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éléments conjonctifs permet de les distinguer du reste de la musculature, mais il lui a été impossible d'affirmer l'hypothèse d'une fusion directe de ces fibres unitives avec les fibres de la musculature du septum. Voici à ce propos les conclusions de Tawara, telles qu'elles ont été exposées par Aschoff, au LXXIV® Congrès de la British medical Association, tenu à Toronto, en août 1906: «Il nous a été impossible de trouver dans nos préparations une fusion des fibres musculaires du faisceau avec celles du septum interventriculaire dans sa partie supérieure. Les deux branches principales droite et gauche du faisceau, enfermées chacune dans une gaine de tissu conjonctif qui les isole du reste de la musculature, suivent une longue route de haut en bas du septum jusqu'au tiers inférieur des cavités ventriculaires où elles pénètrent alors dans les muscles papillaires antérieurs et postérieurs. Avant de parvenir aux muscles papillaires, les fibres musculaires de chaque branche du faisceau se trouvent toujours sous l’endocarde ; elles se divisent ensuite en un grand nombre de branches secondaires dont quelques-unes pénètrent dans les muscles papillaires, tandis que d’autres continuant leur trajet, vont se perdre en de minces trabécules dans les parois ventriculaires où elles doublent de haut en bas sous l’endocarde toute la surface interne de la cavité du ventricule, pour s’anastomoser avec les fibres musculaires cardiaques de la paroi.

«En fait, ces deux branches présentent les particularités suivantes : tandis que la branche droite est très étroite et reste telle jusqu’à ce qu’elle pénètre les mus-

il VIRE cles papillaires, la branche qauche s'étale très rapidement à la façon d’un éventail, augmente continuellement de largeur pendant sa course directement descendante, et finalement se divise en deux ou plusieurs branches, larges mais extrêmement minces, qui vont se perdre dans les trabécules des muscles papillaires antérieurs et postérieurs.

«Tandis que dans le cœur humain 1l est toujours difficile de suivre la branche droite, la branche gauche est parfois visible à l’œil nu.

« Chez les gens âgés principalement, on voit très fréquemment sur la face gauche du septum ventriculaire. une tache polie « on the smooth spot » (Aschoff), siégeant au-dessous de la naissance de l'aorte, et qui sous la forme d’une bande blanchâtre «a white stripe » (Aschoff) large d'environ un centimètre, descend verticalement vers la pointe du ventricule et bientôt s'étale etse divise en une branche antérieure et une branche postérieure.

«Le muscle cardiaque des gens âgés étant en général d’une couleur brunâtre, cette branche principale gauche avec ses deux branches secondaires se détache nettement du reste du septum en raison de sa couleur gris blanchâtre, due au fourreau de tissu conjonctif qui l'entoure.

«De même dansles cœurs d'individus jeunes, on peut avec de la pratique reconnaître, et suivre à l'œil nu, à travers l’endocarde transparent, le trajet de la branche principale gauche et parfois aussi celui de la branche droite, grâce à la teinte blanchâtre du faisceau. »

Cp.

d) Faisceau de His et fibres de Purkinje. — L'auteur entre ensuite dans des considérations très détaillées au sujet des relations qui existent entre l’épanouissement terminal du faisceau, tel que nous venons de le décrire, et le fameux réseau de Purkinje qui est encore actuellement le sujet de tant de discussions.

Pour Tawara, qui a examiné à ce point de vue le cœur du mouton, le système des fibres dites de Purkinje n’est autre que l’éparpillement terminal du centre cardio-moteur.

Presque tous les auteurs ont insisté sur le caractère embryonnaire de ces fibres et la plupart les ont considérées comme un appareil de renouvellement destiné à remplacer ou à régénérer les fibres musculaires détruites. « J’ai pu, dit Tawara, établir, grâce à des coupes en série, que les fibres de Purkinje provenaient directement des fibres du faisceau d’union, et montrer la transition tout à fait caractéristique qu’elles subissent : Au-dessus du nœud les fibres sont étroites, bien caractérisées, mais à partir de l’entrelacement nodal quand ces fibres descendent dans le septum, elles changent de caractère, et à la place des faisceaux étroits qui les rendaient caractéristiques, on voit se former de larges figures claires qui rappellent déjà les fibres de Purkinje et qui, dans leur parcours ultérieur jusqu'à la pointe du ventricule, prennent de plus en plus le type de ces fibres. Je suis en état d'admettre que chez les mammifères et peut-être aussi chez les oiseaux, le système des fibres de Purkinje doit être considéré comme l’épanouissement terminal du centre cardio-moteur.»

L'auteur termine en concluant comme 1l suit :

PAGE « D’après mes recherches, 1l n'existe pas dans la région du sinus, chez les mammifères, de centre automatique spécialement caractérisé au point de vue histologique. J'admets volontiers pourtant qu'il y a lieu d’entreprendre encore de nouvelles recherches, notamment au niveau du point d’abouchement des deux veines caves.

