INTERPRÉTATION PAR L'AUTEUR

I n'y a de « block » véritable que pendant la pause respiratoire après une forte inspiration, le sang est ainsi aspiré dans les grandes veines et dans l'oreillette droite. Les contractions de l'oreillette droite augmentent alors de fréquence; les faibles bruits perçus à l’auscultation sont dus à ces contractions auriculaires. Le ventricule gauche désencombré cesse de se contracter jusqu’à ce que le réservoir pulmonaire déborde et que la pression diastolique devienne suffisante au niveau du ventricule gauche pour stimuler ses contractions rythmiques.

OBsERvATION XV Buttler. (The Amer. journ, of the med. sci., 1907, p. 715.) Heart-Block complet. Dégénérescence graisseuse du faisceau

de His.

Homme de qurante-trois ans ayant eu à trente ans la fièvre typhoïde, une pneumonie lobaire il ÿ a deux ans.

Au cours de la pneumonie le D" Leiter n'a jamais trouvé le pouls au-dessus de 42.

Il entre à l'hôpital pour des douleurs articulaires et de la fièvre. Les troisième, quatrième et cinquième jours, il est pris d'accidents convulsifs, et le pouls radial tombe à 28. Les crises augmentent de fréquence et deviennent pendant les deux derniers jours presque continuelles ; le pouls s’abaisse encore plus, il varie de 14 à 20 entre les attaques. Au cours des attaques le pouls s'arrête parfois pendant vingt secondes. Les yeux étaient convulsés en haut et à droite, les pupilles dilatées, la tête tournée à droite, les lèvrescyanosées; les bras devenus rigides étaient animés de légers mouvements cloniques.

Les pulsations auriculaires traduites par les battements des jugulaires variaient de 80 à 130 par minute, et ne présentaient aucune relation avec les pulsations artérielles, ce qui permit d'admettre un « herz-block » complet. On entendait, en auscultant soigneusement, de légers bruits vibratoires dans le troisième espace à gauche du sternum, synchrones avec les pulsations jugulaires.

Le malade mourut dix jours après l'entrée.

Auropsie (D' Raymond Clark). — Cœur généralement hypertrophié et dilaté. Insuffisance mitrale légère.

Examen microscopique : Infiltration et dégénérescence graisseuse surtout marquées au niveau des parois du ventricule droit, pas d’altération des artères coronaires. Un examen minutieux du faisceau de His, comparativement avec un cœur sain, montre que ce faisceau est infiltré de graisse, dégénéré et tellement atrophié, qu'il ne représente que le cinquième de son volume normal (il n'y a pas de figures).

OBsERvATION XVI

Deneke «zur Rontgendiagnostik seltener Herzleiden » CARCRASTE klin. Mediz. 1907, n° 89, p. 42).

Fahr. Virchows Archiv, 1907, 188, p. 562.

Premier cas de Deneke. Dans l'examen anatomo-pathologique

fait par Fahr, il ne fat pas trouvé d'altération évidente du faisceau de His.

Homme de quarante-deux ans, admis le 10 juillet 1905.

Anamnestiques. — Le 25 juillet 1901, première attaque avec perte de connaissance survenue sans prodromes.

Le 24 octobre 1902, deuxième attaque semblable dans la rue.

Le 30 novembre 1904, troisième attaque plus grave : la perte de connaissance: persista une heure et demie,

Depuis cette époque, courtes attaques plus fréquentes, abattement et malaises empêchant le malade de travailler.

Il eut, à vingt ans, une blennorragie, jamais de chancre.

Il but autrefois beaucoup de bière, il fumait peu.

A l'entrée : c'est un homme robuste, présentant un pied bot bilatéral et une cyphoscoliose légère.

Cœur : 20 à 30 battements réguliers à la minute, le nombre des pulsations radiales est le même que celui des battements de la pointe.

Les pulsations de la veine jugulaire droite dilatée sont au nombre de 3 pour une seule pulsation radiale.

Les courbes obtenues avec le cardiosphygmographe de Jaquet montrent, au niveau du tracé veineux, pendant chaque révolution cardiaque, 3 soulèvements de grandeur égale et à égale distance les uns des autres.

L'examen radioscopique montra de même trois contractions auriculaires pour une seule pulsation radiale.

1 août. — Légère attaque avec dyspnée. Le pouls radial tomba à 16, les pulsations veineuses étaient de 80. Au niveau de la base du cœur, on entendait plusieurs bruits rapprochés, légers et sourds (correspondant aux contractions auriculaires) entre lesquels se produisait un bruit plus fort, synchrone à la pulsation radiale (contractions ventriculaires).

Le patient succombe au cours d'une attaque.

Auroprsie (4 août 1905). — Dilatation de l'oreillette et du ventricule droits. Les artères coronaires présentent de petites taches jaunûâtres.

Le muscle cardiaque est légèrement hypertrophié, le ventricule droit l’est proportionnellement plus que le ventricule gauche. A la coupe : petits foyers d'induration nombreux et de dimension variable, situés d'une façon diffuse dans la musculature, principalement au niveau du ventricule gauche. L'aorte est souple.

L'examen histologique est pratiqué par le D' Fahr: « Le faisceau est tout à fait conforme à la description qu'en a donnée Tawara. Il passe à travers l’anneau fibreux, descend sous l’endocarde, sans présenter à ce niveau d'union visible avec la musculature ventriculaire. Dans le reste de son trajet, le faisceau ne présente aucune différence évidente avec l'état structural trouvé sur des cæurs normaux. »

Tel est le premier compte rendu de Fahr inséré dans l'article de Deneke. Dans une nouvelle publication, Fahr revient

sur ses premières conclusions : « Ce cas doit être laissé de côté, dit-il, car l'examen ne put en être fait assez complètement. Après avoir sectionné la partie du septum dans laquelle je pensais trouver les portions du faisceau à examiner, j'abandonnais le reste du cœur. Or, en examinant les coupes sériées, j'observais avec étonnement que le faisceau extraordinairement long dans ce cas n'était pas compris jusqu’à sa terminaison. Je pensais qu'il pouvait s'agir d'un faisceau disposé suivant la description de Tawara, et j'en ai émis l'hypothèse dans une note insérée dans le travail de Deneke, mais après des recherches ultérieures je vis que cette hypothèse n’était pas justifiée. Le faisceau était, dans ce cas, simplement plus long que normalement ; puisque je n’ai pu le suivre jusqu'à sa terminaison, je ne puis dire comment il se comportait dans les dernières parties de son parcours, et je renonce à accorder à ce cas quelque valeur. »

OBsERvATION X VII

Deuxième cas de Deneke (Fahr. Virchows Archi, 1907, 188, p. 562.)

Sclérose du faisceau de His.

Il s’agit d'un cas de syndrome d’Adams-Stockes, observé dans la clinique du professeur Deneke en octobre 1906.

Fahr ne fait que le signaler sans en donner la description clinique.

Examen de la région du faisceau : « Au point de bifurcation du faisceau, il fut trouvé une induration intéressant, dans sa totalité, l'origine de la branche gauche. La branche droite était, au contraire, élargie et indemne ; pourtant, à l'endroit où elle commence à se fusionner à la musculature ventriculaire, elle était également profondément altérée. »

OBsERvATION XVIII

Ashton, Norris, Lavenson.(The Americ. journ. of the med. sci., 1907.) Gomme du cœur intéressant le faisceau de His.

N. B., trente ans, admis à l'hôpital général de Philadelphie, le 20 mai 1906 pour vertiges et attaques syncopales,

Anamnestiques. — Coqueluche, rougeole, scarlatine, diphtérie dans l’enfance, fièvre typhoïde en 1895.

En 1893, ulcération chancreuse de la verge qui guérit en onze jours. Le malade ne fit pas de traitement local, il n'a jamais présenté d’éruptions ni de symptômes spécifiques. Il est marié

depuis deux ans, sa femme a eu deux enfants et n’a jamais fait de fausses couches.

Quatre jours avant l'entrée, attaque syncopale de courte durée, puis deux autres semblables dans la soirée du même Jour ; trois attaques le 18 et le 19 mai. kon {tb

A l'entrée (20 mai), il a des crises toutes les dix ou vingt minutes.

C'est un homme bien constitué. Les pupilles sont égales et réagissent bien.

La pointe du cœur bat dans le V® espace.

Pouls radial: 48, égal et synchrone aux battements de la pointe.

Pression artérielle systolique : 117 millimètres de mercure.

