VI
Le fibrome peut s’éniicléer de façon à prendre une disposition pédiculée et polypiforme. C’est ce qui était arrivé dans le cas déjà ancien de Julia i l). Chez un sergent-fourrier, Julia fit l’ablation d’un fibrome du volume d’une énorme noix, que reliait à l’amygdale droite un pédicule blanchâtre, long d'un travers de doigt et gros comme une plume d’oie. Ces polypes fibreux semblent ne pas être très rares [Garel (2), Lannois (3), Masse (4), Peiser (5), etc.].
A côté des tumeurs pédiculées dont la structure est purement fibreuse, il existe des polypes dont la structure rappelle celle de l’amygdale elle-même [Frühwald (6i, Froehlich (7), Lublinsky], d’autres qui sont lympho-angiomateux, ou fibro-angiomateux (Lejars) (8) ou myxo-angiomateux. On a même parlé de polypes sarcomateux ou carcinomateux dont l’existence est plus douteuse.
On a vu des lipomes [Biaggi (9 , Onodi (10)] et des fibro-chondromes iBottini Tl), Boualdès (12)] prendre naissance dans l’amygdale ou dans son voisinage immédiat.
De pareilles tumeurs ne sauraient avoir une symptomatologie bien compliquée et bien bruyante. Elles grossissent avec lenteur, et ne déterminent d’autres troubles qu’un peu de gêne et quelques légères modifications de la voix.
Leur extirpation s’impose, et cette opération simple, facile, est suivie de guérison définitive.
Des kystes hydatiques peuvent également s’observer à l’amygdale. Dupuytren eut l’occasion d’en opérer un. C’était le premier cas connu. La légende s’en empara ; ^Tdal (13) et Pariset (14) nous montrent l'illustre chirurgien devinant, par une intuition merveilleuse, la nature de l’alfection. En réalité il n’en fut rien, s’il faut en croire un autre biographe 15), qui, donnant une version plus raisonnable, nous affirme ({ue Dupuytren, comme un simple mortel, reconnut le kyste ({uand il lui tomba dans les mains. Certaines circonstances permettent de supporter que le cas de Robert n’était autre que celui de Dupuytren. Il est rapporté par Cruveilhier (16), d’après lequel Robert
(1) Julia, Gnz. des hop., 1863.
(2» Garel, Ann, des mal. de l'oreille, 1889.
(3) L.vxnois, Lifon méd., 1S88.
» (4) Masse, Soc. de chir., 1885.
1^5) Peiser, .Méd. moderne, 1896.
(6) Fruiiwalp, Wiener med. Wochenschrift, 1879.
(7) Froehlich, thèse, Goettinj>en, 1880.
(8) Lejars, Arch. gén. de méd., 1891.
(9) B1.A.GG1, Des polypes de ramyydalc, 1893.
(10) 0-\om, Revue laryng., 1895.
(11) Bottim, Gaz. des hôp. de .Milan, 1885.
(12) Roualdès, Assoc. laryngol. Amer., Pittsburg-, 1896.
(13) \"iDAL (de Cassis), Essai historique sur Dupuytren. Paris, 1835.
(14) Pariset, Hist. des membres de l’Ac. roy. de méd., 1850. Éloge de Dupuytren.
(15) Malgaigxe, Notice sur Dupuytren, 1856.
(16) Cruveilhier, Dict. de méd. et de chir., art. Acéph.alocystes, t. D*', 1829, p. 26i.
TUMEURS BÉNIGNES DU PHARYNX
l’aurait communiqué à la Société anatomique. Cependant les Bulletins de la Société anatomique yï'qïï font pas mention entre 1826, date de la réorganisation delà Société, et 1829, date de l’article de Cruveilhier. Robert était simple aide d’anatomie à ce moment. L’observation que dojine Cruveilhier ressemble d’une façon frappante à celle de Dupuytren, à cela près que le malade serait un homme, au lieu que dans le cas de Dupuytren il s’agissait d’une femme. Chassaignac aurait opéré aussi un kyste hydatique de l’amygdale. Simples curiosités, ces hydatides ne méritent pas de description isolée, ni de considérations spéciales au point de vue du traitement.
Mac Bride (1) et Batho (2) ont décrit, sous le nom de kystes des amygdales, une lésion dont nous avons déjà parlé à propos de l’amygdalite lacunaire. Certaines cryptes, dilatées et comme injectées par la matière caséeuse, laissent apercevoir, à travers la muqueuse amincie, leur contenu d’un blanc jaunâtre. La membrane qui les sépare de la cavité bucco-pharyngienne cède aisément sous la pression du stylet, et par ce pertuis vient sourdre la substance accumulée dans la crypte distendue.
Tiiiiicurs hénîafnes du pharynx. — Le pharynx nasal est un siège commun de tumeurs bénignes. B ne sera question ici cependant que de celles qui se développent dans le pharynx buccal et le pharynx inférieur et qui sont infiniment moins fréquentes.
Leur rareté est cause que dans les livres classiques on ne leur consacre pas de description spéciale.
Leur histoire cependant commence à se dégager de la publication d’un assez grand nombre de cas. Nous allons tenter de l’exposer brièvement, nous aidant du travail consciencieux et très complet où M. Pussacq-Larcebau (3) vient de rassembler toutes les observations connues.
La première fut recueillie par Careno, chirurgien à Peralda de la ]\Iata, près de d’olède. — Il fut un jour consulté par un maquignon qui ne pouvait manger et respirer qu’avec de grandes difficultés, et que cette gêne permanente apportée à l’alimentation et à l’hématose avait conduit à une émaciation graduelle et à un affaiblissement extrême. A diverses reprises il avait, à la suite d’accès de toux, régurgité pour ainsi dire de longs corps cylindriques, qu’il avait eu beaucoup de peine à repousser dans le pharynx. Careno constata la présence dans cette cavité de masses polypeuses, implantées profondément sur sa paroi postérieure. — La gravité des signes fonctionnels, la conviction où il était que le malade succomberait prochainement si on le laissait dans l’état où il se trouvait, le décidèrent à en pratiquer l’exlirpation. Le maquignon s’y résigna, non toutefois
(1) Mac Bride, Brit. med. Journ., 1892.
(2) Batho, Brit. med. Joiirn.., 1892.
(3) Pussacq-Larcebau, thèse de doct., Bordeaux, 1895.
sans avoir pris la précaution de mettre ordre à ses atîaires. L'intervention fut laborieuse. En s’aidant de ligatures, de ciseaux et meme du lithotome du frère Corne, Careno réussit à débarrasser le patient de quatre tumeurs, dont la base d’implantation était commune. L’une d’elles était comparable à un museau de tanche, la seconde à une pomme de terre et les deux autres ressemblaient à des pis de vache. Le malade guérit.
En t857, Middeldorf publia un travail sur les polypes de l’œsophage, mais il est probable que plusieurs de ces tumeurs prenaient naissance dans la cavité pharyngienne et qu’il s’agissait en réalité de polypes du pharynx.
En 1890, Lerondelle enleva à l’écraseur un lipome pédiculé qui remplissait presque tout le pharynx buccal. La même année, Laugier faisait l’ablation d’un polype inséré sur la cloison pharyngo-iaryngée.
Puis viennent les cas de Busch, Mbert, Schuchardt, Fletcher Ingals, Aplavin, Mac Leod, auxquels il faut joindre quelques observations récentes de Lowe, Lagoutte, Gosclier, Moure.
Anatomie pathologique. — Dans' un grand nombre de cas il s’agit de tumeurs graisseuses; ainsi dans ceux que rapportent Careno, Lerondelle, Laugier, Busch, Vibert, Aplavin, Taylor, Holt, Lagoutte, les tumeurs étaient des lipomes ou des fibro-lipomes.
Ailleurs le néoplasme était fibreux. — Ainsi les cas de Fletcher Ingals, de Mac Leod, de Moure, étaient des fibromes.
Dans quehpies observations enfin, il s’agissait de productions manifestement congénitales. Schuchardt a rapporté le cas de cet enfant qui portait dans le pharynx une tumeur pédiculée, recouverte d’une enveloppe cutanée.
Hartley cite un cas où la tumeur observée chez un jeune sujet était probablement d’origine congénitale.
Plus récemment Goscher a trouvé, sur un enfant également, une tumeur pédiculée, du volume d’une noisette, s’insérant sur la paroi pharyngo-iaryngée, et présentant la structure habituelle des kystes dermoïdes.
Ce qu’il y a de particulier dans tous ces néoplasmes, c’est qu’ils ont tendance à se pédiculiser, à former des polypes, longs parfois de plusieurs centimètres. En raison même de leur pédiculisation, ces polypes sont susceptibles de se déplacer. Habituellement entraînés vers le pharynx inférieur et l’œsophage, ils sont susceptibles d’être repoussés dans la cavité buccale, ou de s’enfoncer accidentellement dans l’orifice supérieur du larynx.
Il est probable que la plupart prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-muqueux, mais ils peuvent aussi, bien qu’exceptionnellement, s’être développés d’abord en dehors de la paroi pharyngée, entre elle et la colonne vertébrale. Leur point d’implantation est variable; il s’attache à la paroi postérieure du pharynx, ou sur les
TUMEURS BÉNIGNES DU PHARYNX
parties latérales, dans le sinus piriforme, ou sur la cloison pharyngolaryngée. Dans un cas de Sydney Jones, c’était sur le repli aryténoépiglottique ; et dans celui de Holt sur le côté gauche de l’épiglotte.
Leur aspect et leur volume sont variables. Duplay comparait la tumeur enlevée par Vibert à un ris de veau. Celle opérée par Laugier présentait l’aspect de la langue.
Signes. — La tumeur peut passer longtemps inaperçue, et grossir silencieusement, de façon à n’etre reconnue que des mois ou des années après l’époque de son début.
Parfois le premier symptôme observé est un brusque accès de sulTocation. La tumeur, déplacée par la toux, par un effort de vomissement, est venue obstruer subitement l’orifice supérieur des voies aériennes. C’est ce qui arriva en particulier au malade de Lagoutte. Pour parer à la suffocation imminente on fit la trachéotomie. Quelques jours après, l’autopsie permit de constater la cause véritable des accidents.
Ces phénomènes peuvent se reproduire à différentes reprises, avec la même brusquerie. Le malade de Ilolt, revenu d’une première crise, mourut subitement, tandis qu’il était en train de fumer. Sa tumeur datait de plus de vingt ans.
Dans d’autres circonstances, la dyspnée est continue et progressive, comme dans les cas de Careno et Lerondelle.
A cette gêne dans la respiration s’ajoute de la dysphagie, par obstruction mécanique du pharynx et de l’œsophage.
Cependant on constate parfois, avec surprise, que la déglutition s’exécute avec une facilité relative, malgré la présence d’une tumeur d’un notable volume. Mais alors il s’agit de tumeurs molles, susceptibles de céder à la pression du bol alimentaire, de s’étaler, de se ^réduire pour ainsi dire.
Il n’y a jamais de douleurs, jamais d’engorgement ganglionnaire, et l’état général ne serait point affecté, sans le retentissement fâcheux qu’exerce sur l’organisme une gêne prolongée de la respiration et de la déglutition.
Aussi la durée de la .maladie peut être fort longue, cinq, dix, quinze, vingt ans.
Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas de difficulté sérieuse quand la tumeur est facilement visible et tangible. A plus forte raison quand elle est régurgitée dans la bouche. Mais il est loin d’en être toujours ainsi. Quand la tumeur occupe habituellement le pharynx inférieu r ou l’œsophage, l’atfection sera généralement méconnue, et la dysphagie attribuée à une des causes communes de dysphagie. Dans certains cas, l’examen à l’aide du laryngoscope'rendra de précieux services, en donnant d’exacts renseignements sur la forme, le volume et surtout le point et le mode d’implantation de la tumeur. La largeur du pédicule et ses connexions sont en effet des éléments de la plus haute
importance, toutes les fois qu'on veut agir clans une cavité profonde, et tout particulièrement dans le pharynx.
