TUMEURS UES AMYGDALES ET DU PHARYNX

Tumeurs bcnîg-nes des amyg'dales. — Nous ferons rentrer, un peu de force, dans ce chapitre Vlujpertrophie simple et les calculs de rami/gdale, puis nous consacrerons quelques lignes aux véritables tumeurs bénignes^ qui sont, à la vérité, des curiosités bien rares.

Hypertrophie des aiiiyg-dales (2). — On désigne sous ce nom une alTection des enfants et des adolescents, dans laquelle les amygdales palatines sont le siège d’une augmentation de volume permanente, progressive, habituellement bilatérale, s’accompagnant de troubles fonctionnels variés, et ayant la plus fâcheuse influence sur la nutrition générale et le développement.

Il faut séparer immédiatement cette hypertrophie, qui constitue une maladie presque spéciale à l’enfance, non seulement de toutesles affections variées oii l’augmentation du volume est liée à une cause, temporaire oiLdufable, mais évidente, comme une tumeur, un calcul, une inflammation aiguë, mais encore de certaines tuméfactions chroniques de l’amygdale, qui sont sous la dépendance d’amygdalites à répétitions. 11 y a en pareil cas un travail de sourde inflammation qui persiste toujours au niveau des cryptes de

(1) Le Deis’tu, Bulletin de la Soc. de chir.., 1871.

(2) Chassaignac, France méd.^ 1854 et 1855. — Ricordeau, thèse de Paris, 1886. — Vallat, Gazette des hôp., 1888. — Lennox Rro-syne, trad. par D. Aigre. — Balme, thèse de Paris, 1887-1888. — ScinvARTz, Soc. de chir , Paris, 1890. — Quénu, Soc. de chir., 1890. — Tersox, thèse de doctorat. Paris, 1891. — Saltas, thèse de Montpellier, ]892. — Lallemant, thèse de Bordeaux, 1892. — Baehadère, thèse dc- Paris 1895. — Frémoxt, thèse de Paris, 1897.

l’amygdale, et de temps à autre une poussée aiguë survient. Il est naturel (pie l'organe qui est le siège d’un processus inllammatoire de longue durée, avec redoublements, périodiques, soit plus volumineux que l'organe normal. Ce n’est pas là toutefois la véritable hypertrophie amygdalienne de l’enfance, qui se présente avec une physionomie distincte et qui seule sera étudiée ici.

Étiologie. — L’hypertrophie des amygdales est une maladie très commune. Dans les grandes villes elle frappe un enfant sur dix. Elle est l'apanage des débilités, des strumeux, des dégénérés, des héréditaires. Souvent plusieurs enfants d’une même famille en sont atteints. C'est habituellement dans la deuxième enfance, ou au commencement de l’adolescence, que les tonsilles s’hypertrophient. La question de terrain prime tout. Les enfants des riches, bien nourris, bien chauffés, en sont atteints aussi fréquemment que ceux des pauvres diables. Ceux des campagnes, bien plus exposés au froid et à l'humidité, sont cependant plus rarement frappés que ceux des villes. Le processus qui conduit à l’hypertrophie des amygdales est rarement localisé à ces organes ; il frappe simultanément les autres organes lymphoïdes du voisinage, amygdale linguale, amygdale pharyngée. Ces dernières lésions pourraient être décrites aussi sous le nom d'hypertrophie des amygdales, mais il y a intérêt à conserver à ce terme sa signification habituelle, augmentation de volume des vraies amygdales. Autrefois on mettait sur le compte de cette maladie une foule de symptômes qui paraissent aujourd’hui devoir être attribués avec bien plus de raison aux lésions concomitantes des organes lymphoïdes du naso-pharynx.

Anatomie pathologique. — Les deux amygdales sont plus volumineuses qu’à l’ordinaire, tantôt au même degré, tantôt inégalement. Cette hypertrophie se fait en masse, l’organe augmentant dans toutes ses dimensions, et celles-ci conservant leurs proportions respectives. Les amygdales hypertrophiées présentent, il est vrai, certaines différences d’aspect et de forme, différences assez considérables pour qu'on en puisse distinguer plusieurs variétés. Ces variétés tiennent probablement à ce qu’à l’état normal l’amygdale présente elle-même plusieurs types distincts, que reproduit l’hypertrophie.

