation d’un abcès parfois tout petit, mais susceptible d’occuper une notable étendue de la langue. Le pus de ces abcès est généralement crémeux et bien lié, mais il peut être grisâtre et chargé de débris de tissus nécrosés.
Signes. — La glossite aiguë parenchymateuse diffuse débute quelquefois avec une grande brusquerie. Il suffit de quelques heures pour que le gonflement de la langue soit énorme et menace la vie du malade. Cette évolution très rapide donne alors à la maladie un caractère dramatique et immédiatement alarmant, bien fait pour déconcerter l’observateur non prévenu.
La brusquerie du début n’est parfois qu’apparente et les accidents sérieux sont précédés pendant un, deux ou plusieurs jours, de gêne, d’élancements, de douleurs du côté de la langue. Mais il n’en est pas toujours ainsi; et beaucoup de narrations mettent en évidence l’évolution soudaine et quasi terrifiante des accidents. Il s’agit d’individus (fui toute la journée ont couru à leurs alïaires, vaqué à leurs occupations, en somme mené leur vie habituelle, en dépit quelquefois d’un léger malaise qu’ils ont cru pouvoir négliger. L’un revenait de fa foire, un autre sortait du cabaret, un militaire avait fait toute la journée les courses multiples que comporte la corvée de «' planton », un autre sort du bain, la maladie surprend un autre en chemin de fer, etc. Ils sont pris de malaises, de douleurs plus ou moins vives dans la langue, parfois de frissons et de fièvre de céphalalgie; en même temps surviennent le gonflement de la langue et l’embarras de la parole. Celui-ci est parfois le premier signe du mal. La langue augmente pour ainsi dire à vue d’œil, et vient faire issue entre les arcades dentaires.
La respiration est rapidement et considérablement gênée, soit qu’il y ait infiltration simultanée des replis aryténo-épiglottiques, soit, ce >fui est plus probable, que la base de la langue proémine au-dessus du larynx, renverse l’épiglotte en arrière et obstrue le passage de l’air. De fait, au bout de peu de temps le malade est en proie à une angoisse respiratoire considérable, les lèvres se cyanosent, le visage
devient livide et se couvre (rime sueur froide, et il semljle alors cju'il soit sur le point de succomber. — « L'aspect de la face du malade ne pouvait être mieux comparé (jirà celui (ju'olTre la ligure des cadavres qui, après avoir été immergés dans l'eau, viennent flotter à la surface » (Giraud).
<( .le le trouve assis sur son lit, olVrant tous les phénomènes de l'asphvxie et avec une physionomie cpii ne peut ni se traduire ni s’oublier. Les yeux saillants expriment l'angoisse dans sa plus déchirante expression » (Lenduger-Uormorel), si bien qu'on pouvait à bon droit craindre (jue le pauvre diable ne fût « à point de mort ».
« La face est vultueuse, cyanosée, et l'expression du visage de ce malheureux est véritablement hideuse » (Castex). C'est là la forme suraiguë et dramaticjiie. Mais dans beaucoup de cas, les plus nombreux peut-être, les accidents sont à la fois moins bruyants, moins graves et moins rapides dans leur évolution, qui revêt un caractère aigu, sans déterminer de péril immédiat, ni exiger d'intervention absolument urgente. En pareil cas, le gonflement, (juoi<jue assez considérable, n’atteint jamais les proportions elTrayantes qui ont tant frappé les observateurs de la variété précédente. En outre, s'il survient toujours avec une certaine brusquerie, il met plus de temps à acquérir ses jiroportions maxima. Les accidentsdu roté de la langue sont généralement précédés d'une courte période prodromiipie de malaise, de fièvre, de céphalalgie. I)’autre part, la tuméfaction linguale est précédée ou accompagnée de sensations de lourdeur, de picotements, de lancinements dans la langue, et souvent même de douleurs véritables, parfois très vives, siégeant non seulement dans la langue, mais s'irradiant dans toute la face et dans la tête.
Ce sont ces douleurs qui avaient frappé (nieneau de Mussy au point de le conduire à son étrange théorie de l’origine nerveuse de l'hémiglossite.