Traitement. — Il serait évidemment oiseux de discuter tout autre mode de traitement cjue l’extirpation, mais celle-ci étant délicate, on peut admettre c|ue, dans certaines circonstances, il est préférable de ne point toucher à ces tumeurs, cjuand elles ne sont pas trop volumineuses, qu’elles ne déterminent pas d’accidents sérieux et immédiats, qu’elles sont stationnaires ou évoluent avec lenteur, et que les malades sont, ou bien des enfants très jeunes, ou des vieillards très âgés. Ces cas, où l’abstention est à la rigueur permise, sont l’exception, et la constatation d’un de ces néoplasmes entraîne d’une façon générale l’obligation de l’opérer, pour mettre un terme aux accidents quand ils existent, pour les prévenir quand ils n’existent pas encore. Pour réaliser cette indication, les voies naturelles suffisent habituellement. Les tumeurs étant pédiculées et peu vasculaires, l’intervention est parfois simple, généralement un peu laborieuse, mais rarement grave. On a utilisé l’écraseur, l’anse galvanique, mais les ciseaux paraissent encore le moyen le plus expéditif et le plus sûr. Quand la tumeur est grosse, non pédiculée, et qu’il s’agit de ces fibro-lipomes dont les limites ne sont pas toujours bien précises, surtout si le néoplasme semble adhérer dans la profondeur, on sera conduit à pratiquer une trachéotomie préliminaire, à opérer dans la position de Rose, et même à pratiquer une pharyngotomie antérieure ou latérale.
Avant de songera ce traitement curatif, on est quelquefois amené, pressé par les circonstances, à pratiquer comme opération d’urgence la trachéotomie.
Ce que nous venons de dire s’applique exclusivement aux tumeurs fibreuses, aux lipomes et aux productions congénitales. Ce sont non pas les plus communs, mais les moins rares, des néoplasmes bénins du pharynx. Les angiomes sont encore plus rares dans cette région, les anévrysmes des artères pharyngiennes sont à peine signalés. Les kystes parasitaires n’ont pas encore d’histoire. Les papillomes, d’ailleurs très exceptionnels, coïncident habituellement avec des productions analogues de la cavité buccale.
Tumeurs malig'iies (le Tamygdale et du pharynx. — Nous avons précédemment consacré des chapitres distincts aux tumeurs bénignes de l’amygdale et à celles du pharynx, et nous pourrions encore, à la rigueur, conserver cette division pour les tumeurs malignes.
Pourtant, nous ne voulons pas la garder intégralement. Nous étudierons à part le lymphadénome de l’amygdale, et nous grouperons autour du sarcome de l’amygdale ce que nous savons des sarcomes du pharynx.
Bien que le cancer de l’amygdale soit d’une fréquence relative, il
LYMPIIADÉNOME DE L’AMYGDALE.
ii’y a pas lieu, pensons-nous, d’en faire ici une description spéciale. 11 ne tarde pas en effet à envahir les parties avoisinantes, et dès lors il diffère peu des épithélioinas qui ont pris naissance en un autre point du pharynx buccal. Ces tumeurs ont la même structure, leurs symptômes sont à peu de chose près identiques, les mêmes considérations opératoires s’y appliquent de tout point, et dès lors il y a bien moins de différence entre les cancers de l’amygdale, et ceux du reste de l’arrière-bouche, qu’entre les cancers de deux portions différentes du pharynx.
Le cancer du pharynx à début amygdalien sera donc compris dans l’étude générale du cancer du pharynx.
Lyniphadcnome de l’amyg-dale (1). — Les lymphadénomes, c’est-à-dire les tumeurs constituées par du tissu réticidé de formation nouvelle, s’observent très rarement dans la paroi du pharynx proprement dit, mais l’amygdale en est parfois le siège, bien que cette localisation soit elle-même exceptionnelle. Le lymphadénome amygdalien peut se manifester au cours d’une lymphadénie ou d’une leucocythémie en voie d’évolution et parfaitement caractérisée par ailleurs, mais il peut aussi, et cela est d’un grand intérêt au point de vue clinique, être la première manifestation de la maladie. Ce début par l’amygdale peut, on le conçoit, amener de fâcheuses erreurs de diagnostic.
Pour tout ce (jni a trait à l’anatomie pathologique et aux considérations qui en découlent sur la nature du lymphadénome, je renvoie à l’excellent article de Pierre Delbet (2).
.Je me bornerai à faire remarquer que ces localisations amygdaliennes primitives, qu’on observe de temps à autre, sont assez en rapport avec l’opinion que soutient Pierre Delbet de l’origine infectieuse du lymphadénome.
Le début de la maladie, en général graduel et lent, passe facilement inaperçu, et la tumeur amygdalienne est déjà d’un notable volume quand le chirurgien a l’occasion de l’examiner. Son développement est souvent parallèle à celui de masses ganglionnaires cervicales, qui aident beaucoup à en reconnaître la nature véritable. Du côté de la gorge on constate qu’une amygdale, ou les deux amygdales sont augmentées de volume, dans des proportions souvent considérables.
Cette hypertrophie est régulière, et la surface de la tumeur, se présentant au début sans ulcérations, ni bosselures, donne au premier abord l’impression de l’hypertrophie vraie.
La similitude est parfois tellement parfaite, qu’il est difficile d’éviter la confusion, quand il s’agit de jeunes sujets. C’est ce qui arriva pour la malade de Creswell Baber, jeune fille de quatorze ans. Elle fut
(1) Passaquay, thèse de Paris, 1873. — Frayk, Lymphadénome de l’amygdale {Med. Pi'ess. and Circiilar.., 1890). — Cartaz, Soc. de lari/ng.^ Paris, 1894.
(2) P. Delbet, Traité de chirurgie cliniciiie, t. I, Paris 189 .
•opérée pour une liypertrophie amygdalieuue qui paraissait simple. Il y eut récidive rapide et les amygdales prirent un énorme volume. On fit plusieurs ablations successives, loujours suivies de repullulation. Bientôt survinrent des masses ganglionnaires cervicales, axillaires, inguinales, et l’enfant mourut. Dans d’autres circonstances, la maladie évoluant avec une grande rapidité, peut simuler une alTection aiguë. C’est ce qui arriva pour l’infortuné malade de Demarquay. Il y avait vingt jours seulement qu’on avait constaté les premiers signes de la maladie, quand il entra dans le service de Demarquay, avec le diagnostic de phlegmon de l’amygdale droite et de la région cervicale correspondante ; il était en proie à une gêne respiratoire considérable; la région amygdalienne, extrêmement tuméfiée, présentait une coloration d’un rouge violacé ; il y avait également une voussure sous-maxillaire et parotidienne légèrement dépressible, mais sans changement de couleur à la peau, ni fluctuation. Cne ponction au bistouri dans la tumeur amygdalienne fut suivie d’une hémorragie formidable, qui entraîna la mort en cinq minutes.
C’était, comme le montra l’examen fait par Malassez, un lymphadénome primitif de l’amygdale avec adénopathies cervicales. Il s’était produit secondairement un anévrysme de la carotide interne, entourée par la masse morbide. Les parois de l'artère altérées par l’envahissement néoplasique avaient cédé.
Enfin, il peut être impossible de ditférencier le lymphadénome des sarcomes et lympho-sarcomes de l’amygdale, quand la localisation amygdalienne est primitive, et l’évolution relativement rapide, et qu’on ne trouve pas, au moment de l’examen, la tuméfaction de la -rate et les multiples adénopathies qui se manifestent dans la plupart des cas.
Le diagnostic est généralement plus aisé. J'ai recueilli à Broussais l’observation d’un malade, dont ralTection ne pouvait guère être confondue avec aucune autre. Un cocher de quarante-cinq ans vint -à notre consultation au mois de janvier 1896, se plaignant de la gêne considérable que lui causait une grosseur qu'il avait dans la gorge.
Un an auparavant, il avait été traité à l'hôpital Beaujon,
• dans le service de M. Anger, pour une tumeur analogue, dont .il avait subi l’extirpation. Il avait en outre toute une série de
tumeurs arrondies faisant saillie des deux côtés du cou. Ces masses cervicales, aussi bien que celle qu'il portait dans la gorge, étaient survenues peu de temps après l'opération qu’il avait subie,
• et même à ce moment on pouvait déjà sentir quelques petites glandes du côté gauche du cou. Depuis, elles avaient grossi avec lenteur, mais régulièrement, et cette évolution avait toujours été parfaitement indolente. En palpant le cou, il n’était pas difficile
• d’affirmer que ces tumeurs arrondies, lisses, mobiles, étaient des - ganglions tuméfiés. Il y en avait, de chaque côté, tout un chapelet,
T.YMPUADÉNOME DE L’AMYGDALE.
occupant les régions carotidienne et sus-claviculaire ; ils étaient, pour la plupart, du volume d’une noix, d’une noisette, d’une amande, quelques-uns plus petits; les plus volumineux atteignaient les proportions d'un œuf de poule.
L’amygdale droite, énorme, remplissait le pharynx. Elle était du volume d’un gros œnC, formant une masse arrondie, lisse, d’un blanc rosé.
Chose curieuse, l’amygdale gauche, qui avait été extirpée l’année précédente, n’avait pas repoussé. Cependant c’était précisément du côté gauche que se trouvaient les ganglions les plus volumineux.
La rate était énorme et faisait à travers la paroi une saillie visible à l’œil nu. Au palper, on sentait son bord antérieur sous forme d’une crête épaisse et verticale. La percussion montra qu’elle occupait tout le tiers gauche de l’abdomen.
L’examen du sang fit reconnaître une proportion considérable de globules blancs.
L’augmentation de volume considérable de l’amygdale appelait une intervention, destinée à désobstruer le pharynx, intervention palliative, il est vrai, mais indiquée par la difficulté de l’alimentation.
M. Campenon fit l’ablation de cette amygdale, opération dont le malade retira un grand soulagement.
Mais comme il fallait s’y attendre, le bénéfice a été temporaire. J’ai depuis revu plusieurs fois le malade. Son amygdale droite a repris, en quatre mois, les proportions qu’elle avait avant l’intervention. Les ganglions du cou ont encore augmenté; d’autres masses ganglionnaires ont fait leur apparition dans l’aisselle et dans l’aine. Son état général se maintenait encore, quand il est venu pour la dernière fois à la consultation de l’hôpilal. Mais il avait la face un peu cyanosée, comme s’il y avait eu de la gêne circulatoire, par compression des gros vaisseaux du médiastin. Voilà plusieurs mois que je ne l’airevu, et je ne saurais dire ce qu’il est devenu.
Dans plusieurs observations, on note que le malade était en proie à une agitation extrême et à une continuelle et très pénible insomnie.
La marche de cette affection est variable ; elle peut être lente ou rapide, subir des arrêts momentanés ou des poussées d’accroissement brusque, mais tôt ou tard, malgré les améliorations sérieuses que le traitement amène parfois, elle finit par entraîner la mort. La localisation amygdalienne peut y contribuer en gênant l’alimentation et la respiration; mais c’est dans l’immense majorité des cas l’infection générale de l’économie qui amène la cachexie et la terminaison fatale. Le pronostic est donc fort grave, et le chirurgien est presque complètement désarmé en présence d’une maladie qui frappe l’économie tout entière. A parties cas où une intervention palliative peut ramener la perméabilité du pharynx, ceux plus rares où, se trouvant en
présence de l’affection à son début, il est permis d’espérer qu’une extirpation de ramygdale et des ganglions cervicaux pourra arrêter la marche du mal, on doit forcément se borner à l’administration d’un traitement interne, par le phosphore et surtout l’arsenic, médicaments qui produisent parfois de remarquables améliorations, mais seulement des améliorations.
Sarcome de l’amyg-dale (1). — Les sarcomes du pharynx ont pour point de départ habituel l’amygdale.
Le sarcome de l’amygdale s’observe presque exclusivement chez des sujets jeunes. C’est une affection rare, bien qu’on en puisse réunir un assez grand nombre d’observations, en compulsant les périodiques des dernières années. La fréquence paraît être en tout cas bien moindre que celle de l’épithélioma de l’amygdale. Cependant Lennox Brown, qui avait d’abord accepté cette opinion, a changé depuis de manière de voir, « de nouvelles observations cliniques, jointes à une étude plus approfondie des lésions, l’ayant convaincu que la forme la plus ordinaire du cancer de l’amygdale est le lympho-sarcome ».
La structure de la tumeur est assez variable; on a trouvé, au niveau de l’amygdale, des sarcomes fuso et globo-cellulaires, des lympho-sarcomes, et même du sarcome mélanique (Eisenmenger).
Au début la tumeur peut être encapsulée, mais très rapidement elle se dilfiise et envahit tous les organes environnants.
