TUBERCULOSE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX
de la gorge, de l’autre des ulcérations bucco-pharyngiennes chez des phtisiques, comme des maladies n'ayant aucun point de contact, puis on a reconnu la nature tuberculeuse de certaines ulcérations de la bouche survenant chez des individus qui n’étaient pas encore phtisiques. Les découvertes des granulations, des follicules tuberculeux et du bacille de Koch, ont groupé toutes ces affections dans un seul et même faisceau, en un tout synthétique.
Mais cette synthèse, si importante au point de vue de la pathologie générale, si intéressante comme évolution des conceptions nosologiques, laisse subsister des différences cliniques qui nous obligeront à décrire trois formes distinctes, les ulcérations tuberculeuses, le lupus, les abcès froids. Nous les étudierons séparément au point de vue de leurs signes, de leur diagnostic et de leur traitement.
Mais les considérations étiologiques auxquelles donnent lieu ces trois formes de la même maladie peuvent être réunies dans un chapitre commun.
Étiologie. — Le bacille de la tuberculose peut être amené dans la cavité bucco-pharyngienne par des voies differentes ; il y est introduit par l’air que nous respirons, par les aliments liquides ou solides qui traversent la bouche et le pharynx, par les crachats venus de poumons tuberculeux.
En outre, les lésions bucco-pharyngiennes peuvent n’être que le résultat de l’extension et de la propagation d’autres lésions laryngées, nasales, osseuses ou cutanées. Enfin dans certains cas, c’est le sang qui charrie les bacilles jusque dans l’épaisseur des tissus. Suivant les cas, on peut invoquer l’une ou l’autre de ces voies. Ainsi les lupus de la gorge sont souvent consécutifs à des lupus de la face, propagés par la bouche, les fosses nasales, ou même par l’oreille et la trompe d’Eustache. Pour les tuberculoses miliaires où il y a des éruptions granuleuses sur la muqueuse du phary nx comme sur un grand nombre d’autres organes, c’est évidemment le sang qui a disséminé partout l’infection bacillaire. Dans le plus grand nombre des cas, les crachats chargés de microbes doivent être incriminés. Les ulcérations des phtisiques trouvent dans cette interprétation une explication aussi simple que plausible. Toutes les ulcérations qui se développent chez les phtisiques ne sont pas cependant forcément tuberculeuses. Une observation récente de Claude, où l’examen bactériologique et histologique fait avec beaucoup de soin ne montra ni bacilles ni lésions tuberculeuses, semble établir la réalité de V ulcère cachectique de la langue, causé par les micro-organismes, parasites habituels de la bouche (1 ). Enfin les tuberculoses primitives, pour lesquelles on ne peut invoquer une infection par les crachats, puisqu’il n’y en a pas encore, reconnaissent évidemment pour cause une inoculation par
(1) Claude, Soc. de biologie, 1896.
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(les l)acilles venus directement du dehors, ou bien un apport des germes morbides par la voie sanguine.
Ces faits n'ont rien cpii nous surprennent et sont assimilables à tous les autres faits de tuberculoses locales. Ici toutefois les causes d'infection directe abondent, si l'on songe (ju'indépendamment de Tair atmosphérique et des aliments, on peut invocpier la contagion f)Ossible par les doigts, les verres, etc.
Dans le cas célèbre de Féréol, le malade racontant (pi’il s’était livré peu de temps auparavant à des maimeuvres de succion vulvaire, on s’était demandé s'il n’avait pu gagner ainsi l’alTection dont il était atteint. C’est possible à la rigueur, mais évidemment assez peu vraisemblable. Mais le baiser pourrait être incriminé en certaines circonstances.
One le bacille soit apporté d’une manière ou d’une autre, il lui faut un terrain propice tout d’abord et ensuite une cause locale favorisant son développement. Or on note fréquemment une morsure, l’irritation causée par uu chicot, une dent cariée ou déviée, parfois une petite |)laie faite par un instrument piquant, comme celles (jui résultent de rapf)lication des pinces habituellement usitées pour saisir la langue pendant la chloroformisation. Parfois encore l’usage de la pij>e. Dans certains cas on a vu la tuberculose se développer sur des langues oii une lésion antérieure, ulcération dentaire, syphilide, avait créé un lieu de moindre résistance.
La fréquence des localisations tuberculeuses sur la bouche et le pharynx est en somme assez grande, mais elle n’est pas la même poulies trois formes que nous avons admises, et d’autre part elles n’occupent pas indilVéremment les mêmes points de la cavité bucco-pharyngienne.
