V. — TUMEURS DE LA VOUTE PALATINE ET DU VOILE DU PALAIS

La voi'ile palatine et le voile du palais sont bien plus rarement que les autres parois de la cavité buccale le siège de tumeurs. Quelquesunes sont de telles exceptions, comme les lipomes, les kystes, les fibromes purs, les angiomes, les anévrysmes , que nous ne saurions leur consacrer de description isolée. En réalité on ne voit guère en cette région que des tumeurs malignes et des tumeurs mixtes.

Ces dernières sont de beaucoup les plus intéressantes, et méritent d’être étudiées avec quelques détails.

Tumeurs mixtes (lu voile du palais. — La description de ces tumeurs est relativement récente. C’est en 1837 que Nélaton en observa le premier cas sur une jeune religieuse d’Orbec, qui lui avait été amenée par Récamier.

A cette époque, on ne connaissait guère dans cette région que des cancers et des lésions syphilitiques. Aussi, bien qu’il fût frappé des caractères insolites de la tumeur, Xélaton crut d’abord qu’il s’agissait d’un cancer. Mais devant la facilité de l’extirpation qui fut relativement simple, la tumeur se laissant énucléer, il réforma son diagnostic et pensa que la tumeur était bénigne. Sans doute Boyer et d’autres avaient déjà vu ces productions, et même reconnu leur nature bénigne, mais aucune description clinique ne se dégageait nettement de ces observations, d’ailleurs j^resque inconnues.

Si bien qu’en 18 44 Vidal ayant présenté à la Société de chirurgie un cas de tumeur de la voûte palatine, aucun des membres n’osa se prononcer sur sa nature.

Dans le doute cependant tous conseillèrent d’en pratiquer l’extirpation. La tumeur enlevée leur fut montrée de nouveau, et l’incertitude u’en persista pas moins.

Ce fut véritablement Nélaton qui appela l’attention sur cette variété de tumeurs. Sa première malade lui en avait si parfaitement enseigné les signes, qu’un autre cas s’étant un peu plus tard présenté à son observation, il en fit sans hésitation le diagnostic.

Aussi était-il fondé à revendiquer la priorité, quand Michon, en 1851, vint communiquer à la Société de chirurgie son cas célèbre. On parlait beaucoup à ce moment des adénomes, que Lebert venait de décrire. La tumeur extirpée par Michon cadrait avec la théorie nouvelle, et rentrait dans la catégorie des hypertrophies glandulaires, d’après l’étude histologique qu’en avaient faite Ch. Robin et Denucé.

Puis vinrent des observations de Velpeau, Laugier, Letenneur, Desprès, les thèses de Python (1), de Barrière (2), de Ott (3), de Fonnegra (4), etc.

(1) Python, thèse de Paris, J 875.

(2j BAmuHUE, tlièse de Montpellier, 1878.

(8) Ott, thèse de Paris, 1880.

(4) Fonnegua, thèse de Paris, 1883.

TUMEURS MIXTES DU VOILE DU PALAIS

Anjou rd’liiii raiïecliou, cliniquement bien connue, donne encore lieu à des opinions contradictoires au sujet de sa nature véritable et de son origine. Son point de départ dans les glandes paraissait une vérité indiscutable, mais dans ces dernières années ont paru en Allemagne des travaux qui conduisent à une tout autre interprétation. Un remarquable mémoire de M. le professeur Berger vient bien à propos d’exposer et d’expliquer ces divergences. L’étude méthodique d’observations récentes, où les pièces ont été examinées avec soin à ce point de vue spécial, permet à l’auteur de prendre parti et d’appuyer la doctrine de l’origine glandulaire (1).

Étiologie. — Ces tumeurs sont peu fréquentes, bien qu’elles comprennent la presque totalité des tumeurs bénignes du voile palatin.