A la coupe ces organes montrent un tissu pale, d’un blanc jaunâtre ou grisâtre, de consistance plus ou moins molle, à peu près uniforme. L’examen microscopique y montre une simple hypertrophie du tissu lymphoïde qui constitue l’amygdale, avec'quek[ues variations peu importantes dans le nombre et la forme des cellules, parfois des lésions inflammatoires surajoutées, et des zones de sclérose consécutive, principalement autour des cryptes. La vascularisation est moindre c{u’à l’état normal. Quant à la mucjueuse, elle est peu modifiée. Son chorion est souvent légèrement épaissi. L’épithélium conserve habituellement ses caractères normaux. Dans certains cas.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

il serait susceptible de subir par places révolution cornée, et de se comporter par conséquent comme l’épiderme.

On savait depuis longtemps que les strumeux étaient particulièrement prédisposés à l’hypertrophie tonsillaire. M. Dieulafoy a essayé de montrer qu’il y avait non seulement là une cause prédisposante, mais que l’affection était parfois sous la dépendance directe de la tuberculose, et se présentait comme une tuberculose larvée. A l’appui de cette hypothèse, M. Dieulafoy expose le résultat des inoculations faites avec des amygdales hypertrophiées, qui dans un grand nombre de cas ont donné des résultats positifs (1). Ces recherches, exposées avec beaucoup de talent et conduisant à des conclusions très séduisantes, ne sont pourtant pas encore acceptées définitivement. Comme le fait remarquer Cornil, si la présence de microorganismes de la tuberculose ne paraissait pas contestable dans les cas de M. Dieulafoy, on n’en saurait toutefois rigoureusement conclure qu’ils aient été la cause de la maladie, car ils pouvaient être simplement déposés à la surface des tonsilles, ou logés dans les cryptes. Seuls des examens microscopiques, montrant les bacilles logés dans l’épaisseur du tissu amygdalien et produisant les lésions habituelles et caracléristiques, auraient pu apporter une démonstration péremptoire.

Signes. — L’augmentation de volume des amygdales se constate avec la plus grande facilité, dès qu’on examine la gorge du sujet. On voit alors les tonsilles, qui chez les individus normaux ne dépassent pas les piliers, faire une saillie considérable et se rapprocher du plan médian. Elles acquièrent le volume d’une noisette, d’un œuf de pigeon. L’hypertrophie est presque toujours bilatérale. Les lésions sont souvent symétriques, mais fréquemmentaussi l’une des deux amygdales devient prédominante. Elles peuvent arriver à entrer en contact sur la ligne médiane. L’amygdale en aug mentant de volume a conservé sa forme, elle est ovoïde à grand axe vertical. Sa surface est lisse ou légèrement bosselée. Sa coloration d’un rose pâle. Au toucher, on constate que la sensibilité de la muqueuse est habituellement amoindrie; parfois même cette membrane a complètement perdu sa sensibilité, et l’on peut y promener le bout du doigt sans déterminer aucun réflexe. La consistance de l’amygdale est variable, parfois dure, quelquefois molle, elle est généralement assez résistante et uniforme.

L’amygdale peut être altérée dans sa forme. D’après l’aspect qu’elle présente on en décrit plusieurs variétés, amygdales pédiculées, déchiquetées, enchâtonnées. Ces dispositions sont en elles-mêmes peu importantes, mais elles présentent un certain intérêt au point de vue de la tonsillotomie.

(1) Dieulafoy, Tuberculose larvée des trois amygdales. Acad, de méd.., 1894.

Les amygdales enchPitonnées sont surtout importantes à bien connaître; ce sont celles qui, en se développant, ne font pas saillie hors des piliers, mais restent dissimulées dans la loge qu’ils lui forment. Les piliers, l’antérieur surtout, s’étalent à sa surface.

L’extirpation des amygdales devient, en pareil cas, une opération toujours délicate.

L’hypertrophie tonsillaire peut exister, même à un degré assez accentué, sans déterminer de troubles fonctionnelsbien considérables.

Le volume des tonsilles n’est jamais assez considérable pour devenir un obstacle à la déglutition.

Mais la voix est modifiée, elle est plus sourde, et prend le caractère nasonné, modifications qui tiennent à trois causes; d'aljord le pharynx est obstrué mécaniquement et ses conditions de résonance sont ainsi modifiées, en deuxième lieu le jeu du voile du palais est entravé, enfin il y a habituellement coïncidence de végétations adénoïdes dans l’arrière-cavité des fosses nasales. — Parfois une toux sèche, brève, persistante, est sous la dépendance de l’hypertrophie des amygdales, causée par les réflexes dont ces glandes deviennent le point de départ. L’ouïe est souvent diminuée, fait qu’on a expliqué de différentes façons, mais qui tient sans doute à l’hypertrophie concomitante des amas lymphoïdes situés au niveau de l’orifice pharyngien de la trompe.

