IV. — TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES

Nous étudierons séparément les tumeurs de la parotide^ et celles de \di glande sous-maxillaire. Celles des sublinguales^ pour éviter

des redites, et pour la commodité de l’exposition, ont été décrites avec les autres tumeurs du plancher de la bouche.

Tumeurs de la parotide (1). — Les tumeurs de la parotide sont très variées dans leur structure. L’étude microscopique de ces néoplasmes présente certaines difficid tés d’interprétation, et quelquesuns même sont assez difficiles à classer.

Nous laisserons de côté, non seulement les tumeurs superficielles, cutanées et sous-cutanées, mais encore celles qui, incluses, à la vérité, dans la région parotidienne, n’ont pas pris naissance aux dépens de la glande, telles que les fibro-chondromes branchiaux, les kystes dermoïdes, les tumeurs des ganglions parotidiens, les lipomes périparotidiens.

Dans l’épaisseur de la glande, des tumeurs peuvent se développer, aux dépens des vaisseaux, du tissu conjonctif d’une part, de l’élément glandulaire d’autre part. Dans la première catégorie, se rangeront des angiomes, des lymphangiomes, des fibromes, lipomes, myxomes (Th. Minelle), et sarcomes purs (Rodriguez); dans l’autre, des kystes, des adénomes, des épithéliomes. Mais toutes ces tumeurs sont rares,

(1) Aug. Biîrard, thèse de concours, 1841. — Dolreau, Grz. hebdom. de mèd. et de chir., 1858. — Kaufman.x, Arch. f'ür klin. Chir. Berlin, 1881. — Perochali», thèse de Paris, 1884. — Michaux, thèse de Paris, 1883. — Trki.at, Clinique chirurgicale. Paris, 1891, t. I, p. 750. — Rodriguez, thèse de Paris, 1890. — Le Dextu, Etudes de clinique chirurgicale. Paris, 1892. — Masse, Arc/i. für klin. Chir. Berlin, 1892. — ^"ERGELY, Joiirn. de inéd. de Bordeaux., 1895. — J.-L. Faure, Gaz. des hôp., 1895. — R. VoLKMAis'N, Deutsche Zeitschr. für chir. médecin., 1895. — Mi- NEULE, thèse de Paris, 1896. — Mi.xter. Boston Med. Journ., 1896. — H.vrtm.vxx. Soc. anat., 1895. — Coyxe, Journ. de méd. de Bordeaux, 1894. — Mermet. Soc. anat., 1896.

très rares même ; celles qu’on observe, et qui présentent une physionomie clinique à peu près toujours la même, sont des tumeurs complexes, où l’on trouve des éléments glandulaires plus ou moins typiques, et aussi du tissu conjonctif embryonnaire ou adulte, du cartilage, des fd3res musculaires, de l’os, etc.

Ces tumeurs mixtes sont les tumeurs par excellence des glandes salivaires. En particulier, ce sont celles qu’on rencontre fréquemment à la parotide, si fréquemment même, qu’en pratique, c’est à elles qu’on aura afiaire presque toujours.

On ne sera donc pas surpris, dans un traité élémentaire et pratique, de nous voir consacrer à ces néoplasmes la plus grande partie de cet article.

Nous dirons en outre quelques mots des kystes salivaires^ des angiomes glandulaires et du cancer de la parotide.

I. Kystes salivaires. — Certaines glandes salivaires sont beaucoup plus exposées que les autres à devenir kystiques. Les lèvres, le plancher buccal, sont les sièges d’élection des kystes salivaires. Ils sont beaucoup plus rares au niveau du palais, du voile et des joues. Malgré son volume, la parotide leur donne rarement naissance. D’ailleurs ils sont absolument semblables à ceux qu’on observe dans les autres organes similaires. Ils contiennent un liquide fdant, limpide, incolore, qui est d’origine salivaire, bien que sa composition ne soit pas identique à celle de la salive. Ils peuvent prendre naissance en tous les points de l’organe et acquérir des proportions assez considérables, devenir par exemple gros comme une noix ou un œuf. Dans certains cas, on aurait constaté une légère augmentation de volume au moment des repas, mais ce fait me paraît difficile à accepter, car il est contraire à tout ce que nous savons des autres kystes du même genre. Par contre, il n’a rien que de fort naturel, quand il est noté à propos de poches salivaires, consécutives à la division ou à l’oblitération du canal de Sténon.

L’évolution de ces kystes est là, comme ailleurs, parfaitement indolente, et s’effectue avec lenteur, sans incommoder le malade, autrement que par la saillie disgracieuse qu’ils font quand leur volume est assez considérable.