Contrairement à ce que nous savons de la majorité des sarcomes, ceux de l’amygdale envahiraient les lymphatiques et les ganglions d’une façon presque constante.
L’amygdale qui est le siège de la tumeur a parfois subi des inflammations antérieures, mais on ne saurait invoquer cette cause, si banale soit-elle, pour expliquer la localisation de la maladie, car dans la majorité des cas, il s’agit de jeunes gens qui n’avaient jamais souffert de la gorge. La plupart étaient des sujets vigoureux et robustes, dont la tumeur amygdalienne a été la première et aussi la dernière maladie.
D’ailleurs, l'affection évolue tout d’abord d’une façon tellement insidieuse, ne déterminant aucune douleur, ni aucun retentissement sur l’état général, qu'on assiste rarement à son début, ce premier stade s’accomplissant avec les apparences extérieures d’une santé parfaite.
Quand on examine le sujet, il existe une gêne notable de la déglutition, causée par une tumeur déjà volumineuse.
(1) Croly, Acad. ined. 1 r ela nd., iS81 . — Mac Coy, Tr. American, laryng. Assoc..^ 1888. — IL Mackensie, Brit. Med. Joiirn., 1890. — Gray, Ann. Joiirn. of Med. sc. fac., 1889. — Milligay, RrH. Med. Joiirn., 1892. — R. Johysoy, Clin. Soc. of London. ^ 1893. — Macentyre, Journ. of laryng., 1893. — Lampiiear, Àeiü York Med. Journ.^ 1895. — ScHMTZLER, Soc. des méd. de Vienne, 1889. — Eisenmexger, Collège méd. de Vienne, 1894. — T.^uber, Wratch., 1895. — Lermoyez, Ann. des mal. de Voreille et du larynx, 1892. — Luc, Arch. de laryng., 1892.
SARCOME DE L’AMYGDALE.
On constate alors qu’une des amygdales est bien plus grosse qu’à l’état normal et proémine considérablement dans le pharynx. La glande peut avoir conservé à peu près sa forme, et la muqueuse qui la recouvre ne présenter ni ulcération, ni trace d’envahissement.
Aussi, dans certains cas, a-t-on pu songer d’abord à une hypertrophie simple. Cependant deux signes doivent mettre immédiatement en méfiance. La tuméfaction amygdalienne est unilatérale, ce qu’on ne voit jamais dans l’hypertrophie simple ; et, d’autre part, une amygdale simplement hypertrophiée atteint rarement un pareil volume. D’ailleurs la tumeur n’est douloureuse, ni à l’exploration, ni spontanément. Au bout de peu de temps surviennent l’engorgement des ganglions du cou et l’ulcération de la tumeur. L’adénopathie cervicale, localisée tout d’abord aux ganglions sous-angulomaxillaires ou carotidiens, gagne peu à peu le reste de la chaîne. Les ganglions, d’ahord isolés, se fusionnent bientôt de façon à former une masse plus ou moins dure, assez mal limitée, englobant peu à peu les organes voisins. 11 peut, à un moment donné, y avoir continuité entre le néoplasme amygdalien et la masse ganglionnaire. C’est ({lie la tumeur amygdalienne, après une courte période de limitation, se diffuse elle-même et envahit de proche en proche les piliers du voile du palais et le voile lui-méme, la paroi latérale du pharynx, et le tissu cellulaire péri-pharyngien. Cette masse sarcomateuse finit par prendre des proportions relativement énormes, rétrécit beaucoup l’isthme du gosier et diminue la cavité pharyngienne.
Mais déjà la tumeur s’est largement ulcérée, montrant une perte de substance à Imrds plus ou moins nettement découpés, à fond irrégulier et grisCitre. De ce fond s’élèvent parfois des masses bourgeonnantes, qui viennent faire saillie dans la cavité pharyngienne. Dans un cas de Desprès, cette pullulation était tellement rapide, qu’il était obligé de les enlever à l’aide d’une cuiller, faisant ainsi un véritable curage, pour rétablir la perméabilité du pharynx et permettre l’ali- * mentation.
Des hémorragies surviennent, quand la tumeur s’est ulcérée ; parfois peu abondantes, elles peuvent être d’une extrême gravité, quand un vaisseau important en est la source.
A cette période, les douleurs manquent rarement, et s’irradient vers la face, le cou, la nuque. Elles sont pourtant, d’une façon générale, moins vives que dans les cas de cancer. La gêne de la déglutition, la difficulté d’avaler la salive, l’impossibilité de parler d’une façon intelligible, sont les conséquences forcées de la tumeur pharyngienne.
L’évolution est ra{ude et la mort survient en quelques mois, par cachexie et généralisation, ou par hémorragie foudroyante, ou par œdème de la glotte.
Le pronostic du sarcome de l’amygdale est donc d’une extrême
gravité, et les elïorts des chirurgiens sont encore plus stériles que pour le cancer du pharynx. Les interventions les plus larges et les mieux combinées sont pour ainsi dire toujours frappées d’insuccès, car la récidive est la règle. La technique de ces interventions sera décrite un peu plus loin au chapitre du cancer. Il semble qu’elles procurent une survie plus longue. Dans tous les cas, c’est notre suprême et meilleure ressource, et il ne faut pas hésiter à tenter l’extirpation, toutes les fois que l’on peut encore la pratiquer.
Le sarcome de l’amygdale, au début, peut être confondu avec l’hypertrophie amvgdalienne, et de fait, cette erreur a été commise. Indépendamment des considérations tirées du volume, de l’imilatéralité, de la présence de ganglions, il faut avoir recours dans les cas douteux à un examen histologique.
Cet examen lui-même peut induire en erreur, quand il ne montre pas les éléments caractéristiques du sarcome. Comme l’établit Luc, il ne faut pas se contenter de prélever un petit fragment superficiel; une prise profonde est nécessaire, si l'on veut rencontrer des cellules sarcomateuses bien reconnaissables.
Plus tard, c’est avec le lymphadénome qu’on doit discuter le diagnostic, et, comme le dit Pierre Delbet, il est certain qu’on a dû confondre plusieurs fois ces deux affections. Cependant on tiendra compte des éléments suivants.
Le lymphadénome de l’amygdale est bilatéral, il s’accompagne d’adénopathies multiples, non seulement des deux côtés du cou, mais encore dans toutes les régions ganglionnaires, d’une augmentation de volumede la rate. La marche est plus lente, les tumeurs amygdaliennes s'ulcèrent tardivement, les ganglions cervicaux ne se fusionnent point.
Le cancer de l’amygdale et le lympho-sarcome ont de si grandes analogies dans certains cas, que beaucoup d’auteurs les confondent dans une description commune.
Cependant, on remarquera que le cancer débute un peu partout dans le pharynx et le sarcome presque exclusivement au niveau de l’amygdale; que les jeunes sujets ne sont guère exposés au cancer, tandis que chez des adultes ou des vieillards on ne rencontre habituellement que des cancers, que l’évolution du sarcome est plus rapide, et la tumeur en général plus volumineuse, qu’en outre cette tumeur est moins dure, que ses bourgeons sont plus pâles, plus volumineux, moins consistants et moins saignants que ceux du cancer. Le traitement étant le même, dans les cas assez rares d’ailleurs où l’on ne pourra pas trancher la question, le malade n’en éprouvera aucun préjudice.
On a pu confondre avec des sarcomes de l’amygdale, des gommes, des inllammations liées à la présence de calculs et même des amygdalites phlegmoneuses, mais il est relativement facile d’éviter des erreurs de ce genre.
CANCER DU PHARYNX
Cancer du pharynx (1 ). — On peut, pour ainsi dire, â sa guise, étendre ou restreindre le champ des cancers pharyngés. Il y a en effet une foule de cas qui naissent aux limites du pharynx et empiètent plus ou moins sur les organes avoisinants ; ainsi les tumeurs qui se développent vers la base de la langue, ou les piliers du voile, ou dans la partie tout inférieure et empiètent sur l’œsophage, ou bien au pourtour de l’orifice supérieur du larynx. Il en résulte que ces tumeurs sont assez difficiles à classer. Nulle part dans l’économie cette difficulté ne se présente au meme degré.
Aussi voit-on des cancers qui par leur siège sont véritablement dans le pharynx décrits sous le nom de cancers extrinsèques du larynx; d'autres font corps avec les cancers de l’œsophage, d’antres sont décrits tantôt avec les atfections de la langue, tantôt avec celles du pharynx. Pour les cancers du voile, j’ai été amené à les décrire avec les autres tumeurs de cet organe, mais ils pourraient aussi rentrer dans la catégorie des cancers du pharynx. Enfin, les épithéliomas de l’arrièrecavité des fosses nasales, qui sont par le fait des tumeurs développées dans les limites anatomiques du pharynx, sont avec raison rapprochés des tumeurs malignes des fosses nasales, et décrits avec elles par la plupart des auteurs. On voit donc combien cette dénomination de cancer du pharynx est élastique. On peut à volonté, pour ainsi dire, la prendre dans un sens étendu ou restreint.
Nous nous occuperons surtout des épithéliomas de la portion moyenne du pharynx. Ceux du pharynx supérieur ont été déjà étudiés par Castex (2). Ceux du pharynx inférieur doivent être rapprochés des cancers de l’œsophage. Nous n’en dirons que ce qui nous paraît leur appartenir plus particulièrement.
11 n’y a pas bien longtemps que cette question intéresse les chirurgiens. Les épithéliomas primitifs du pharynx, considérés comme rares, n’étaient, dans les classiques, l’objet d’aucune description spéciale.
Mais depuis qu’on opère les tumeurs malignes du pharynx, cette étude a fait de grands progrès, et l’on commence à bien connaître les différentes formes de l’affection. Parmi les travaux importants publiés sur ce sujet, je citerai surtout l’excellent mémoire de Castex, ceux de Langenbeck, Kocher, Mikulicz, Iversen, et enfin le remarquable travail de Krônlein — basé sur 61 observations personnelles.
(1) PoLAND, Brilish and foreUjn Med. chir. Review. London, 1872. — Rendu, Arch. gén. de méd. Paris, 1872. — Passaquay, thèse de Paris, 1873. — Pieuin, thèse de Paris, 1879. — Kocher, Deutsche Zeitschr. für Chir., 1880. — Castex, Revue de chir., 1886. — Mikulicz, Deutsche med. Wochenschr., 1886. — Derecq, thèse de Paris, 1886. — Axel Iveksex, Arch. für klin. Chir. Berlin, 1887. — Paillard, thèse de Paris, 1895. — Lacour, thèse de Paris, 1897. — Kroxleix, XXVD Congrès de la Soc. allemande de chir., avril 1897. — Duret, Soc. des sc. méd. de Lille, 1893. — Jaboulay, Lyon médical, 1896. — Guépin et Ripault, Gaz. des hôp., 1894.
(2) Castex, Traité de chirurgie clinique, t. Y, 1897.
Étiologie. — Les 61 observations de Krônlein ont été recueillies en seize ans à Zurich. Ce chilTre représente évidemment une série exceptionnelle.
Il s’agit d’nn cancer assez peu fréquent. On le croyait très rare il y a encore peu d’années. <( Si on estime, dit Lasègue, la fréquence d’une maladie par le nombre des faits recueillis dans la science, il en est peu d’aussi exceptionnelles que le cancer de l’arrière-gorge. »
Krônlein lui-même n’avait pu en observer que trois cas en six ans à Berlin, les trois qu’avait opérés Langenbeck.
C’est presque toujours chez l’homme qu’on observe le cancer du pharynx, comparable en cela à ceux des lèvres et de la langue. Pour M. Mackenzie, la proportion est de 71 p. 100; pour Pétri, 41 fois sur 44. Enfin sur 61 malades de Krônlein, il y avait 56 hommes et seulement 5 femmes.
Par contre, Iversen, sur 9 cas, a eu affaire à 9 femmes.
Ce sont des adultes ou des vieillards qui sont, d'une façon pour ainsi dire constante, les victimes de cette atïection. L’âge des malades oscille habituellement entre quarante-cinq et soixante ans, et il est rare ({u'il s’agisse de sujets plus jeunes ou de vieillards plus âgés.