Depuis longtemps on a remarqué que les enfants atteints d’hypertrophie tonsillaire demeuraient petits et chétifs, leur développement est retardé et incomplet. Ils ont souvent le visage asymétrique, le nez dévié, le thorax rétréci, le corps émacié. A la vérité tous ces troubles de la nutrition ne peuvent être attribués à la simple hypertrophie des amygdales. Ils tiennent pour une bonne part, sinon principalement, aux végétations adénoïdes qui rendent la respiration nasale insuffisante.

Les petits malades seraient exposés, du fait de leur hypertrophie amygdalienne, à une foule de troubles digestifs variés, dyspepsie,, gastralgie, entérite^ etc. D’après rauteur d’une thèse subie il y a peu de temps, la salive déglutie par l’enfant transporterait jusque dans l’estomac une foule de produits toxiques, qui prendraient naissance au niveau de la surface et des cryptes de l’amygdale, et résulteraient soit de sécrétions anormales, soit de fermentations qui se feraient dans les anfractuosités de la glande. La meilleure preuve qu’on en puisse donner est que ces troubles digestifs disparaissent après l’amygdalotomie.

Ces faits n’ont évidemment rien d’impossible, mais ils mériteraient une démonstration un peu plus rigoureuse.

Les amygdales hypertrophiées sont sujettes à des poussées inflammatoires fréquentes, il y a là un cercle vicieux, l’hypertrophie favorise l’inflammation, les inflammations successives augmentent le

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

volume de l’amygdale. A cause de la geue de la respiration nasale, les malades gardent habituellement la bouche ouverte, surtout pendant le sommeil ; l’inspiration se fait principalement par la bouche et toutes les poussières atmosphériques viennent se déposer à la sur face des tonsilles. Celles-ci se trouvent à la fois plus exposées aux contagions, et moins aptes à y résister.

Aussi les sujets dont les amygdales sont hypertrophiées sont-ils plus sujets que les autres aux angines et aux adénopathies cervicales.

Ces malades, respirant la bouche ouverte, ronflent pendant leur sommeil. Vidal rapporte qu’un malade de son service, dont les amygdales étaient énormes, faisait tant de bruit en dormant, que ses voisins de salle l’obligèrent à se faire couper ses glandes.

Au bout de quelques années, les amygdales hypertrophiées peuvent rétrocéder spontanément, ou du moins diminuer considérablement de volume. Mais c’est au grand préjudice du malade qu’on attendrait cette terminaison; exposé, pendant toute sa période de croissance, aux conséquences d’une hématose insuffisante, il demeure chétif et rabougri.

Sous des apparences très bénignes, cette affection n’en est pas moins sérieuse, puisqu’elle entrave le développement chez l’individu.

En lisant la série de troubles multiples et graves, répartis sur presque tous les organes de l’économie, que l’on attribue à l’hypertrophie des amygdales, on reste tout d’abord un peu scepti({ue. Mais on constate chaque jour et par soi-meme que la simple ablation de ces organes amène un changement profond et salutaire dans l’état général et la nutrition du sujet.

Diagnostic. — Le diagnostic est tellement évident, que dans l’immense majorité des cas il n’y aura pas place pour la moindre incertitude; et l’on peut dire qu’en général il suffit d’un coup d’œil jeté dans la gorge, pour affirmer sans hésitation l’hypertrophie amygdalienne.

Avant tout examen du pharynx, le faciès du sujet, le timbre de sa voix, pourront faire soupçonner l’affection dont il est atteint. Vn examen plus attentif sera nécessaire pour établir la variété à laquelle on a affaire et se renseigner en particulier sur l’enchâtonnement. Cependant, quelque facile que soit en général le diagnostic, il faut être bien prévenu qu’il existe des causes d’erreur, auxquelles il faut toujours songer avant de prendre une détermination.

Il faut toujours se méfier des hypertrophies amygdaliennes unilatérales, et de celles qui ne surviennent pas pendant l’enfance. Elles peuvent être la conséquence d’un épithéliome, d’un sarcome au début, d’un calcul, d’une tumeur bénigne de la glande. Pour rares que soient ces cas, la confusion n’en est pas moins possible. Des abcès chroniques de l’amygdale pourraient également simuler l’hypertrophie

simple. Avant toute intervention, il est un point qu’il faut bien établir, c’est l’état d’inflammation et de vascularisation de la glande. Une amygdalite récente doit faire retarder l’amygdalotomie, sous peine d'avoir à redouter de graves hémorragies. Enfin un point étiologique pourra être recherché. Quelques hypertrophies amygdaliennes étant des tuberculoses larvées, la recherche d’autres signes de strume pourra jusqu’à un certain point permettre d’établir cette origine, qui cependant ne sera démontrée qu’après examen de coupes provenant d’un fragment des amygdales suspectes.