On ne les rencontre pour ainsi dire jamais au niveau de la voûte palatine osseuse. La règle qui ne comporte guère d’exception est ({u’elles siègent au niveau du palais mou. Bien qu’on n’en puisse pas donner de raison plausible, le fait n’en est pas moins hors de toute contestation.

Un autre fait non moins curieux, c’est qu’elles prennent toujours naissance à la face buccale du voile du palais, jamais sous la mu({ueuse qui lapisse la face supéro-postérieure de celui-ci, du côté de l’arrière-cavité des fosses nasales.

Le sexe paraît avoir une certaine importance, car la plupart des cas ont été observés chez des femmes.

Bien ({u’il y ait d’assez grandes différences dans l’age des sujets ({ui en étaient porteurs, il s’agissait dans la majorité des cas d’individus jeunes.

On ignore les causes de l’affection et on ne trouve généralement dans les antécédents aucune circonstance qu’on puisse raisonnablement incriminer et faire intervenir comme facteur dans le développement.

Anatomie pathologique. — La tumeur* est d’un volume très variable, elle présente les dimensions d’un pois, d’une noisette, d’une amande, d’une orange, du poing. Mais quelles que soient ses proportions, elle présente ce caractère, de première importance au point de vue de l’anatomie pathologique, d’étre encapsulée, c’est-à-dire nettement circonscrite et susceptible d’être séparée saus difficulté ni violence des organes avoisinants. Ceux-ci sont refoulés, séparés, écartés, modifiés dans leur forme et leurs rapports, mais jamais détruits ni envahis.

La tumeur n’est jamais médiane et elle est toujours unique. C’est presque toujours à la partie antérieure du voile qu’elle commence à se développer. Elle est immédiatement recouverte par la muqueuse, dont la sépare un tissu cellulaire lâche, situé au-dessous du plan

(1) Berger, Revue de chir., 1897

que forment l’aponévrose et les muscles du voile du palais. Cette disposition explique que la tumeur fasse exclusivement saillie du coté de la bouche, et jamais du côté du naso-pharynx.

La tumeurest arrondie ou ovalaire dans son ensemble, mais lobulée, mamelonnée et bosselée. Chacune de ces saillies présente une surface arrondie et lisse. La consistance de la masse est dure, souvent très dure, comparable à celle du cartilage, du bois, du fd^rome. Le tissu morbide crie sous le couteau, quand on fait la section de la tumeur. Celle-ci, sur la coupe, présente des points inégalement denses, les uns offrant une consistance presque molle, les autres une dureté con-

Fig-, 28. — Coupe poi'tant au niveau des boyaux d’cpithélioma tubulé. Les tissus épithéliaux sont nettement distincts du tissu ambiant ; sur aucun point, ils ne se continuent avec le tissu. — A, boyaux épithéliaux; B, tissu conjonctif (d’après une préparation de F. Bezançon. Bekger, Revue de chii'urfjie, 1897).

sidérable. On y trouve parfois à l’œil nu des îlots de cartilage, ou des parties calcifiées, mais cette dernière particularité est exceptionnelle.

Au microscope, on peut découvrir dans des préparations de ces tumeurs des dispositions très variables et des éléments très divers, du tissu conjonctif, du cartilage, des cellules embryonnaires, des cellules épithéliales ou épithélioïdes, réparties dans des proportions qui, au premier abord, rendent peu comparables les tumeurs qui ont fourni ces préparations.