Pression artérielle diastolique : 85 millimètres de mercure.

Les battements des veines du cou sont très marqués, ils sont trois fois plus rapides que les pulsations radiales. Le premier bruit à la pointe est faible, il est suivi, après une fraction de seconde, par un deuxième bruit qui présente un caractère musculaire et qui est nettement différencié du second bruit cardiaque. Souffle systolique de la pointe propagé dans l’aisselle.

Les pulsations radiales ne sont pas modifiées par les changements de position. 0

8 juin. — Série d’attaques. Les extrémités sont froides. Le malade est cyanosé. Pouls — 18 avec de fréquents intervalles. Le cœur s'arrête parfois pendant cinq secondes.

10 juin. — Le malade meurt.

Traitement. — Strychnine, nitroglycérine, iodure de sodium étaient restés sans résultats.

Tracés sphygmographiques. — Ils furent pris peu de temps après l'arrivée du malade. Ils montrent qu'il y a indépendance entre les contractions de l'oreillette et celles du ventricule, par conséquent un blockage complet du cœur.

On note aussi le changement de fréquence des contractions de l'oreillette au moment des inspirations profondes, tandis que le tracé des ventricules ne montre pas de changement, Le défaut de transmission est complet.

Les ventricules ne sont pas influencés par les changements de position du malade.

Aurorsie. — Cœur 51o grammes. La cavité du ventricule gauche ne semble pas augmentée. Sa paroi est d'épaisseur normale. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche admet facilement deux doigts. La mitrale présente des nodules fibreux qui rendent irrégulière la ligne d’occlusion.

A la partie supérieure du septum interventriculaire se trouve

une masse qui occupe toute l'épaisseur du septum et présente trois noyaux du côté du ventricule gauche : le premier mesurant 1 cm. 5 sur 1 centimètre à la base du muscle papillaire de la valvule moyenne de la tricuspide, le second d'égal volume près du premier, le troisième à la base de la valvule postérieure. Tous ces nodules présentent la même consistance ferme, homogène, jaunâtre et translucide.

Diagnostic anatomique. Gomme du cœur, endocardite végétante aiguë.

L'examen histologique montre que le faisceau de His est envahi complètement par le tissu fibreux. Il y a solution de continuité complète et certaines coupes montrent qu'il n'y a plus trace de tissu musculaire qui est remplacé par l'infiltration du tissu gommeux.

Cet article est accompagné de nombreuses microphotographies très intéressantes.

-OBservATION XIX

Vaquez et Eismen (Bull. et Mém. de la Soc. méd. des hôp, de Paris,

25 janvier 1907).

Pouls lent d'origine myocardique (Herzblock).

D..., cocher, âgé de quarante-trois ans, entre à l'hôpital le 7 novembre 1905, pour des crises syncopales très fréquentes depuis quelque temps.

C'est un homme vigoureux qui a souffert à la Martinique de fièvres paludéennes très caractérisées, longtemps rebelles, et qui au sortir du régiment a contracté une syphilis qui semble avoir été mal soignée.

Il présente une inégalité pupillaire très accentuée, avec myosis à droite. La pupille droite réagit paresseusement à la lumière, la gauche ne réagit pas, mais les pupilles accommodent très bien à à la distance.

Les réflexes achiléens, tendineux et cutanés sont normaux.

La pointe du cœur est dans le IV® espace.

A l’auscultation, à la base du cœur et au foyer aortique, on a un double souffle témoignant d’une insuffisance avec rétrécissement de l'aorte.

Le pouls ralenti, mais plein, bondissant et dépressible, bat de 5o à 60, parfois 44 fois à la minute.

Danses artérielle : 18 centimètres de mercure.

Quelques jours après l'entrée, le malade présente une crise

syncopale qui ne va pas jusqu'à la perte complète de connaissance. Î

Pendant la crise, le pouls présente les caractères suivants : au lieu de la régularité que l'on avait constatée jusque-là, on note une arythmie, consistant en ce fait que toutes les cinq ou six pulsations il y a une pause qui, lorsqu'elle est unique, donne l'impression d’une pause par extra-systole ; lorsqu'elle est suivie de plusieurs autres, le rythme qui en résulte redevenant régulier dans sa lenteur, constitue un véritable pouls lent. Suivant que ces pauses se produisent ou non, le chiffre des pulsations reste à 44 ou tombe aux environs de 36.

Les battements des jugulaires présentent les particularités suivantes :

Dans l'intervalle qui sépare deux pulsations de la radiale, il se produit un soulèvement très net de la Jugulaire, soulèvement qui se place à des distances variables des deux battements artériels. C’est ce que montrent les tracés sphygmographiques.

L'auscultation permet d'entendre lorsque survient la crise paroxystique de bradycardie, un bruit lointain, en écho, qui coïncide avec le soulèvement jugulaire et qui semble bien correspondre à une systole auriculaire isolée,

Le malade succombe pendant une crise, le 16 mai 1906.

AurTopsiE. — On ne constate aucune trace de lésion artérielle, ni sur les artères de la base du cerveau, ni au niveau des artères du bulbe.

Le pneumogastrique est libre sur toute son étendue, il présente un aspect normal et nulle part on ne peut déceler de traces de compression.

Le cœur pèse 870 grammes. L’aorte est athéromateuse, les valvules sont insuffisantes. Au niveau de la partie postérieure de l'oreillette droite, et contre la cloison interauriculaire, plaque de sclérose irrégulièrement étalée, mesurant environ 3 centimètres de haut, sur 2 de large, d'aspect lisse et grisâtre.

Sur la coupe la lésion occupe toute l'épaisseur de la paroi cardiaque, englobant la grande veine coronaire et répondant à la région où commence le faisceau de His.

Microscopiquement on constate une sclérose irrégulière contenant des ilots le plus souvent périvasculaires de cellules embryonnaires.

Examen de la cloison intercavitaire :

Si dans la partie supérieure du septum interventriculaire les fibres musculaires sont assez bien conservées, par contre, toute la portion intermédiaire comprenant le renflement, le rétrécisse-

ment et la division du faisceau de His présente un aspect graisseux jaunâtre, principalement accentué à la partie moyenne.

Sur les coupes histologiques on note de haut en bas la disparition progressive des fibres musculaires étranglées par un tissu de sclérose et en dégénérescence graisseuse. Au niveau de septum membraneux, il n'existe plus que du tissu conjonctif adulte, et à la place exacte du faisceau communiquant une infiltration totale par des cellules embryonnaires. Au-dessus, reparaissaient les fibres musculaires dégénérées,

La disposition des lésions et leur caractère histologique permettaient d'affirmer leur nature scléro-gommeuse,

CONCLUSIONS DE L'AUTEUR

D'une part diminution de la conductibilité.

D'autre part, pause ventriculaire coïncidant avec une persistance de la contraction auriculaire (herzblock),

L'autopsie nous a montré que ces phénomènes étaient en rapport avec des lésions profonde du faisceau de His, de nature syphilitique.

OnsEervarioN XX (Oddo et Sauvan, Marseille méd., 15 juillet 1907).

Infarctus.

Femme de soixante-quinze ans présentant depuis une dizaine d'années des crises syncopales.

Le pouls bat à 36 à la minute.

A l’auscultation du cœur on ne perçoit aucun bruit dans l’intervalle des contractions.

On trouve à l’autopsie, à la naissance du faisceau de His, un infarctus de la largeur d’un pois dont le fond est rempli de substance jaune ocre et dont les bords taillés à l’emporte-pièce interrompent visiblement le trajet des fibres du faisceau de His.

OgservarTion XXI (Gibson, Quaterly Journ. of Medic., jan. 1908). Dégénérescence graisseuse.

Gibson rapporte un nouveau cas de dissociation en partie complète, dans lequel le faisceau auriculo-ventriculaire fut trouvé envahi dans toute son étendue par du tissu graisseux,

OBservaTION XXII

Beeson, & Heart-Block at ninety-one » (The Journal of the american medical association, jan. 1908). Dégénérescence graisseuse. *

Il s’agit d'un juge de paix de quatre-vingt-onze ans. Première constatation du herzblock cinq mois avant la mort (pouls radial 44, contractions du cœur perceptibles à l’auscultation 66, pouls veineux au cou go). Des attaques se produisirent nombreuses trois semaines avant la mort. Mort pendant une attaque.