Dans les régions où le kyste, couvert par une simple muqueuse, se laisse explorer facilement, on reconnaît sans peine sa nature liquide à la fluctuation qu’on y perçoit. En outre une teinte spéciale due à la transparence des enveloppes, laisse peu de doute sur son origine salivaire. Il n’en est pas de même ici. La fluctuation est sans doute facile à percevoir quand le kyste est superficiel. Il n'en est pas de même quand il est profond et couvert d’une conche glandulaire assez épaisse. La présence de l’aponévrose parotidienne, épaisse et tendue, augmente les difficultés, et cette exploration peut être complètement négative, malgré la nature liquide de la tumeur. Quant à la

transparence, on ne peut pasnon pins la constater. Si l’on joint à cela que le kyste peut, à certains moments, subir une assez rapide augmentation de volume, que sa constatation peut être une surprise pour le malade, et môme que cet accroissement, un peu brusque, révèle une tumeur qui évoluait depuis longtemps, on conçoit que ces kystes soient souvent méconnus. 11 y a quelques années, j’ai aidé mon maître et ami, M. Ricard, à faire l’extirpation d’une tumeur parotidienne, qu’il considérait comme une tumeur maligne. Et en elfet le néoplasme, gros comme une petite noix, développé au centre de la région parotidienne, était dur; la palpation ne permettait pas d’en tracer exactement les limites. Il était complètement dépourvu de cette mobilité, au milieu des tissus voisins, qui est un signe précieux des tumeurs bénignes. Enfin le malade était un homme déjà Agé. Ce iïit pour nous une joyeuse surprise, quand la tumeur, dont on avait commencé la dissection, se rompit, laissant écouler un liquide clair et légèrement visqueux. Ce liquide était contenu dans une poche dont la face interne était lisse, d’un aspect légèrement blanchâtre et dont la face externe adhérait aux tissus environnants. Son extirpation fut assez laborieuse, et gênée d’ailleurs par un écoulement sanguin abondant. La guérison survint sans encombre.

Dans un cas récent de Stubenrauch (1), on avait fait le diagnostic de kyste salivaire. Et en effet la tumeur parotidienne fluctuante, lentement développée chez un vieillard, semblait comporter ce diagnostic. Cependant, quand le kyste fut extirpé, on trouva toute sa face interne tapissée de bourgeons tuberculeux. Toute l’épaisseur de sa paroi était en outre constituée par du tissu glandulaire complètement infiltré de tubercules.

II. Aiig’ioiiies (’2). — Les angiomes parotidiens, dont Hartmann a pu rassembler neuf observations dans un important mémoire, sont encore imparfaitement connus. Ils occupent l’épaisseur même de la glande, et il est à peu près impossible d’en établir exactement les limites. A l’œil nu la glande même semble peu modifiée. Aussi pendant longtemps ces cas ont été considérés comme de simples hypertroj^hies glandulaires. Cependant le microscope montre que tousles vaisseaux ont subi une énorme dilatation, et qu’en particulier les capillaires sont extrêmement volumineux, qu'ils ont perdu la régularité de leur contour; dans certaines parties de la tumeur, les acini semblent plongés dans du tissu érectile.

III. Tumeurs mixtes. — Ces tumeurs ont été pendant longtemps considérées comme des tumeurs ganglionnaires. Et en elfet elles sont souvent arrondies et mobiles, et ont un peu les caractères de certains ganglions hypertrophiés. Cette ressemblance grossière avait égaré les anciens chirurgiens, qui ne pouvaient admettre qu’une

(1) Stubenrauch, Arcfi. für Jdin. Chir. Berlin, 1894,

(2) Hartmann, Revue de chir., 1889.

tumeur parotidienne parût à ce point indépendante de la parotide. « Un des signes les plus précieux, dit Boyer, pour distinguer ces tumeurs est la mobilité ; lorsqu’elle existe, on peut être certain que la maladie n’a pas son siège dans la parotide. 11 est probable que toutes les tumeurs placées sur les côtés de la mâchoire et que l’on a trouvées assez mobiles pour que leur extirpation fût entreprise, avaient leur siège dans les glandes lymphatiques et dans le tissu cellulaire, et non dans la parotide elle-même. »

C’était l’opinion de Velpeau qui plaçait dans les ganglions toutes les tumeurs de la région parotidienne.

Cruveilhier ne les considérait pas non plus comme d’origine glandulaire. « C’est bien à tort, dit-il, qu’on appelle ces tumeurs, tumeurs parotidiennes, car elles sont sur un plan bien plus superficiel que la glande parotide qui leur est complètement étrangère. On pourrait les appeler périparotidiennes. » Entre autres observations « de ces corps cartilagineux sous-auriculaires », il en est une, recueillie à la Société anatomique, « où le présentateur de la pièce avait cru que cette tumeur était formée aux dépens de la glande parotide ».

Dans un important travail Dolbeau, en 1858, étudia surtout au point de vue clinique ces tumeurs, qu’il désigna sous le nom d’enchondromes parotidiens et dont il donna une bonne description. Pour lui, d’ailleurs, le point de départ était la plupart du temps les cloisons qui séparent les différents lobules de la glande.

Virchow admet aussi que c’est le tissu conjonctif interstitiel qui est la matrice de l’enchodrome.

Verneuil les considérait cependant comme des adénomes, des dépendances de la glande elle-même.

J. Paget, Billroth, VTrcliow, Bardet avaient déjà reconnu que ces tumeurs étaient de structure complexe.

Mais, comme le dit Pérochaud, ce fut le mérite de Planteau (1), d’avoir prouvé que « certaines tumeurs de la parotide sont formées d’éléments complexes, les uns nés aux dépens de l’épithélium glandulaire, les autres du tissu conjonctif périacineux et périlobulaire ».