Ce polymorphisme n’est qu’apparent, il est facile d’arriver à faire la synthèse des notions acquises dans ces examens successifs et de les résumer dans un clair schéma. Il y a deux choses à considérer dans ces tumeurs qui sont mixtes, d’une part des éléments épithéliaux ou épithélioïdes, de l’autre le stroma qui les entoure. Ce stroma est variable dans sa composition, formé principalement de tissu conjonctif, il contient du cartilage en proportion plus ou moins considérable, et parfois du tissu osseux (fig. 28). Tous les tissus qui entrent dans la composition du stroma sont des dérivés du tissu conjonctif, ils appartiennent à une même famille, et cette complexité histologique

TUMEURS MIXTES DU VOILE DU PALAIS

n’apporte pas en somme d’obstacle insurmontable à l’interprétation (les lésions. Il s’agit de tissus en quelque sorte secondaires et accessoires. Pour ce qui est des éléments épithéliaux, ils revêtent rarement une forme absolument pure et typique. Le plus ordinairement, ils sont irrégulièrement cubiques, ou polyédriques, et groupés de manière à former des cordons, des boyaux, pleins ou creusés d’une cavité, cylindriques ou moniliformes.

Les proportions varient, mais au fond on peut toujours remonter au même point de départ. Quelle que soit la prédominance du stroma dans une tumeur où l’on rencontre des éléments épithéliaux, on ne peut guère se défendre de cette idée qu’ils ont été le siège initial du processus pathologiipie. Ces lésions constatées dans les tumeurs du voile du palais peuvent être assimilées complètement à celles qu’on rencontre dans les tumeurs de la parotide, des joues, des lèvres, et dès lors la conception des tumeurs mixtes telle que Font établie les travaux de Malherbe, Pérochaud et de Larabrie, leur est de tout poini applicable.

L’origine glandulaire de l’aRection ne saurait, d’après ces idées, être mise en doute. Non seulement les acini, mais le tissu conjonctif qui les entoure, deviennent le siège d’un processus pathologique, qui conduit, suivant qu’il prédomine dans un sens ou dans l’autre, à des différences morphologiques et cliniques. C’est, si l’on veut, de l’adénome, à condition de faire perdre à ce terme sa signification primitive, d’hypertrophie glandulaire vraie. C’est encore, si l’on veut, un épithélioma, un épithélioma enkysté, comme le dit Fonnegra, à condition de ne pas prendre ce mot dans son acception clinique habituelle. C’est dans tous les cas une tumeur d’origine glandulaire, se développant là où il y a des glandes et pas ailleurs, et revêtant même un aspect spécial, qu’on ne retrouve que dans les régions où existent des glandes salivaires.

Cette conception est simple et séduisante et paraît répondre aux diverses éventualités de la clinique. Cependant l’origine glandulaire des tumeurs du voile, comme celle des tumeurs de la parotide, a été fortement contestée. Ces productions prendraient naissance au voisinage des glandes, mais répithélium glandulaire n’y serait pour rien. Les boyaux, les cordons, les cavités tapissées de cellules d’aspect épithélial, ne proviendraient en aucune fa<mn des acini, et l’interprétation généralement admise serait complètement erronée.

Il faudrait tout simplement faire table rase de cette opinion, partout acceptée en France à l’heure actuelle, et admettre que les observateurs auraient été dupes d’une illusion. La prolifération des cel- Inles des fentes lymphatiques a donné naissance à ces apparences. Il s’agit non d’épithéliome, mais d’endothéliome, de lymphendothéliome. C’est du moins ce qu’ont soutenu Billroth et Kolaczek, et plus récemment, Kaufmann, Nasse et R. Volkmann. Cette opinion

est basée sur les considérations suivantes. Les phénomènes qu’on peut observer du côté des véritables acini glandulaires englobés dans la tumeur ne peuvent en aucune manière recevoir la signification de modifications actives et tendant à la prolifération. Ce sont bien, au contraire, des lésions de dégénérescence et d’atrophie.

D’autre part on peut saisir toutes les transitions qui conduisent, de la simple prolifération des éléments qui tapissent les fentes lymphatiques, jusqu’aux lésions définitives, présentant les aspects ordinairement observés sur les préparations.

Enfin l'examen des rapports des masses cellulaires avec les travées con jonctives qui les supportent serait tout particulièrement instructif et viendrait à l’appui de cette interprétation.