A L'AUTOPSIE. — Cœur atteint de dégénérescence graisseuse avec de nombreux dépôts calcaires dans les deux cavités du cœur et dans les vaisseaux. Un dépôt de même nature et formant une véritable tumeur se trouve dans le tissu du septum auriculo-ventriculaire, à l'endroit où passe le faisceau.

I ne fut fait aucun examen microscopique.

OgservarTion XXIII

Jellinek, Cooper et Ophuls (Journ. of Americ. Assoc., 1906, n°5 The Brit. med. Journ., 4 avril 1908, p. 797, cas I).

Septicémie gonococcique, dégénérescence aiguë et nécrose de la région du faisceau de His.

Jeune homme de trente ans qui contracta il y a six ans la syphilis pour laquelle il fut traité pendant six mois. Deux ans plus tard, il contracta une blennorragie dont il ne guérit jamais complètement ; un suintement uréthral persista toujours depuis.

Six semaines avant son admission l'hôpital, son état général était bon et l'état de son cœur parfait. A cette époque, il présenta une récidive aiguë de blennorragie, trois semaines après une épididymite aiguë bilatérale,

Trois jours avant son admission, se trouvant au li, il se sentit soudainement faiblir et fut pris d’éblouissements. Il perdit momentanément conscience ; quand il revint à lui, il voulut se lever, mais fut pris de vertige et retomba sur son lit. Cinq attaques se produisirent ainsi à de intervalles rapprochés, ayant toutes le même caractère. Pendant les trois jours qui suivirent, il eut encore des défaillances sans symptômes nouveaux.

A l'entrée le pouls est à 80 ou 90; cet état persiste pendant deux jours. Quelques attaques se produisent pendant lesquelles le pouls devient très lent.

Trois jours après l'entrée, on note ce qui suit : Pointe du cœur

perçue à 3 centimètres en dehors de la ligne mi-claviculaire. Bruit systolique soufflant, dont le maximum se trouve au foyer mitral et qui est transmis dans toutes les directions.

Fréquence ventriculaire : 22 à la minute,

Au niveau des oreillettes : double bruit sourd dans l'intervalle des bruits ventriculaires.

Pouls radial 22, de rythme régulier, de tension bonne; dans l'intervalle, de faibles ondulations peuvent être perçues.

Les veines du cou ne sont pas dilatées, elles battent beaucoup plus rapidement que l'artère radiale, comme 4 est à 1.

Pression sanguine systolique 140 à 145 millimètres.

Pression sanguine diastolique 100 à 110 millimètres.

Le sphygmographe montre qu'entre les larges oscillations dues aux systoles ventriculaires se produisent des oscillations plus faibles probablement dues aux contractions auriculaires.

Les épididymes sont brüûlants, dilatés, douloureux.

L’urine contient des filaments, on ne trouve pasde gonocoques.

Les leucocytes sont au nombre de 40.000 par centimètre cube, les polynucléaires dominent.

Des cultures répétées de sang restent négatives.

La température est celle d'une septicémie par moment intermittente, par moment rémittente. Le pouls suit les modifications de température, oscillant de 40 à 20.

Il se produit de nombreuses attaques, au début syncopales, puis pseudo-apoplectiques, finalement épileptiformes.

Pendant les attaques modérées, les veines du cou continuaient à battre et les bruits auriculaires étaient encore perceptibles.

Pendant les attaques graves, les veines du cou cessaient de battre, les bruits auriculaires n'étaient plus perçus. Le cœur devint graduellement plus faible, le malade mourut.

Aurorsie. — Le muscle cardiaque a un aspect normal, sauf au-dessous du septum membraneux près de la grande valve de la mitrale. À ce niveau, l’endocarde montre plusieurs perforations déchiquetées, la plus large est d'environ 2 millimètres, elle se poursuit dans l'épaisseur du myocarde. Ce muscle au voisisinage de la lésion est jaune et mou. Du côté droit du septum dans la région correspondante au-dessous de la valve interne de la tricuspide, la partie supérieure du septum musculaire est comblée par un thrombus mi-solide. La section de la portion malade montre une nécrose complète du muscle cardiaque qui commence au niveau du septum membraneux et s'étend dans le septum musculaire à droite sur une distance de 10 millimètres, à gauche de 8 millimètres.

Une artère qui se trouve au niveau de la portion nécrosée est remplie par des thrombus consistants de matières granuleuses et de fragments.de leucocytes.

OgsEervarTiox XXIV

Herman Vickery « Maladie de Stockes Adams » (Boston medical and' surgical Journal, 19 décembre 1907 et 1908, n° 14, p. 435).

Incrustation fibro-calcaire.

Nous n'avons pu avoir connaissance de l'observation clinique publiée en 1907. Seul le résultat d’un examen ophtalmoscopique accompagne le compte rendu d’autopsie publié en 1908 et que nous résumons ici :

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE, — Il n'y a pas de pulsations de l’artère rétinienne, mais les pulsations veineuses sont beaucoup plus marquées que normalement. Au niveau de l'œil droit, il y a une oblitération presque complète de la veine centrale de la rétine à son point d'émergence. Cet état ne se trouve pas à gauche.

On note, en outre, un fait du plus haut intérêt : Au niveau des veines qui suivent le bord supérieur de la papille, il se produit entre 2 pulsations normales une pulsation intermédiaire plus faible. Cette contraction intermédiaire n’est pas constante, elle se produit à des intervalles irréguliers,

AuTopsie. — Par le Dr Oscar Richardson.

Cerveau. — La pie-mère est légèrement épaissie et infiltrée de hquide pâle en proportion considérable.

Rien à noter au niveau des vaisseaux de Willis.

Rien à noter au niveau des sinus, ni de l'oreille moyenne.

Le cerveau pèse 1.295 grammes. Sa section ne montre aucune lésion.

Les ganglions bronchiques sont légèrement augmentés de volume, Sos avec quelques noyaux calcaires. (02 ne dit pas si le Dneumogastrique était lésé)

Cœur. — 390 grammes. Le myocarde est généralement un pas flasque et plutôt pale.

La paroi ventriculaire gauche mesure 13 millimètres, la droite 25 millimètres.

Les cavités gauches sont élargies, les cavités droites le sont généralement.

Il n'y a rien à signaler du côté des valvules sigmoïdes pulmonaires, ri de la de

Il y a de la dilatation des sinus de Valsalva, de l'endocardite

fibro-calcaire des valves aortiques. Dans la région de l'anneau fibreux auriculo-ventriculaire où s’insère la valvule mitrale, se trouve une incrustation fibro-calcaire légèrement cintrée, immédiatement au-dessous de l'insertion postérieure du rideau valvulaire. Cette masse fibro-calcaire s'étend au-dessous de l’endocarde jusqu'au point d'insertion de la valvule aortique et jusque dans la région du faisceau de His.

Des examens microscopiques pratiqués à ce niveau montrent des modifications fibreuses et fibro-calcaires de toute cette région.

Une excellente planche représentant la face gauche du septum avec les masses fibro-calcaires accompagne le texte.

OBsERvATION XX V À Heinecke, Muller, Hôsslin. Maladie d'Adams-Stokes et troubles de conductibilité.

Travail de la clinique du professeur Muller de Munich (Deutsch. Arch. f. klin. Mediz, 1908, n° 93, p. 459.)

Cas I. — J. E..., tailleur, âgé de quarante-quatre ans. Aucune maladie dans l'enfance, aucune affection fébrile. En 1882. — Infection syphilitique, traitée par des frictions

mercurielles. Depuis le 27 août 1906 attaques et pertes de conconnaissance de courte durée à des intervalles irréguliers, principalement la nuit, souvent subintrantes, Le patient se rappelait ses attaques.

Pendant l'attaque extrême pâleur, ensuite rougeur intense du visage. Depuis la fin d'août palpitations de cœur et dyspnée d'effort. Faiblesse et sensation de lassitude.

24 octobre 1906. - Homme de forte constitution, la peau est pâle, sans cyanose, il n’y a pas d'ædème. Les pupilles réagissent bien, la droite est un peu plus large que la gauche. Le corps thyroïde est un peu gros et mou. Sur la partie droite du cou un noyau de la grosseur d'une noix, dur, mobilisé par les mouvement de déglutition. De chaque côté au niveau de la région cervicale dilatation importante des veines avec fortes ondulations au nombre de 120 par minute. Au niveau de la carotide, aisément perceptible, 40-80 pulsations rythmiques. Les pulsations veineuses même pendant le sommeil sont bien visibles. La région du cœur tout entière présente des soulèvements systoliques. Limites du cœur : matité relative, bord inférieure de la deuxième côte, deux travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire, trois travers de doigt à droite du bord droit du sternum. Matité

absolue: bord inférieur de la quatrième côte, ligne mamelonnaire, un travers de doigt à droite du bord droit du sternum. Matité sur la partie supérieure du sternum, Bruits du cœur : partout les deux bruits sont nets, pendant la diastole,on a encore quatre à six bruits légers. Pas d’artério-sclérose, pas d'élévation de la pression sanguine.