Ainsi des abcès froids prennent peut-êtrenaissance sous la muqueuse en dilTérents points de la cavité biicco-pharyngienne, mais on ne les connaît ([ue dans l’épaisseur de la langue, et on en conqde encore les observations.
D'autre ]^art, le lupus atVectionne avec prédilection l'isthme du gosiei* et le pharynx. On le voit plus rarement à la face interne des lèvres et des joues. Et sur la langue, c’est’ une rareté, dont Ilomolle et Leloir ont fait connaître les premiers cas, et dont M. Spire, dans une thèse récente, n'a pu réunir <[ue cpiatorze observations.
Les ulcérations tuberculeuses sont intiniment plus fréipientes et peuvent occuper sans exception tous les points de la cavité buccopharyngienne. Toutefois elles j)araissent se développer plus communéimml au niveau de l'isthme du gosier et des bords de la langue, .lulliard fait remarcpier ([u'elles sont à la fois moins fréipientes et moins graves à mesure ipi'on se rapproche de l'oritice labial. A la vérité, la plupart des formes limitées, circonscrites et curables siègent au niveau des lèvres et de la pointe de la langue.
ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES.
On a cru pendant longtemps que les ulcérations tuberculeuses étaient exceptionnelles à la voûte palatine. Hermantier proteste contre cette assertion, mais il exagère lui-méme en voulant nous prouver que cette localisation est fréquente.
A la vérité, depuis les premiers cas, publiés par Laveran, Vallin, Dujardin-Beaumetz et Sevestre, les exemples se sont multipliés et la tuberculose de la voûte palatine est aujourd’hui parfaitement connue.
Bien qu’on ait cité des cas de tuberculose buccale chez des enfants encore jeunes (quatre ans etdemi dans un cas) et chez des sujets âgés (soixante et onze ans chez une femme), il est exceptionnel de rencontrer cette affection aux deux extrêmes de la vie. C’est presque toujours entre trente et cinquante ans qu’on a l’occasion de l’observer. Les hommes y paraissent plus exposés, et les meilleures raisons qu’on puisse donner de cette prédilection pour le sexe masculin sont d’une part un moindre souci des soins de la bouche, d’autre part des causes d’irritation locale beaucoup plus répandues, telles que l’usage du tabac et de l’alcool.
Ulcérations tuberculeuses. — Nous pouvons dans un même chapitre étudier toutes les ulcérations tuberculeuses proprement dites de la bouche et du pharynx. Elles présentent en effet une physionomie à peu de chose prés identique sur les diverses parois de ces cavités, et morceler notre sujet pour étudier successivement les ulcérations bacillaires des lèvres, des joues, de la langue, du palais, etc., serait s’exposer à d’inutiles redites. Les points un peu spéciaux, d'ailleurs secondaires, seront signalés d’une façon intercurrente.
L’anatomie pathologique de cos ulcérations ne nous arrêtera pas longtemps.
Le processus qui conduit à leur formation ne présente ici rien de particulier. Dans l’épaisseur du chorion ou des papilles se forment les granulations et les nodules caséeux, d’abord distincts puis englobés dans une nappe commune de cellules embryonnaires, qui infiltre la muqueuse et les tissus sous-jacents. Les nodules se ramollissent et forment de petits abcès sous-épithéliaux qui apparaissent sous forme de petites taches jaunes arrondies. La couche épithéliale très mince qui séparait de l’extérieur cette minuscule collection, cède, se désagrège et se détruit. La cavité se transforme en un petit abcès qui s’unit aux ulcères voisins par mortification des languettes de tissus intermédiaires. Il en résulte une perte de substance qui sans cesse s’agrandit par formation à sa périphérie de nouveaux nodules qui créent par leur évolution de nouveaux ulcères. Si l’on examine au microscope des coupes de l’ulcère constitué, on voit à sa périphérie, dans l’épaisseur de la muqueuse, des nodules et des granulations à divers stades de leur évolution ; au niveau même de l'ulcère dont les bords sont plus ou moins décollés, on voit une couche de
tissu embryonnaire tapissant le fond de rulcération et ses bords. Dans cette couche superficielle on ne trouve point de granulations typiques et généralement peu de bacilles. 11 faut les chercher plus profondément dans la couche sous-mmpieuse, et dans les interstices des libres musculaires les plus superficielles, au milieu d’une infdtration de cellules embryonnaires, qui occupe toute la partie correspondante de la langue. Mais il est à remarquer (pie les lésions s’étendent peu dans la profondeur, elles restent superficielles, limitées à la miupieuse et aux couches immédiatement sous-muqueuses, et tendent surtout à gagner en surface, de proche en proche. C'est ainsi qu’on voit des ulcérations débutant au niveau de la commissure labiale s’étendre aux deux lèvres et à toute la joue, en restant limitées aux couches siqierficielles. A la langue elles pénètrent rarement dans l’éjiaisseur du corps charnu.