Le gonflement ne tarde j>as à survenir, et même il est (piehpiefois, sinon le premier signe de la maladie, du moins le premitu’ auquel le malade altache de l’imporfance. 11 survient souvent pendant la nuil. Le malade est irveillé et s’apeiroit (pi'il ne peut plus parler tpi avec d’extrêmes difficultés, ou bien il constate au matin le fAcheux (Hat oii il se trouve. ('(Hte fuméfartion augmente, sinon à vue d'(eil, comme il arrivé (piehpiefois dans les formes suraiguës, du moins assez viti‘. En (piehjues heures, au maximum en trente-six ou quarante-huit heures, il attiMiit les limites ipi’il ne doit pas dépasser. 11 peut occuper foul(‘ la langu(‘, ou seulement une partie de la langue. La glossite est donc difVus(*, totale, ou circonscrite et partielle. La |)hysionomi<‘ de la maladie n'esf jias absolument identi(pie dans ces deux cas. mais il n’y a pas là de raison sérieuse pour en traiter dans des chapifrt's disfincts, comme le fait Ibitlin, par exemple, commi* s’il s'agissait d’afTections dilTérentes. Les hémiglossites sont peut-être plus fré-
GLOSSITE AIGUE PARENCHYMATEUSE.
quentes que les glossites totales, et même quand toute la langue est tuméfiée, il y a souvent inégalité dans le gonflement des deux moitiés, ce qui laisse entrevoir que le côté le moins pris peut l’avoir été secondairement. Quand la langue est prise dans sa totalité, son volume est assez considérable pour empêcher l’occlusion complète de la bouche. Elle vient se montrer entre les arcades dentaires, et même les dépasse légèrement, sans que cette légère saillie rappelle l’énorme prolapsus des formes suraiguës. Elle présente un aspect globuleux ; sa surface est d’un rouge parfois violacé, ou pfde, mais habituellement d’un rouge très vif.
Cette coloration est quelquefois voilée par uu exsudât d’un Ijlanc jaunâtre, plus ou moins visqueux et adhérent, qu’il faut enlever pour bien voir la muqueuse.
Les bords de la langue gardent les empreintes des dents contre lesquelles ils viennent s’appliquer. De même, quand cet organe vient dépasser en avant les arcades dentaires, les incisions laissent sur la face inférieure et sur la face dorsale des empreintes profondes. Toutès ces empreintes deviennent le siège d’exulcérations et d'ulcérations quand la maladie se prolonge seulement quelques jours.
Il n’est pas toujours facile de bien apercevoir la surface de la langue ; elle est en effet, quand le gonflement est total, assez étroitement appliquée au palais, et d’autre part il y a fréquemment en pareil cas de la contracture des mâchoires, qui s’écartent avec une extrême difficulté et dans des limites fort restreintes.
Quand la glossite est unilatérale, le volume total de la langue esl moindre que dans la variété précédente ; cet organe est habituellement contenu sans de grandes difficultés dans la bouche, seulement celleci reste encore ordinairement entr’ouverte, ou du moins le rapprochement des mâchoires ne s’efl'ectue qu’avec beaucoup de peine. La tuméfaction, au début du moins, semble porter véritablement sur toute une moitié de la langue, bien que probablement les lésions véritablement inllammatoires soient toujours limitées à une portion peu étendue de ce côté de la langue.
La moitié saine, débordée dans tous les sens parla moitié malade, et comme étalée sur une de ses faces, est comme dissimulée dans certains cas; la partie malade attire seule l’attention. Aussi, quand la tuméfaction de cette partie est assez considérable, la langue prend-elle encore l’aspect globuleux que nous avons signalé pour la glossite totale. Dans un des cas que j’ai observés, la langue tuméfiée figurait absolument un gland en érection. La surface de la langue présente d’ailleurs dans toute l’étendue de la partie malade les mêmes caractères que nous avons déjà signalés, c’est-à-dire qu’elle est d’un rouge intense, d’un rouge vif, ou d’un rouge vineux, carminé, ou violacé, ,et qu’elle est couverte d’un enduit jaunâtre, plus ou moins épais ou adhérent. L’exploration de la langue tuméfiée fait constater des mo-
(lificalions variables dans la consistance de l’organe. On constate «jiielcjnerois des signes non donteux (LaHlèine <le la langue ; le doigt y laisse son empreinte sous forme d'un godet. D'ailleurs la trace laissée par les dents sur les parties en contact est encore une preuve <le l’élal (e<lémateux de cet organe. Mais la langue peut olVrir une consistance rénitenle ou ménn* ferme et <lure. ('ette consistance paraît habituellement uniforme.