C’était le premier pas vers la conception de la tumeur mixte salivaire, telle que nous la comprenons encore actuellement en France. Cette doctrine a été exposée dans un remarquable travail par M. Pérochaud, travail dont les conclusions ont été depuis généralisées et reconnues applicables à la totalité des glandes buccales, grosses ou petites.

Cette conception est adoptée par tout le monde en France, et on peut la considérer comme l’opinion générale et classique.

En Allemagne il en est tout autrement, ainsi que nous le verrons

(1) Planteau, thèse de Paris, 1876.

itouL à l’heure, en citant les travaux de Kolaczeck, Kauffmann, Nasse, etc.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs mixtes peuvent présenter les dimensions les plus variables. La plupart de celles qu'on observe présentent, au moment où l’on en fait l’extirpation, le volume d’une noix, d’un œuf, ou d’une petite orange. Mais elles peuvent prendre des proportions considérables. Tous les chirurgiens ont vu •des tumeurs, qui à la vérité évoluaient depuis vingt, vingt-cinq, ou trente ans, grosses comme les deux poings, comme une tête de fœtus, et plus encore. Chez une malade opérée à Necker, par Le Dentu, la tumeur, plus grosse que la moitié de la tète, avait 39 centimètres de longueur et 49 de circonférence. Elle pesait unkilog. et 300 grammes.

Leur consistance est habituellement ferme, parfois très dure, d’une dureté ligneuse, cartilagineuse, ou pierreuse. Cependant un certain nombre de ces tumeurs sont relativement molles, et quelques-unes môme sont d’une consistance très faible. Ces différences tiennent à leur structure histologique, qui est susceptible de varier considérablement, et d’une tumeur à l’autre.

Leur surface est souvent bosselée, présentant de petits lobes en saillie, qui donnent à la tumeur un aspect irrégulier. Ces lobes en relief peuvent se pédiculiser, prendre l’aspect en grain de raisin, et former ainsi de petites masses annexes, reliées à la tumeur principale par une portion plus étroite.

En général une seule parotide est affectée. Il est rare aussi de voir des tumeurs distinctes développées sur la même glande, et la coïncidence d’un de ces néoplasmes parotidiens avec un autre, ayant pour siège la glande sous-maxillaire, est plus rare encore.

Tous les points de la parotide peuvent être occupés par ces productions, y compris les prolongements massétérin et pharyngien. On peut même rencontrer des tumeurs, développées aux dépens de ce •dernier prolongement, qui font exclusivemement saillie du côté du pharynx (Périer, Mixter .

Mais, dans la plupart des cas, la tumeur siège au niveau de la partie postérieure de la parotide, au-dessous du lobule de l’oreille, ou bien au devant du tragus.

La tumeur est encapsulée, du moins pendant la plus grande partie de son évolution, tant que dure la période où elle peut être considérée comme une tumeur bénigne. Sa limitation est surtout nette vers sa partie superficielle, tournée du côté des téguments, ^’ers les parties profondes, elle est toujours en connexion plus ou moins inlime avec le tissu glandulaire. Cependant la tumeur n’est jamais complètement entourée par la parotide, au moment oîi le chirurgien l’observe. De bonne heure elle s’énuclée pour ainsi dire, écarte et repousse la partie saine de la glande salivaire. Celle-ci s’étale, change de forme, s’accommode en un mot, sous la lente conqu'ession de la

tumeur. Les organes contenus clans l’excavation parotidienne sont donc plus ou moins déplacés, ciiiand la tumeur est volumineuse, mais tout se borne à cjuelques changements de rapports. Ces organes ne sont ni englobés dans la tumeur, ni envahis. C’est du moins ce c{u’on observe dans la première période de l’alîection ; plus tard, cjLiand la tumeur, cessant d’être encapsulée, se diflïise, tout est envahi et infdtré.

La section de la tumeur montre en général, par la simple inspection à l’œil nu, cjue le néoplasme n’est pas homogène. Il est formé « le plus souvent de nodules de volume variable, séparés par des cloisons conjonctives, se présentant sur la coupe sous la forme de travées plus ou moins épaisses, dans lescjuelles rampent des vaisseaux. L’apparence de ces diverses parties est elle-même assez différente; les unes ont l’aspect et la consistance du cartilage, les autres une consistance plus ou moins molle » (Pérochand i.

Dans l’épaisseur de la masse néoplasicjue, on peut voir de petites cavités kysticpies, contenant un lic{uide viscjuenx et filant, incolore, ou légèrement citrin, ou hématique.

Certaines tumeurs sont pierreuses. En certains points, elles pré sentent des îlots calcifiés ou ossiformes.

L’examen au microscope permet de reconnaître toujours deux sortes d’éléments constituants, les dérivés de l’épithélium glandulaire et des tissus d’origine conjonctive, dépendant de la trame interstitielle de la glande. La disposition des éléments épithéliaux varie non seulemenl d’un sujet à un autre, mais même dans les différentes parties d’une même tumeur. « Ce sont tantôt des tubes pleins ou creux, avec des prolongements en massue, en cylindre, en bissac, ressemblant aux amas cellulaires de l’épithélium tubulé... Ailleurs, ce sont des cavités de forme variable, remplies de substance granuleuse jaunâtre ou grisâtre. » (Pérochaud).