Urines : traces d'albumine ‘un seul cylindre granuleux.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital le rythme du cœur resta régulier, on nota seulement des intermittences du pouls radial dues à des extra-systoles perçues sous forme de choc dans la région du cœur. La fréquence des systoles ventriculaires augmentait notablement pendant ce temps.

Le plus souvent la bradycardie était de 36 à 41 pulsations à la minute, presque aussi souvent la fréquence du pouls s'élevait de 100 à 120, beaucoup plus rarement les battements étaient de 90 à 54 à la minute. Chacun de ces trois types pouvait se prolonger également pendant la durée d’une heure, pourtant les variations de fréquence du pouls se produisaient le plus souvent en un temps moindre. La transition se produisait le plus souvent subitement. Une fois le rythme prit le type du pouls bigéminé, il ne put être enregistré. A l’occasion des attaques que nous allons maintenant décrire, il se produisit des variations de fréquence.

L'attaque commence par la sensation « d’une onde cardiaque propagée dans la tête». Le malade pousse subitement un cri, ou dit fortement : « voilà l'attaque ». Il tombe sans connaissance sur son oreiller, les pupilles se dilatent. La respiration devient rapide. Des mouvements cloniques se produisent dans les bras et dans les jambes. Le visage, pâle au début de l'attaque, devient rouge à la fin, et se couvre de sueur. Un quart ou une demiminute après la connaissance revient. Le malade se sent las et brisé.

Immédiatement avant l'attaque il se produisait régulièrement un arrêt subit du pouls radial.

A la fin de l’attaque des battements se produisaient, d'abord rares; puis, à mesure que la connaissance revenait, le pouls’ se rétablissait lent, souvent arythmique ; après quelques secondes il se transformait en un pouls régulier. Les veines du cou battaient fortement pendant les attaques. Pendant les courtes attaques les veines du cou battaient suivant un rythme non modifié. Pendant les attaques de plus longue durée il se produisait le plus souvent un ralentissement marqué des battements veineux, souvent aussi une absence totale de ces pulsations vei-

neuses sur les veines du cou fortement gonfléés comme une grosse corde après le début de l'attaque.

A côté de ces attaques complexes qui persistaient d'un quart à trois quarts de minute, il se produisait aussi des attaques rudimentaires, pendant lesquelles il n’y avait pas perte de connaissance, car la cessation du pouls ne persistait que quelques secondes. Le malade les appelait « le demi-travail » « halbe Arbeit ».

La fréquence des attaques élait très variable, de 1 à 24 en vingt-quatre heures. Un jour seulement pendant le séjour à l'hôpital, il n'y eut pas d'attaque. Elles se produisaient séparément ou en série. Le temps, l'alimentation, les mouvements ne paraissaient pas excercer d'influence. La pression au niveau du vague ne provoquait pas ces attaques, les injections d'atropine ne les arrêtaient pas.

Il est à remarquer qu'après l'ascension d'un escalier il se produisait une légereélévation de la fréquence du pouls. Le maladefut soumis sans aucun succès au traitement antisyphilitique (iodure et mercure) et il quitta l'hôpital le 15 novembre 1906 sans amélioration.

Le diagnostic ne présenta aucune difficulté. — La bradycardie n'était pas due à des extra-systoles, le ventricule ne se contractait pas plus souvent qu'il n'y avait de pulsation carotidienne perceptible.

D'autre part les battements forts et fréquents des veines du cou montraient que l'oreillette battait suivant un rythme plus rapide. Les variations de fréquence du pouls, de 36 à 120, ainsi que l'augmentation de fréquence après l'ascension d’un escalier, montre aussi, que la succession des battements ventriculaires dépendait encore du rythme auriculaire. Dans les cas d'automaüisme ventriculaire le nombre de 30 reste constant. I] était ainsi facile dereconnaître dansnotrecasqu'ils'agissaitd’unedissociation incomplète et les tracés réalisés confirmèrent cette opinon. Dans les courbes les trois types de fréquence du pouls ontété reproduits:

Dans la courbe I la fréquence du pouls est de 100 à la minute.

À chaque contraction auriculaire succède une systole ventriculaire. Mais il y a un prolongement de l'intervalle AC : 0,36” au lieu de o,12” normal.

Courbe II. — 54 systoles ventriculaires. A chaque deuxième contraction auriculaire — 1 contraction ventriculaire. Temps de transmission, 0,40”.

Courbe III. — A chaque troisième systole auriculaire — 1 contraction ventriculaire. Temps de transmission, 0,37”.

Courbe IV. — Enregistre le choc de la pointe, fréquence 36, 3 pulsations veineuses pour 1 artérielle.

Donc dissociation incomplète. La diminution graduelle de la fréquence du pouls dans les trois types. cilés au-dessus indiquent des modifications dans la transmission de l'onde.

Le D' Epstein qui vit le malade après sa sortie de l'hôpital constala que la bradycardie persistait entre 30 et 40.

Le 21 mai 1907 le malade mourut subitement. Le D' Epstein donna le protocole d'aulopsie.

Aulopsie : Le cœur est fortement dilaté, aussi bien au niveau des oreillettes que du ventricule, l'épicarde est lisse est brillant. Les veines épicardiques sont élargies et pleines. L'endocarde des deux ventricules montre au niveau du septum ventriculaire une opacité blanchâtre très accentuée !.

La palpation dénote que la cloison de séparation manque d'élasticité, elle est dure, ferme et dans la portion médiane de sa moitié inférieure très mince, si bien que tenue contre la lumière elle est traversée par elle et que facilement par la pression on la retourne à droite et à gauche. Une dépression profonde se trouve au-dessous de la valvule aortique postérieure. Les cicatrices fibreuses se voient encore dans la paroi antérieure du cœur. Le reste du myocarde est brun rouge foncé, bien irrigué, et sans cicatrice. Trabécules épaissies, Appareil valvulaire intact Artères coronaires moyennement larges, avec quelques taches jaunâtres, sans plaque calcaire.

Au niveau des autres organes : cicatrice radiée de la capsule du foie, cicatrices et gommes des testicules. Altérations syphilitiques très marquées du rein droit avec tissu cicatriciel dû à une gomme ; le reste du parenchyme rénal est peu étendu et entouré par une capsule adipeuse épaissie. La proéminence de la moitié droite du cou dépend du corps thyroïde. Rien de spécial dans le médiastin.

Examen microscopique. — Un morceau de la cloison interventriculaire de 6 centimètres de haut fut coupé en série depuis le bord antérieur du septum membraneux jusqu'à la paroi postérieure du cœur, afin de rechercher le faisceau de His. Les coupes furent colorées en partie avec l’hématoxyline et l’éosine, en partie avec l’élastine.

La musculature du septum est complètement séparée par une masse épaisse de tissu cicatriciel et des foyers gommeux. La formation indurée occupe en plusieurs endroits toute la largeur du

{ Une figure très lisible accompagne le texte.

seplum ventriculaire aminci jusqu’à 1 centimètre et moins elle présente en plusieurs endroits une structure presque cartilagineuse. Les foyers gommeux offrent toutes les transitions depuis l'infiltration par des cellules rondes jusqu'aux foyers de la grosseur d'un haricot, dont le centre nécrosé et par endroits calcifié dans sa portion médiane est entouré par une mince couronne de lymphocytes et par du tissu conjonctif scléreux en forme d'anneau. Presque partout se trouvent : sans formations infiltrées circonserites en forme de foyer, une infiltration de lymphocytes en forme de bandes et de raies, principalement le long du septum rétréci, surtout le long des petits vaisseaux. La musculature est fréquemment aussi envahie par des cellules rondes accumulées en plus ou moins grand nombre entre les fibres.

Le faisceau de His est complèlement conservé, il n'est séparé ni par les gros foyers d'infiltration, ni par les formations cicatricielles.

De bonnes figures montrent la disposition en forme de coin qu'affecte le faisceau quand il pénètre dans là musculature ventriculaire :

La branche qauche peut être suivie tout le long de la première partie de la musculature du septum.