On ne sait rien des conditions étiologiques qui favorisent le développement du cancer pharyngien. On trouve parmi les malades un assez grand nombre de fumeurs, sans qu’on puisse établir une relation bien évidente entre l’usage du tabac et le développement du néoplasme. Guermonprez décrit le cancer amygdalien des fumeurs, qui s’observerait chez les individus édentés, obligés d’enfoncer profondément dans la bouche le tuyau de leur pipe. L'action nocive du tabac s’exercerait alors, non sur la langue ou la lèvre, comme c’est le cas habituel, mais plus profondément sur l'amygdale. Cette étroite corrélation, entre le siège du cancer et les conditions dans lesquelles s’exerce l’usage de la pipe, est encore loin d'être démontrée.
On trouve aussi parmi ces malades un certain nombre d’anciens syphilitiques, dont quelques-uns ont eu des manifestations pharyngées de leur syphilis. Mais il semble jusqu'à présent qu’il y ait eu simple coïncidence.
Le cancer du pharynx peut être quelquefois secondaire, et nous entendons ce terme, non pas dans le sens de propagation au pharynx d’un épithélioma ayant pris naissance dans une région voisine, mais dans celui de métastase, un noyau cancéreux pharyngien se développant pendant l’évolution d’un autre cancer siégeant à distance. Ainsi en était-il chez une femme observée par Krônlein, où un carcinome secondaire de l’amygdale se montra consécutivement à un cancer du sein.
Le même auteur cite un cas où il y eut successivement deux cancers pharyngiens primitifs chez le même malade.
CANCER DU PHARYNX
Anatomie pathologique. — D’après le siège du néoplasme, on peut ranger les cas en différentes catégories.
Les tumeurs malignes de l’arrière-cavité des fosses nasales constituent bien évidemment un groupe à part que nous sommes convenus de laisser de côté.
De même celles du pharynx inférieur. Enfin celles' de l’arrièrebouche, du pharynx buccal forment aussi un groupe distinct. Encore pourrait-on les subdiviser et distinguer celles qui constituent les tumeurs de l’isthme du gosier et de l’amygdale, et celles qui bordent l’orifice supérieur du larynx. A ces différentes localisations correspondent des symptômes distincts, qui modifient notablement leur physionomie clinicjue.
Dans les cancers du pharynx buccal et du pharynx inférieur, il s’agit, pour ainsi dire toujours, d’épitliélioma pavimenteux.
Les ganglions sont engorgés, et souvent d’une façon tout à fait précoce. Ils acquièrent parfois un énorme volume, alors que rien encore n’appelle rattention du côté du pharynx; la lésion initiale, encore toute petite, ne se révèle par aucun symptôme, et si l'on n’était l)révenu, on considérerait la tumeur ganglionnaire comme primitive.
Signes. — Le cancer du pharynx' est loin d’avoir toujours une sym[)tomatologie unitorme ; à des points de départ différents correspondent des aspects cliniques variables, qui constituent des formes distinctes. Mais dans presque tous les cas on peut noter que le début a été insidieux et lent, que la tumeur à scs premiers stades n’a déterminé ni gêne ni douleur.
Il est fréquent de rencontrer des malades qui n’ont jamais souffert, ou qui commencent à peine à éprouver quelques douleurs, et qui cependant sont déjà inopérables. Parfois ils sont amenés pour des accidents brusques de suffocation, parfois ce sont des douleurs, et en particulier une douleur irradiée dans l’oreille, souvent des difficultés de la déglutition survenues graduellement, et dans un bon nombre de cas l’apparition et le développement d’une tumeur cervicale, formée par les ganglions secondairement engorgés, qui amènent le malade à l’hôpital.
Voici un cas fort commun. Un homme, entre quarante et cinquante ans, robuste, constate une tumeur au-dessous ou derrière la mâchoire, ou sur la partie latérale du cou, tumeur d’abord indolente et mobile, qui grossit silencieusement; ne souffrant pas, il s’en occupe peu et la laisse augmenter. Quelques applications de pommades constituent tout le traitement, jusqu’au moment où cette masse prend d’assez grandes proportions pour inquiéter le malade. On constate alors une tumeur plus ou moins volumineuse occupant la région sous-maxillaire ou la région carotidienne. Cette tumeur, d’abord bien limitée, adhère rapidement aux tissus environnants, et n’en est plus séparable. La contraction du sterno-mastoïdien diminue sa
mobilité; ce muscle est étalé à la surface delà tumeur, et lui adhère intimement. La peau, d’abord mobile, finit aussi par être envahie; elle prend une coloration violacée, elle ne peut plus être détachée de la masse. Celle-ci est d'une dureté ligneuse, et cette dureté est si caractéristique, que sa simple constatation suffit presque pour affirmer la nature cancéreuse de l’alYection.
Après ces constatations, on n’hésite guère à porter le diagnostic de cancer, d’adénopathie cancéreuse. La notion, bien acquise aujourd’hui, qu’à des néoplasmes encore très petits de la cavité bucco-pharyngienne (1) peuvent correspondre des adénopathies considérables^ fait admettre, à priori^ qu’il doit y avoir profondément quelque néoplasme, encore limité et de petites dimensions. L’exploration de la bouche, ([ui est facile, permet d’éliminer immédiatement ce point de départ, mais pour le pharynx, très souvent les recherches sont absolument négatives (*2). L’œil ne voit rien dans la partie visible, le doigt ne sent rien, ou sent mal, dans la partie accessible. Le malade ne présente aucune douleur notable, ni au niveau de sa tumeur cer vicale, ni suivant le trajet des filets nerveux qui traversent la région, ni pendant la mastication ou la déglutition. On serait donc conduit facilement, si l’on n’était bien prévenu, à admettre qu’il s’agit d’un cancer primitif des ganglions, ou d’un de ces carcinomes dont le point de départ est quelque débris des fentes Ijranchiales. Cette dernière atfection existe sans doute, l'adénopathie cancéreuse primitive est possible aussi, quoique moins probable et, dans tous les cas, bien rare, ^lais dans l’immense majorité des cas, il ne faut pas hésiter à affirmer qu’il s’agit d’un épithélioma, soit du pharynx, soit de la partie toute supérieure de l’œsophage. Cette forme ganglionnaire de l’épithélioma du pharynx est relativement fréquente : en dix ans d’hôpital, j’en ai vu une vingtaine d’exemples, et en ce moment même, à la consultation de Broussais, je vois chaque semaine deux pauvres diables, chez lesquels j’ai pu suivre pas à pas la marche de l’atïection. L'un d’eux, un infirmier de l’hôpital, souffrait si peu, que pendant longtemps il n’a pas voulu interrompre son service pour une maladie qui ne le gênait point. L’autre se plaint seulement de troubles visuels. Il a un peu d’inégalité pupillaire et des congestions vaso-motrices de la face du côté malade, ce qui tient sans doute à une irritation du grand sympathique englobé dans la tumeur. Mais il n’a point de douleurs véritables au niveau de la masse ganglionnaire, ^>rneuil insistait beaucoup sur ces formes latentes d’épithélioma pharyngien, et dans son service, où il y avait toujours un assez grand nombre de cancers bucco-pharyngés, j’en ai vu autrefois cinq ou six dans la même année.
(1) Duplay, Progrès médical, 1877. — Tostaix, thèse de Paris, 1881. — Paillard, thèse de Paris, 1893.
(2) Le Dextu, Clinique chirurgicale.
CANCER DU PHARYNX
Dans d’autres circonstances, les douleurs ouvrent la marche de l’alVection. Ce sont des douleurs irradiées suivant les branches du plexus cervical, aussi peuvent-elles siéger en des points très variables, au cou, à la région mastoïdienne, à la nuque.
Parfois elles revêtent le caractère otalgique. Cette curieuse douleur de l’oreille est commune à presque tous les cancers de la cavité bucco-pharyngienne. Elle peut être précoce, et présenter une acuité considérable. Aussi a-t-on vu cette localisation de la douleur causer de singulières méprises. La lésion pharyngienne encore petite et indolente, n’attirant pas l’attenlion, peut ne pas être soupçonnée. Le malade est en conséquence considéré comme atteint d’une affection de l’oreille. Il s’adresse à un auriste et non à un chirurgien proprement dit. Castex nous cite des cas de ce genre. Mais ces faits doivent être en somme bien rares. La forme otalgique, comme l’appelle Castex, est certainement de toutes la moins fréquente. Les douleurs surviennent surtout dans un stade avancé, la douleur de l’oreille en particulier. Il existe alors habituellement d’autres signes qui permettent de ne pas méconnaître la maladie. D’ailleurs cette forme s’observe principalement dans les cancers de l’amygdale, ou des parties voisines de l’amygdale, qui sont de tous les cancers du pharynx, ceux que l’on peut explorer le plus commodément.
Chez certains sujets, qui jusqu’alors paraissaient en pleine santé, ou chez d’autres qui n’avaient éprouvé que quelques troubles fonctionnels peu importants, gêne légère dans la déglutition, sensations de chatouillement, de sécheresse dans la gorge, éclatent brusquement des accidents de suffocation qui sont la première manifestation symptomatique de la maladie, parfois aussi la dernière, quand on ne peut leur procurer promptement les secours nécessaires.
Un jour à Necker, je dus faire en toute hâte la trachéotomie à un vieillard qui asphyxiait. Une heure avant, cet homme se promenait tranquillement, quand il avait été pris de dyspnée. Celle-ci était tellement intense que le pauvre diable serait très certainement mort au bout de peu d’instants, sans l’opération pratiquée pour ainsi dire in extremis. Or cet homme n’avait jamais présenté le moindre signe qui pût éveiller son attention. Il nous quitta au bout d’une quinzaine de jours, avec sa canule, et depuis on n’en eut plus de nouvelles.
Pendant son séjour à l’hôpital, l’examen laryngoscopique avait fait constater la présence d’un épithélioma du sinus piriforme droit ayant envahi le repli aryténo-épiglottique.
Après la forme ganglionnaire, la plus commune est la forme dysphagique. Cette gêne de la déglutition reconnaît parfois pour cause la diminution de la capacité du pharynx par la tumeur qui proémine dans cette cavité et la remplit pinson moins. Mais'la difficulté d’avaler les aliments ne dépend jamais exclusivement de ce facteur. Presque toujours il est accessoire et les mouvements nécessaires au pas- Traité de chirurgie. VI. — 22
sage des aliments de la bouche dans Pœsophage sont surtout contrariés parla rigidité des parois pharyngiennes, de Tare palato-glosse, ou de la base de la langue. A côté de cette gêne mécanique intervient un autre facteur, la douleur, causée, réveillée ou exacerbée par l’acte de la déglutition et déterminant elle-même une série de contractions réflexes intempestives des muscles pharyngiens. Castex propose, pour cette dysphagie liée à la douleur, le nom d’odynophagie. En réalité il est assez difficile, dans le cas particulier, de séparer la dysphagie liée à la douleur, de la dysphagie que tiendrait sous sa dépendance un obstacle mécanique à la locomotion du bol alimentaire ; car elles coexistent presque toujours. Tune retentissant sur l'autre. Si donc dans certaines maladies on peut admettre qu’il y a une dysphagie purement mécanique, liée, par exemple, à l’obturation du pharynx par une tumeur bénigne, et que dans d’autres une angine ou une petite ulcération très douloureuse peut à elle seule entraver la déglutition, créant ainsi une dysphagie exclusivement liée à la douleur, dans le cancer pharyngien il y a généralement l’un et l’autre. Indépendamment du caractère plus ou moins douloureux de cet acte, il y a encore quelques petites différences en rapport avec le siège de l'obstacle.
Ainsi la situation de la tumeur dans le pharynx buccal ou dans le pharynx inférieur entraîne quelques nuances dans la dysphagie. C’est tantôt le premier temps qui devient difficile, tantôt le dernier qui s’exécute laborieusement. Les cas où la gêne de l’alimentation paraît liée surtout à l’obstacle mécanique sont ceux de la partie rétro-laryngienne du pharynx, oi'i l’épithélioma prend assez souvent une disposition en virole, qui rétrécit circulairement le conduit, ou bien forme une plaque saillante, qui diminue beaucoup la cavité pharyngienne.
La difficulté d’avaler se manifeste tout d’abord pour les aliments solides, et habituellement survient d’une façon graduelle. Les grosses bouchées, la viande insuffisamment mâchée, le pain dur, passent péniblement, puis cette gêne s’étend à toutes les substances solides. U n moment vient où le malade ne peut plus avaler que des liquides ou des bouillies.
La situation continuant à s’aggraver, l’ingestion des liquides même finit par devenir laborieuse, chaque effort de déglutition étant non seulement difficile, mais douloureux. Quand le cancer siège à l’amygdale, ou au niveau de l'arc palato-glosse, il y a souvent de la constriction des mâchoires, qui augmente encore les difficultés de l’alimentation.