Quant à la trame, « elle paraît jouer dans l’évolution un rôle plus important que dans la plupart des autres productions de nature épithélioïde ».

On peut trouver dans cette trame du tissu fdDreux, du cartilage, du fibro-cartilage, de l’os, et aussi des éléments myxomateux et sarcomateux. Certaines tumeurs peuvent être formées presque en totalité par du cartilage, du fibrome, du myxome, ou du sarcome. Ainsi donc on trouve toujours des masses épithéliales au milieu d’un stroma, formé par des tissus dérivés de la série conjonctive. L’élément épithélial semble être le point de départ de la prolifération : « ce sont des tumeurs qui commencent à l’adénome et finissent par un état épithéliomateux bien défini. Ce qui les différencie de l’épithéliome vulgaire, c’est que leur trame joue un rôle important ».

Et en effet, dans la plupart des cas, pendant une longue période, l’élément épithélial est comme étouffé par la prédominance du stroma.

et la tumeur, quoique d’origine épithéliale, se comporte comme une tumeur bénigne. C’est le nom qu’on leur a donné pendant longtemps et qui répond à leur aspect clinique habituel. Mais à un moment donné, ces masses épithéliales peuvent entrer dans une phase d’activité particulièrement énergique, bourgeonner et pulluler avec une extrême rapidité, et se comporter en définitive comme les plus malignes des tumeurs. Ainsi, dans l’évolution anatomique de ces néoplasmes, on peut nettement établir deux phases, une période souvent longue, parfois indéfinie, où ils sont circonscrits, évoluent avec lenteur, et où l’élément épithélial est atrophié par la prédominence du stroma, et une période, qui n’est point fatale, qui survient éventuellement, où l’élément épithélial, dépassant en activité les tissus qui constituent la trame, imprime à la tumeur les caractères et la marche d’une production maligne.

Cette conception est séduisante et claire; elle permet de grouper dans un tout schématique la pliqiart des tumeurs parotidiennes. En outre, en faisant de la glande parotide elle-même le point de départ de ces productions, elle est satisfaisante pour l’esprit, car il est raisonnable de supposer que dans une région où l'on trouve des tumeurs spéciales, ces tumeurs doivent avoir pour point de départ les organes spéciaux à cette région. On trouve partout des vaisseaux, des aponévroses, du tissu conjonctif et des fentes lymphatiques, et cependant les tumeurs dont nous nous occupons ne se montrent que dans les points précis où se trouvent des glandes salivaires.

Cependant l’origine glandulaire des tumeurs de la parotide n’est pas acceptée partout, et beaucoup d’auteurs à l’étranger admettent que le processus qui leur donne naissance a pour point de départ, non pas les acini, mais le tissu interstitieCqui les sépare. C’était une opinion déjà ancienne. Mais elle a été reprise et présentée sous des formes ditïerentes, les uns les faisant dépendre des vaisseaux sanguins, les autres du tissu conjonctif, d’autres enfin de l’endothélium lymphatique. Pour Kolaczeck, ces tumeurs seraient en réalité des angiosarcomes, et trouveraient leur point de départ dans les capillaires, et surtout dans les capillaires sanguins.

Kaufmann, dans un important mémoire, déclare que « toutes les formations d’apparence glandulaire qu’on trouve danslesenchondromes })arotidiens, n’ont aucun rapport avec des éléments glandulaires; elles appartiennent aux sarcomes alvéolaires et plexiformes ». Il n’y a, pense-t-il, qu’une « trompeuse analogie », et croit pouvoir « repousser absolument la dénomination d’adéno-chondromes qu’on a donnée à ces tumeurs. Les productions considérées jusqu'à présent comme des productions glandulaires sont des productions sarcomateuses et les cas d’adéno-chondromes doivent être désignés du nom de chondro-sarcomes ».

Plus récemment. Nasse soutient la même opinion. «Je ne doute point

que toutes ces tumeurs n’appartiennent à la catégorie des tumeurs conjonctives, dans le sens où l’entend Kaul'mann, c’est-à-dire à une famille qui renferme l’angio-sarcome, le cylindrome, l’endothéliome ».

C’est également l’opinion de R. Volkmann.

Ces doctrines sont encore peu connues en France. Elles ont été exposées avec un remarquable talent, dans un important mémoire de M.le professeur Berger, auquel j’emprumte les quelques citations qui précèdent. Dans ce travail, M. Berger, à propos des tumeurs palatines, embrasse d’une façon générale les tumeurs mixtes de toutes les glandes salivaires, et démontre le mal fondé de la doctrine allemande. Ces conclusions, jusqu’à plus ample informé, nous paraissent aussi applicables aux tumeurs parotidiennes, et rien encore ne nous autorise à renoncer à la conception des tumeurs mixtes d’origine glandulaire, telle qu’elle est partout acceptée et décrite en France.