Mais il faut faire la part des difticultés <pie présente l'exploration et ([ui empêchent de se rendre compte des ditlerences de consistance, (lu'on saisit parfois (|uand les tissus sont moins tendus et (jue la bouche s'ouvre plus facilement. C’est surtout <lans les hémiglossites <pi'on arrive à faire cette constatation. On sent alors au milieu des tissus tuméfiés une partie dont la consistance plus ferme contraste avec celle des parties voisines et (|ui présente la forme d'un noyau arrondi, allongé ou ovoïde. C'est là le point de départ et le siège même de l'intlammation, le reste pouvant être mis sur lecomptede la congestion, de Tœdème, delà thrombose de ([ueh|ues veines. O sera là aussi (jue se formera un abcès si la résolution ne survient pas.
L’augmentation de volume de la langue s'accompagne de troubles fonctionnels toujours très accentués. Nous avons dit que les douleurs accompagnaient et précédaient le gontlement de la langue. Ces douleurs cessent ([uelquefois, ou s’atténuent (piand la tuméfaction est à son apogée. Mais c’est là un })hénomène fort inconstant, et souvent les douleurs persistent pendant toute la durée de la maladie. C'est une douleur sourde avec des exacerbations provo(iuées par toutes les tentatives de mouvements de la langue, ou des lancinements ipii surviennent sans motif et j)rincipalement pendant la nuit. Les irra- <liations dans tout le territoire du trijumeau peuvent même persister tant ([ue dure la maladie, et même lui survivre. C’est en particulier ce <pie (iiient‘au de Mussy observa sur un de ses maladesatteints <rhémiglossite.
L'ex|)loration avec le doigt est souvent peu «louloureuse, parfois même complètement indolente (|uand elle est faitt‘ avec douceur : mais ce n’est pas la règle, et les pressions sur la surface de la langue réveillent assez péniblement les soutfrances.
D’ailleurs, elle met (pieUpiefois en évidence un fait tlont l'importance est considérable <lans le cas j)arliculier, elle monti-e (pie la douleur n'est pas uniformément répartie, mais (pi’it existe un point fixe où elle est ])lus vive et constamment réveillée par l'exploration.
I.a salivation est excessive, et comme les mouvements de déglutition sont non seulement très douloureux, mais encore à peu près impossibles pour peu (jue le volume de la langue soit un peu considérable, cette salive s'écoule perpétuellement de la bouche, et ce n'est pas là le moindi e (‘imui de cette pénible alTection. On a pensé autrefois (pie l'abondance de la salivation s'observait principalement dans
GLOSSITE AIGUË PARENCHYMATEUSE.
la glossite d’origine mercurielle. 11 n'esl pas impossible en elVel qu’elle soit en pareil cas d’une abondance particulière. Mais on l’observe dans toutes les glossites sans exception. Cavdier estime, et à j)riori cette assertion paraît assez acceptable, que si la salivation dilïere dans les glossites d’origine mercurielle et celles qui ne le sont pas, c’est surtout par sa fétidité.
Le gonflement de la langue rend très rapidement la parole inintelligible ; dans plusieurs observations, on note ce fait, constaté dès le début, comme un des signes ([ui ont le plus vivement impressionné le malade. La difficulté d’avaler accompagne l’impossibilité de parler. La langue obture mécaniquement la cavité buccale, et empêche l'introduction des aliments solides.
L’écartement limité des arcades dentaires, les douleurs (jue déterminent les mouvements de la langue ou des mâchoires feraient renoncer bien vite à toute tentative de mastication. Mais le malade n’y songe guère. Il est surtout tourmenté par la soif. Celle-ci est moins difficile à satisfaire, sauf quand la langue fait issue hors de la barrière des dents ; mais chaque gorgée, laborieusement avalée, est une source de -souffrance. Cette soif est un des plus pénibles symptômes.
Les troubles de la respiration ne s’observent guère dans les formes simplement aiguës que nous étudions en ce moment, sauf toutefois quand la glossite est localisée à la base de la langue. En pareil cas, le volume delà langue est habituellement assez considérable, et parfois même le gonflement s’étend jusqu’à la pointe de la langue qui fait issue au dehors. D’autres fois, la partie antérieure reste souple.