La sécrétion salivaire est parfois un peu plus abondante, mais il y a une cause d’erreur dans l’évaluation de cette hypersécrétion. On est tenté de mettre sur le compte d'une production exagérée ce qui doit être attribué à un écoulement insuffisant. Le malade, en effet, éprouve beaucoup de peine, dans les cas aA^ancés, à déglutir sa salive. Aussi voit-on des malheureux qui, ne pouvant réussir à l’avaler
CANCER DU PHARYNX
régulièrement, en sont réduits à la laisser s’écouler par l’orifice buccal, ce qui est à la fois répugnant et pénible, et constitue une cause (l’alTaiblissement.
La déglutition s’effectuant d’une façon, non seulement laborieuse, mais irrégulière, il arrive que des parcelles alimentaires, ou des fragments de tissu cancéreux mortifié, tombent dans les voies respiratoires, et provoquent des quintes de toux, ou des accès de suffocation.
Suivant le siège et les symptômes dominants de la maladie, on peut, en résumé, décrire plusieurs formes cliniques, forme ganglionnaire, forme olalgiqiie, forme largngienne, forme dgsphagiqae.
Ces formes sont nettement séparables, et pour nous conformer à la vérité clinique, nous avons dû les exposer séparément.
Néanmoins, si la plupart des cas peuvent, d’après leur mode de début, rentrer dans l’une ou l’autre de ces variétés, avec les progrès de l’affection le complexus symptomatique tend, sinon à devenir uniforme, du moins à réunir des signes qui appartiennent à ces diverses formes.
Que la maladie ait commencé à se manifester par de la dysphagie, des engorgements ganglionnaires, de la douleur, il arrive un moment où tout cela existe simultanément.
Quand le cancer siège dans la portion laryngienne du pharynx, l’exploration directe est impossible.
Par contre, quand le point de départ de l’adénopathie est un épithélioma de l’amygdale ou des piliers du voile, on reconnaît avec facilité cette lésion initiale.
On sait en effet que c’est, soit une ulcération reposant sur une tumeur, soit une tumeur végétante à base étalée. Dans le premier cas, la perte de substance, à bords irréguliers, à fond creusé, couvert de détritus ichoreux et fétides, repose sur une plaque dure à limites diffuses. Dans le second, la masse proliférante et mamelonnée prend des formes variables, tantôt remplissant le pharynx, tantôt s’aplatissant, s’étalant, comme si elle avait subi un écrasement, suivant la comparaison de Castex. Cette forme écrasée est due à ce que la tumeur se moule sur la face dorsale de la base de la langue.
Même alors que la tumeur siège dans la partie élevée du pharynx buccal, on ne peut pas toujours aussi facilement l’examiner à l’œil nu. Surtout quand les piliers et le sillon glosso-amygdalien sont envahis, le malade n’ouvre la bouche qu’imparfaitement, et parfois même il n’écarte les mâchoires qu’avec de grandes difficultés.
Mais très souvent, comme je le disais, cette exploration est négative, et il faut admettre que le néoplasme est plus profondément situé. Le siège le plus habituel est certainement le sinus piriforme, inaccessible à la vue dans l’exploration habituelle, difficilement accessible au doigt quand le malade n’écarte pas bien les mâchoires. Une tumeur encore petite peut échapper ainsi à un examen, même attentif.
Heureusement, le laryngoscope permet de voir, meme sans habitude bien spéciale de cet instrument, le sinus pirilorme et la tumeur. Mais il faut pour cela que le malade puisse se prêter à ces manœuvres, c’est-à-dire que les mâchoires s'écartent notablement. Or, bien souvent, il n’en est pas ainsi à la période où on l’examine.
L’état général s’altère rapidement ; l’amaigrissement, la cachexie, surviennent. Le teint devient jaunâtre. Le malade s’affaiblit graduellement et succombe à l’empoisonnement cancéreux, à moins que quelque complication ne vienne hâter l’issue fatale. Des accidents brusques de sutïocation, des pneumonies infectieuses, des hémorragies foudroyantes dues à la lésion de quelque gros vaisseau, ou successives et revenant à des intervalles plus ou moins rapprochés, peuvent emporter le malade.
Des infections secondaires peuvent se produire à la surface ulcérée du néoplasme, et amener la suppuration des ganglions, déjà plus ou moins altérés par le cancer. 11 y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe pour le cancer de la langue, et le pronostic de ces infections n’est pas moins fâcheux que dans cette dernière maladie.
Au mois de septembre 1892, entra dans le service de Reclus, à l’hôpital Broussais, un malade qui présentait une tuméfaction considérable des régions sous-maxillaires et carotidiennes des deux côtés. Quelques jours auparaA^ant, il était bien portant. La maladie avait eu en apparence un début brusque et une évolution rapide. De fait, en une semaine était survenue cette augmentation de volume si considérable du cou, avec des caractères qui, au premier abord, ne paraissaient pas devoir laisser de doute sur sa nature inflammatoire. Il y avait, en effet, de la rougeur et de la chaleur de la peau, une vive douleur à la pression, et même en un point de la fluctuation. C’étaient bien des accidents inflammatoires, mais d’un caractère tout particulier. Le point de départ en était un cancer du pharynx. Les ganglions cervicaux, déjà touchés par l’épithélioma, étaient devenus le siège d’une grave infection secondaire.
Plus rarement l'infection peut amener des suppurations des organes voisins.
Le jour de l’an de l’année 1891, étant interne à l’hôpital Ténon, je fus appelé pour un malade qui depuis la veille avait eu plusieurs accès de sutTocation. Il avait à la partie droite du cou une tumeur, du volume du poing, qui avait fortement dévié le larynx du côté gauche. La peau présentait une teinte rouge subinllammatoire, mais n’était pas adhérente. Cette tumeur suivait le larynx dans les mouvemenls de déglutition, ou plutôt dans les tentatives de déglutition, car celleci était très difficile. On nous affirma que cette tumeur n’avait fait son apparition que depuis quelques jours seulement.
Elle était assez bien limitée, douloureuse à la pression et d'une résistance ferme et uniforme L’exploration du pharynx à l’aide du
CANCER DU PHARYNX
doigt restait complètement négative. Cependant le temps pressait, le malade respirait avec peine et il fallait prendre un parti. Je fisla laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. Cette opération, ordinairement très simple, fut rendue un peu laborieuse par la situation anormale du larynx, qui était porté à gauche jusque sous le sternomastoïdien, et avait subi en outre une sorte de torsion du même côté. Le malade fut soulagé, mais mourut peu de jours après. A l’autopsie, je constatai que la tumeur cervicale était formée par le lobe droit du corps thyroïde considérablement augmenté de volume.
11 n’était pas adhérent aux parties molles superficielles, mais il était intimement uni à la paroi pharyngien ne et la section de ce lobe montrait une poche assez vaste contenant du pus, et plusieurs petits abcès, au voisinage de cette cavité principale. Dans la partie qui répondait au pharynx, le lobe droit du corps thyroïde présentait une consistance dure, et à la coupe un aspect blanchâtre, qui ne laissait aucun doute sur la nature cancéreuse de cette induration. Elle était d’ailleurs en continuité avec une autre masse néoplasique qui occupait le pharynx et faisait saillie dans sa cavité. Ce cancer paraissait avoir débuté par la partie latérale du pharynx inférieur, et s’être étendu, en avant et en haut, vers la gouttière pharyngolaryngée.
Diagnostic. — Le diagnostic est aisé dans la majorité des cas. Il en est ainsi surtout dans les cancers de l’arrière-bouche, quand ils sont visibles et tangibles. Mais dans certaines circonstances, on peut facilement se tromper. Il y a de multiples causes d’erreur, étant donnée l’impossibilité où l’on se trouve souvent d’avoir un accès direct sur la lésion initiale, ou de se livrer à un examen complet, faute d’outillage spécial. Tous les cancers que nous avons qualifié de latents rentrent dans cette catégorie de lésions difficiles à déceler. Pour ceux qui revêtent la forme ganglionnaire, les plus nombreux peut-être, le diagnostic en réalité se présente tout d’abord comme diagnostic d’une tumeur cervicale, et l’on a à choisir entre toutes les adénopathies du cou. Cette adénopathie est souvent le seul signe appréciable au moment où l’on examine le malade. On en est réduit à conjecturer, plutôt qu’à affirmer, qu’il existe un épitliélioma pharyngien encore tout petit.
Or, si l’adénopathie est encore peu volumineuse, elle n’a pas toujours un aspect bien spécial et l’on peut songer, par exemple, à quelque tuberculose ganglionnaire, à du lymphadénome, àdu lympho-sarcome. Alors même que la tumeur a bien les caractères cancéreux, il n’est pas toujours possible d’éliminer le lympho-sarcome qui, lui aussi, à un moment donné, forme une masse dure, adhérente à la peau, s’ulcère, entraîne la cachexie, ouïes carcinomes branchiogènes. Cette difficulté se présente à chaque instant en clinique, et les candidats au bureau central sont particulièrement bien placés pour s’en apercevoir.
D’autres difficultés surgissent quand on a constaté une ulcération dans le pharynx, que celle-ci siège sur les piliers, l’amygdale, la paroi postérieure. Les ulcérations tuberculeuses n’y ressemblent guère, mais parfois la syphilis peut prêter à confusion, et cela de deux façons. On peut prendre pour un cancer une lésion syphilitique, ce qui peut avoir de graves conséquences, puisque cette erreur a conduit parfois des chirurgiens à entreprendre de sérieuses interventions contre ces prétendus cancers, ou bien à considérer comme accidents imputables à la syphilis de véritables cancers, ce qui entraîne un retard toujours préjudiciable dans le traitement. Bien que Fournier ait cité un cas où des plaques muqueuses hypertrophiques formaient une masse volumineuse, de vilain aspect et diminuant considérablement la capacité du pharynx, il semble à peu près impossible que la syphilis secondaire puisse éveiller l’idée d’une tumeur maligne, mais par contre le chancre et les accidents tertiaires ont pu donner lieu à des erreurs.
Il y en a de célèbres. On connaît le cas fameux de Blandin (1). Il avait opéré, par un procédé d’ailleurs ingénieux, un homme porteur d’une tumeur ulcérée qui occupait la plus grande partie du voile, l’amygdale droite et une portion notable de la paroi correspondante du pharynx, et qu’il considérait comme un cancer. L’opération fut suivie de succès, mais au bout de six mois survint une récidive : « La tumeur fit des progrès considérables, et remplit la presque totalité de l’arrière-bouche, de sorte que le malade ne pouvait plus prendre que des aliments liquides et que la respiration elle-même était notablement gênée. » On l’envoya à Bicêtre pour y mourir. De fait, « il ne paraissait pas avoir plus de quinze jours à vivre », lorsque Maisonneuve eut l’idée de lui donner de l’iodiire de potassium. Au bout de près de trois mois « le malade, entièrement guéri, put aller se présenter à Blandin, qui, en le voyant, resta stupéfait, le croyant mort depuis longtemps ».
Sur un malade que j’ai observé dans le service de M. Le Dentu, une ulcération arrondie, occupant le pilier antérieur du voile et la partie correspondante de l’amygdale, nous laissa plusieurs jours dans l’incertitude. Ses bords médiocrement indurés, son fond grisâtre, sa forme à peu près circulaire, l’absence d’adénopathie, nous permettaient de penser à une gomme.
Le traitement ioduré parut tout d'abord amener une légère amélioration, mais bientôt malheureusement on ne put conserver aucun doute sur la nature épithéliomateuse de l’affection.
Dans la plupart des cas cependant, il ne sera pas trop difficile de faire le bon diagnostic. La syphilis tertiaire frappe souvent plusieurs jioints de la même région, les gommes sont multiples, leur aspect est
A) Maisonneuve el Montanier, Traité prat. des mal. vén., 1853, p. 342.
CANCER DU PHARYNX
généralement caractéristique, avec leur contour arrondi, leurs bords nets, leur fond bourbillonneux et jaunâtre. L’absence d’adénopathies, la conservation de l’état général, parfois l’aveu d’un chancre antérieur viendront corroborer cette première impression. En cas de doute enfin, un traitement d’épreuve, institué pendant quelques jours, tranchera la question.