Traitement. — L’hypertrophie des amygdales est une affection qui est loin d’être négligeable. Elle expose les enfants à des angines répétées, gêne la respiration et entrave le développement. Il y a donc grand avantage à ne pas laisser persister chez eux une tare aussi fâcheuse.

Sans parler du traitement général que comporte l’état, habituellement précaire, de ces enfants qui sont frêles, pâles, chétifs, il y a lieu de s’adresser directement et sans attendre aux amygdales elles-mêmes. Or, on pourrait être tenté de recourir aux applications de topiques sur les tonsilles hypertrophiées, pour en obtenir la régression. Les cautérisations légères, avec la teinture d’iode, le nitrate d’argent, les badigeonnages avec le jus de citron, pourraient, à la rigueur, amener ce résultat favorable. Il ne faut pas compter cependant sur ce mode de traitement, toujours long, souvent complètement inutile, et ne donnant, en général, que des améliorations temporaires. On en peut dire autant du massage des amygdales.

Par contre la suppression des organes malades amène, presque à coup sûr, la guérison en quelques jours. Au point de vue de la rapidité de la guérison, même dans les cas où cette ablation ne peut être réalisée d’une façon complète, cette méthode est incomparablement supérieure à toutes les autres. Elle resterait la méthode de choix, sans quelques accidents de nature à faire réfléchir. Ces éventualités, pour rares qu’elles soient, sont assez sérieuses pour que beaucoup de chirurgiens aient renoncé à l’amygdalotomie, et adopté une des méthodes rivales, c’est-à-dire la cautérisation ignée interstitielle ou la discission des amygdales.

l'amygdalotomie est une opération fort simple. Il n’en est pas cependant dont le manuel opératoire soit plus diversement compris. Les premiers qui la pratiquaient se servaient tout simplement du bistouri. Puis on fit construire toutes sortes d’instruments de forme étrange pour mener à bien cette extirpation. On trouvera au musée Orfila toute une série de boîtes à amygdalotomie, montrant les multiples variations que subirent, à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci, les pinces et bistouris spéciaux destinés à cet usage.

L’écraseur est aujourd’hui abandonné, mais le serre-nœud con-

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

serve, dit-on, des partisans. Lennox Browne figure encore dans son livre un serre-nœud à fil de fer, dont il ne déconseille pas l’usage.

On se sert habituellement, pour pratiquer cette opération, d’un amygdalotome, sorte de guillotine, composé d’un anneau tranchant et mobile, se déplaçant entre deux anneaux fixes. Il est inutile de décrire cet instrument, connu de tous, dont il existe plusieurs modèles dans tous les services de chirurgie. Il estjuste de reconnaître que ces difiérents amygdalotomes sont des appareils assez compliqués, et qui sont loin de fonctionner toujours d’une façon parfaite. A l’aide de ces guillotines, on pratique assez facilement et sans danger l’ablation, non pas de la totalité de l’amygdale, mais de toute la partie saillante en dedans des piliers, à condition que l’amygdale ne soit ni enchâtonnée, ni étalée, ni déchiquetée, ni trop volumineuse. Dans la grande majorité des cas, les choses marchent très bien et très simplement. Il est vrai que parfois, quand l’enfant fait un mouvement intempestif, il peut y avoir une petite abrasion du pilier antérieur, de légères blessures du voile, de la langue, ou du pharynx par les pointes dont l’amygdalotome est muni ; parfois aussi l’amygdale détachée peut échapper à l’instrument et tomber sur l’orifice supérieur du larynx. Enfin l’anneau tranchant pourrait lui-même se briser. Tout cela est heureusement fort rare, et ce sont des accidents que l’on connaît plutôt pour les avoir entendu citer que pour les avoir vus. De Saint- Germain avait renoncé à tous les instruments de ce genre. « Neuf fois sur dix, dit-il, celui qui se sert de l’amygdalotome ne coupe qu’une petite languette de la glande ». Aussi se servait-il exclusivement du bistouri, « qui a entre autres avantages sur l’amygdalotome celui de pouvoir servir toujours et partout ».

On a fait aussi l’ablation de l’amygdale avec l’anse galvanique, procédé auquel on reproche d’être plus douloureux que les autres, et qui a le tort de nécessiter une installation et une instrumentation spéciale.