L’introduction du doigt, quand elle est possible, permet de reconnaître, et encore pas toujours, avec netteté une induration, un empâtement spécial et résistant de la base de la langue. Mais en outre, et c’est le signe qui frappe le plus, de bonne heure les accidents respiratoires revêtent une grande intensité. Ce sont des phénomènes d’asphyxie dus à la tuméfaction œdémateuse des replis aryténo-épiglottiquesetau déplacement de l’épiglotte qui est repoussée en arrière.
Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont quelquefois engorgés d’un seul ou des deux côtés, et celte augmentation de volume, parfois à peine perceptible, est souvent assez considérable. Ces adénopathies guérissent presque toujours par résolution, mais elles peuvent aussi aboutir à la suppuration.
Indépendamment de ces adénopathies, on note parfois une infiltration œdémateuse plus ou moins étendue du plancher buccal. C’est surtout dans les phlegmons de la base de la langue que s’observe cette tuméfaction. Dans le cas de M. Raynaud, qui était spécial, puisqu'il s’agissait d’une morsure de reptile, l’œdème s’étendait jusqu’aux joues.
La glossite aiguë parenchymateuse détermine presque toujours de la fièvre, mais celle-ci présente d’extrêmes variations dans son in-
26 Hr MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.
teusik*. Il va (|iiel(|iiorois apyrexie complète; dans d'autres circonstances une fièvre ardente, atteignant ou déliassant ftP et s'accompagnant de frissons répétés. C'est entre les deux (pie se trouve la vérité pour les cas ordinaires. 11 y a de la fièvre, mais une fièvre modérée,
Marche. — Nous avons vu (ju'il existait une forme suraiguë se dénouant par la mort rapide ou rintervention cliirurj^icale.
Les cas ai^usdont fétiide vient de nous arrêter jieuvent aboutir à la résolution, à la suppuration ou à la fi:angrène. La résolution se fait spontanément (ui (jiiebpies jours, même parfois quand au début ratl'ection paraît sérieuse. Spontanément, le mol n’est peut-être pas tout à fait exact, car ratVeclion (|ui ne passe pas inapenuie (‘st presque toujours l’objet d'un Irailemenl assez actif.
Dans certaines circonstances, la rétrocession des accidents est sous la dépendance des moyens mis en œuvre, et celle résolution doit être attribuée à une médication éner^itpie.
La suppuration s’annonce par la persistance de la fièvre et des douleurs, et parfois des frissons. Ouand le pus est formé, il semble (ju’il y ail eu détente ; la lanj^ue diminue de volume, et parfois les douleurs sont moins vives. A ce moment, l’aspect de la langue s'est un peu modifié ; l’abcès, ipii est toujours unilatéral, fait une saillie limitée et mousse, au niveau de la(|uelle la miKpieuse est lisse, dépapillée, et d’un rouge très vif. La palj)alion montre dans l'épaisseur du corps charnu un noyau allongé ou ovoïde, (pii parfois se présente comme une tumeur solide. 11 est en elVel assez bien limité, d’une consistance ferme, pres(|ue dure. Mais la pression à ce niveau détermine une vive douleur. Quand il esl devenu très superficiel, on |ieul sentir la lluctualion. Dans un des cas (|ue j’ai observés, àla consultation de Broussais, celle Iluclualiou était parfaitement nette.
Quand l’abcès sièg(‘ à la base, il (‘sl à |u*u jirès impossible d(* sentir cette fluclualion, mais un empAlement circonscrit de la base sui*\enanl dans les conditions (jue nous avons énoncé(‘s plus haut doit faire soup(:onner (pi’il existe en c(* point un abcès.
Dans (juehjues cas, bien (ju’il n'y ail pas formation d’un abcès, on sent dans la langue un noyau dur, dont la résijlulion se fait avec lenleui', et (|ui reste douloureux à la pression pendant un certain temps. Mais peu à peu il diminue et finit par disj)araîlre sans laisser (le traces.