La branche droite est très étroite et se perd à son point d'entrée dans la musculature ventriculaire; il y a bien quelques foyers d'infiltration, pourtant cette branche ne paraît pas avoir été détruite. A ce ‘sujet l’auteur s’est livré à des recherches sur des cœurs normaux et conclut que la constitution de cette branche droite est très variable, que souvent même elle n'existe pas. Il donne à ce propos des reproductions photographiques. obtenues parle D'Versé, de cœurs normaux examinés par lui où la branche droite du faisceau n’éxiste pas.

Le faisceau est ainsi complètement conservé depuis la musculature auriculaire jusqu'à la musculatureé ventriculaire, il présente néanmoins des altérations importantes. On est frappé déjà à un faible grossissement par sa grande richesse en noyaux cellulaires. Un examen attentif montre que le faisceau musculaire tout entier est infiltré de cellules rondes, qui se trouvent éparpillées en grand nombre entre les fibres musculaires et qui forment plus rarement des foyers d'infiltration plus ou moins volumineux. Sur le pourtour du faisceau, au niveau du tissu conjonctif environnant, cette infiltration est partout très marquée et atteint un degré important dans les portions inférieures de la musculature ventriculaire, Dans le voisinage direct du faisceau

on ne peut trouver aucun foyer cicatriciel ni aucun foyer de nécrose.

La musculature du septum à 1 centimètre au-dessus de l'endroit ou passe le faisceau est séparée par une formation cicatricielle très épaisse, sans que les parties supérieures du septum soient intéressées par elle:

RÉFLEXIONS DE L'AUTEUR

* L'auteur admet qu'il y a une concordance parfaite entre ce cas clinique et les données expérimentales. L'infiltration, sans destruction complète du faisceau, explique la dissociation incomplète. Il ajoute que l'examen anatomique (le nerf vague a été examiné soigneusement) n'apporte aucun éélaircissement pour la genèse des attaques. Lai

OgservATION XXVI (Heineke, Müller, Hosslin.)

Cas II. — B, H..., journalière, âgée de soixante-quatre ans. Elle eut, étant enfant la rougeole et la scarlatine. Plus tard, elle fut atteinte de chlorose, et d’ictère. A quarante-cinq ans elle prétend être restée huit semaines malade de la variole, La patiente a eu 11 grossesses, une fois un avortement. Depuis l’âge. de vingt-neuf ans elle souffre d'attaques, pendant lesquelles elle est prise soudain de sensations d'angoisse .et de brûlure remontant de la poitrine à la tête, elle perd alors le plus souvent connaissance. La durée des attaques varie jusqu’à plusieurs minutes, jamais de mouvements convulsifs. Au début ces attaques étaient rares, deux ou trois par an, plus tard ellës augmentèrent progressivement de fréquence.

La patiente vient à l’hôpital, parce que ces attaques depuis quelques jours, se produisent plusieurs fois par Jour,

La patiente est une femme débile, de nutrition mauvaise; légère cyanose. Rien à signaler du côté des fonctions psychiques et intellectuelles, parole normale; rien à noter du côté des nerfs craniens. Pas d’hypertrophie du corps thyroïde, pas de ganglions ni de cicatrices dans la région cervicale, Pas de lésions pulmonaires.

La matité cardiaque est élargie du côté gauche. Les battements de la pointe sont perçus dans le cinquième espace intercostal en dehors de la ligne mamelonnaire. Au niveau de tous les orifices le premier bruit ést accompagné d’un souffle court, bas; le deuxième bruit est pur, enfin on a deux autres bruits légers, ë

2e PR

indistincts. Le pouls est rare, 36 à 40 battements à la minute. Les artères sont légèrement scléreuses. Il y a de fréquentes pulsations des veines jugulaires qui sont très dilatées. Pas de tumeur du foie, ni de la rate, pas d’ascite, pas d’œdème. Les réflexes tendineux sont forts, la réaction pupillaire est rapide. L'urine ne contient ni sucre, ni albumine. Nous résumons le résultat de l'examen et du cours de la maladie :

Pendant le premier examen, la bradycardie constatée était presque persistante, On put, seulement. pendant quelques jours et le plus souvent pendant quelques heures, constater une fréquence normale du pouls de 60 à 72. Un tracé pris le 23 mai montre des pulsations veineuses et artérielles au nombre de 65 à la minute. À chaque contraction auriculaire succède une systole ventriculaire, Le temps de propagation est un peu allongé, il s'élève à 0,16”.

Plus tard, apparut une bradycardie de 40 pulsations à la minute se produisant un jour entier sans interruption et sans provoquer aucune impression subjectivé. Les tracés montrent qu'il s'agit d'une dissociation incomplète ; c'est seulement chaque deuxième systole auriculaire qui s'accompagne de contraction ventriculaire. Un tracé montre cet état au cours d’une fréquence du pouls de 43. Le temps de transmission est seulement un peu prolongé, 0,15”.

Plus tard, le pouls diminua encore de fréquence, sans que la malade, gardant le repos au lit, en éprouvât d’incommodité ; elle souffrait seulement de sensations vertigineuses légères. Un tracé montre qu'il y avait avec vingt-huit systoles ventriculaires une dissociation incomplète; pour quatre contractions auriculaires, il se produisait une pulsation artérielle suivant un rythme régulier. Le temps de transmission était seulement de 0,14”.

Quand lé pouls était aussi fortement ralenti, il se produisait parfois une dissociation complète. Une courbe permet de reconnaître que les rapports entre les ondulations auriculaires et ventriculaires varient. La figure se modifie de pulsations en pulsations. 34 systoles ventriculaires coïncident avec 114 systoles auriculaires.

Pendant le séjour de la malade à l'hôpital, l'état s’aggrava peu à peu ; les attaques devinrent plus fréquentes. Elles débutaient le plus souvent par un arrêt subit du pouls. Un tracé pris pendant une attaque montre 16 systoles ventriculaires arythmiques et 108 contractions auriculaires régulières. On entendait manifestemententre les systoles ventriculaires cinq à sept légers bruits dans Ja région du cœur, correspondant à l’activité auriculaire,

L'examen du cœur par là radioscopie permit de reconnaître clairement entre les contractions ventriculaires plusieurs systoles auriculaires, principalement au niveau de la parlie gauche du cœur. Les injections de camphre et d’atropine n'influencèrent aucunement l’état du cœur.

Pendant les derniers jours de la vie, on ne: comptait plus que 8à ro pulsations à à la minute. Le derrier Jour, la malade était à peu près privée de connaissance; le pouls ne donnait que 7 à 8 pulsations. Trois heures avant la mort, au cours de l'examen, plusieurs fois de suite le ventricule se mit à battre assez rapidement. La malade s'éveillait alors et regardait, puis retombait dans l'état precédent pendant que le pouls se ralentissait de nouveau.

Dans l'après-midi, la malade mourut. La respiration s'arrêta un peu avant la dernière pulsation radiale. Il est à noter que les derniers Jours l'œdème s'était étendu jusqu'aux genoux et que la malade souffrait de douleurs dans la région du foie. Le foie dépassait les fausses côtes, les urines contenaient beaucoup d'albumine. |

Le diagnostic porté fut celui d’alltération importante du faisceau de His, sans pourtant qu’il y ait interruption complète dans le trajet du faisceau. La nature du processus morbide ne put être établie.

Auropsie. — Le cœur ne présente macroscopiquement aucune particularité qui permette d'établir un diagnostic.

Le cœur est notablement dilaté, la pointe est effacée, le cœur droit est proportionnellement plus élargi que le gauche. L’épicarde est lisse, brillant, assez fortement infiltré de graisse. La veine cave supérieure n'est pas spécialement élargie; l'intima est saine. La tricuspide est saine, l'oreillette droite large. Les artères coronäires ne sont pas altérées. L'endocarde n’est pas épaissi. L’artère pulmonaire est libre, la pulmonaire élargie, la valvule est saine. Le septum ul vu par la déile ne présente pas d’altération. L'oreillette gauche est moyennement élargie. La mitrale plus large que normalement. Les valves complètement souples. Les tendons amincis. Le septum ventriculaire montre à gauche un relief du faisceau musculaire dans la paroi, moins marqué que normalement.