Étiologie. — Les deux sexes paraissent également prédisposés à ces tumeurs, qui frappent aussi indistinctement le côté droit ou le côté gauche. On invoque parfois le traumatisme comme facteur étiologique ayant pu contribuer à leur développement, mais dans la grande majorité des cas on ne trouve absolument rien que l’on puisse raisonnablement incriminer.

Cependant la marche d’une tumeur déjà en voie d’évolution peut être modifiée et aggravée par des chocs, par une grossesse, etc.

Ces tumeurs mixtes, qu’on ne voit pas chez l’enfant, sont rares également chez les gens âgés. Du moins quand on les rencontre chez des vieillards, il s’agit de tumeurs qui dataient de longtemps, et qui avaient pris naissance dans Page adulte. Il s’agit presque toujours de sujets ayant de vingt à quarante ans. Un même individu peut présenter successivement plusieurs tumeurs du même genre, qu’il y ait eu récidive à la suite d’extirpations incomplètes, ou reproduction de nouvelles tumeurs.

Signes. — Le début des tumeurs mixtes est toujours assez obscur. Elles ne sont pas douloureuses et se développent avec une grande lenteur. Elles ont parfois un volume assez notable, quand les sujets qui en sont porteurs les découvrent par pur hasard, en se rasant, ou se mirant, etc..

Parfois, prisepourune« glande », surtout quand ellesiège un peu bas, la tumeur est l’objet d’applications fondantes, et occasionne l’ingestion par le malade d’huile de morue, ou de sirop d’iodure de fer.

La marche de la maladie ne présentant en apparence rien d’inquiétant, c’est ordinairement après de long mois, parfois après plusieurs années, que le médecin est consulté.

Quand on examine un de ces malades, voici ce que l’on constate. La tumeur, plus ou moins volumineuse, forme une saillie toujours disgracieuse.

Elle occupe généralement la partie postérieure de la région parotidienne, et se trouve située au-dessous du lobulede l’oreille, derrière l’angle delà mâchoire, etrepose sur l’apophyse mastoïde. Quand elle est d’un notable volume, elle s’approprie pour ainsi dire les téguments du lobule de l'oreille, qui s’étalent à sa surface. C’est là un simple fait de distension mécanique qui pourtant a surpris un certain nombre de cliniciens. La tumeur est habituellement grosse comme un œuf, un citron, une petite orange.

Elle fait alors une saillie qui déforme étrangement la face. Mais on a remarqué que la tumeur avait peu de tendance à se porter vers la joue, elle s’étend plus volontiers en arrière et en bas. Chez l’homme la barbe s’étale à la partie supérieure de la tumeur, quand celle-ci est volumineuse, ce qui contribue à donner à la physionomie un caractère assez bizarre. Mais ces téguments ne sont point modifiés dans leur coloration. La palpation montre qu’ils sont complètement indépendants et glissent sur la tumeur. Celle-ci est bien limitée, dure, et même généralement très dure, indolente à la pression, et très mobile. A sa surface on perçoit souvent de petites bosselures faisant relief. Cette production paraît indépendante, et il semblerait que la moindre incision doive lui donner issue comme à un noyau de cerise. Les mouvements de la mâchoire ne sont ni modifiés, ni gênés, il n'y a aucun signe décompression du côté du facial ou des nerfs sensitifs de la région. Bref, cliniquement, la tumeur à cette période présente au premier chef l’aspect et les caractères d’une production locale, innocente et bénigne.

Cetle tumeur met parfois plusieurs années à acquérir les dimensions d’une noix ou d’un œuf. Abandonnée à elle-même, elle grossit lentement. Sa mobilité diminue avec son volume, mais elle persiste toujours à un certain degré, tant que la tumeur est bénigne. Avec ces grosses tumeurs on observe quelques troubles fonctionnels, paralysie du nerf facial, bourdonnements d’oreille, gêne de la mastication. Quand la tumeur présente un prolongement pharyngien, l'obstruction de celte cavité peut entraîner de la dysphagie, mais les cas de tumeur faisant saillie de ce côté sont assez exceptionnels. Les tégumenis surdistendus peuvent s’ulcérer, au niveau de la partie culminante, non par envahissement, mais par sphacèle, éventualité assez rare aussi.

Cette marche lente et torpide, si lente que la tumeur semble stationnaire pendant des années, et que les malades s'habituent à vivre avec leur infirmité, la négligent et l’oublient, est à un moment donné troublée par un changement d’allures tout à fait remarquable. Après cinq, dix, quinze, vingt ans, voilà la masse morbide ({ui prend un rapide accroissement.

Elle avait mis dix ans à acquérir le volume d’une noix, et depuis huit, dix, douze ans, aucune modification appréciable n’était sur-

venue dans son volume. Or en six mois ses proportions ont doublé. Elles sont décuplées en moins de deux ans. En môme temps la tumeur se fixe, envahit toute la glande, envahit les téguments, s’ulcère largement, engorge les ganglions. La cachexie survient; le malade maigrit, jaunit, et la mort survient après émaciation graduelle.