Dans c(‘rlains cas, la glossile se lermim' par sphacèle. La mortification jKMil êlie partielle, occ(q>er la poinl(‘ ou les bords. Dans un cas cité par h‘ 1)^ M. l'ourrier, il y avait eu d'abord uu abcès, puis sphacèle autour de cet abc(‘s (jui occupait la face dorsale de la langu(\ (‘1 il en était résulté un large et profond idcèia* n’ayant aucune tendance à la cicatrisation. Il s’agissait d’un diabéli(|ue, obèse, chez jc([U(‘l la vitalité des tissus était fort compromise. D'ailleurs ces gau-
GLOSSITE AIGUË PARENCHYMATEUSE.
grènes ne surviennent guère que chez des diabétiques, ou à la suile de fièvres graves. C’est exclusivement dans ces dernières, car nous ne voyons plus les terribles glossiles mercurielles, qu'on peut encore observer les mortifications étendues ou meme totales. La variole, par exemple, a amené autrefois nombre de gangrènes de la langue, susceptibles de détruire complètement l’organe, ou de laisser à la suite de l’élimination d’escarres importantes des rétractions cicatricielles, des déformations, des adhérences au plancher buccal.
Enfin, et dans un ordre d’idées tout opposées, je désire insister sur les formes tout à fait bénignes, bien limitées dès le début et qui jamais ne présentent les signes sérieux ou graves sur lesquels on insiste habituellement. 11 se forme dans l’épaisseur de la langue un noyau de glossite qui disparaît plus ou moins tôt par résolution, sans avoir jamais déterminé grande gêne ni douleurs bien vives. J’en ai eu un exemple chez un de mes anciens élèves de l’Ecole pratique. Ce jeune étudiant vint un jour me trouver, fou de terreur. Il se croyait atteint d’un cancer de la langue et venait me demander s’il était encore temps de l’opérer. Du côté droit de la langue, à la partie moyenne, au voisinage du bord, existait une masse indurée du volume d’une grosse noisette, qui déformait un peu la langue en faisant un léger relief, mais qu'on sentait s’enfoncer dans l’épaisseur du corps charnu de la langue. Cette masse uniformément consistante était légèrement douloureuse à la pression, et à sa surface la muqueuse était le siège d'une rougeur un peu plus foncée qu’à l’état normal. D’ailleurs la langue jouissait de tous ses mouvements, la parole et la mastication étaient à peine gênées. Je fus pleinement rassuré quand ce jeune homme m’eut appris en outre que les accidents dataient seulement de trois jours. Mais il fut beaucoup plus difficile de lui faire admettre qu’il était atteint d’une affection sans gravité. Il n’en fut pleinement persuadé qu’après sa guérison complète. Celle-ci ne tarda guère. Au dixième jour, le prétendu cancer avait disparu. Le traitement était pour peu de chose dans ce résultat, la cocaïne et l’eau boriquée en avaient fait tous les frais.
Pronostic. — La glossite est parfois une affection très grave, puisqu’elle peut entraîner la mort par différents mécanismes, ou aboutir à la destruction plus ou moins étendue de la langue. IMais dans la très grande majorité des cas, ou bien la maladie est plus effrayante que dangereuse, ou bien elle ne cause ni effroi ni danger. La guérison est en somme la terminaison habituelle, et les catastrophes autrefois observées auraient pu sans doute être évitées par un traitement plus énergique et mieux compris.
Diagnostic. — La glossite aiguë, ou mieux les glossites aiguës, car nous avons vu que des formes terrifiantes aux formes très liénignes il y a bien des aspects cliniques, ne présentent généralement pas de
28 HrMORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.
sérieuses de <liagnoslic. La luméfaclion douloureuse et rapide de la langue eu totalité ou en partie n'apparlienl epLà elles. Les iiitlammations dilTuses du plancher buccal soulèveid la lanj^ue en lui laissant sa souplesse, et leur évolution esi bien moins rapide. La î^lossile basique, il esl vrai, peut j)réter à conrusion. Elle détermine souvtml <le la luméfaclion de la région sus-hyoïdienne, des troubles respiratoires. La difticullé d'écarter les mAchoin‘s rend parfois impossible rexj)loralion directe de la base de la langue, et l’on peut alors songer à un phlegmon [)harvngo-larvngé, à une intlammation <le la logeglosso-é[)iglolti(pie, à un phlegmon sus-hyoïdien. On peut même, comme Ibeekel, être obligé d'intervenir sans avoir de iliagnoslic absolument précis.