Examen microscopique par la méthode ordinaire en coupes sériées ; à l'en droitoù l'on trouve habituellement le faisceau de His, on rencontra un tissu cicatriciel avec quelques points calcifiés et de petites extravasations, mais aucun vestige du faisceau auriculo-ventriculaire. Et pourtant d’après la direction et l’épais-

seur des coupes, le faisceau aurait dû être vu sur 50 à 6o coupes. Nulle part ailleurs dans la musculature ventriculaire il ne fut rencontré de cicatrices, ni d’autres altérations pathologiques.

RÉFLEXIONS DE L'AUTEUR

L'auteur insiste alors sur ce fait anormal d'un faisceau complétement détruit par du tissu de cicatrice, calcifié même par endroit, et d'une dissociation pourtant incompléle, avec un temps de transmission non allongé.

Quelle explication en donner ? Malgré une destruction complète du faisceau, la transmission de l'oreillette au ventricule se faisait quand même et cela depuis dix ans ?

Ce qui est le plus vraisemblable, c’est que le faisceau a peu à peu disparu sous l'influence d'un processus sclérosant chronique ; ce qui montre que d’autres voies de propagation peuvent se former. L'auteur admet un autre lien musculaire entre l'oreillette et le ventricule. Dans l'examen du septum ventriculaire, il n'en a trouvé aucun ; il peut ainsi éliminer certainement le passage de fibres de l'oreillette au ventricule, Mais, d'autre part, les deux musculatures de l'oreillette et du ventricules sont si rapprochées, sans cloison conjonctive bien épaisse pour les séparer, qu'une séparation complète est difficile à admettre. Ainsi, d’après l'opinion même de Retzer qui admet qu'il peut se trouver des unions accessoires fibrillaires, on peut penser que la destruction progressive du faisceau a permis à ces voies de suppléance de se réaliser.

L'examen du nerf vague n’a montré aucune altération.

OgservarTioN XXVI

(Heineke, Muller, Hôsslin, Deutse h. Arch. f.klin. Mediz., 1908, n° 93.)

Cas IT. — D. Sch , âgé de soixante-dix-neuf ans, est reçu le 27 mai 1907; il s’est trouvé indisposé sur la voie publique. Il donne les renseigements suivants. Au commencement de. l'année il souffrait d’un catarrhe avec bronchite. Aucune maladie d'enfant; fièvre typhoïde à vingt ans. A l'âge de cinquante ans, il fut à plusieurs reprises gravement malade, mais il ne sait pas donner d’autres détails.

C'est un vieillard à la musculature relichéé: le pannicule adipeux est peu marqué, la peau est flasque. Lespupilles réagissent, les réflexes sont normaux. Bronchite de Le AIRES le foie n’est pas hypertrophié.

Arythmie très marquée. Pas d'hypertrophie notable du cœur. Léger soulèvement sy stolique de la moitié supérieure gauche du thorax. Sur la partie supérieure du sternum et dans le IT espace intercostal gauche, léger souffle diastolique, mais les bruits sont purs. Le pouls ‘est fort, non tendu. Les artères sont sinueuses et leur paroi modifiée. Au cou : pas de ganglion, pas de cicatrice, les veines ne sont pas dilatées, ne présentent pas de battement.

Le rythme du pouls était très irrégulier. Parfois, pendant quelque temps, il se produisait un fort ralentissement dans la succession des battements, puis de nouveau la fréquence du pouls s'élevait, le plus souvent pour une série irrégulière plus ou moins longue, parfais il y avait un intervalle de deux à trois secondes entre chaque ondulation. Parfois, tout à fait rarement, on trouva au niveau du cœur une extrasystole ; elle se produisait le plus souvent au cours des pauses pendant lesquelles on ne sentait pas le pouls, et quand au niveau du cœur il y avait un repos complet aussi bien à entendre qu'à sentir. La lenteur du pouls n'était pas due à des extrasystoles, il s'agissait d'un ralentissement des contractions ventriculaires. C'est ce qu ‘indique la courbe prise au niveau de la carotide :

La courbe montre une arythmie complète des contractions ventriculaires. Et à la simple vue il y a de longs intervalles jusqu’à 2", 8”.

La ligne supérieure du pouls montre une série de pulsations rares, 8 en dix secondes; la ligne inférieure montre une fréquence plus grande 7 en quatre, puis en huit secondes.

Pendant que les auteurs prenaient ainsi ces tracés carotidiens, le malade perdit connaissance, pâlit, le pouls s'arrêta, Six secondes après, on put de nouveau sentir le pouls.

Les auteurs estiment que cette attaque fut produite par la compression du vague au niveau des carotides.

L’atropine acoélérait le pouls et améliorait le malade, Les pauses prolongées du pouls devenaient alors plus rares, le patient descendait dans le jardin.

Une pression légère sur les carotides produisait un ralentissement du pouls,

Le malade mourut de bronchopneumonie le 8 juillet.

L'aurorsie (professeur Durck) n'apporta aucun éclaircissement aux symptômes cardiaques.

Cœur remarquablement court. Oreillette droite très large. Musculature ventriculaire fortement développée.

Sigmoïdes pulmonaires et tricuspide saines. Valvules aorti-

ques présentent un léger épaississement fibreux avec de petites formations calcaires. Valvule mitrale très faiblement raccourcie. Eadocarde épaissi fortement fibreux, avec des taches laiteuses. Embouchures des vaisseaux coronaires larges; plus loin, épaississement fibro-calcaire des parois avec rétrécissement léger.

L'examen microscopique du cœur et des vaques ne montra aucune lésion qui puisse être considérée comme la cause de la maladie. Cette observation peut néanmoins prendre rang dans les cas de maladies d'Adams-Stokes consécutives à un processus morbide du nerf vaque ou à des modifications dégénératives du nerf comme il en a élé décrit souvent dans la lilléralure. Dans ce cas les attaques n'étaient pas spontanées et on ne put établir une lésion du vague, mais l'observation clinique montrait que le nerf exerçait une action d'arrêt sur le cœur.

OBsERvATION XXVIII

J. Karcher et Schaffner (Berlin. klin. Wochenschr. 1908, n° 27, p. 1.266).

Un cas de maladie d’Adams-Slokes avec foyer au niveau

du faisceau de His.

Un marchand de cinquante-huit ans est marié, il n'a pas d'enfant. Il n’a jamais été malade jusqu'alors, il lui arrivait de tousser souvent et il consulta pour cela plusieurs fois le médecin. Il nie toute maladie vénérienne, il ne fit pas d’excès de boisson. En janvier 1905, il eut une fois une attaque avec perte de connaissance de courte durée, elle se produisit au cours de son travail et cessa sans qu'il persistât aucun trouble. Depuis le début d'avril 1905, cet homme d’affaires plein d'activité et travailleur, se plaint d'être essouflé facilement pendant son travail, Cette dyspnée se produit principalement quand il monte.

A un premier examen, qui fut fait le 20 avril 1905, dans le cabinet, le patient apparaît agité, dyspnéique et se plaint d'une sensation de poids sur la poitrine. Il est extrêmement pâle, légerement cyanosé. Les pupilles réagissent bien à la lumière, la langue est à peine saburrale, on note de la pharyngite granuleuse. Au niveau du cou d’un côté et de la nuque, quelques ganglions lymphatiques, durs. Pulsations très marquées des veines jugulaires, principalement dans la position étendue. Le thorax est plat, osseux, la percussion des poumons donne par. tout de la sonorité, une légère matité à la partie inférieure, quelques roncus et sibilances dans les parties postérieures, mais aucune autre altération.

Cœur. — Battements de la pointe, faibles, dans le VI® espace intercostal à un travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire.

Percussion : Bord droit au niveau du bord droit du sternum, bord gauche dépasse un peu la ligne mamelonnaire gauche. A l'auscultation : Bruits purs avec arythmie marquée, aucun bruit. surajouté.

Le battement du cœur est lent, de la même façon que la pulsation radiale. L'arythmie est si marquée qu’on renonce à compter le pouls. L'abdomen est tympanisé. Le foie hypertrophié et douloureux à la pression. Aucun œdème des extrémités inférieures. Les réflexes patellaires existent, L'urine abondante contient beaucoup d’albumine.

Thérapeutique : Infusions de digitale. Repos au lit. Diète.