Sans doute les événements qui constituent cette seconde période ne surviennent pas toujours, mais cette marche des tumeurs mixles est si commune, si bien établie par une quantité d’observations, qu’il faut presque admettre, quand on ne l’observe pas, que la maladie n’a pas eu le temps d’entrer dans sa deuxième phase. La conséquence à tirer de ces faits est simple et précise. Abandonner ces tumeurs à leur évolution spontanée serait une grave erreur. Leur apparence bénigne est un leurre. Ce sont des néoplasmes traîtres, qui ménagent de dangereuses surprises. Aussi faut-il de bonne heure en conseiller et en pratiquer l’extirpation.

Diagnostic. — Certaines tumeurs sont développées sur les confins de la région parotidienne, elles subissent une sorte de migration qui les éloigne un peu de leur point de départ. Aussi n’est-il pas toujours immédiatement facile de les rapporter à leur lieu d’origine. Ce sont parfois leurs caractères physiques, tels que leur dureté, leur forme, leur mobilité, plus que leur situation exacte, qui les font reconnaître comme tumeurs parotidiennes. Celles qui sont situées aux confins de la parotide et de la sous-maxillaire, prêtent rarement à confusion avec les tumeurs qui prennent naissance dans cette dernière glande. Il existe en effet entre les deux organes une bande aponévrotique épaisse, qui ferme à la partie inférieure la loge parotidienne. Bridées par cette aponévrose, les tumeurs parotidiennes n’ont pas tendance à envahir la région sous-maxillaire, et réciproquement.

Les tumeurs ganglionnaires de la région parotidienne ne sont pas trop difficiles à différencier des tumeurs mixtes. Tout d’abord l’hypertrophie des ganglions de la loge parotidienne, comme toutes les adénopathies, s’observe presque exclusivement chez les enfants, qui n’ont pour ainsi dire jamais de tumeurs mixtes. En outre, les engorgements ganglionnaires sont habituellement multiples. Les glandes des régions sous-maxillaire, carotidienne, sus-claviculaire, sont également augmentées de volume. Ces ganglions suppurent rapidement dans la majorité des cas. A supposer que la tumeur ganglionnaire fût limitée à la région parotidienne, chronique, non suppurée et développée chez un sujet non strumeux, elle aurait encore une physionomie distincte de celle des tumeurs mixtes. En elïet la masse ganglionnaire siège plus haut et plus en avant que ne sont habituellement les tumeurs de la parotide. Dans son développement elle n’entraîne point le déplissement du lobule de l’oreille. Elle est en outre moins mobile, moins nettement limitée et surtout moins dure.

(’ertaines tumeurs, développées dans la loge parolidienne, prêtent forcément à confusion, parce (jue leur rareté les fait sinon négliger dans la discussion du diagnostic, du moins empêche de conclure (Tune façon ferme en leur faveur, car il est sage d’une façon générale de ne pas poursuivre le diagnostic d’exception. Ainsi certains lipomes, qui dans cette région sont susceptibles de présenter une consistance dure, étant fortement mélangés de tissu fibreux, ou encore les sarcomes purs, les fibromes purs, les lymphadénomes, etc. La constatation de la Iluctuation, et au besoin une ponction exploratrice permettrait de reconnaître les tumeurs kystiques.

Ces réserves faites, d’une façon générale, le diagnostic n’olfre aucune difficulté sérieuse, le siège, la consistance et la mobilité de la tumeur sont en effet des éléments suffisamment caractéristiques, pour qu’on n'ait pas à hésiter longtemps. i\Iais pour ce qui est de la structure exacte de la tumeur, ce que nous avons dit plus haut, laisse entendre qu’à de rares exceptions près, on ne pourra d’avance rien formuler à cet égard d’absolument précis. Une consistance très dure permettra de songera une tumeur où prédomine le cartilage, une tumeur relativement molle fera penser à de l’adéno-sarcome, ou à de l’adénomyxo-sarcome. La transformation maligne de la tumeur sera, par contre, aisément soupçonnée à l’augmentation rapide de la tumeur, et il ne persistera aucun doute à cet égard, ({uand les téguments seront envahis et ulcérés, et la tumeur immobilisée.

Traitement. — Extirper ces tumeurs est évidemment la seule indication, quand elles sont limitées et mobiles. Quand la tumeur, devenue maligne, est adhérente, et surtout adhérente profondément, l'acte opératoire est beaucoup plus discutable, et la plupart des chirurgiens, dans ces cas, comme pour le cancer proprement dit, pensent qu’il vaut mieux s’abstenir, pour ne pas faire une opération inutile et dangereuse.