L'abcès lingual j)eut devenir la source d'erreurs d’un autre ordre. Les phénomènes intlammatoires (|ui précèdent et préparent sa formation ne sont pas toujours très bruyants.
Ht si l’on négligeait ces commémoratifs, on pourrait confondre l’abcès examiné au moment où il est collecté, avec une gomme ramollie, un abcès tuberculeux ou même une tumeur. Mais la rapidité de l'évolution permettra d'éliminer ces causes d'erreur.
Traitement. — « Un bourgeois de Paris, auquel des frictions mercurielles avaient procuré la salivation, eut la langue si démesurément gontlée (|ue la bouche ne j)ouvait la contenir. Pimpernelle, chirurgien de robe longue, fut mandé, et ayant appris cpie tout ce «ju on avait fait pour remédier à cet accident avait été inutile, dans la crainte de la gangrène, il coupa la moitié de la langue. » Le malade guérit. Mais Louis trouve (pie ce « parti esl bien violent *>, et en elVel c'est un exemple à ne pas suivre. Des mesures moins radicales suffisent à* conjurer les accidents dans les cas les plus urgents et les plus graves. Uomme autrefois de la Malle en présence du malade asphyxiant dont la langue démesurément gonfli*e remplit toute la cavité buccale, on prali(piera sur la face dorsale de la langue et de cluupie c<)lé de la ligne médiane une longue et profonde incision, ( fesl bien une incision et non une simple scarification (pi'il faut pratiipier pour obt(‘uirun soulagement rapide. «< l.es auteurs nous disent (pi'oii doit faire sur la langue des incisions ayant un demi-centimètre de profondeur. La recommandation ne nuit en rien dans un traité de chirurgie ;ell(' esl illusoire en j)rali(pie » (I.. l’ormorel). Tous ceux ipii se sont trouvés en présence de cas semblables ont été obligés d'avoir recours à ces débridemenls, (d tous ont été frappés de l'amélioration juesipie immédiate obtenue par ce moyen. Hullin raconte (pfayanl vu, à Saint-l>arlholoine\v's Hospital, \\ ornudd inciser ainsi une glossile aigu("‘, l’opération lui parut d'abord bien brutale, mais le lendemain il changea d'avis en constatant son merveilleux résultat, et considéra désormais ce traitement énergiipie comme la meilleun* ressource dont on puisse disposer en b(*aucoup d(? cas. 11 faut faire ces incisions
GLOSSITE AIGUE PARENCHYMATEUSE.
sur la face dorsale pour éviter de blesser les vaisseaux iiiiporlants de la langue. Il n’esl pas toujours facile de les pralicpier, dans les cas où les mâchoires s’écarlenl difücilemenl el oii la langue luméliée s’applique étroitement aux parois de la cavité luiccale. Dans ces circonstances embarrassantes, on peut profiler de falisence d’une dent pour glisser son bistouri, (iénéralemenl on peut sans Iro}) de difficulté saisir la langue de la main gauche, l’attirer un peu, eut Couvrir les mâchoires suffisamment pour, sinon opérer à l’aise, du moins ne pas agir à l’aveugle.
Les incisions doivent être longitudinales, uni ou bilatérales, suivant que la glossite occupe fune des moitiés ou la totalité de la langue.
Elles donnent moins de sang qu’on n’aurait })U le croire. Le lendemain, quand on voit son malade, on est surpris de trouver, à la place des larges et profondes brèches qu’on avait créées la veille, des sillons qui paraissent bien moins étendus en longueur et surtout presque superficiels, ce qui tient à ce que les incisions de la veille avaient porté sur des tissus extraordinairement tuméfiés, qui ont subi un dégonflement très rapide. Au bout de peu de temps, ces incisions sont cicatrisées et ne laissent généralement que des traces à peine appréciables. Ces larges débridements suffisent toujours à conjurer les accidents asphyxiques, el l’on n’aura pas en pareil cas à se préoccuper d’y remédier par une trachéotomie.