28 avril 1905. — Amélioration de l’état général. Au lit, le patient est à peine dyspnéique. Le pouls est régulier, mais lent: 35 à la minule,correspondant aux contractions du cœur perçues à l’auscultation du cœur et à la palpation de la pointe, Il y a au niveau des jugulaires, des pulsations fortes présentant une fréquence de plus de 100 à la minute. Dans la position debout il ne se produit aucune modification du pouls radial, La compression du vague selon Czermak ne produit aucune modification appréciable de la fréquence des battements du cœur. La matité cardiaque absolue s'étend: en haut jusqu’au III° espace intercostal ; à droite, jusqu’au bord gauche du sternum et à gauche, jusqu’à la ligne mamelonnaire gauche. La matité cardiaque relative s'étend : à droite jusqu’au bord droit du sternum; à gauche, jusque sur la ligne mamelonnaireet en haut jusqu'au bord supérieur de la troisième côte. A la pointe: souffle systolique et deuxième bruit claqué, quelquefois suivi par un troisième bruit claqué également. A la pulmonaire, le deuxième bruit n’est pas renforcé. A l'aorte, deux bruits. Le foie est à peine hypertrophié. Le patient s'améliore si bien qu’au milieu de mai 1905, il est de nouveau hors du lit, Alors le pouls reste de fréquence normale.

Expectoration : Muco-purulente, ne contient aucun bacille tuberculeux.

24 mai 1905. — Fréquemment, sensations de vertiges. L'examen ophtalmoscopique montre : Des deux côtés fond d'œil sans modification. Les artères sont seulement très étroites. Urine : Poids spécifique 1.025, albumine 1/4 pour 1000 d’après l'Esbach, cylindres hyalins et granuleux dans le dépôt.

26 mai. — Le patient sort, il est toujours pâle et maigre. Examiné à la consultation : Pouls 44. Au cœur : bruits systoliques

hauts à la pointe et à la base jusqu’à l'aorte. Au niveau-de l'aorte deuxième bruit faible. Battements du cœur réguliers. |

11 Juillet 1905. — Pendant cet intervalle, le patient s'est habituellement bien porté, depuis quelques jours il dort, il est mélancolique, il se plaint de dyspnée sérieuse. Le pouls qui, de l'avis du malade était resté ces derniers: jours à 50, se trouve maintenant à 58, ie. Dans la position assise, pas de pouls véineux.

Pression sanguine 11 (appareil de Shali). L'état du cœur est comme le 26 mai, Le foie n'est pas hypertrophié, l'abdomen un. peu tympanisé. Dans l'urine 1/4 pour 1000 FE pas de sucre.

21 juin 1906. — Le malade se présente de nouveau. Il nous dit que depuis une année il se trouvait assez bien. Il a pu reprendre ses affaires, bien qu'il en ait diminué l'importance. Il peut se promener sans fatigue. L’appétit et le sommeil sont bons. Au contraire, la toux et l’expectoration ont persisté. Il vient pour des troubles hémorroïdaires. Le pouls est de fréquence normale, il n'y a pas de pouls veineux. L'état du cœur. est comme antérieurement, seulement il n’y a plus aucun bruit perceptible surajouté.

A la pointe, les deux bruits ne sont pas purs ; le deuxième bruit pulmonaire n’est pas renforcé ; il n'y a pas d'hypertrophie du foie. L’abdomen n'est pas tympanisé, il n'y a pas d'œdème. Les urines ne contiennent pas d'albumine. Le fond de l'œil est comme antérieurement.

- 23 février 1907. — Le patient raconte que le 18 février 1907, alors qu'il était en train de s’habiller, il fut pris d’une attaque avec perte de -connaissance de trois à quatre minutes, pendant laquelle la main gauche est devenue freide. Ni le bras, ni la jambe n'ont présenté de paralysie. Il souffrit de constipation.

. Le pouls radial est fort et assez réqulier à 39. Le pouls veineux à la jugulaire 97. Le cœur à la percussion est comme antérieurement. L'auscultation montre des systoles nettement synchrones avec le battement de la pointe et le pouls radial qui se suivent à intervalles irréguliers. À chaque révolution du cœur il y a trois bruits perceptibles, c'est-à-dire qu'il se produit un rythme à trois temps : d'abord un bruit, puis un ton plus accentué et suc-. cédant à celui-ci un troisième ton plus faible et plus court. L'intervalle entre le deuxième et le troisième ton reste, autant que l’auscultation permet de l’établir, toujours le même: Le foie est hypertrophié et douloureux à la pression. Aucun .ædème. Diurétine.

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28 février 1907. — Amélioration, pourtant le pouls radial reste encore à 37 et le pouls veineux à 96.

29 avril 1907. — Le patient garde ie lit, il a été pris pendant une semaine d’un catarrhe bronchique aigu. Il tousse beaucoup, expectoration muco-purulente, dyspnée, pâleur et cyanose légères. Aucune élévation de température. Le pouls radial est légèeenient arythmique, plein, mais légèrement hypotendu, 33. be pouls Jugulaire entre 120 et 130. Au cou deux sortes de pulsations sont nettement visibles. On voit la carotide battre en même temps que le pouls radial et à côté, au niveau du bulbe de la jugulaire, un soulèvement rapide et une dilatation de la veine. Il est manifeste que les pulsations veineuses ne représentent pas d'après leur nombre un multiple du pouls carotidien, et elles se produisent parfois à des intervalles différents des pulsations carotidiennes, Au cœur, comme antérieurement, rythme à trois temps avec bruits systoliques. Matité comme antérieurement, Foie hypertrophié. Abdomen tympanisé. Dans l’urine 1/2 pour 1000 d'albumine. Au niveau des poumons, Catarrhe, à la base postérieure gauche sur la largeur d’une main, matité pleurétique avec diminution du frémissement et respiration bronchique lointaine.

1 mai 1907. — Après l'administration d'une petite dose de digitale (infusion de 1 gr.), le patient se sent mieux, la dyspnée diminue. Les urines sont de quantité normale. Le pouls radial reste de 33 à 35; au contraire, le pouls veineux est seulement de 96.

8 mai, — Le pouls radial reste à 35, le pouls veineux est tombé à 86. Dans l'urine, 1/2 pour 1000 d’albumine, cylindres. Les symptômes pulmonaires : toux, expectoration, catarrhe hypostase bilatérale, exsudation pleurale gauche dominent la scène morbide. Pas de fièvre.

- 14 mai. — Le patient ne se rétablit pas. Comme antérieurement, le pouls radial-est de 33 à 35, le pouls veineux de go à 100. Quand le patient fait quelques pas, il est pris aussitôt d’une sensation d'angoisse intense. Le cœur bat lentement et doucement, tandis qu'à la jugulaire les pulsations sont violentes. Les phénomènes pulmonaires sont manifestes du côté Lau où il y a de l’exsudation.

21 mai. — Le patient est toujours faible. La diethule n'a pas d'effets appréciablés, non plus que le strophantus, la diurétine, la strychnine. L’urine contient 1 pour 1000 d'albumine. OEdème léger des extrémités inférieures. L'état du pouls ne s'est pas modifié.

24 mai, — Mort subite à l'occasion d'une quinte de toux.

AUTOPSIE 25 mail, — Aspect extérieur ; Amaigrissement notable. La peau est blanche en avant, lividité violacée des parties déclives. Les muqueuses sont extrêmement pâles. Le pannicule légèrement développé est jaune blanchâtre. La musculature atroplies brun rougé. :

Cavité thoracique. — Apres ablation du sternum, le péricarde apparaît élargi très fortement, principalement à droite. Dans les cavités pleurales de chaque côté, trois quarts de litre de liquide clair. Les poumons sont libres.

Dans le péricarde, 50 centimètres cubes de liquide.

Le cœur, dans sa portion droite, est très fortement dilaté, il apparaît très sombre, avec du sang liquide et des caillots. La cavité droite et l'oreillette droite sont énormément dilatées. La paroi est très mince, entre les muscles pectinés ; l'oreillette a l'épaisseur d’une feuille de papier. Le ventricule droit est fortement dilaté, sa paroi est mince, 5 millimètres d'épaisseur, trabécules bypertrophices, cie uns indurées.

Valvules pulmonaires et tricuspides souples. Foramen ovale fermé. Ventricule gauche dilaté, Le ventricule gauche est fortement dilaté et hypertrophié, sa paroi a 2 centimètres et demi d'épaisseur. Les valvules aortiques sont un peu épaissies, mais bien souples. La mitrale est un peu épaissie au niveau de son bord de fermeture. Les trabécules du ventricule gauche sont hypertrophiées et aplaties, quelques-unes plus minces, complètement sclérosées. L'endocarde, au niveau du cône , principalement au dessous du septum mergbraneus, est fortement épaissi, de même au niveau des muscles papillaires et des nombreuses trabécules. La musculature du cœur est brun rouge, dure, semée de nombreux petits noyaux indurés, brillants. Les muscles papillaires, vers la pointe, sont très indurés; vers la base, de petits foyers nombreux. Les artères coronaires, généralement élargies, présentent de petites plaques nombreuses, jaunes, principalement à leur origine, à droite plus qu'à gauche, Au niveau de la pointe du cœur, se trouve, entre les trabécules et faisant saillie dans la lumière, une masse thrombosique, dure, brun rouge. Poids du cœur, 700 grammes.