Même dans les cas simples, l’intervention est toujours assez délicate. Telle tumeur qui paraissait d’une extrême mobilité, se trouve, les téguments incisés, d’une énucléation laborieuse. La dissection, un peu contrariée par l’écoulement sanguin, toujours assez abondant, doit être faite avec lenteur et prudence. La région parotidienne est une mauvaise région au point de vue opératoire, une région qui ménage de désagréables surprises au chirurgien. On peut en général, dans l’extirpation de ces tumeurs, ménager complètement le facial. Cependant, même au cours d’opérations sagement conduites et prati([uées avec dextérité, on peut trancher (luelques-uns de ses filets. Ces petits nerfs sont à peu près impossibles à voir dans le fond de la ])laie, toujours saignante. Ils sont grêles, rubanés, ils n’ont ni la forme, ni la coloration des nerfs ordinaires. La tumeur dans son développement a plus ou moins modifié leurs rapports, et cette tumeur, moins nettement encapsulée dans les parties profondes qu’on n’aurait

pu le supposer, est parfois en contact intime avec quelques-uns d’entre eux. Il en résulte qu’on peut les blesser assez facilement. La section de ces fdets secondaires du facial, amène habituellement une légère déviation ou distorsion de la bouche. 11 ne faut pas trop s’en alarmer. Au bout de quelque temps les choses s’arrangent assez bien et les traits reprennent peu à peu leur symétrie. 11 va sans dire que ceci ne saurait s’appliquer à la section des grosses branches du facial, qu’il est d’ailleurs assez facile d’éviter, mais seulement à celle des rameaux secondaires.

Cancer de la parotide. — « Peut-être les cas décrits comme cancers sont-ils simplement des tumeurs mixtes, oii l’évolution épithéliale a été très précoce » (Pérochaud).

Il est probable en elfet que dans le groupe des cancers, figurent bon nombre de tumeurs qui originellement étaient des tumeurs mixtes.

Il était impossible que cette confusion ne fût pas faite à l’époque où l’on ne connaissait pas encore bien ces tumeurs. Mais la structure même de ces dernières, leur origine épithéliale, et leur évolution plus ou moins rapide suivant les proportions et la répartition des éléments qui les constituent, explique assez bien la proposition formulée plus haut. — Il y a en effet des types intermédiaires. — Il n’est pas douteux néanmoins qu'il ne faille conserver une place à part aux tumeurs qui par leur évolution sont d’emblée des tumeurs malignes, et dont la marche, à ce point de vue, est très différente de celles des tumeurs que nous avons précédemment étudiées. Il est bien entendu que par le terme d’épithélioma, ou de cancer de la parotide, nous ne voulons pas désigner les tumeurs propagées à la glande, après avoir pris naissance, soit dans les téguments, soit au niveau des maxillaires, ou du conduit auditif, ni surtout celles qui résultent d’adénopathies cancéreuses secondaires, elles-mêmes consécutives à un épithélioma palpébral, temporal, auriculaire ou pharyngien. Ces tumeurs secondaires ne sont pas dépourvues d’intérêt, mais elles sortent de notre sujet: ce ne sont pas en somme des cancers de la parotide. — Ceux-ci se présentent sous forme d’épithéliome tubulé, de squirrhe, d’encéphaloïde. Iis forment des tumeurs diffuses, mal limitées, de volume habituellement assez peu considérable, qui de bonne heure adhèrent à toutes les parties environnantes, envahissent l’aponévrose et la peau, tiennent au maxillaire et au conduit auditif, et dans la profondeur, peuvent envahir la paroi pharyngienne et englober les vaisseaux et nerfs du gros paquet vasculo-nerveux carotidien.

Etiologie. On peut admettre à la rigueur que des inflammations antérieures de la glande constituent jusqu’à un certain point une cause prédisposante. Cependant rien n’est moins démontré, non plus que l’influence des traumatismes.

L’homme semble plus particulièrement frappé, et surtout l’homme

Agé. Osl un cancer tardif, qui atteint surtout des vieillards, bien (jiie celle règle, on le conçoit, comporte des exceptions.

Signes. — Les symptômes du cancer de la parotide ont été exposés avec Ijeaucoup de soin par AI. Michaux, dont le travail reste encore ce que nous possédons de plus complet sur ce sujet.

Le squirrhe et rencéplialoïde n’ont ni les memes signes ni la même marche. Dans le squirrhe, dont révolution est plus lente, la tumeur, moins volumineuse et moins saillante, est plus dure. Elle entraîne d’une façon précoce la rétraction de la peau, et en particulier de celle qui constitue le lolmle de l’oreille. La paralysie faciale survient de très bonne heure. Liée à la compression et à l’envahissement du nerf, celte paralysie présente naturellement le type des paralysies d'origine périphérique. Elle porte à la fois sur le facial supérieur et le facial inférieur. — Dans le squirrhe atrophique de la glande, « la rétraction, le ratatinement plus ou moins rapide, portent tout d’abord sur la glande, et envahissent ensuite les parties voisines, qu’ils labourent de rainures ou rigoles qui s’en éloignent en manière de rayons, circonscrivant des séries également radiées de bosselures, qui vont en se dégradant à mesure qu’on s’éloigne de la glande » (Michaux^. Il se forme parfois, par le même processus de rétraction, une sorte de dépression au centre de la région malade.

Dans d’autres cas le squirrhe peut être dit squirrhe en plaque de la région parotidienne. Les téguments envahis sur une large étendue donnent à la main, dit Michaux, la sensation de « cuir ferme ».

Le squirrhe évolue avec une lenteur relative. Surtout dans la forme en plaque, il détermine, en envahissant les téguments et le muscle sterno-mastoïdien, une rigidité du cou. Les mouvements de la tête sont ainsi limités ou abolis et il se constitue ainsi une sorte de torticolis. Telle est la rigidité du tissu néoplasique, que la tête est parfois aussi solidement immobilisée que si elle était maintenue par une (( minerve ».