L’accident primitif a été plusieurs fois confondu avec l’épithélioma. Cette confusion paraît impossible au premier abord ; cependant l’erreur a été plus d’une fois commise. Certes, quand le chancre se présente avec son aspect arrondi, sa teinte cuivrée ou jambonnée, chez un sujet jeune, son évolution rapide, avec une pléiade de ganglions cervicaux mobiles, et parfois une éruption de roséole, évidemment cela ne ressemble en rien à l’épithélioma. Mais il y a des chancres qui creusent et prennent mauvais aspect. Quand il s’agit de gens âgés, on peut hésiter et se tromper. En 1888, vint dans le service de Verneuil une septuagénaire, qui portait, sur l’amygdale droite, une ulcération profondément creusée, abords indurés, à fond grisâtre. Tout le monde songea d’abord à un épithélioma. Pendant qu’on discutait sur le traitement qu’on pourrait employer, survinrent des accidents secondaires qui firent réformer le diagnostic.
Les lymphadénomes de l’amygdale sont des tumeurs rares, dont la physionomie diffère de celle de l’épithélioma.
Les amygdales, car l’affection est ordinairement bilatérale, considérablement augmentées de volume, conservent une forme arrondie, et une surface lisse, du moins pendant longtemps. Cet aspect ne rappelle en rien l’ulcération irrégulière ou la tumeur végétante del’épithélioma.
Eu outre, l’examen du malade fait reconnaître des tuméfactions ganglionnaires multiples, de l’hypertrophie de la rate, etc. En définitive, si le diagnostic de ces lymphadénomes présente parfois de notables difficultés, du moins rien, dans leur aspect et leur marche, ne rappelle l’épithélioma pharyngien.
Les sarcomes de l’amygdale s’observent chez des sujets jeunes, chez des enfants, ils évoluent avec une rapidité plus grande, retentissent moins sur les ganglions, forment une tumeur pharyngienne plus considérable, s’ulcèrent plus tardivement.
Quand le néoplasme est inaccessible, bien que le diagnostic soit > plus délicat, on arrive presque toujours à l’établir. Tout d’abord existent soit des signes extérieurs, soit des signes fonctionnels qui appellent l’attention. Les premiers tiennent à une adénopathie. Car si dans quelques cas un épaississement néoplasique de la paroi pharyngienne peut être, à la rigueur, perçu par la palpation, il s’agit toujours de cancers étendus, évoluant depuis longtemps déjà, dont le diagnostic ne présente pas la moindre hésitation.
D’autre part la dyspnée, ou la dysphagie ont fait leur apparition, l’examen à l’aide du miroir laryngoscopique, ou du pharyngoscope,
l’exploration à l’aide d’une sonde, du pharynx inférieur, donnent d’utiles renseignements.
Quand chez un homme âgé surviendront, du côté de la déglutition, des troubles persistants, dont on ne trouvera pas immédiatement la cause, il faudra toujours soupçonner quelque épithélioma.
Quand ce dernier siège tout à fait dans la partie inférieure du pharynx, il déterminera des signes de tout point analogues à ceux que produit le cancer œsophagien. C’est en somme la même affection avec une nuance dans la localisation. Le cathétérisme renseignera sur le siège exact de la production maligne.
Pas n’est besoin d’insister sur la gravité de cette affection. Sa marche, non seulement est fatale, mais même rapide. Les malades succombent en moyenne cinq ou six mois après qu’on a constaté la présence de leur néoplasme. Ils déclinent très vite, épuisés par la douleur, l’insuffisance de l’alimentation, l’ingestion de tous les fragments mortifiés de leur néoplasme. Ce pronostic si sombre est malheureusement peu modifié par les ressources thérapeutiques dont nous disposons.
Traitement. — Près de la moitié des malades se montrent si tard à l’observation du chirurgien, qu’il faut renoncer d'emblée à toute tentative d’opération radicale. Pour les autres, on peut se demander s’il y a lieu d’intervenir. Ces opérations sont encore très discutables, et en France elles sont peu répandues. De temps h autre, on entend vaguement parler de quelque tentative dans ce sens, promptement suivie de récidive. Peut-être cependant le traitement chirurgical du cancer du pharynx est appelé à donner quelques résultats durables. A cet égard le travail de Kronlein, basé sur un nombre considérable d’observations, constitue un document de première importance.
O Quels sont tout d’abord les cas opérables? Dans quelles conditions peut-on espérer faire acte utile ? Il y a deux catégories de malades pour lesquels tout le monde est à peu près d’accord, ceux dont le cancer est excessivement étendu, avec ganglions volumineux adhérents à la peau et englobant tous les organes de la région carotidienne, et un état général mauvais, et ceux qui sont porteurs d’un épithélioma limité et d’un accès facile. Les premiers cas sont communs, les derniers sont bien rares.
Mais il y a les intermédiaires, et c’est précisément pour ces cas que les indications ne sont pas encore bien fixées. Ainsi quand il y a un cancer encore limité, mais avec adénopathie assez considérable, ou bien un cancer occupant une notable étendue du pharynx buccal, ou bien des épithéliomas même circonscrits du pharynx inférieur.
J’ai presque toujours vu mes maîtres s’abstenir en pareil cas, ceux mêmes qui passaient pour des chirurgiens hardis. En Allemagne cependant, ces interventions, pour peu consolantes ([u'elles soient, sont prati(iuées. Beaucoup des opérés que cite Kronlein avaient dce>
CANCER DU PHARYNX
masses ganglionnaires volumineuses, et des tumeurs très étendues.
Ces opérations sont graves, leur mortalité est considérable, et leur résultat est encore, non pas aléatoire, mais désolant, puisque la récidive survient d’une façon pour ainsi dire constante. Cependant il s’agit de malades perdus, sûrement condamnés à mourir, et aussi condamnés à souffrir cruellement, pendant de longues semaines ou de longs mois, et leur état est assez triste pour justifier une grave détermination.
Le cancer du pharynx se généralise rarement, c’est un mal qui gagne de proche en proche. En enlevant largement la tumeur, en coupant à bonne distance dans les tissus sains, on peut logiquement espérer un bon résultat, et pour rares que soient les succès, il reste toujours une petite place à l’espoir dans cette sombre chirurgie. La statistique de Krônlein montre que la survie est plus grande pour les malades qui ont été opérés que pour ceux qui ont été abandonnés à leur cancer, et que parfois des malades restent assez longtemps sans récidive pour qu’on puisse croire à leur guérison.
Il faut toujours songer à la possibilité d’obtenir de temps à autre ces résultats favorables, pour ne pas trop se laisser décourager par les insuccès et les désastres.
Mais comment procéder à l’extirpation des tumeurs malignes du pharynx ? A priori, deux voies s’oflrent pour aborder ces tumeurs et en pratiquer l’extirpation. Un certain nombre de néoplasmes sont accessibles à la vue et au toucher. N’en peut-on faire l’extirpation directement par la bouche, utilisant ainsi la voie naturelle? L’ablation par la bouche a été en effet pratiquée par différents chirurgiens, pour des cancers limités de l’amygdale ou des piliers, et faite soit au bistouri, soit à l’aide de ligatures, du serre-nœud, de l’anse galvanique.
L’extirpation des tumeurs malignes de l’amygdale par la voie buccale a été encore récemment défendue par M. Baker (1), Lamphear (2), S. Cohen, Schiffers, Grant, etc.
Qu’on puisse à la rigueur opérer par la bouche et enlever, en apparence, la totalité d’une tumeur encore petite et circonscrite, la chose n’est pas contestable. Mais une telle opération sera toujours frappée d’insuccès. C’est une intervention parcimonieuse et incomplète, qui abandonne les ganglions suspects, et laisse toujours dans la plaie même des éléments cancéreux dont rien n’entravera la repullulation. Il faut y renoncer absolument, si l’on ne veut faire une besogne complètement stérile.
Il est nécessaire, pour mener à bien l’extirpation de ces tumeurs profondément situées, à limites indécises, qu’entourent des tissus suspects qu’il faut sacrifier aussi, il est nécessaire de s’ouvrir résolument un large accès dans le pharynx, en créant une voie artificielle, par une pharyngotomie préliminaire.
(1) M. Baker, Clin. Soc. of London, 1893.
(2) Lamphear, New York Med. Journal, 1895.
Cette opération préalable ne saurait être toujours la même. Étant donnée la situation variable de la tumeur, on conçoit que des procédés identiques ne soient pas applicables à tous les cas sans exception.
Dans la grande majorité des cas, on aura à intervenir sur le pharynx buccal et spécialement sur l’amygdale, et dans quelquesuns seulement sur le pharynx inférieur.
Or nous possédons un certain nombre de procédés qui permettent d’aborder et d’extirper ces tumeurs.
La plus simple des opérations préliminaires est la section delà joue, parle débridement de Jaeger. Elle facilite réellement les manœuvres et peut suffire dans certains cas, peu fréquents à la vérité, d’épithélioma amygdalien.
On peut ouvrir le pharynx par sa partie latérale, ou par sa partie antérieure, d’où résulte immédiatement une division dans le groupe des pharyngotomies, qui se séparent en pharyngotomies latérales et pharyngotomies antérieures. 11 y a une foule de traits d’union entre ces deux groupes, mais on doit conserver la division pour rendre cette description moins confuse.
Ces pharyngotomies sont elles-mêmes soit longitudinales ou verticales, soit transversales.
Quand on veut atteindre la portion buccale du pharynx, et en particulier la région amygdalienne, ce qui gêne surtout c’est la mâchoire. Aussi nombre de chirurgiens commencent par scier cet os.
On ne fait plus guère dans ce cas de résection préliminaire définitive, comme le conseillait Maisonneuve. On peut, en effet, écarter et relever comme un lambeau l’os avec les parties molles. On fait ainsi une sorte de pharyngotomie antéro-latérale.
Polaillon décrit en ces termes son procédé :
« Une incision est faite le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, depuis le lobule de l’oreille jusqu'au niveau du cartilage thyroïde. Cette première incision permet de dégager l’angle de la mâchoire, d’extraire les ganglions dégénérés, et au besoin de lier la carotide externe. Une deuxième incision, qui comprend toute l’épaisseur de la joue, part de la commissure labiale et vient rejoindre la première. Le lambeau triangulaire qui en résulte est rapidement détaché du maxillaire inférieur et rabattu sur le cou. Si cela est nécessaire, on sectionnera et on réséquera une portion du maxillaire inférieur. On obtient ainsi un espace et un jour considérable pour enlever une portion du pharynx et de l’isthme du gosier (t). »
M. Polaillon a encore utilisé un autre procédé, qui consiste à tailler une sorte de lambeau rectangulaire, à pédicule antérieur. L’incision curviligne ([ui le circonscrit entoure l’angle de la mâchoire inférieure. C’est un manuel opératoire qui convient spécialement pour l’abla-
(1) Polaillon, Soc. de chir ., 1886.
CANCER DU PHARYNX
tion de Famyg-dale, el qui n’est applicable qu’à cette extirpation.
Clieever faisait une incision transversale suivant le bord inférieur de la mâchoire. Mais cette incision avait besoin d’être complétée dans certains cas par une incision longitudinale pré-sterno-mastoïdienne. Il faisait la section du maxillaire en avant du masséter.
Verneuil applique à l’extirpation des tumeurs du pharynx les mêmes règles qu’il met en pratique pour les tumeurs de la langue. Il fait partir de la commissure buccale une incision qui descend dans la région sous-maxillaire, longe le bord inférieur de la mâchoire, et remonte un peu derrière la branche montante. Primitivement il sectionnait le maxillaire, mais en 1893 il conseille de relever les parties molles en respectant l’os et d’ouvrir la bouche d’une part en incisant la muqueuse de la joue, d’ouvrir le pharynx de l’autre en traversant les parties molles au-dessous et en dedans de l’angle de la mâchoire. C’est ce qu’il appelle la voie géno-soiis-maxillaive ( \ ). Pour économiser le sang, il se servait autant que possible du thermocautère, surtout dans les parties profondes pour détacher la tumeur.
Les procédés de Richet et de Langenbeck, pour aborder les tumeurs de la langue, sont applicables, presque sans modilicalions, à l’ablation des tumeurs du pharynx buccal, et en particulier de l’amygdale.
Tous les procédés que nous venons d’énumérer peuvent être considérés comme des opérations conduisant vers le pharynx par la voie antéro-latérale et l’abordant transversalement.