Le travail important de M. Berger vient réagir contre cette doctrine, et montrer que la conception endothéliale de la tumeur mixte, couramment admise en Allemagne, était loin d’être établie sur des bases incontestables. Tout au contraire, l’étude, soigneusement faite par Bezançon, des tumeurs opérées par M. Berger, vient confirmer la théorie glandulaire.

L ne observation toute récente de Mauclaire et Durrieu (1) aboutit à la même conclusion, <pii, jusqu’à plus ample informé, nous paraît aussi satisfaisante et raisonnable.

Cependant dans une thèse, qui précisément a eu pour point de départie cas de Mauclaire, M. Pitance (*2i n’accepte pas purement et simplement la théorie épithéliale telle qu’elle est formulée par les auteurs français. Ce n’est pas qu’il soit partisan de l’opinion allemande. Il rejette au contraire formellement l’origine endothéliale des tumeurs mixtes du voile, « qui ne repose sur aucun fait précis ».

Mais « la théorie glandulaire est passible de plusieurs objections, dont la plus grave nous paraît être certainement l’impossibilité dans laquelle elle se trouve d’expliquer la formation de certaines figures assimilables à des globes muqueux ».

Aussi admet-il une troisième hypothèse et pense-t-il que « les éléments épithéliaux des tumeurs mixtes se développent non pas aux dépens du parenchyme glandulaire, mais d’amas épithéliaux disséminés entre les acini ». Ces amas se seraient développés en même temps que les glandes, puis auraient perdu toute connexion avec les conduits excréteurs. Ils auraient conservé leurs caractères embryonnaires et sommeillé, en quel([ue sorte, juscpi’au jour où, se développant, ils donneraient naissance à la partie épithéliale des tumeurs mixtes. Cette opinion peut être défendue, mais il faut avouer que, ])our séduisante ({ue soit cette conceplion, l’auteur n’apporte, à raj)pui de son hypothèse, aucune preuve qui puisse entraînei* la conviction.

Signes. — L’adénome palatin, indolent dans son évolution, n’est

(1) Mauclaire et Durrieu, Soc. nnnt., 1S97.

(2) Pitance, thèse de Paris, 1S97.

TUMEURS MIXTES DU VOILE DU PALAIS

reconnu qu’au moment où il détermine quelque trou])le dans le fonctionnement du voile, et c’est presque toujours une modification delà voix qui appelle l’attention de ce côté.

Chose curieuse, ce changement se manifeste quelquefois inopinément, et c’est du jour au lendemain que s’établit un changement, parfois très accentué, dans la prononciation. Ordinairement il n’en est pas ainsi, et c’est peu à peu et graduellement que la parole prend le caractère nasonné. Ce nasonnement n’est pas spécial à l’affection qui nous occupe. Toute maladie susceptible de gêner le fonctionnement du voile ou de changer les conditions de résonance de la cavité bucco-pharyngienne peut déterminer des phénomènes analogues. Cette gêne dans l’articulation des sons, d’abord insignifiante et tolérable, devient telle, quand la tumeur a acquis de grandes proportions, que la parole est presque incompréhensible. Il arrive même que, dans certains cas, très exceptionnels à vrai dire, le sujet en soit réduit à s’exprimer par gestes.

La déglutition est aussi compromise, mais d’une façon plus tardive. On peut alors observer le reflux des liquides dans les fosses nasales, ou leur chute dans les voies aériennes. Quand il s’agit d’une grosse tumeur, l’alimentation peut rencontrer de grandes difficultés, le pharynx étant obstrué mécaniquement. Dans un cas de Berger, la gêne de la déglutition fut le premier symptôme. Le malade s’aperçut un jour en se réveillant qu’il avait de la peine à avaler. Regardant sa gorge, il y découvrit la tumeur.

Ce début, brusque en apparence, fut même cause d’une singulière erreur de diagnostic. Un médecin crut reconnaître un phlegmon amygdalien et pratiqua une incision.