Au niveau de la voûte palatine la destruction de la fibro-miupieuse peut laisser l’os à nu. Dans un cas de Ouénu cette destruction s'étendit aux vaisseaux et nerfs et au tissu conjonctif ipii occupent le conduit palatin antérieur. 11 en résulta une communication entre la bouche et les fosses nasales, le conduit palatin antérieur ayant été vidé de son contenu comme il l’aurait été par une macération anatomiijue. On a vu plusieurs fois les dents ébranlées par la destruction des gencives, être éliminées.
Parfois enfin, (piand la lésion évolue au niveau du voile du palais, il en peut résulter la perforation de cet organe, comme Talamon l’a observé chez une jeune iemme de vingt-six ans.
Les ganglions lymphatiques sont souvent envahis. Parfois à peine augmentés de volume, ils sont dans d’autres cas du volume d’une noix, d’une amande, d’un œuf de pigeon. Ces adénopathies sont des adénopathies tuberculeuses, c’est-à-dire (pTelles sont souvent multiples, (jue rengorgemenl des ganglions se fait d’une fa(jon lente et silencieuse, qu'ils deviennent caséeux, se ramollissent et se transforment en collections purulentes. Une surinfection ayant pourpoint de départ la surface ulcérée peut hâter la suppuration et lui donner un caractère subaigu ou même aigu.
Signes. — 11 est rare (pi’on observe la lésion tout à fait à son début, mais eu suivant le processus d’agrandissement des idcérations on peut s’en faire une idée très exacte. La muqueuse présente tout d’abord pendant une courte période de la rougeur et de riiyjierhémie, phénomènes de congestion liés au travail de prolifération embryonnaire qui se produit dans l’épaisseur du chorion. Sur ce fond rouge se détachent bientcit de petits îlots grisâtres, qui rapidement deviennent jaunâtres, ou blanchâtres. Ce sont les petits abcès miliaires dus à la fonte des tubercules. Chacun de ces abcès s’oinre et sa cavité vide se transforme en une ulcération circulaire.
11 en résulte une série de petites pertes de substance t|ue séparent
ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES.
d’étroites languettes de tissu déjà altéré lui-même. Ces bandes intermédiaires se détruisent elles-mêmes avec rapidité et finalement une ulcération de notable étendue se constitue par la confluence et la fusion de plusieurs ulcérations plus petites. Celle-ci augmente en étendue par un mécanisme identique en s’annexant peu à peu les pertes de substance résultant de la fonte des tubercules développés à son pourtour. Ce mode de formation implique une disposition très variable et très irrégulière des bords de l’ulcère. Ce dernier est parfois arrondi ou ovalaire, dans d’autres cas allongé, mais presque toujours son contour est dentelé, découpé enjeu de patience, creusé d’anfractuosités que Reclus compare aux fiords norvégiens.
Ces bords sont habituellemen' coupés à pic. Ils sont souvent décollés; parfois, sans être positivement décollés, ils sont comme creusés à leur face profonde, de manière à surplomber un peu le fond de l’ulcère. D’ailleurs il est fréquent que les bords de la perte de substance ne soient pas absolument identiques sur les divers points de l’ulcère.
Ainsi d’un côté les bords peuvent être profondément décollés, et de l’autre taillés en pente douce.
Le fond de l’ulcère tuberculeux est presque toujours fort irrégulier, il est déchiqueté, creusé en certains points, saillant en d’autres, labouré par des sillons, soulevé dansl’intervalleen mamelons arrondis ou pointus, ou en crêtes plus ou moins bizarres et compliquées. Un mot de Reclus peint parfaitement l’aspect de ce fond d’ulcère, il est raviné. R ressemble aux plans en relief des massifs montagneux. Parfois il est simplement grenu, d’autres fois même presque plat. Enfin on a vu la couche embryonnaire augmenter au point de venir faire saillie entre les berges de l’ulcération comme un véritable fongus. La couleur du fond est presque toujours rosée ou rouge au niveau des parties saillantes, les vallonnements étant occupés par de petits détritus grisâtres ou jaunâtres en voie d’élimination. Ces petits mamelons sont occupés par de petits points jaunes, qui dans l’ensemble forment un semis jaunâtre sur le fond qui présente une teinte générale rosée.