«Je n’ai pu, jusqu'à présent, trouver qu’un seul centre quisoit histologiquement caractérisé ; il a, à mon avis, son siège capital au niveau du nœud musculaire complexe que nous avons décrit dans la cloison interauriculaire, immédiatement au-dessus du septum fibreux auriculo-ventriculaire. De ce nœud s’échappent deux faisceaux de fibres : l’un quise dirige en arrière jusqu’au bord supérieur du sinus coronaire, l’autre qui chemine en avant et en bas, à travers le septum auriculo-ventriculaire, où 1l se résoud en un réseau analogue au système des fibres de Purkinje, occupant un périmètre large et jusqu à maintenant mal connu. »

e) Les fibres nerveuses du faisceau de His. — Les auteurs qui, avant Tawara, avaient étudié le faisceau, Tawara lui-même dans son premier travail de 1905, Aschoff dans la communication qu’il fit au congrès de Toronto en 1906, ne parlent pas, ni pour les nier, ni pour les admettre, de filets nerveux accompagnant le faisceau de His. Imbus des doctrines myogénistes, ils ne semblent pas avoir prêté attention à un détail anatomique qui joue pourtant dans la question un rôle capital.

C'est seulement dans son travail de 1906 que Tawara

RL, Pl + re ‘ s RUN s’explique à ce sujet, et son explication est formelle : « Le faisceau atrio-ventriculaire dans le cœur du veau,

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est accompagné d’un faisceau nerveux très considérable, sehr anhsehnlichen, qui marche en s’entrelaçant de la façon la plus intime avec le faisceau musculaire et qui possède même des cellules ganglionnaires dans la cloison interventriculaire ! ».

4° Descriptions’ plus récentes de Keith et de Fahr.

Depuis 1906, la question a été reprise par des neurogénistes et des myogénistes, et l'existence des fibres

nerveuses au niveau du faisceau a été généralement confirmée :

a) Keith a pratiqué des coupes sériées du septum, suivant la méthode habituelle, et, comme ses prédécesseurs, a trouvé des fibres musculaires perforant le corps fibreux central, fibres fines, multinuclées, à striation indistincte. Comme Tawara, il a trouvé, accompagnant ces fibres musculaires, de nombreuses fibrilles nérveusés ; comme lui il à rencontré aussi des cellules nerveuses présentant l’aspect de cellules ganghonnaires.

Il signale en outre une large artère (du calibre de 1 millimètre à 1 millimètre et demi) perforant d’une façon constante le corps fibreux central juste derrière le faisceau.

1 Voir J. Mollard « les Nerfs du cœur », 1908 {Revue générale d’histologie, fascicule 9, tome IH, p. 115).

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Quant au mode de terminaison du faisceau dans la paroi ventriculaire, 1l n’a pu confirmer la description de Tawara. Il n'a pu retrouver la continuité directe décrite par lui entre les fibres épanouies du faisceau et les fibres musculaires ventriculaires. « Le faisceau auriculaire, après avoir perforé le corps fibreux central, se termine dans une couche de cellules qui sont d’un type particulier et ressemblent aux cellules de Purkinje, mais je n’ai pu retrouver, dit-1l, la large distribution subendocardique de ces cellules telle que la décrite Tawara. »

b) Keith et Flack insistent sur le développement du faisceau : ils signalent que le faisceau auriculoventriculaire est déjà nettement différencié dansle cœur de l'embryon humain de 45 millimètres (11 semaines).

c) Fahr, sous l'inspiration de Deneke, avait entrepris à Hambourg, à propos d’un cas de syndrome d'Adam-Stokes dont nous parlons plus loin, l’étude anatomique du faisceau de His, et cela huit mois, dit-il, avant la publication de Tawara. Il ne publia ses résultats qu'en 1907, ce qui lui permit de les comparer dans une étude critique à ceux de Tawara, en même temps qu’à ceux de Retzer et de Bräunig. La relation qu'il fait des travaux de ses devanciers est toujours doublée de restrictions qui impriment à son travail un caractère personnel.

Il confirme d’abord la description de Retzer quant au trajet du faisceau, mais il attribue à ce trajet une longueur bien plus considérable, 35 à 4o millimètres

ENTER depuis l'entrée dans l'anneau fibreux jusqu'à la termi- . naison dans la musculature du ventricule. Retzer qui n'avait pas suivi aussi loin le faisceau ne lui avait accordé, nous l'avons vu, que 18 millimètres. Fe

Fahr reproche à Tawara, d'avoir généralisé : au cœur de l’homme, sans contrôle histologique suffisant, des particularités appartenant au cœur du mouton. « Tawara, dit-il, a considéré les formations striées de la surface interne du cœur de l'homme comme les analogues des fibres de Purkinje, mais sans contrôler cette hypothèse par des recherches microscopiques. »

Tawara en effet avait bien, chez le mouton, chez le chien et chez le chat, débité le ventricule gauche tout entier en coupes sériées, mais 1] n'avait pas osé employer pareille méthode chez l’homme à cause de la difficulté et de la longueur du travail. Fahr a entrepris ces recherches sur des cœurs d’adultes, d'enfants etde fœtus, etil ne peut admettre, d’après ces examens, que le faisceau présente chez l’homme une complexité aussi grande que chez le mouton, comme le voulait Tawara.

Après quelques considérations physiologiques, sur lesquelles nous aurons à revenir au chapitre suivant, Fabr conclut : « Il est certain que chez quelques animaux, le mouton en particulier, le faisceau auriculo-ventriculaire représente un appareil spécialisé, el que chez les autres animaux il possède aussi une autonomie physiologique et une individualité anatomique qui permellent de le considérer comme nettement différencié du reste de la musculature. »

Les figures qui accompagnent ce travail de Fahr sont

NT: jet bonnes, elles représentent des coupes du faisceau sur des cœurs d’embryonsägés. L'auteur regrette de n’avoir pu reproduire les coupes de cœurs adultes, il ajoute qu'à la Société de biologie de Hambourg il a projeté sur l'écran devant une grande assemblée plusieurs séries détaillées de ces coupes.