A vrai dire, dans la plupart des cas, un nasonnement assez prononcé est pendant longtemps le seul signe fonctionnel.

Habituellement il n’existe aucune déformation extérieure. Cependant on a vu parfois une saillie de la région parotidienne ou sousangido-maxillaire. 11 faut pour cela ({ue la tumeur soit considérable. Ordinairement, non seulement elle fait saillie exclusivement dans la cavité buccale, mais elle n’empêche même pas la parfaite occlusion de la bouche.

Quand on examine celle-ci, on constate une déformation toujours considérable de la région palatine (fig. 29). Celle-ci est asymétrique. Une des moitiés est occupée par une tumeur qui prédomine sous forme d’une masse arrondie, décoloration rosée ou légèrement grisâtre.

La muqueuse, soulevée par la tumeur, ne paraît pas altérée, car on n’y voit ni ulcération, ni vascularisation anormale, ni altération de son épithélium, ni changement notable dans son aspect.

A la palpation on sent d’ailleurs que cette nuujueuse glisse à la surface du néoplasme et qu’elle en est indépendante. La tumeur est toujours parfaitement limitée en avant et en dedans. On sent avec la

plus grande facilité ses contours arrondis, nettement séparables des parties molles voisines.

Quand la tumeur est petite, on peut faire aussi les mêmes consla tâtions du côté externe. Quand elle est grosse, elle s’étend en dehors, dédouble le pilier du voile, s’enfonce vers l’espace maxillo-pharyngien, et l’exploration reste de ce côté difficile et incertaine, cette partie de la tumeur étant profonde et voilée par une notable épaisseur de

parties molles Elle peut s’étendre aussi en avant et en dedans.

En avant, elle empiète alors sur la voûte palatine osseuse, mais ne s’étend jamais bien loin de ce côté. En dedans, elle ne dépasse pas le raphé du voile, mais elle est toutefois susceptible de dépasser notablement la ligne médiane, en repoussant la moitié saine.

D’abord parfaitement mobile^ la tumeur, en augmentant de volume, acquiert de la fixité, mais presque toujours on peut lui imprimer, même aux stades avancés de l’affection, quelques légers déplacements. On a pu croire parfois qu’il y avait des adhérences au maxillaire, à la lame horizontale du palatin ou à l’apophyse ptérygoïde. Il n’en est rien. Ces adhérences n’existent que dans le cas de tumeur maligne.

Le doigt promené sur la partie accessible de la tumeur perçoit ([uelques bosselures et inégalités, et reconnaît aussi sa consistance ferme, sa dureté uniforme.

En abaissant la langue, on en voit la limite inférieure du néoplasme, on se rend compte aussi que la luette est res})eclée dans sa forme, mais généralement déviée du côté sain, que le pilier antérieur est souvent dédoublé et l’amygdale repoussée en dedans.

Quand la tumeur est de petit ou de moyeu volume, on peut faire encore une dernière exploration qui consiste à introduire derrière le voile du palais le doigt recourbé en crochet.

Otte manœuvre, dans le cas particulier, est négative. La tumeur, en etfet, ne fait pas saillie du côté dorsal. Ceci explique que la respiration nasale ne soit pas compromise. Quand il existe quelque trouble dyspnéique, cela tient à ce que la tumeur descendant dans le pharynx est venue proéminer au-dessus de l’orifice supérieur du larynx et l’obturer plus ou moins. On observe alors une gêne respiratoire inter-

29. — Aspect extérieur d’une tumeur mixte du voile du palais (d’apres Bergkr, Revue de chii'urgie).

TUMEURS MIXTES DU VOILE DU PALAIS

miUenle ou coiiLiiiiie, modifiée par l’altitude du malade, qui respire mieux quand il est couché du coté de la tumeur. Mais ce sont là des phénomènes exceptionnels.