Au pourtour de l’ulcération la muqueuse peut présenter son aspect habituel, ou n’être que peu modifiée, mais ce n’est pas ce qu’on observe dans les cas typiques. On voit en effet que la muqueuse est le siège d’une rougeur plus ou moins intense dans les parties qui avoisinent l’ulcère. Sur ce fond rouge se détachent çà et là de petits points jaunes, gros comme une tète d’épingle ou un grain de sable, qui forment une très légère saillie à la surface de la muqueuse. Ces taches minuscules peuvent être discrètes, d’autres fois si nombreuses et si rapprochées que dans une observation on compare une traînée de ces points jaunes à une sorte de voie lactée. Ce sont des tubercules ramollis et formant de petits abcès. Dans un cas de tuberculose linguale. Reclus a pu établir qu’ils occupaient les
papilles de la langue. Les points jaunes ne sont pas uniformément répartis autour de rulcère, il y a presque toujours une région où ils sont plus nombreux et semés sur une muqueuse plus congestionnée. C’est dans ce sens (pie s’agrandit rulcère.
Ces petites taches étaient déjà connues de I>ayle. Elles ont été décrites avec beaucoup de soin par .lulliard. Toutefois c’est surtout Trélat (jui a insisté sur la valeur de ce signe. Aussi appelle-t-on ordinairement c(‘s taches, les points jaunes de 'rrélat. La palpation prati([uée autour de la surface ulcérée ne révèle habituellement aucune induration, ni aucune augmentation de consistance. Sur la langue toutefois et aux lèvres, il arrive qu’une infiltration plus profonde (pi’à l’ordinaire, rende l’organe plus volumineux et plus ferme dans une certaine étendue. On a même vu des cas où l’ulcération reposait sur une véritable tumeur. Mais ce sont des faits absolument exceptionnels et presi[ue toujours le processus reste superficiel, et au })ourtour de l’ulcération la muqueuse et les parties sous-jacentes conservent à |)eu de chose près leur souplesse ordinaire.
Cette exploration des parties avoisinantes est indolente, mais la surface et les bords de l’ulcération sont fréquemment le |)oinl de (léj)art de vives douleurs (juand on les examine avec le doigt ou le stylet. Aux lèvres et aux joues, il y a habituellement une légère déformation causée par l’ctîdèmedes parties sous-jacentes aux ulcérations, du moins quand l’ulcération présente une certaine étendue. Cet (cdème n’est jamais considérable. La peau présente aussi dans ces cas, dans l’étendue des parties atteintes, une légère hyperhémie qui lui donne une teinte rosée. Enfin, au niveau delà commissure labiale, point de départ assez fréquent des accidents, l’ulcération peut se montrer à l’extérieur, et détruire partiellement le pourtour de l’orifice buccal. La partie exposée à l’air se couvre d’une croûte jaunâtre (jue détache sans cesse la salive (pii s’écoule à travers la lirèche creus(‘e par l’ulcération.
11 n’y a généralement (pi’un seul ulcère, mais il peut y en avoir deux ou trois, l'iin siégeant par exemple à l’isthme du gosier et l’autre à la lèvre.
L’ulcère tuberculeux de la bouche est pres(pie toujours la source de pénibles soullVances. 11 est douloureuxdès le début, el les douleurs deviennent d’autant plus cruelles (pie la maladie est |dus étendue et sa marche })lus lapide.
I^e contact des aliments, des subslances irritantes ou acides, détermine des sensations de cuissons intolérables. Les moindres mouvements de l’oi-gane alVecté occasionnent parfois d’atroces douleui*s. Ainsi les mouvemenls de la déglulilion (piand l’alVection siège à risthme du gosier, les inouveinents de la mastication (piand elle occupe les joues el surloul la langue. L’arliculation des mots est aussi |)articulièreinenl pénible, (piand par exemple il existe une
ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES.
ulcération assez étendue de la langue, le langage est non seulement à peu près inintelligible, mais toute tentative d'élocution devient cause d’atroces soutfrances. Les douleurs surviennent même spontanément et se montrent avec des irradiations dans la face et vers l’oreille, ün autre phénomène très pénible est la salivation exagérée. Non seulement la salive est sécrétée d'une façon excessive, mais le malade espace de plus en plus les déglutitions à cause de la difficulté et des douleurs qu’il éprouve à avaler.