Israël et Billroth, comme Blandin et Demarquay, agissent par une incision longitudinale pré-sterno-mastoïdienne, avec quelques nuances, peu importantes à la vérité. Ainsi Billroth incise le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, Israël verticalement. Langenbeck, qui a chaudement défendu la pharyngotomie, à une époque où elle n’avait guère de partisans, utilisait deux procédés, un de pharyngotomie longitudinale, un de pharyngotomie transversale.
Dans le premier, il faisait une incision le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, dans l’autre une section transversale au-dessous de l’os hyoïde.
Parmi tous ces procédés de pharyngotomie, ceux de Krônlein me paraissent mériter une mention spéciale. La figure 32, empruntée à cet auteur, permettra de comprendre immédiatement le tracé de ses incisions. Il utilise deux procédés, suivant qu’il opère une tumeur de l’arrière-bouche ou une tumeur de la région laryngienne du pharynx. Dans le premier cas, il fait une énorme incision courbe allant de la commissure buccale à l’apophyse mastoïde, en descendant jusqu’àl’os hyoïde. Il scie le maxillaire, et relève en haut la branche montante, avec toutes les parties molles qui la recouvrent, comme un lambeau (fig. 3-2, a).
(1) Verneuil, Soc. de chir., 1893.
Quand la tumeur siège bas dans le pharynx, il fait une incision transversale, légèrement courbe, passant, suivant le cas, au-dessus ou au-dessous de l’os hyoïde ffig. 32, h). C'est ce qu’il appelle une pliarijngotomie latérale sus ou sous-hijoïdienne. Les deux procédés de Kronlein sont élégants, sûrs, et applicables à la presque totalité des
cas.
Il faut encore distinguer les procédés qui ouvrent cette cavité dans le sens vertical ou dans le sens transversal.
Vallas (de Lyon ) a préconisé l’ostéotomie verticale de l’os hyoïde comme moyen de pénétration dans le pharynx, pour aborder la base
de la langue, l’épiglotte, pour opérer certains rétrécissements du pharynx. Cet ingénieux procédé, suffisant pour extirper une tumeur limitée, ou pour sectionner quelques brides fibreuses, ne donne pas le jour nécessaire pour l’ablation d’une production maligne de quelque étendue.
La section transversale de toutes les parties molles, au niveau de l’espace thyro-hyoïdien, depuis la peau jusqu’à la cavité du pharynx, a été décrite à tort sous le nom de larijngolomie soiis-hi/oïdienne. C’est en réalité une pha ryn got omie . Mal gaigne , le premier (1835), a préconisé cette opération, \5dal (de Cassis) a revendi({ué la priorité de l’idée. Avait-il tort ou raison dans sa réclamation ? C’est un point qu’il est fort difficile d’établir. Dans tous les cas, ni l'un ni l’autre n'eurent l’occasion de la prati({uer.
Prat (1849) fut le premier à faire cette opération, sans grand succès d’ailleurs. Langenbeck vint ensuite.
Cependant on donne en Allemagne à cette opération le nom de Langenbeck.
L’opération de Malgaigne, de ^4dal, ou de Langenbeck, a eu des fortunes diverses. Défendue par Polland, Langenbeck, Iversen, Aplavin, Rosenbaum, ellen’apasété, en somme, très souventprati({uée. L’excellente thèse de Lacour, inspirée par un cas favorable de Ch. Monod, est un chaud plaidoyer en faveur de cette intervention, un
ig’. 32. — Incisions de Kronlein pour l'extirpation des tumeurs du pharynx (d’après Kkonleix).
CANCER DU PHARYNX
peu négligée chez nous, et qui pourtant est simple, facile, et donne, sans grand danger, un accès presque direct sur la partie inférieure du pharynx buccal et l’épigiotte, les replis aryténo-épiglottiques, et les sinus piriformes.
Jérémich a proposé une large incison transversale sus-hyoïdienne comme moyen d’accès dans le pharynx. Lacour repousse ce manuel opératoire. Je ne saurais partager sa méfiance contre ce procédé. Les dissections et les exercices opératoires m’avaient conduit, bien avant d’avoir connaissance de la proposition de Jérémich, à adopter €ette manière de faire, qui réunit les principales conditions qu’on peut souhaiter dans une intervention de ce genre. L’opération est spécialement applicable aux tumeurs du pharynx buccal, des amygdales, de la base de la langue, des replis aryténo-épiglottiques. Elle permettrait même d’atteindre assez facilement celles du pharynx supérieur. Pour celles de la portion laryngienne du pharynx, il me paraît indispensable de se servir d’une incision longitudinale, complétée par un débridement transversal.
La pharyngotomie sus-hyoïdienne transversale nécessite une grande incision commençant derrière un des angles des maxillaires et se terminant derrière l’autre, après avoir traversé comme une jugulaire la région sus-hyoïdienne. Il faut disséquer les glandes sous-maxillaires et les extirper, pour peu qu’on ait le moindre soupçon sur l’état des ganglions, couper l’attache hyoïdienne de la langue et l’insertion hyoïdienne du digastrique.
On a, sous les yeux, aux deux angles de la plaie, les carotides externes qu’on peut comprimer ou lier. Enfin tout le pharynx buccal est si parfaitement exposé qu’on y peut disséquer comme dans la paume de la main. L’opération terminée, quelques points de suture rattachent la base de la langue et le tendon du digastrique à l’os hyoïde.
Ce procédé dans certains cas peut donc rendre des services.
Deux opérations adjuvantes ont été préconisées pour rendre plus facile et moins grave l’opération fondamentale : ce sont la trachéotomie préliminaire, et la ligature d’une ou des deux carotides externes.
Cette dernière opération est évidemment une précieuse ressource. En opérant dans cette région, on est amené à couper presque toutes les branches de la carotide externe. La ligature préliminaire de cette artère économise du temps au chirurgien, et au malade une notable perte de sang. L’ischémie de la région rend en outre la dissection plus facile et réduit au minimum les chances d’accident par chute du sang dans les voies respiratoires. Cependant Polaillon signale la facilité avec laquelle se produisent des hémorragies secondaires, après la ligature de la carotide externe, hémorragies qui peuvent être, non seulement graves, mais foudroyantes.
Pour ce qui est de la trachéotomie, elle a été à un certain moment très chaudement préconisée en pareil cas, mais il semble qu'elle soit maintenant un peu moins en faveur. Elle peut constituer une utile ressource et me paraît indiquée notamment dans les diverses pharyngotomies antérieures et transversales. Elle a pour principale utilité de permettre d’appliquer un pansement intrapharyngien.
En outre, elle prévient la fâcheuse éventualité d’un œdème glottique post-o})ératoire. Pour ce qui est d’empecherTinfection bronchopulmonaire et la pneumonie (jui fait mourir beaucoup de ces opérés, il faut certainement en rabattre de ce qu’on a dit autrefois, et loin de diminuer ces chances de mort, la trachéotomie paraît au contraire les augmenter.
Beaucoup de chirurgiens y ont renoncé, et Krônlein, dont l’expérience est considérable dans cette question de chirurgie du pharynx, déclare qu’il n'y a plus recours habituellement.
L’extirpation de la tumeur faite par un procédé quelconque, il ne sera pas possible de réunir les bords de la plaie pharyngienne. Mais on pourra tenter la réunion partielle de la peau. Si le malade guérit, pour peu que l’extirpation ait été étendue, il se produit un rétrécissement cicatriciel, pouvant affecter les dispositions les plus variées, et contre lequel il faudra lutter par la dilatation à l’aide de bougies. Mais auparavant se pose une question délicate : Comment alimenter le malade qui vient de subir l’ablation d’une portion du pharynx?
Un certain nombre d’opérés ont pu avaler directement les aliments liquides dès le lendemain ou le soir de leur opération. Mais c’est l’exception, et le malade aurait-il la possibilité matérielle d’avaler sans difficulté sérieuse, qu’il serait imprudent de mettre en contact sa large plaie pharyngienne avec des aliments susceptibles de l'irriter et de l’infecter. Il y a au contraire grand avantage à assurer le repos de l’organe, en établissant une sonde à demeure, passant par les fosses nasales et descendant jusque dans l'estomac. On pourra ainsi nourrir le malade sans le déplacer et sans toucher à sa plaie.
Les cancers de la portion inférieure du pharynx présentent dans leur traitement des difficultés toutes spéciales. Ils adhèrent rapidement au larynx; le plus souvent même, commençant sur la muqueuse qui forme la paroi antérieure du pharynx inférieur, et tapisse la paroi postérieure du larynx, ils envahissent de très bonne heure cet organe. Ils adhèrent aussi au corps thyroïde, et tendent à gagner la partie supérieure de l’œsophage. Ces cas sont bien mauvais. Mais cependant quelques chirurgiens ont tenté d'extirper ces néoplasmes. Les interventions sont alors très complexes, et commencent habituellement par l’ablation du larynx, pour se terminer par la résection d’un segment plus ou moins étendu du pharynx et de l’œsophage, et souvent d’un lobe du corps thyroïde. C’est ce qu’ont fait Langenbeck, Bottini, Billroth, Thiersch, Albert, Ilahn, Jones, Kocher, Winiwarter,
CANCER DU PHARYNX. 351
Axel Iversen, Gerster, Boeckel, Roux, Périer, Le Dentu, Péan et d’autres encore.
Les résultats de ces grandes opérations sur le pharynx ne sont pas encore en rapport avec les efforts des chirurgiens. C’est qu’il s’agit d’interventions longues et laborieuses, chez des cancéreux dont la résistance est amoindrie, portant sur des régions oii l’antisepsie est presque illusoire et où toutes les difficultés de la chirurgie sont pour ainsi dire accumulées, difficultés de l’anesthésie, dangers de blessure de gros troncs veineux et d’artères de premier ordre, dangers d’asphyxie pendant l’opération, milieu riche en microorganismes de toutes sortes, qu’il n’est pas possible de détruire, impossibilité de faire un pansement régulier, difficulté de l’alimentation, dangers de pneumonie, d’hémorragies post-opératoires, menaces perpétuelles de suffocation et d’infection dans les jours qui suivent l’intervention.
Les extirpations de tumeurs étendues du pharynx constituent donc des interventions difficiles et hardies, et d’une très sérieuse gravité.
Quelques chiffres empruntés à Krônlein sont instructifs au point de vue des résultats. Ils sont d’autant plus significatifs qu’ils résument la pratique d’un seul chirurgien.
Sur 61 malades, 32 étaient inopérables. Syir 29 opérés, 11 moururent des suites de l’opération.
Sur les 18 survivants, 16 succombèrent à des récidives rapides, mais cependant bénéficièrent jusqu’à un certain point de l’opération. La mort se fit attendre un peu plus longtemps que s’ils n’avaient pas été opérés, et cette survie peut être évaluée à six ou sept mois, période pendant laquelle la vie non seulement est prolongée, mais rendue supportable par la diminution des souffrances.
Enfin, 2 malades ont pu être considérés comme guéris. L’un d’eux a vécu sept ans et est mort, non d’une récidive, mais d’un autre cancer primitif développé en un autre endroit.
L’autre, après deux ans, est encore vivant et bien portant.
On ne peut pas dire que ces résultats soient bien encourageants, surtout si l’on songe qu’ils résument la pratique d’un chirurgien remarquable, ayant une longue expérience de ce genre d’interventions. Mais enfin les succès, malheureusement trop rares, doivent être enregistrés, pour qu’on ne se rebute pas trop de cette chirurgie.
A ce titre, on peut citer comme un cas bien remarquable celui que Péan a relaté en 1895 à l’Académie de médecine.
Un malade auquel il fit l’ablation du larynx, de la partie supérieur de l’œsophage et de la moitié inférieure du pharynx, non seulement fut guéri, mais encore, à l’aide d’un ingénieux appareil prothétique, put s’alimenter par la bouche et respirer par le nez.
A défaut d’interventions curatrices, on sera conduit chez beaucoup de malades à des opérations palliatives, trachéotomie pour parer aux
accès de suffocation, œsophagostomie, ou gastrostomie dans quelques cas de cancer rétrécissant le pharynx inférieur et rendant ralimentation impossible, installation d’une sonde à demeure pour nourrir le malade quand la déglutition est trop difficile — ablation partielle pour désobstruer le pharynx, comme le faisait Desprès chez sa petite malade.