Il n’y a jamais de douleur véritable, jamais d’adénopathie, et l’état général est conservé tant que n’interviennent pas des troubles de la déglulition ou de la respiration, et cette émaciation tient alors à une alimentation insuffisante, à une hématose imparfaite, à la privation de sommeil, mais non à un retentissement du néoplasme sur le reste de l’économie.

L’évolution de la maladie est fort lente; parmi les cas connus, plusieurs dataient déjà de longues années.

Les plusanciennes ne sont pas toujours les plus volumineuses, l’accroissement peut être plus ou moins ra})ide, chaque tumeur ayant I)Our ainsi dire sa marche propre.

Abandonnée à elle-même, on ne sait trop ce que deviendrait la tumeur, car tous les cas connus ont été opérés.

On sait cependant qu’elles sont susceptibles de récidiver après al)latioii, et (pi’unc extirpation incomplète entraîne une repullulalion [)res(pie certaine.

Il n’est [nis démontré, par contre, que ces tumeurs puissent, à un moment donné, changer de caractère et se comporter alors comme des tumeurs malignes. « 11 ne faut pas oublier que ce sont des épithéliomas : mais aucun fait, jusqu’à présent, n’est venu justifier la [)résomption défavorable qui s’attache à ce diagnostic anatomicpie » (Berger).

Peut-être faut-il considérer comme des tumeurs mixtes très anciennes dont le stroma a subi la calcification ou l'ossification, ces pierres du palais dont nous possédons quelques observations (1).

Pronostic. — Le pronostic n’est pas toujours dépourvu de gravité, étant donné que l’affection ne rétrocède jamais, qu’on ne connaît pas d’exemple où elle soit restée absolument stationnaire, qu’elle a tout au contraire une tendance constante à augmenter, bien que cette augmentation se fasse avec lenteur, et qu’avec cet accroissemenf surviennent des troubles sérieux de la parole, delà déglutition et même de la respiration, et qu’enfin l’affection puisse récidiver après ablation. Voilà plus qu’il n’en faut pour n’en jamais différer l’extirpation.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général très aisé. La présence d’une tumeur dure, arrondie, mobile, proéminant à la /hce antérieure du voile sans altérer et sans ulcérer la muqueuse, ne permet pas de s’arrêter à l’idée de syphilis, à laquelle on pense toujours en cette région, siège d’élection des lésions tertiaires ou héréditaires, ni à celle de cancer qui a des caractères tout opposés. Les affections qui pourraient simuler les tumeurs dont nous nous occupons sont vrai-

(1) Krugiîu, cite par Jourdain, Maladies de la bouche. Paris, 1778. — Ansklmier, Union médicale, 1856.

ment trop rares pour qu’on eu puisse sérieusement tenir compte. Ainsi 011 a cité ({uel([ues cas de fibromes. Encore en est-il de contestables.

Ainsi celui de Sabatier (1), oii la tumeur, constituée en majeure partie par du tissu fibreux, présentait en certains points une structure myxomateuse, et çà et là des vestiges non douteux de culs-de-sac glandulaires considérablement distendus. En faisant rentrer les productions de ce genre dans la catégorie des tumeurs mixtes, on aura peu de chances de se tromper.

On a signalé aussi quelques lipomes palatins (Richet, Ollier, Péan (2), etc.). On peut les soupçonner à leur consistance molle et à la teinte jaunâtre qui transparaît à travers la muqueuse (3).

Il y a encore des sarcomes du voile (Desprès, Tédenat, ITeath, etc.), mais ceux-là encore doivent probablement pour un bon nombre rentrer dans le groupe complexe des tumeurs mixtes.

Desprès mentionne un kyste dermoïde latéral du voile et du pilier antérieur droit, mais il s’agissait d’un nouveau-né, la tumeur était fluctuante. Enfin il s’agit d’un cas bien rare, dont on ne peut guère rapprocher que ceux de Henrot et de Richard. C’est à peine si on connaît les kystes séreux ( Saucerotte) (4) ou muqueux (Cruveilhier) (5).