Malgré la bénignité de ces incisions, malgré leur efficacité sur laquelle tout le monde est d’accord, on ne saurait toutefois en faire le traitement de choix, applicable à toutes les glossites aiguës. Il faut le garder pour les cas urgents et graves où il fait merveille. Mais dans un grand nombre de cas, les plus nombreux peut-être, le péril est moins grand, l’indication moins pressante, et l’on peut attendre de moyens plus doux une guérison tout aussi parfaite. Beaucoup de ces glossites aiguës ne demandent qu’à guérir spontanément; notre rôle doit se borner à calmer les douleurs à l’aide de collutoires anesthésiques, à nettoyer la bouche et à l’aseptiser, el à surveiller le malade pour parer à toute, éventualité. C’est en particulier la ligne de conduite toute tracée pour les glossites partielles peu étendues. Quand une notable partie de la langue est tuméfiée, ou même quand il y a glossite totale, et que les accidents ne commandent pas une intervention immédiate, on obtient parfois de la saignée locale à l’aide de sangsues une prompte amélioration. On a appliqué souvent ces sangsues sur la langue elle-même. Je pense qu’on doit se borner à les placer à la région sus-hyoïdienne. C’est un bon moyen, qui donne un soulagement rapide et suffit bien souvent à faire disparaître la tuméfaction linguale. S’il était impuissant, au lieu de mettre des sangsues dans la bouche, je crois que chacun se résoudrait sans grande hésitation à faire une incision linguale. Les vésicatoires sur le cou doivent être proscrits, de même que l’émétique couramment
prescrit autrefois. Par contre, l’antisepsie iDuccale ne sera négligée dans aucun cas.
Ainsi, pour certaines glossites à marche suraiguë, intervention d’emblée, immédiate et large ; pour d’autres, en somme, attendre et laisser guérir.
Mais nous l’avons vu, certaines glossites aboutissent à la suppuration. L’abcès qui se forme en pareil cas dans le parenchyme lingual est généralement unique.
La guérison peut survenir après son ouverture spontanée, mais, naturellement, il vaut mieux ne pas attendre cette éventualité, et appliquera ces abcès le traitement ordinaire des abcès chauds. Ils font presque toujours saillie à la face dorsale de la langue et siègent dans son tiers moyen. C’est donc par la bouche et à l’aide d’une incision pratiquée sur la face dorsale qu’on donnera issue au pus. Personne ne songera plus à imiter Ghassaignac, qui se servait pour cela du scarificateur à huit lames. Pour peu que l’incision soit suffisamment étendue, on obtiendra en quelques jours la cicatrisation de l’abcès. 11 se peut (jue l’abcès, s’étant ouvert spontanément, se vide incomplètement par un pertuis insuffisant. C’est dans cet état qu’était le malade souvent cité de Dupuytren. 11 suffit alors de débrider sur la sonde cannelée. Les abcès de la base doivent aussi être ouverts par la bouche, quand cela est possible. Mais l’abcès est parfois très profondément situé, et difficilement accessible par cette voie, que le gonllement de la langue et la contraction des mâchoires rendent peu praticable. On est conduit alors à faire une incision extérieure et à aller chercher l’abcès par la voie sous-maxillaire. C’est ce que fit une fois Ghassaignac chez un jeune homme de dixneuf ans. Il pratiqua tout d’abord une ponction dans la région sousmaxillaire avec le trocart, puis avec le bistouri, et ouvrit la collection. Mais celle-ci se vidant incomplètement, « il débrida largement la région sous-maxillaire, et au moyen d’une ponction avec le trocart on finit par pénétrer complètement dans le foyer». Castex (l)fut aussi conduit à faire des incisions sous-maxillaires, après avoir ouvert })ar la bouche un abcès lingual ; mais il est probable (ju’il s’agissait d’adéno-phlegmons consécutifs. Bœckel a plus récemment appelé l'attention sur la nécessité d’employer la voie sus-hyoïdienne pour aborder certains phlegmons de la base de la langue. « Ce procédé, dit-il, vient naturellement à. l’esprit ([uand on ne peut faire autrement. Il constitue un procédé de nécessité et rentre dans la catégorie des opérations d’urgence que l’on ne saurait ni diftérer, ni ignorer, car de ce débridement pratiqué à temps peut dépendre la vie d’un homme. »
Enfin, dans les glossites gangreneuses, bien rares heureusement,
(1) Castex, Gaz. des hôp., 1862.