Péan a fait construire d’excellentes pinces coupantes qui d’un seul coup emportent l’amygdale. Ruault emploie de même des pinces emporte-pièce. De son côté, M. Lucas-Championnière(l) vient de présenter à la Société de chirurgie, de très bonnes pinces emporte-pièce, dont il préconise Remploi pour l’ablation des amygdales. A défaut de ces excellents instruments, je pense qu’une paire de ciseaux est tout ce qu’il y a de plus commode et de meilleur pour enlever les amygdales hypertrophiées. Il faut saisir la glande avec une pince tire-balle, ou une pince de Museux, pour la maintenir et empêcher sa chute dans le pharynx.

On se passe habituellement d’anesthésie pour cette opération. Il est vrai que les amygdales hypertrophiées sont en général fort peu

(1) Lucas-Cha^ipionaière, Soc. de chir.., 1897.

sensibles. Cependant, pour opérer commodément, il n’est pas mauvaisde faire, au préalable, quelques badigeonnages avec la solution de cocaïne à 1 p. 100, ou même d’en injecter quelques gouttes dans l’épaisseur de l’amygdale.

On obtient ainsi non seulement l’analgésie, mais la suppression de tout réflexe, et les choses se passent bien plus méthodiquement.

La section des amygdales est suivie d’une hémorragie, presque toujours insignifiante. Un peu de douleur pendant les mouvements de déglutition, quelques sensations de chaleur, de sécheresse, de gêne dans le gosier, parfois quelques lancinements, constituent les suites, par conséquent fort simples, de cette petite opération.

Mais pour qu’on ait fait son procès à l’amygdalotomie, il faut qu’il n’en soit pas toujours ainsi.

Et en etïet cette intervention si simple, et ordinairement si bénigne dans ses suites, peut être difficile, peut être grave, peut donner lieu à de redoutables accidents, peut être suivie de mort.

Il y a d’abord certaines circonstances où l’extirpation des amygdales est délicate, parce qu’elles sont étalées, ou irrégulières, ou enchâtonnées, d’autres oii survient un accident opératoire comme la chute d’un fragment d’amygdale dans le larynx, ou la blessure d’un des piliers; mais ces derniers accidents peuvent être évités avec un peu de soin, et pour les difficultés que crée une disposition un peu anormale et relativement défavorable, elles n’ont rien d’insurmontable. Mais à la suite de l’opération peuvent survenir des complications plus sérieuses. La plaie du moignon amygdalien peut se couvrir de diphtérie. C’était commun autrefois dans les hôpitaux d’enfants. C’est rare aujourd'hui. Pres([ue toujours les plaies du pharynx se couvrent d’une sorte d’exsudat blanchfdre, mais cela n’a rien à voir avec la diphtérie. Des suppurations peuvent se produire, qui reconnaissent pour cause une infection de la plaie exposée dans un milieu septique. C’est possible, mais vraiment bien exceptionnel, tellement que la crainte de cette complication, sans être absolument chimérique, ne saurait entrer sérieusement en ligne de compte dans le bilan de cette opération.

On n’en peut dire autant de l’hémorragie, source de graves ennuis pour l’opérateur et de sérieux dangers pour l’opéré. Elle peut survenir immédiatement après l’opération. ^lais ce n’est pas le cas ordinaire. C’est pres(|ue toujours au bout de quelques heures que survient l’écoulement sanguin. Parfois même l’hémorragie est tardive, ne survient qu’au bout de plusieurs jours, mais c’est un fait encore très exceptionnel.

On a beaucoup discuté sur la source de ces hémorragies, dont on a accusé d’abord la carotide interne, considérée comme très voisine de l’amygdale. On sait aujourd’hui qu’il n’en est rien et que la carotide interne est bien moins exposée que l’externe. Celle-ci même n’est

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

pas en cause dans rimmense majorité des cas, et l’hémoiTagie reconnaît pour cause la blessure d’une artère de la paroi pharyngienne.