^*erneuil, sur un étudiant étranger, prit une fois unpapillome volumineux de la base de la luette pour un adénome, erreur qui serait incompréhensible si elle ne trouvait une explication naturelle dans un examen trop sommaire.

Les angiomes, peu fréquents, en tant que tumeurs limitées au voile, et dont on ne connaît que quelques observations (Le Fort, Moure, Lichwitz), ont leurs signes propres qui ne permettent pas la moindre confusion. Il en est de même des anévrysmes plus rares encore (()!.

Leroux ^7) cite dans sa thèse deux cas de lymphangiome du voile (Labit, Moure, de Bordeaux), et dont l’im aurait pu prêter à confusion. Lne tumeur de consistance dure et résistante, donnant la sensation de tumeur fibreuse, était incluse dans l’épaisseur du voile. L’ablation en fut faite au bistouri, et l’examen microscopique montra qu’il s’agissait d’un angiome inclus dans le tissu conjonctif des couches profondes du chorion, avec de nombreuses dilatations lymphatiques, justifiant le diagnostic d’hémato-lymphangiome.

Tout cela est bon à signaler, à condition de répéter encore une fois que les tumeurs mixtes ont une physionomie propre, et qu’il est à peu près impossible de les confondre avec quoi que ce soit.

(1) Sabatier, Lyon inédicnl, 1878.

(^2) PÉAX, Cliniques.

(3) V. Labat, thèse de Paris, 1874.

(4) Saucerotte, Gazette méd.^ 185G.

(5) Cruveilhier, Traité d’anat. pathologique. Paris, 1856, t. III, p. 360.

(6) Teirling, Gazette inéd., 1856.

(7) Leroux, thèse de Bordeaux, 1893.

TUMEURS MIXT]:S DU VOILE DU PALAIS

Peut-être cependant faudrait-il faire quelques réserves au sujet de certains sarcomes, qui prennent naissance sur les limites de la voûte osseuse et du voile palatin, ou sont même logés dans l’épaisseur du voile, et <{ui sont d’abord encapsulés comme les tumeurs mixtes. « Ceux-ci ne sont pas rares, dit le professeur Berger; ils présentent, du sarcome mélanique et du sarcome fasciculé jusqu’aux angio-sarcomes si proches des tumeurs mixtes, une série ininterrompue de degrés dans lesquels les caractères distinctifs s’atténuent et disparaissent. A priori, on peut dire que le sarcome a une marche plus rapide, qu’il s’accompagne plus promptement de troubles de compression et de douleurs, que sa consistance est surtout moins dure, moins régulière, qu’il envahit les parties voisines ou du moins qu’il envoie autour de lui des prolongements qui pénètrent dans les cavités des fosses nasales, du sinus maxillaire, dans la fosse ptérygoïde, la log(î paroi idienne, en usant le squelette de la face qu’ils déforment. Aucun de ces traits n’est propre au sarcome. Tous ou presque tous peuvent se retrouver dans les tumeurs mixtes. Aussi trouvons-nous dans les dernières publications des cas bien observés dans lesquels des sarcomes vrais du voile ont pu être pris pour des tumeurs bénignes. Ainsi le cas de Volkmann, où un angio-sarcome du voile avait été pris pour un fibrome. » Un cas de Berger lui-même est un exemple des difficultés que peut présenter le diagnostic.

Traitement. — L'ablation de la tumeur est, en général, une opération très simple. Une incision est pratiquée suivant le grand axe de la tumeur. Saisie avec une pince à traction, celle-ci est attirée, tandis qu’avec le doigt, les ciseaux, la spatule, on en pratique la libération.