Jaboulay (1) a conseillé récemment, dans le cas de cancer de la partie inférieure du pharynx, de créer un canal alimentaire artificiel, «n dehors et à côté du conduit naturel. Une sonde à demeure, enclavée dans les tissus, contourne le néoplasme et s’ouvre au-dessus du rétrécissement dans le pharynx et au-dessous dans l’œsophage. Pour une opération simplement palliative, cette intervention est un peu bien compliquée. .Je pense qu’il vaut mieux se contenter de la fistulisation de l’estomac.
F. Ingals aurait vu un épithélioma amygdalien inopérable, dont la marche aurait été très ralentie par des injections d’acide lactique.
On peut évidemment tout essayer en matière d’injections, de topiques, collutoires et gargarismes, pourvu (jiie cela puisse aider à consoler le malade et lui fournir prétexte à quelque espoir ; mais, d’une façon générale, il est sage de toucher le moins possible à ces masses néoplasiques, du moment qu’on ne peut tenter ([uelque chose dans un but curatif, et dès lors ce qu'il y a de plus humain et de meilleur est de donner à discrétion les anesthésiques locaux et les narcotiques pour calmer les souffrances, seule chose qui soit en notre pouvoir dans ces cas désespérés.
YL. traumatismes.
La bouche et le pharynx ne sont pas au même degré exposés aux traumatismes. Le pharynx, protégé en arrière par la colonne vertébrale, en avant par le massif facial, entouré sur les parties latérales par les parties molles du cou, est à l’abri d'un grand nombre d’agents vulnérants dont l’action est au contraire grandement favorisée par la situation de la bouche. Le plan osseux qui entoure la cavité buccale constitue un point d’appui qui empêche les parties molles j)éribuccales d’échapper aux traumatismes ; les parties molles intrabuccales sont défendues jusqu’à un certain point par la présence des arcades maxillaires, mais là même il y a une source de dangers, les dents ou les esquilles détachées des mâchoires par le traumatisme pouvant elles-mêmes agir à leur tour comme agents vulnérants.
Les plaies du pharynx sont sans aucun doute fréquentes en temps de guerre Toutefois on a assez rarement l’occasion de les observer.
(1) Jaboulay, Province niédicale, 17 avril 1897.
TRAUMATISMES.
Les rapports du pharynx avec les voies respiratoires et les gros vaisseaux du cou sont tels, qu’une plaie du pharynx est presque toujours accompagnée de lésions de ces organes, qui entraînent habituellement une mort immédiate ou rapide. Leur importance est donc secondaire à notre point de vue. D’autre part, comme les plaies du pharynx sont presque toujours produites de dehors en dedans, et traversent toute l’épaisseur des parties molles du cou, elles doivent rentrer pour la plupart dans la description générale des plaies du cou (1). Nous n’en retiendrons que les cas où la plaie extérieure, petite et étroite, est par elle-même peu importante, ne s’accompagne pas d’une division des gros vaisseaux ou du larynx, dont l’intérêt primerait celui de la lésion pharyngée, et où la solution de continuité du pharynx constitue la lésion, sinon unique, du moins celle dont on a exclusivement à se préoccuper, la perforation du canal alimentaire constituant le fait saillant de la blessure, et donnant la mesure de sa gravité. Par contre, les plaies internes, celles où l’agent traumatique a agi de dedans en dehors, rentrent pour la plupart dans notre sujet.
Les plaies de la bouche et du pharynx sont souvent associées, mais cette association se voit surtout dans les plaies par coup de feu, et en particulier dans la chirurgie de guerre. On retrouve dans les brûlures la même association de lésions buccales et pharyngiennes. Mais les contusions, les plaies contuses ordinaires sont spéciales aux parois de la cavité buccale ; à plus forte raison les morsures, qu’elles soient produites par les mâchoires de l’individu lui-même ou par celles d’un animal.
Rapprochant les lésions par coup de feu de la bouche et du pharynx, nous les décrivons dans un paragraphe consacré aux lésions déterminées par coup de feu tiré dans la bouche. De même les brûlures bucco-pharyngiennes gagneront à être rapprochées.
Pour les autres lésions traumatiques, nous adopterons un ordre différent.
Nous étudierons donc en premier lieu les brûlures externes qui ne peuvent guère intéresser que les lèvres et les jolies^ puis celles de la cavité biicco-pharyngienne ;
Ensuite les contusions et les plaies contuses des lèvres et des joues ^
Puis les plaies par morsures ;
Puis les plaies ordinaires par instruments tranchants ou piquants ;
Enfin les plaies par armes à feu, qui peuvent intéresser, suivant deux modes, la caAÙté bucco-pharyngienne, selon qu’ils sont tirés à distance, ou bien dans la cavité buccale même ou sous le menton.
Dans ces derniers cas, il s’agit surtout de tentatives de suicide.
Les brûlures de la face externe des lèvres et des joues sont relativement fréquentes. Elles s’observent surtout chez les enfants,
(1) Voy. Traité de chirurgie clinique, t. AT, aiT. Cou, par Ahrou.
Traité de chirurgie, VI. — 23
dont on connaît les déplorables impulsions à jouer avec le feu; chez les hystériques et épileptiques, que leurs crises peuvent saisir auprès d’un fourneau, d’un poêle; les chauffeurs que leur métier prédispose tout particulièrement. En outre, dans les explosions, les incendies, la face, et en particulier les lèvres et les joues, sont presque toujours brûlées plus ou moins profondément. C’est en outre le lieu d’élection des brûlures causées par l’aspersion du visage avec des caustiques, tels que le vitriol. Ainsi toutes les causes de brûlure agissent avec leur fréquence maxima dans cette région, gaz élevés à une haute température, liquides bouillants ou caustiques, corps en ignition, métaux rougis ou surchauftes. Ces brûlures elles-mêmes présentent
DifTormité causée par une ])rûlure Même malade après opération
de la lace et du cou (Liston). (Liston) .
tous les degrés. Dans un grand nombre de cas, la plupart même, elles sont étendues et superficielles, et ne dépassent pas le premier et le deuxième degrés. Leur intérêt est alors médiocre. Au contraire, ([iiand elles sont plus profondes, et guérissent après suppuration, élimination d’escarres, etc., elles ont les plus graves conséquences. Le tissu cicatriciel, qui recouvre ultérieurement les surfaces brûlées, est éminemment rétractile. La rétraction cicatricielle peut entraîner l’atrésie de l’orifice buccal, et réduire cet orifice à un pertuis entouré de tissus rigides, médian, ou latéral, absolument insuffisant pour l’alimentation régulière et l’élocution normale. Mais le plus souvent la difformité qui résulte de ces rétractions cicatricielles consiste dans une déviation d’une des commissures, qui est attirée en arrière et en bas(fig. 33et34). La lèvre inférieure est renversée en dehors. L’occlusion des lèvres s’exécute imparfaitement, et il en résulte un perpétuel écoulement de salive et une gêne notable pour la prononciation,
BRULURES DE LA CAVITÉ BUCCO-PHARYNGÉE. 355
pour la préhension des aliments et la mastication. En outre la difformité est des plus choquantes.
Elle est pire encore quand, les cicatrices couvrant le menton et les deux joues, la lèvre inférieure est renversée en totalité et les deux commissures attirées en bas. L’expression delà figure est hideuse, et semblerait grotesque s’il ne s’agissait d’une aussi pénible infirmité.
Il est des cas enfin où la figure ne conserve plus rien d’humain, des rétractions cicatricielles produites par la meme cause ayant amené des déformations simultanées du nez, des paupières et du reste de la face.
Le traitement général des brûlures doit être mis en œuvre au moment de la période aiguë des accidents, avec plus de soin encore s’il est possible (1). Si la cicatrisation tarde, ce qui est fréquent, il faut, à l’aide de greffes, couvrir les surfaces privées d’épiderme. Q^^and on est en présence de difformités constituées en dépit du traitement, ou à cause d’un traitement insuffisant, il faudra avoir recours à une opération réparatrice, pour obtenir, dans la mesure du possible, la restauration de la forme du visage et des fonctions de l’orifice buccal.
Brûlures de la cavité bucco-pharyng-ieniie. — Chez les individus qui ont succombé dans les incendies, on trouve des brûlures des muqueuses buccale et pharyngienne, causées soit par l’aspiration des llammes, soit parcelle de l’air surchauffé. Ces lésions n’ont guère d’intérêt clinique. Celles que nous observons reconnaissent pour cause l’ingestion de liquides chauds, ou de liquides caustiques.
Dans le premier cas, il s’agit le plus souvent de brûlures insignifiantes ; immédiatement averti, le brûlé rejette la gorgée trop chaude et ce léger accident n’a pas de conséquences sérieuses. Il n’en est pas de même chez certains aliénés, et surtout chez les enfants. Les accidents causés en particulier par le thé bouillant sont bien connus. Les enfants veulent boire au bec de la théière; le contenu de celle-ci se déverse dans la bouche et le pharynx. Les brûlures causées par ce mécanisme ne se voient jamais en France, ils ont été spécialement étudiés en Angleterre, où leur fréquence relative n’a rien de surprenant, étant donné l’usage si répandu dans le peuple anglais de boire du thé.
L’ingestion des caustiques peut être volontaire, et pratiquée dans un but de suicide, ou involontaire.
Dans ce dernier cas, l’erreur est généralement favorisée par l’état d’ébriété du sujet. Ce sont surtout des ivrognes qui peuvent confondre avec la bouteille d’eau-de-vie le tlacon d’acide sulfurique ou chlorhydrique. Dans le cas d’absorption dans un but de suicide, il s’agit le 'plus souvent de sublimé.
Dans tous ces cas d’ingestion de liquides bouillants ou caustiques, la cavité buccale elle-même est peu atteinte; les lésions siègent pro-
(1) Voy. Traité de chirurgie clinique, t. I, art, Brûlures, par Le Dentu.
fondement et intéressent surtout la base de la langue, l'isthme du gosier, le pharynx inférieur, et rœsophage.
Dans les cas de brûlure par le thé bouillant, les lésions sont en elles-mêmes de peu de gravité. Mais la réaction inflammatoire qui suit entraîne des phénomènes de suffocation par œdème de la glotte, à cause delà tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques. Les accidents surviennent au bout de quelques heures, alors que l’enfant, la première douleur passée, était revenu au calme, et même parfois retourné à ses jeux.
Dans le cas de brûlures par les caustiques, la mort survient, le plus souvent, par suite des lésions de l’œsophage, de l’estomac, ou par empoisonnement général. Du côté de la bouche, on observe des traces du passage de la substance toxique, sous forme de plaques plus ou moins étendues, d’une coloration généralement blanche ou grisâtre. Quand le malade ne succombe pas en très peu de temps, on voit se former en ces points des escarres, dont l’élimination laisse des pertes de substance, des ulcères irréguliers.
Ces ulcérations guérissent assez bien, mais leur cicatrisation peut amener la production de brides et de coarctations de l’isthme du gosier et du pharynx, des adhérences et des déformations du voile du palais, des rétrécissements du pharynx inférieur.
Le traitement de ces différentes brûlures consistera en gargarismes émollients ou alcalins, en applications de collutoires anesthésiques, et légèrement antiseptiques.
Les brûlures par liquides chauds, surtout quand on peut redouter des accidents respiratoires, comportent l’indication spéciale du calomel, à dose élevée, qui, entre les mains des médecins anglais, aurait donné des résultats merveilleux.
Contusions. — Les contusions ne s’observent guère qu’au niveau des lèvres et des joues. Le plan osseux formé par les maxillaires et les dents, la minceur des parties molles périmaxillaires, facilitent la production de ces lésions, que rend très communes la situation de ces régions, qui les expose à des chocs de toute sorte. De fait, rien de plus commun que les contusions de ces organes, causées par coups de poings, coups de bâton, chutes, heurts et chocs de toute espèce. Quand tout se borne à de simples contusions, ces traumatismes sont sans conséquence. Il y a de l’œdème, de l’infiltration sanguine, parfois des hématomes sous le périoste des maxillaires. J’ai vu autrefois, à Tenon, un homme qui, à la suite d'un coup de poing sur la joue gauche, avait eu un hématome gros comme une noix, sous le périoste du maxillaire supérieur. Cette collection bombait dans le vestibule buccal. J’y fis une incision, et une pression sur la joue fit sortir par l’orifice ainsi pratiqué, plusieurs gros caillots. Le malade, immédiatement soulagé, s’en alla guéri au bout de trois jours.
Plaies contuses des lèvres et des joues. — Les plaies cou-