Examen microscopique du cœur : Nombreux foyers de myocardile scléreuse, principalement au niveau des muscles papillaires. Dégénérescence graisseuse légère de la musculature.

Cet examen fut fait de la façon suivante :

D'après la méthode de Tawara et Fahr, il fut prélevé un mor. ceau de la cloison de séparation : en arrière, suivant le bord

mt US

antérieur du foramen ovale; en avant, suivant une ligne passant par l'extrémité antérieure de la valvule aortique droite; en haut, suivant une ligne horizontale sur le bord supérieur des valvules aortiques ; en bas, suivant une ligne horizontale, à 2 centimètres au dessous du bord inférieur du septum membraneux. Ce morceau quadrangulaire fut inclus dans de la celloïdine, puis débité en coupes sériées d’arrière en avant, comme l'enseignent Tawara et Fahr, parallèlement au grand axe du cœur, et perpendiculairement au septum. Epaisseur de la coupe, 30 mikrones, Sur ces coupes, on peut suivre le trajet du faisceau auriculo-ventriculaire. Il fut fait cinq cents coupes depuis l'entrée du faisceau dans l'anneau fibreux jusqu’à sa bifurcation en branches droites et gauches au-dessous du septum membraneux.

Le faisceau se dirige, après son entrée, dans l'anneau fibreux, obliquement, en avant et à gauche, puis en bas, et forme, aussitôt après son trajet à travers l'anneau, un prolongement subendocardique descendant sur les parties droite et gauche de la cloison interventriculaire, et séparé de la musculature ventriculaire par une bande assez large de tissu conjonctif. Pendant son trajet, 1l est ovale avec un diamètre perpendiculaire plus long (1 à 1 mm. 1/2) et horizontal plus court (0,5 mm.) ; après ce trajet, il a la forme d’un upsilon renversé ou d'une fourchette. Les manche de la fourchette va en diminuant de coupe en coupe, et à 2 mm. 1/2 plus loin, il se termine en pointe. Les dents de la fourchette, droite et gauche, s’étendent jusqu’à un demi-millimètre.

Aussi loin que furent poussées les coupes en série, le faisceau fut partout trouvé séparé de la musculature ventriculaire par du tissu conjonctif et nulle part on ne constata d'union avec elle. Le trajet tout entier du faisceau est coloré d'après la méthode de Van Giesen. Les coupes colorées se reconnaissent macroscopiquement à l'œil nu et encore mieux à la loupe. Le faisceau auriculo-ventriculaire est dans tout son trajet beaucoup plus mince que sur les cœurs normaux. À l'examen microscopique des coupes, on trouve que le faisceau qui, déjà normalement, contient plus de tissu conjonctif que la musculature ventriculaire, présente encore beaucoup plus de tissu conjonctif que normalement. Sur quelques coupes, principalement après le passage du faisceau à travers l’anneau, la moitié, et plus, de la coupe transversale du faisceau se trouve constituée, par du tissu conjonctif,

Poumons. — Peu affaissés, gros, lourds. A la coupe, conges-

tionnés, rouge foncé, contenant moins d'air dans les parties déclives que dans les parties antérieures, partout œdème assez marqué. Dans les bronches, liquide spumeux, rougeûtre, muqueuses rouges.

Cavité abdominale. Elle contient un litre de liquide.

La rate est hypertrophiée de trois fois son volume ; sa consistance est très dure. A la coupe, elle est rouge noire. Les bords de la coupes sont lisses, durs.

Capsules surrénales congestionnées, sans modification.

Les reins sont assez hypertrophiés; la capsule s’enlève facilement; leur surface est lisse, rouge foncé, avec de nombreuses étoiles véineuses. La coupe de consistance dure, lisse, congestionnée, rouge foncé, bien dessinée. Les bassinets sont injectés.

Le foie est gros, de consistance dure; à la coupe, congestionné, avec apparence manifeste de foie muscade.

Au niveau de l'estomac, veines, principalement au niveau de la petite courbure, fortement élargies, variqueuses.

Canal intestinal, hyperhémie veineuse, pas de modification. Lé cerveau n’est pas enlevé,

OgsErvarTion XIX

Gerhardt, Syndrome d'Adams-Stokes, (Deutsch. Arch. f. klin. Mediz., n° 93, 1908.)

Un ouvrier de vingt-cinq ans, n'ayant jamais été malade antérieurement, fut atteint trois semaines avant de venir à l'hôpital, d'une angine dont il ne se rétablit que lentement, et il y a trois jours fut pris de rhumatisme articulaire.

A l'entrée (28 mai 1907) la matité cardiaque est élargie à droite, on entend au foyer tricuspide un souffle ua le foie aie de deux travers de doigts les fausses côtes. Le pouls est régulier, mais s'arrête parfois pendant la durée de trois ou quatre battements.

Le patient prit 5 grammes de salicylate de soude, Le jour suivant, il survint plusieurs attaques d'angoisse, de vertiges, de perte de connaissance, pendant lesquelles le pouls présenta des pauses encore plus longues, maintes fois on ne put le sentir que toutes les deux Lcd des une fois; le jour suivant le pouls était régulier; au niveau du cœur frottement péricardique manifeste.

Les jours suivants, 1l se produisit de nouveau des intermittences fréquentes du pouls sans troubles subjectifs. Neuf jours après l'entrée il se produisit de nouveau une attaque avec angoisse, forte dyspnée, perte de connaissance; le patient était extrêmement pâle, le pouls battait rarement, quinze fois à la

minute ; au niveau du cœur, bruits également très rares; au niveau des veines du cou, pendant les pauses du pouls, pulsations faibles mais bien visibles suivant un rythme assez rapide. A la suite des injections de caféine et de strophantus l'attaque cessa au bout de dix minutes.

La semaine suivante, les symptômes articulaires augmentérent encore avec des alternatives d'accroissement et de rémission. Au niveau du cœur on entendit encore les symplômes de péricardite jusqu à la fin de juillet. Un épanchement pleural qui apparut plus tard dut être ponctionné deux fois.

Le pouls fut trouvé à ce moment et pour la première fois régulier, mais lent : 50 ; plus tard, il devint plus fréquent, mais il était alors interrompu par de fréquentes intermittences, pendant lesquelles on ne pouvait entendre aucun bruit du cœur.

Au commencement d'août, tous les symptômes rhumatismaux avaient disparu. Le patient pouvait se lever pendant une heure. Malheureusement la convalescence fut interrompue par l’appariüon d’une fièvre typhoïde. (Le garde qui le soignait, avait avant lui baigné un typhique !) Il parut au début assez bien supporter cette nouvelle maladie, mais au cours de la cinquième semaine, il se produisit une hémorragie intestinale grave qui aboutit à la mort.

La recherche graphique de l'activité du cœur ne put être exécutée pendant les attaques de bradycardie accompagnées de Ayspnée et de perte temporaire de connaissance ; mais elle le fut immédiatement apres, laseconde fois même pendant la diminution de la dyspnée. Les deux fois, il fut trouvé qu'il ne s'agissait pas d’une dissociation de l'oreillette ét du ventricule, mais seulement de l'absence très fréquente de contractions ventriculaires; la succession des battements ventriculaires n'était pas proportionnellement ralentie, mais il y avait une sorte de rythme normal interrompu par de fréquentes et longues pauses (correspondant à trois ou quatre révolutions cardiaques).

Les pulsations veineuses sur ces courbes sont très floues ; mais il est certain que pendant la pause les veines battent tou jours : malgré leur faible amplitude on les aperçoit sur la courbe.

L'aurorsie montra, indépendamment des lésions typhiques, une forte adhérence des feuillets péricardiques « synechie feste » dans la région médiane, une hypertrophie avec dilatation légere des cle une petite exsudation endocardique récente au niveau de la mitrale, de l'aorte et de la triscupide ; le muscle cardiaque présentait macroscopiquement une opacité légère rien d’anormal au niveau des vaisseaux coronaires.