Aussi voit-on des cas où elle s’écoule incessamment hors de la bouche. Le malade de Féréol vivait devant un crachoir où il laissait couler sa salive sans interruption. Féréol ajoute que les tortures sont telles qu’elles finissent « par jeter les caractères les mieux trempés dans une désespérance qui les conduit au suicide ». Sans doute les formes graves et étendues réalisent seules un pareil tableau. Dans bien des cas et pendant longtemps l’aftection est tolérable quoique douloureuse. Les plus à plaindre sont ceux dont la tuberculose occupe l’isthme du gosier. Ces angines tuberculeuses sont les plus douloureuses des tuberculoses bucco-pharyngées, et mettent rapidement le malade dans la plus misérable situation.
Ce sont d’ailleurs surtout ces formes qui surviennent chez des malades déjà tuberculeux depuis longtemps et qui progressent avec une rapidité d’autant plus grande qu’elles trouvent un terrain mieux préparé.
Dans certains cas, exceptionnels à la vérité, l’ulcère est indolent. J’ai en particulier observé dans le service de mon maître Reclus,, un homme dont une énorme ulcération tuberculeuse primitive occupait toute la joue, depuis la commissure labiale qu’elle échancrait jusqu’au pilier antérieur du voile du palais qui lui-même était envahi, et qui d’autre part s’étendait d’une gencive à l’autre. Cet homme ne souffrait point, et la mastication n’était en aucune façon entravée. Ce caractère d’indolence ou de douleur modérée est bien plus souvent observé aux joues et aux lèvres qu’à la langue et au pharynx.
Marche. — L’évolution du processus ulcératif peut être rapide ou lente. Les formes rapides, aiguës, se voient surtout au niveau de l’isthme du gosier et du pharynx; elles sont très rares au niveau de la cavité buccale.
Il y a alors une angine tuberculeuse, véritable tuberculose miliaire aiguë du pharynx, dans laquelle en quelques jours se fait sur le pharynx, les amygdales, mais surtout sur les piliers du voile et de la luette, une éruption de granulations grises ou jaunâtres, précédées par une rougeur inten.se qui occupe le gosier et le pharynx. Cette éruption est confluente ou discrète ; elle aboutit à la constitution très rapide de petits ulcères qui se fusionnent pour en former d’autres plus étendus. Ces phénomènes s’accompagnent de dysphagie, de fièvre, et presque toujours le malade succombe en peu de temps à une tuber-
culose généralisée d’allure extrêmement rapide. Cette forme n'a rien d’intéressant pour le chirurgien.
Quand la marche est lente, l’aspect de ITdcération est sensiblement le même au pharynx ou à la bouche. Elle progresse lentement, gagnant de proche en proche, surtout en surface. On en voit ([ui passent de la joue au voile du palais, ou du palais à la joue en contournant les dernières molaires, ou en passant par la gencive en des points laissés vides par la perte antérieure des dents. On voit aussi les gencives envahies, les dents devenues branlantes être éliminées successivement (Dujardin-ljeaumetz, Giraudeau). Le scjuelette de la voi'ite palatine peut être mis à nu, la luette peut être détachée ou détruite. Une ulcération linguale gagne souvent la face inférieure et le plancher de la bouche.
p]ntin on a vu des malades périr d’accès de sutfocation par œdème de la glotte (juand la lésion siégeait au pharynx. Il peut se produire aussi des hémorragies par ulcération d’une artère de notable calibre. Cela s’est vu j)ar exemple pour la palatine postérieure. Mais ces hémorragies sont bien rares, et c’est tout au plus si l’on observe à la surface de l’ulcère un léger saignottement insignifiant quand la surface malade a été un })eu trop minutieusement explorée ou ([ue le malade vient de manger.
Les ganglions sous-maxillaires et carotidiens s’engorgent très fréquemment. Ils peuvent se ramollir, former des abcès froids ganglionnaires, ({ui ne présentent du reste rien de spécial.
La durée de l’atrection est très variable, elle se prolonge souvent |)endant des mois dans les formes primitives. Beaucoup de malades ont été suivis pendant un an, quinze ou dix-huit mois. Mais il est rare (^u’au bout de deux ans le malade ne soit pas mort. Il succombe, on peut le dire, toujours aux progrès de la tuberculose pulmonaire.