Ces hémorragies peuvent être d’une abondance extrême et se prolonger jusqu’à entraîner la syncope ou la mort. Elles sont plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants. Une inllammation tonsillaire récente constitue une circonstance prédisposante, la poussée d’amygdalite ayant entraîné une vascularisation plus considérable de tous les tissus de la région. L’écoulement sanguin se produit parfois pendant le sommeil. Le sang peut alors couler dans le pharynx et s’accumuler dans l’estomac, sans que rien à l’extérieur vienne donner l’alarme. Presque tous les chirurgiens ont été témoins de cas de ce genre. On cite toujours quelques exemples célèbres : Axenfeld, alors interne de Guersant, faillit mourir d’hémorragie, -après que son maître lui eût fait subir l’amygdalotomie. Béclard rapporte qu’à i\ngers, un malheureux qui s’était confié à un opérateur ambulant, pour subir l’ablation d’une amygdale, succomba en quelques minutes. L’autopsie de la victime montra, qu’avec la pointe de son bistouri, le charlatan avait blessé la carotide interne. Vidal, une heure après avoir pratiqué sur un jeune homme l’extirpation de deux amygdales bien grosses et bien gênantes, « fut mandé pour comparaître devant la mère et le médecin ordinaire ». Une hémorragie abondante était survenue ; et il avoue « que ses craintes furent grandes, car le sang coulait toujours plus abondamment et l’opéré palissait de plus en plus ». Heureusement l’accident fut conjuré par la glace. Un étudiant, opéré par P. Broca, succomba le lendemain, épuisé par une perte de sang considérable. Il serait facile de grossir cette liste, en reproduisant ici la série des cas malheureux qui figurent dans les thèses et publications spécialement consacrées aux complications de l’amygdalotomie. Nombre de chirurgiens, péniblement impressionnés par les accidents dont ils ont été témoins, ont banni de leur pratique l’ablalion des amygdales, et à Ja Société de chirurgie, lors de la discussion de 1890, cette opération a été assez sévèrement jugée.

Cependant ces accidents sont rares à la vérité. A ce propos, il convient d’enregistrer la déclaration de Lennox Brown, qui a une expérience si considérable en la matière. « Au sujet des conséquences de l’amygdalotomie, on peut répondre en toute sûreté qu’il n’y a absolument rien à craindre, et qu’il y a au contraire tout à gagner à subir cette petite opération, quand elle est indiquée... Pour ma part, je n’hésite jamais à opérer, toutes les fois que j’ai affaire à de grosses amygdales, donnant lieu à des poussées inflammatoires répétées. Je crois pouvoir évaluer le nombre d’amygdalotomies que j’ai faites à 200, par an, depuis vingt-cinq ans, et j’en ai vu faire au moins trois fois autant pannes collègues. Je n’ai jamais vu d’autre accident que

3i8 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

les trois cas d’hémorragie que j’ai cités (trois cas d’hémorragie sans gravité). »

Mais il faut toujours songer à la possibilité de ces hémorragies^ et ne jamais tenter l’ablation des amygdales sans avoir à sa portée ce qu’il faut pour parer à toute éventualité de ce genre.

En pareil cas il faut en effet prendre rapidement un parti, et agir au milieu de l’affolement général. Les moyens ne manquent pas. Il suffit parfois de faire coucher le malade, de lui recommander de ne pas faire de mouvements de déglutition, pour que l'hémorragie s’arrête.

Chassaignac appliqua sur la plaie un fragment de glace, saisi avec une pince de Museux. Il conseille en outre d’entourer le cou d'un collier de glace; d’autres ont eu recours aux gargarismes avec de l’alun, de l’eau de Rabel, aux applications de perchlorure de fer. On a recommandé la ligature du moignon Dawbarn i, qui a le tort d’être à peu près impossible, la compression à l’aide de longues pinces, un mors en dehors, un mors en dedans, ce dernier entouré d’une boule de coton. C’est évidemment à ce dernier moyen qu’il faudra recourir, si l’on ne peut pincer directement l’artériole saignante à la surface de la plaie, ou si l’hémorragie résiste à une cautérisation superficielle avec le thermocautère. La ligature de la carotide externe serait une suprême ressource, mais on en trouvera bien rarement l’indication.

L’ignipuncture des amygdales, pratiquée à l’aide d’une pointe fine de thermocautère, est une opération utile et absolument dépourvue de dangers. On répète trois ou quatre fois cette cautérisation interstitielle, à quelques jours d’intervalle, et l’on obtient ainsi souvent, presque toujours, la guérison. On conçoit donc que cette méthode de traitement puisse être à bon droit mise en parallèle avec l’amygdalotomie, et que beaucoup de chirurgiens concluent à sa supériorité.

M. Ouénu recommande l’emploi du galvanocautère pour cette petite opération. « La galvanopuncture, dit-il, n’a donné que des succès. Elle est facile à faire, à peine douloureuse ; je pense qu’elle mérite d’être vulgarisée. »

Quant à la discission, elle s’applique surtout aux amygdalites chroniques de l’adulte, et constitue un traitement médiocre de l’hypertrophie tonsillaire commune de l’enfant.

