ANATOMIE CHIRURGICALE

avons vu mentionné un phénomène, dont la connaissance peut, dans quelques circonstances, faciliter l’extraction des corps situés à la partie supérieure de la portion thoracique de l’œsophage, c’est la mobilité du conduit suivant son axe. Grâce à elle, Eve a pu, dans le cours d’une œsophagotomie externe pour corps étranger, attirer l’œsophage assez haut pour sectionner un rétrécissement cicatriciel, situé à la partie supérieure de l’œsophage thoracique. Dans deux cas successifs, M. Roux a, par la meme manœuvre, pu prolonger l’incision œsophagienne jusqu’au point où étaient fixés les corps (un dentier et un morceau de verre), dont l’extraction, jusque-là impossible, devint dès lors très facile.

Il est enfin une question dont la solution aurait une grande importance au point de vue opératoire, savoir, si, avec les doigts introduits par une incision cervicale et par le cardia, il est possible d’explorer toute l’étendue de l’œsophage. Richardson, qui a fait plusieurs fois des recherches dans ce but, l’affirme, et dit que le plus souvent les doigts peuvent être amenés au contact ou croisés légèrement. En tout cas, ils sont suffisamment rapprochés pour pouvoir y passer, sans difficulté, un dollar. M. Quénu dit également que les doigts sont très rapprochés l’un de l’autre.

Nous avons vérifié ce point et nous pouvons affirmer qu’il ne nous a jamais été possible de mettre en contact les doigts introduits en même temps, d’une part par l’œsophagotomie basse, d’autre part à travers le cardia même si la main est introduite dans l’estomac. Un espace de 4 à 6 centimètres sépare toujours les deux index. Nous verrons plus loin que la voie médiastinale elle-même ne supprime pas tous les desiderata.

Rapports. — Nous distinguerons successiA'ement les rapports de l’œsophage : 1® au cou ; 2° dans sa portion thoraco-abdominale.

U Portion cervicale. — Situé immédiatement en arrière de la trachée, l’œsophage est en rapport en avant avec la portion membraneuse de ce conduit, dont il est séparé par un tissu cellulaire lâche. C’est là un excellent point de repère ; les anneaux de la trachée si faciles à reconnaître et à sentir doivent servir de guide pour la recherche de l’œsophage, bien que nous ne soyons pas partisan de l’incision médiane préconisée par Nélaton.

En arrière l’œsophage répond à la colonne vertébrale recouverte par les muscles et les aponévroses prévertébrales ; sur les côtés il est en rapport médiat avec le lobe gauche du corps thyroïde. Le nerf récurrent droit est situé le long de son bord droit, le récurrent gauche sur sa face antérieure : aussi faut-il, quand on pratique l’œsophagotomie à gauche (ce qui est la règle), se porter le plus possible sur la face postérieure afin déménager le nerf. Sur les côtés, notons encore les vaisseaux thyroïdiens et surtout l’artère thyroïdienne inférieure gauche.

2° Portion thoraco-abdominale. — Dans le médiastin postérieur, l’oesophage répond en avant à la bifurcation des bronches, principalement à la bronche gauche qui laisse même son empreinte sur la face antérieure du conduit alimentaire et présente des points d'insertion à quelques fibres musculaires oesophagiennes. La fréquencedes lésions de la bronche gauche dans les cas de cancers, de corps étrangers de l’œsophage, s’explique par ces connexions. A noter aussi l'existence en ce point et au-dessous de paquets ganglionnaires, capables en se caséifiant d’ulcérer l’œsophage. Au-dessous des bronches, l’œsophage répond en avant au péricarde, en arrière au canal thoracique, à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, à du tissu cellulaire lâche, renfermant des ganglions.

Sur les côtés il répond à droite au feuillet droit du médiastin ; à gauche à la crosse de l’aorte, carotides primitive et sous-clavière gauches. On sait que l'aorte, placée à gauche de l’œsophage, le croise pour venir se placer en arrière, puis un peu à droite; les deux organes figurent un X à branches allongées, l’œsophage en avant, l’aorte en arrière.

Les deux nerfs pneumogastriques côtoient l’œsophage, le gauche en avant, le droit en arrière.

Les rapports de la plèvre avec Icesophage ont fait l’objet d'intéressantes recherches de la part de Ouénu et Hartmann, et plus tard de Potarca.

C’est Xasilotï qui imagina et pratiqua le premier (sur le cadavre) l’œsophagotomie intrathoracique, mais dans son mémoire, s’il recommande les plus grandes précautions pour décoller la plèvre afin d’aborder l’œsophage, on ne voit pas qu'il se soit plus spécialement préoccupé des rapports anatomiques du sac pleural avec le conduit alimentaire.

L’incision qu’il fait à gauche parallèlement à la direction des apophyses épineuses dorsales, et à quatre travers de doigt plus en dehors, est profonde, jusqu’aux côtes. Celles-ci (les 3®, 4®, 5% 6% 7®) sont réséquées dans leur partie la plus reculée, les intercostales liées; il se préoccupe ensuite d’isoler l’œsophage.

Ouénu et Hartmann, comme nous l’indiquons plus loin, abordent également l’œsophage par une incision située à gauche et cela pour éviter de blesser la plèvre qui, à droite, s’insinue en arrière de l’œsophage. Cette disposition, qui figure déjà dans un Atlas de Braune (1), est, on le comprend, fort importante à connaître. Sur des coupes du thorax d’un cadavre congelé, on s’aperçoit que, tandis que la plèvre gauche, après s’être à peine déprimée dans la rainure costo aortique, se continue pour ainsi dire directement sur le médiastin postérieur, la plèvre droite, après avoir tapissé la région costale.

(1) Braune, Topo^Araph. Anatomie. Atlas.