Sauf dans certaines circonstances, (|ui constituent de rares exceplions, comme par exemple lors([u'il survient un œdème de la glotte, la lésion bucco-pharyngienne n’entraîne pas directement la morl. Mais par la difficullé de l’alimentation, la déperdition de la salive, l’intensité des douleurs, elle contribue singulièrement à diminuer la résistance du sujet, à amener l’alVaiblissement graduel et les progrès de la tuberculose. En outre l'ulcération devient elle-même un foyer de dissémination des bacilles, qui d’une part sont entraînés avec les aliments et la salive dans le tube digestif oîi ils pourront coloniser secondairement, de l’autre |)euvent être emportés un peu partout par la circulation sanguine.
Un peu inij)ressionnés par les cas (jui leuravaient dessillés les yeux, les premiers observateursconsidéraient la tuberculose buccale comme une atVection du plus sombre pronostic et devant aboutir à peu près fatalementà la mort. Il y avait là une exagération, bien légitime, mais évidente. 11 est certain ({u'il existe des formes bénignes et (|ui ne
ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES.
'demandent qu’à guérir, pour peu qu’on leur vienne en aide, se comportant en somme comme la plupart des tuberculoses locales. Depuis que Vulpiana attiré l’attention sur ces cas favorables, chacun en a pu observer pour son propre compte. 11 n’en est pas moins vrai que cette tendance à la réparation n’est pas habituelle, et que l’on n’enregistre pas souvent de succès durables. Voici en effet ce qui arrive souvent. L’application de topiques énergiques, ou de poudres antiseptiques, des cautérisations, amènent la cicatrisation de l’ulcère. Mais la trêve est de courte durée. L’état général continue à s’altérer, l’organisme étant déjà profondément touché, la plaie buccale se rouvre, reprend son aspect primitif et le malade succombe. Ailleurs une amélioration apparente se dessine, l’ulcération se comble, les bords se rapprochent, mais le malade continue à décliner, et meurt avant d’avoir achevé la ré[)aration de la perte de substance.
Dans bon nombre des cas malheureusement l’état trop précaire du sujet ne permet pas meme d’espérer cette amélioration toute locale, et l’ulcération s’étend sans cesse jusqu’à la fin.
Somme toute, c’est une tuberculose grave, mais dont il ne faut point désespérer. La lésion en elle-même n’a rien d’incurable, l’état général et l’auscultation des poumons diront au chirurgien ce qu’il peut espérer pour son malade. Encore robuste, avec des poumons .sains ou légèrement touchés, il peut et doit guérir, temporairement du moins. Tuberculeux avéré à foyers multiples de tuberculose, il est perdu, et on ne peut que le soulager.
Diagnostic. — Julliard consacre une bonne partie de son mémoire à passer enrevue lesdifférentes affections qui peuvent être confondues avec la tuberculose buccale, et énumère successivement, le cancer, la syphilis, lesdifférentes stomatites, les ulcérations arsenicales, mercurielles, stibiées, les plaques des fumeurs, etc. Mais son travail se ressent de l’époque où il a été écrit, époque où la tuberculose buccale était presque inconnue.
Pendant longtemps encore ce diagnostic a passé pour délicat. On la cité des confusions singulières. On parle de chirurgiens qui ont ■enlevé comme cancer des langues tuberculeuses. Les publications un peu anciennes nous révèlent de longues perplexités au sujet du diagnostic d’ulcérations tuberculeuses de la langue ou du gosier, dertes il est des cas difliciles, où l’on peut avoir quelque hésitation, mais vraiment ces incertitudes ne sont plus de mise dans l'immense majorité des cas que nous rencontrons, et l’on peut, comme fa dit mou maître Reclus, « renoncer à l’humiliant procédé du diagnostic par exclusion ». En effet, ces ulcères à bords déchiquetés, à fond irrégulier et raviné, avec des points jaunes, semés à leur périphérie et dans leur excavation, ont une physionomie très particulière qui, une fois bien gravée dans la mémoire, fait immédiatement formuler un diagnostic que corroborentle plus souvent l’examen des ganglioni
Traité de chirurgie. VI. — 6
des viscères thoraciques, et l'étude de l’état général et des antécédents. Mais les bords peuvent être à peu près réguliers, le fond sans caractère, les points jaunes faire défaut, l’iilcéralion peut reposer sur une base dure, l'adénopathie elle-même peut devenir une source d’erreur. On est alors conduit à examiner les hypothèses d’ulcération dentaire, cancéreuse, chancreuse, ou gommeuse. Quand un doute persiste, et qu’on n’ose pas rejeter définitivement ces diverses hypothèses, il faut essayer d’un traitement d’attente ou d’un traitement d’épreuve, et en cas d’insuccès rechercher les bacilles dans un petit fragment prélevé sur un des bords, ou recueilli par la curette sur le fond de l’ulcère. Cette recherche est délicate, les bacilles étant parfois peu nombreux, il faut la répéter en cas d’insuccès pour ne pas conclure trop prématurément que la lésion n’est pas tuberculeuse.