Calculs de Famyg'dalc. — Les premières observations de calcul de l’amygdale datent de Nicolas de Blégny, Lang, Pomaret, Hofl’man ; un certain nombre d’erreurs qui se transmettaient, au sujet des auteurs de ces premiers cas et du nombre de ces observations, ont été redressées par Terrillon. Il a montré que plusieurs auteurs qui figuraient dans l’historique de cette question, n’avaient en réalité jamais observé de calculs amygdaliens, et que, par contre, certaines observations, attribuées à des auteurs fférents, comptaient en double ou en triple.

CALCULS DE L’AMYGDALE.

On trouve, dans les Mémoires de V Académie de chirurgie^ un Mémoire de Louis, qui contient les très intéressantes observations de Bailheron et de Bourguet. Monro cite trois cas de Wilson, chirurgien de Beith ; enfin viennent l’observation plus récente de Laugier, les cas cités dans la thèse de Passaquay et l'important mémoire de Terrillon dans les Archives de médecine (1886). MM. Boux (1) et Costet (:2), tout récemment, ont consacré leurs thèses à l’étude de ces calculs, et rassemblé les cas assez nombreux qu’on a publié dans ces dernières années.

Cette affection n’est pas très fréquente, on l’observe habituellement chez des adultes ou des gens âgés.

Whlson l’a observée chez les différents membres d’une même famille; ainsi, dans ses deux premiers cas, les sujets étaient le frère et la sœur, et dans le troisième il s’agissait d’une parente de ces deux malades. Il est probable que les inflammations antérieures de l’amygdale y prédisposent, mais ici, on tourne dans un cercle vicieux.

L’inflammation favorise la production du calcul, le calcul entretient rintlammation.

La forme de ces calculs est arrondie ou piriforme. Ils sont parfois terminés par une pointe aiguë. Dans un cas de A^earsley il présentait un aspect coralliforme.

Leur surface est inégale, grenue, mamelonnée, d’aspect crayeux parfois ; leur couleur est blanchâtre ou grisâtre, parfois de couleur verdâtre ou olivâtre ou jaunâtre.

Les parties centrales n’ont pas toujours le même aspect que les parties périphériques. Leur consistance est aussi très variable. Parfois résistants et durs, ils sont souvent friables.

Leur volume a été comparé à celui d’un pois, d’une fève, d’une noisette (Terrillon), d’un noyau d’olive, d’une balle de mousquet, d’une framboise (Hoffmann).

La composition chimique de ces calculs est presque toujours la même. Ils sont composés en majeure partie de phosphate ou de carbonate de chaux.

Ils prennent naissance dans l’intérieur des cryptes de l’amygdale. Bobin pensait (pie leur origine devait être cherchée dans la présence de petits grains calcaires, qu’on trouverait dans les glandules de la région. Passaquay admettait qu’il s’agissait de véritables calculs salivaires. Il est probable que leur existence reconnaît pour cause, tout d’abord, une sorte de malformation des cryptes de l’amygdale, qui fait que ces excavations sont à la fois plus profondes et munies d’un orifice plus étroit, d’autre part, l’inflammation chronique de ces cryptes, lésion septique, amenant, là comme ailleurs, la précipitation des sels contenus dans les sécrétions qui se font à ce niveau. A une '

(1) Roux, thèse de Bordeaux, 1895.

(2) Costet, thèse de Paris, 1896.

•épo(iiie où la composition clinique de ces calculs était mal connue, Schenck, se basant sur la ressemblance grossière que présentent parfois ces calculs avec les tophns, les assimilait aux déterminations morbides de la goutte. Mais comme le dit Desnos, « rargnment de Schenck tombe devant le résultat des analyses modernes, puisque ce sont des urates qui forment essentiellement les dépôts semés dans les différents points de l’organisme par la diathèse goutteuse ».

Les symptômes déterminés par la présence d’un calcul dans l’épaisseur de l’amygdale ne sont pas absolument caractéristiques.

Parfois, le calcul reste inaperçu et ne détermine pas grand symptôme. Ainsi dans le cas de Laugier, le choc du corps étranger au fond du vase où le malade crachait, fut à la fois le premier et le dernier indice de la présence d’un calcul.

La plupart du temps il existe des phénomènes inflammatoires, entretenus par la concrétion pierreuse, et qui en masquent la présence. Ces accidents revêtent tous les caractères de l’amygdalite phlegmoneuse, survenant par poussées et se terminant par la production d'abcès. L’abcès vidé, il y a une période de calme; puis, au bout d’un temps variable, survient une nouvelle poussée aiguë, qui se termine encore par un abcès ; les choses peuvent se continuer ainsi pendant longtemps, vingt ans dans une des observations de Wilson. Dans certains cas, quand le calcul est volumineux, il devient visible sous forme d’une surface blanchâtre ou grisâtre entourée par le tissu amygdalien enflammé. Dans d'autres circonstances, l’œil ne perçoit point le calcul, mais l’exploration de l’amygdale, à l’aide du doigt, fait sentir une surface rugueuse, ou une pointe aiguë, et ses sensations sont pathognomoniques.