La difficulté ou l’impossibilité des mouvements de la mâchoire entraîne une gêne considérable dans la mastication. Enfin d'atroces douleurs accompagnent généralement l’évolution de la maladie.

L'encéphaloïde forme une tumeur plus volumineuse et beaucoup plus saillante. Il n’amène point la rétraction delà peau. Il la soulève au contraire. Sa consistance « rappelle celle d’un engorgement subinllammatoire ». A ce point de vue la tumeur dilTère beaucoup du s([uirrhe, dont la dureté est considérable, ligneuse. La masse que forme l’encéphaloïde est irrégulièrement bosselée, et ces bosselures n’ont pas la même consistance.

La ])aralysie faciale est plus tardive que dans le squirrhe.

Par contre, rengorgement des ganglions est plus rapide et ces adénopathies sont plus volumineuses.

L’ulcération est ausssi plus précoce et donne lieu à des hémor-

ragies que Ton n’observe ni avec la même fréquence, ni avec la même intensité dans le squirre.

La maladie dure moins longtemps que dans le cas de squirre ; quelques mois suffisent à l’évolution de cette terrible affection.

Traitement. — Le cancer de la parotide peut se généraliser, mais pendant une bonne partie de son évolution, il est purement local. On n’est donc peut-être pas, théoriquement du moins, complètement désarmé contre cette terrible alïection. En pratique toutefois, l’extirpation complète des tissus morbides rencontre de grandes difficultés, même mis à part ces cas désespérés où la tumeur, ayant franchi les limites de la loge parotidienne, et largement adhérente à tous les organes em ironnants, échappe incontestablement à l’action chirurgicale.

Il est certain quë l’extirpation de la tumeur seule, même quand on passe à distance du mal, sera une intervention stérile, que suivra de bonne heure la repullulation du tissu morbide. Toute la glande est suspecte ou plutôt elle est déjà altérée dans sa totalité quand une tumeur maligne visible se montre en une de ses parties. Il faut donc, si l’on veut faire œuvre utile, extirper la parotide en totalité. On a beaucoup discuté autrefois sur la possibilité de cette extirpation, que les uns déclaraient irréalisable, et qui pour d’autres était une opération fort défendable. Ces discussions ont perdu de leur intérêt, car d’une façon générale et d’un accord tacite, on s’abstient d’intervenir. L’abstention pureet simple est évidemment la plus sage conduitedans un grand nombre de cas, car il s'agit d’une opération, non seulement laborieuse et grave en elle-même, mais inutile.

Cependant le principal argument formulé autrefois contre l’acte opératoire lui-même, le danger de l’hémorragie, sans être négligeable aujourd’hui, a beaucoup perdu de son importance. L’hémostase est difficile sans doute, dans cette région traversée par une artère aussi respectable que la carotide externe, et en rapport profondément avec des vaisseaux comme la carotide interne et la jugulaire. — Mais enfin, en procédant avec prudence et méthode, on peut lier les uns et éviter les autres. De toutes façons il faudrait se résigner à sacrifier le nerf facial. lien résulterait une paralysie faciale incurable, infirmité pénible sans doute, mais qu’on ne saurait mettre en balance avec la guérison ou la survie que l’on pourrait espérer d’une extirpation bien complète.

Mais ce sont précisément ces résultats qui paraissent encore chimériques ; et si l’opération n’est pas impraticable, le bénéfice qu’on en peut obtenir semble plus qu’aléatoire. C4cpendant tel cas peut se rencontrer où l’intervention puisse être tentée dans des conditions relativement favorables, quand le sujet est encore robuste, la tumeur limitée, que l’examen du pharynx ne révèle de ce côté aucune modification appréciable à une exploration minutieuse.

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Dans ces conditions, Hartmann n’est pas loin d’accepter l’intervention.

J.-L. Faure la considère non seulement comme possible, mais même facile, et la préconise avec chaleur. Il s’est attaché récemment àéta- Idir un manuel opératoire qui puisse permettre d’entreprendre en toute sécurité l’exlirpation totale de la parotide.

Deux incisions. Tune verticale au-devant du tragus, l’autre horizontale tombant perpendiculairement sur la première, mettent à nu la glande malade. Celle-ci est décollée du masséter, et celui-ci du maxillaire. Le bord postérieur de la branche montante est attaqué avec une pince coupante emporte-pièce, et l’on pratic|ue ainsi dans la partie postérieure de la mâchoire une brèche qui dégage la l’égion parotidienne. On libère peu à peu la glande, en liant au fur et à mesure ses dilTérents pédicules, préventivement, ne coupant les tissus qu’après les avoir étreints dans les ligatures. Ce procédé s’exécuterait sans doute moins facilement sur le vivant. Mais enfin l’idée est bonne, et je pense aussi qu'on peut dans des cas, malheureusement rares, tenter cette opération que recommandaient Bérard et Malgaigne. Seulement, si j’avais à la pratiquer, au lieu de la timide brèche que recommande J.-L. Faure, je crois qu’il serait préférable de réséquer toute la branche montante de la mâchoire.