Traitement. — Le traitement sera suivant les cas hardi et actif, ou au contraire doux et palliatif. Quand l’ulcération est limitée et siège sur une région d’un accès relativement facile, comme la langue ou la joue, ([ue le sujet est robuste, que la lésion est primitive, c’est-àdire en somme dans des cas assez rares, le plus simple est d’extirper au bistouri les parties malades, et de tenter ensuite la réunion par première intention de la plaie ({ui résulte de cette exérèse.
Dans d’autres cas, comme à la face, à la lèvre, à la voûte palatine, on peut tenter le curettage soigneux de l’ulcération suivi de l’application de chlorure de zinc, d’eau phéniquée forte, etc.
Enfin, quand l’ulcère est étendu et d’un abord malaisé, quand par exemple il occupe l’isthme du gosier, il est permis d’en essayer la cautérisation à l’aide du thermocautère. Cette même méthode peut aussi donner de bons résultats pour les ulcérations qui siègent ilans les autres parties de la cavité buccale.
A défaut de ces méthodes énergifpies, on doit avoir recours à des applications topiques, (pii seront, selon l’indication, caustiiiues, anesthésiantes, ou simplement antiseplicpies. (Di a obtenu de bons résultats, mais temporaires, par des applications d’iodoforme, de chlorate de potasse. On préfère aujourd’hui à ces médicaments l’acide lacti(pie, le phénol sulforiciné, le chlorure de zinc. .le ne saurais trop conseiller |)our ma part l’emploi de la mixture ipie mon maître Gaucher jiréconisait contre l'angine diphtéricpie. Mais l'intensité des douleurs comporte une autre indication. A l'aide de gargarismes additionnés de cocaïne, on peut prescpie toujours calmer ces vives soulVrances. L’application de tampons imbibés d'une solution de cocaïne au centième anesthésie à ce point la surface ulcérée et les parties environnantes, (pu‘ le malade peut manger et s'alimenter sans aucun pliénomène pénible, alors (pi'auparavanl la douleur l’empêchait seulement d’avaler sa salive. 11 y a là une précieuse ressource, et pour les malades dont on peut espérer la guérison, et surtout pour les
LUPUS DE LA CAVITE BUCCO-PHARYNGIENNE.
infortunés auxquels nous ne pouvons souhaiter que l’oubli temporaire de leurs atroces souffrances.
Lupus (le la cavité bucco-pharyng-îenne. — Une brève mention sera consacrée ici au lupus de la cavité bucco-pharyngienne, affection que les chirurgiens n’ont guère l’occasion d’observer, et dont on trouvera la description dans les traités spéciaux. Je ne saurais mieux faire que de renvoyer purement et simplement à ces publications pour tout ce qui concerne l’anatomie pathologique.
Le lupus se montre bien plus souvent au niveau du pharynx et de l’isthme du gosier, que dans la cavité buccale. S’il est commun à la face cutanée des joues et des lèvres, il est rare du côté de la face muqueuse. Parfois primitif, il est presque toujours secondaire et propagé des fosses nasales vers le pharynx. Son début passe inaperçu et pendant des mois et des années même il peut évoluer sans éveiller l’attention. 11 est en effet indolent, et comme le dit Fougère, on peut être dévoré de lupus sans le savoir. Quand on examine la gorge de ces sujets, on voit que les parties envahies, qui sont presque toujours les parois du pharynx, les piliers et le voile du palais, offrent une coloration d’un rouge violacé, et une surface mamelonnée, inégale et mûriforme.