Parfois encore, l'amygdale se sclérose et s’indure, enveloppant le corps étranger.

En fait, le diagnostic ne peut être affirmé que par la constatation du calcul, soit par la vue, soit par le toucher, soit par l’exploration à l'aide du stylet. Ces signes de certitude peuvent manquer, et en présence d'une amygdale qui est le siège de fréquentes poussées inflammatoires, on ne peut que soupçonner tout au plus cette affection; aussi, il est de règle que le calcul soit méconnu pendant une assez longue période de son évolution. On songe à une simple hypertrophie de l’amygdale, ou bien à une amygdalite lacunaire déterminant des poussées aiguës fréquentes. Une erreur moins compréhensible, mais qui cependant a été commise, consiste à prendre l’atfection pour une tumeur maligne. C’est ainsi que sur le malade de Terrillon, plusieurs chirurgiens avaient formulé le diagnostic de cancer, diagnostic partagé par Terrillon lui-méme jusqu’au moment où l’exploration de l’amygdale lui révéla une saillie pointue qui ne pouvait appartenir qu’à un calcul.

Le pronostic de l'affection n’est jamais bien grave, puisqu'il suffit

PAPILLOMES, FIBROMES, KYSTES DES AMYGDALES.

d’une intervention très simple pour en débarrasser le malade. Elle est cependant ennuyeuse et pénible, à cause des suppurations et des douleurs qu’elle est susceptible de déterminer.

Le traitement consistera dans l’ablation du calcul. Celle-ci peut être extrêmement facile, quand par exemple le calcul est déjà à moitié énucléé. Il suffit alors de le saisir avec une pince pour en faire l’extraction. Le plus souvent on est amené à faire une ou deux petites incisions libératrices, pour en faciliter le dégagement et l’extraction. Celle-ci suffit pour amener la guérison. Il n’y a pas lieu de compléter l’intervention par l’ablation de l’amygdale elle-même.

Papillomes, fibromes, kystes des aiiiyg-dales. — La mu- (pieuse amygdalienne est parfois le siège de papillomes. Ils peuvent être isolés ou multiples, localisés à l’amygdale ou se montrer en même temps sur d’autres parties du pharynx ou du voile du palais. Ces petites tumeurs sont rares, elles sont sans gravité, et guérissent facilement par la simple excision.

Les fibromes sont plus rares encore. Le cas le plus souvent cité est celui de Verneuil (1). Cependanl la description de cette tumeur ne rappelle en rien la structure que nous connaissons aux fibromes véritables. La tumeur était grosse comme un œuf de poule, contenue dans une coque fibreuse rappelant, par sa couleur aussi bien que par sa résistance, la tunique albuginée.

Mais à sa surface on voyait des bosselures formées par des kystes. A la couj)e, on distinguait une partie centrale qui contenait un grand nombre de kystes uni ou multiloculaires, contenant soit de petits caillots, soit un liquide séro-sanguinolent, et une partie périphérique, dure et fibreuse, contenant elle-même quelques petits kystes.

Au microscope la tumeur paraissait constituée en grande partie par du tissu fibreux.

Ces constatations font songer à un processus de sclérose, mais c’est aller trop loin que de ranger la tumeur sous la rubrique fibrome.

Le cas de Duchaussoy (2) n’est pas non plus un fibrome. Roux avait diagnostiqué un cancer de l’amygdale et se préparait à l’opérer quand le malade mourut. Le Biittetin de ta Société anatomique où la pièce fut présentée dit qu’il s’agissait d’une tumeur fibro-plastique, sans autres détails.

D’autres observations paraissent plus probantes [Delavan (3), Eve (4), Gevaert (5), etc.j La tumeur fibreuse est susceptible d’acquérir un volume considérable comme dans le cas de Lefferts (6).

(1) Bourdon, Soc. anat., 1872.

(2) Duchaussoy, Soc. anat., 1853.

(3) Delavan, Med. Record New-York, 1887.

(i) Eve, Nashville ined. and sur(f. Journal, 1882.

(5) Gevaert, Belgique inéd., 1896.

(6) Lefferts, Ann. laryng. Assoc. New- York, 1887.

Traité de chirurgie.