Au bout de peu de temps, sans hémorragie, sans danger pour le malade, sans fatigue pour le chirurgien, la décortication est complète et le néoplasme extirpé. Il est bon de bien nettoyer la loge qui contenait la tumeur, de n’y laisser aucun débris, d’y promener une petite éponge imbibée de liquide antiseptique ou légèrement caustique. On a, en effet, accusé cette capsule d’être l’origine des récidives, en conservant à sa surface des éléments de la tumeur. La réunion des lèvres de la plaie est facile, assurément, mais c’est prolonger l’opération, et la prolonger inutilement, car jamais on n’a vu survenir le moindre accident à la suite de l’extirpation ; la réparation se fait même avec une surprenante rapidité.

L’interv^ention n’estpas toujours aussi simple. On a vu, au cours des manœuvres de décortication, le voile aminci se déchirer et présenter, l’opération terminée, une large perforation. Ici encore, il est inutile de suturer, il vaut mieux abandonner les choses à la réunion secondaire.

Mais il ne s’agit jusqu’à présent que de tumeurs accessibles par les voies naturelles. Nous avons vu, au cours cette étude, combien les tumeurs volumineuses différaient des petites au point de vue de

la mobiliLé, des connexions. Ces dilTérences se retrouvent dans les interventions qu'elles comportent. Ce que nous venons de dire s’applique aux tumeurs de petit ou de moyen volume qui constituent le plus grand nombre. De temps à autre, on rencontre des tumeurs très volumineuses, s'enfonçant profondément vers l’espace maxillopharyngien, la région parotidienne ou la région sus-maxillaire, et qu’il est impossible d’enlever par les voies naturelles. On est alors conduit, soit à agir par la voie sous-maxillaire, comme l’a fait Quénu dans un cas communiqué à la Société de chirurgie, soit à pratiquer le débridement de la joue, soit enfin à recourir à une intervention complexe, comme l’a fait Berger dans un cas difficile, où il fut obligé d’aller, tout d’abord par une incision pratiquée dendère l’angle et la branche moulante de la mâchoire, déloger un prolongement sousparotidien, puis de fendre la joue, et enfin d’enlever la tumeur par morcellement.

Tumeurs malignes palatines (l;.

11 est fréquent de voir la voûte ou le voile du palais envahis secondairement par des néoplasmes qui ont pris naissance dans un organe voisin, maxillaire, joue, amygdale, ou base de la langue. Ces propagations ont un certain intérêt clinique et, au point de vue opératoire, leur importance est considérable. Nous les laisserons cependant de coté, pour nous occuper exclusivement ici des lumeurs palatines proprement dites, primitivement développées dans le palais. Autant les envahissements secondaires sont communs, autant sont rares en cette région les tumeurs malignes primitives.

Les recherches 'de Mourié montrent combien Yépilhélioma du voile est une lésion exceptionnelle. 11 n’a pu en recueillir qu'un Ijien petit nombre d’exemples, empruntés à XVhite, Heurtaux, Page, Faguet et Cabanès, Cleveland. Trélat en cite un cas où l’alfection avait débuté par un des piliers. Michelson et Mikulicz en figurent un analogue (fig. 30). A ces cas il faut joindre ceux plus récents, publiés par Schitïers, Katzenstein, ^Moure et Liaras, Kronlein. .J'ai pu moi-même en recueillir une observation à l’hôpital Necker, dans le service de Le Dentu.

Les (( cancers enkystés, les « épithéliomes enkystés » du voile n'ont

Fij>-. 30. — Cancer de risthme du j^osier (d’après Mikulicz et Michelson).

(1) Brissauu, Soc. unat., 1876. — Lussaud, thèse de Bordeaux, 1883. — Trêves, The Lancet, 1886. — Villequez, thèse de Paris, 1893. — Mourié, thèse de Bordeaux, 1895. — Mikulicz u. Michelson, Atlas der Krankheiteu der Muud. — Audry et IvERSENC (de Toulouse), Épith. dével. sur uu lupus bucco-pharyugieu {Revue de stomatologie, 1897).