Certains points présentent une légère teinte opaline, l’épithélium étant en ce point à la veille de se desquamer et de disparaître. En d’autres existent des ulcérations plus ou moins étendues, parfois très vastes. Ces pertes de substance ne ressemblent en rien à celles de la syphilis ou de la tuberculose proprement dite, elles n’ont ni le contour arrondi des unes, ni les bords taillés à pic et décollés des autres. Ils siègent d’abord sur le bord libre du voile et la base de la luette, détruisent lentement, égrènent, effritent les tissus du voile et des piliers, les rongent, les usent pour ainsi dire sans jamais procéder par destructions rapides et mortifications étendues comme la syphilis, ni surtout par brusques perforations entraînant, comme dans cette dernière maladie, du jour au lendemain de profondes perturbations dans la parole et la déglutition. Ces troubles surviennent lentement par évolution progressive des lésions. Tout cela s’eft'ectue sans douleur dans l’immense majorité des cas. Le lupus guttural peut guérir sous l’influence d’un traitement approprié, mais comme pour les autres lupus, le malade, après une guérison lentement et péniblement obtenue, est exposé à une récidive étendue et rapide. Encore ce terme de guérison ne signifie qu’un arrêt dans l’évolution lupique. La maladie laisse en effet des désordres irréparables, quand elle a duré longtemps, des pertes de substance, des rétractions cicatricielles, des brides pharyngées, des soudures et des déviations de la luette et du voile, des rétrécissements de l’isthme du gosier ou de l’orifice nasopharyngien.
Le diagnostic de l’affection est en général singulièrement facilité
par la conslalalion d’un lupus facial et en particulier des lésions caractéristi(pies du nez. Même eu l'ahseuce de ces signes extérieurs, si utiles eu pareille circonstance pour dissiper toute hésitation, on arrive généralement à reconnaître assez bien la nature de la maladie. Tout d’abord il n’y a guère ([ue la syphilis qui puisse j)réter à confusion, aucune autre alîection, pas mC‘ine la tuberculose, ne pouvant olfrir un tableau (|ui se rapproche de celui du lupus pharyngien. Et en etlét, pendant longtemps, il y a eu de déplorables erreurs dans l’interprétation des lésions graves dont le pharynx peut être le siège. On décrivait comme angines scrofuleuses et scrofulides des lésions cpie nous attribuons aujourd’hui sans hésitation à la syphilis et en particulier à la syphilis héréditaire. La connaissance de la syphilis liéréditaire tardive a apporté ici une grande clarté.
Or l’hérédité syphiliti(}ue se traduit par une foule de signes dont la recherche est faite aujourd’hui systématicpiement toutes les fois (ju’on éprouve (piehpie doute dans l’interprétation d’une lésion, et comme ces manifestations héréditaires sont généralement multiples, on arrive presque toujours à sortir d’embarras. En outre, la })hysionomie des lésions est assez dilférente, pour qu’on puisse dans l’immense majorité des cas ne pas hésiter longtemps, leur aspect est dissemblable, et leur manière de procéder à l’égard du voile du palais et du pharynx est loin d’étre la même.
Le trailement du lupus pharyngien est celui du lupus en général, cautérisation, scarifications, applications topiques, parfois curettage. Il est toujours long, fastidieux, et nécessite autant de bonne volonté du côté du malade que de patience de la part du chirurgien. L’alTection guérie, les rétrécissements du pharynx et les perles de substance lin voile pourront, dans certains cas, donner lieu à des interventions chirurgicales, dont cependant les indications sont fort restreintes.
On a quel([uefois à faire de la dilatation, à détruire (piel([ues adhérences, à sectionner (juelques brides. II est rare ({u’on ail à pratiquer quehpie opération réglée, et en particulier ([u’on puisse songer à une réparation chirurgicale du voile })lus ou moins déformé ou détruit. Ouand il y a perte de substance du voile entraînant des troubles par trop considérables de la phonation, le mieux est d’installer un apjiareil prothétique qui remplace dans la mesure du po.ssible le voile détruit.
Abcès froids. — Les abcès froids de la langue sont peu fré([uents. lhen (pie, dit-on, Hlandin ait ouvert une collection de ce genre, et (pi’un autre fait analogue ail été, paraît-il, observé par Brignon, son élève, les premiers cas relatés avec détail sont ceux de Eano et de Gosselin. Encore n’ont-ils été observés qu’à l’état d’abcès lisluleux. Depuis que IV'an a publié son premier cas, recueilli à Saint- Louis sur une femme de Irente-cimj ans, dilTérenles observations ont été produites, mais en les additionnant c’est à peine si l'on arrive au
