PROCÉDÉS TECHNIQUES

Cette méthode de Minkowski exige une grande habitude, d'abord pour placer l’ampoule au point voulu, pour cela on pourra s’'aider de la radioscopie ; il faut ensuite savoir interpréter les tracés obtenus, comme l’ont montré Kronecker et Meltzer, la systole correspond à une dilatation, la diastole à une compression de l’ampoule ; ainsi la systole sera représentée par un abaissement du tracé, la diastole par une élévation.

Il est un procédé technique plus simple dont nous ne garanlissons pas l'exactitude, ne l'ayant pas essayé nous-même, nous le signalons en raison de sa simplicité :

Il suffit d'adapter à une sonde œsophagienne en gomme, un peu étroite, un doigtier en caoutchouc. On introduit dans l'estomac l'extrémité de la sonde armée du doigtier ; à l’autre extrémité de la sonde on adapte un tube en verre à deux tubulures, l’une est mise en communication avec l’un des tambours de l’appareil de Jaquet, l’autre est munie d’une poire en caoutchouc destinée à gonfler plus ou moins le doigtier mis en place. Pour mettre en place le doigtier, on retirera, en latonnant, la sonde introduite dans l’estomac, en général c'est à 4 ou 8 centimètres au-dessus du cardia que le doigtier gonflé transmet au tambour du Jaquet les mouvements les plus marqués. (Nous devons l’indication de ce procédé au D' L. Gallavardin).

IT. — RADIOSCOPIE

Pour décéler la dissociation auriculo-ventriculaire, des observateurs compétents et dignes de foi se sont servis de la radioscopie : Horrmanx‘ fut l’un des premiers à employer systématiquement cette méthode. Déjà, en 1897, 1l put observer à l'écran dans un cas de pouls lent, une contraction cardiaque régulièrement interposée entre les pulsations radiales, de telle sorte que la fréquence des contractions cardiaques était en réalité deux fois plus considérable que la fréquence des pulsations radiales, ce qui n'avait pu être décelé par aucun autre moyen d'exploration.

Voici comment Hoffman apprécie la valeur de ce procédé : « La méthode d’examen du cœur à la radioscopie présente de réelles difficultés, et on peut toujours objecter qu'il s’agit là d’une observation purement subjective puisqu'on ne peut représenter d’une façon palpable les résultats de l'observation.

« La grande habitude que doit posséder l’observateur d’une part, et la nécessité d'autre part d’avoir un sujet favorable, font que cette méthode n'est réellement utile que dans de rares cas. On voit, sur l’écran, l’ombre du cœur se mouvoir, la pulsation est évidente avant tout dans le tiers inférieur du bord gauche du cœur.

«On peut aussi reconnaître la pulsation de l’aorte audessus du cœur. La pulsation des oreillettes est au contraire le plus souvent en grande partie discutable

1 Zeitschr. f. klin. Mediz., 1900, n° 41, p. 368, A, D, 3 qi

pourtant on peut voir dans la région de l'oreillette et sur un espace plus ou moins étendu battre le bord gauche du cœur. Les pulsations de la moitié droite du cœur sont moins facilement visibles, car elles sont cachées en grande partie par l'ombre du diaphragme et du foie. La pulsation visible à droite du sternum est difficile à interpréter puisque d’après sa situation anatomique elle peut aussi bien appartenir au ventricule droit qu'à l'oreillette droite. Ainsi l'observation ne peut être considérée comme probante que pour ce qui se rapporte au ventricule gauche, au bord gauche du cœur et à la pointe du cœur. »

Onle voit Hoffmann, est prudent dans l'interprétation des ombres radioscopiques, il est vrai que cette première publication date de 1900 et qu’à cette époque les images radioscopiques n'avaient pas la netteté que l’on est arrivé aujourd’hui à leur donner, et Deneke dans une publication de 1907 ‘ est beaucoup plus affirmatif dans ses conclusions : «Il est certain, dit-il, qu'on ne pourra pas transcrire les mouvements du cœur vus à l'écran, tant qu'on ne saura pas représenter cinématographiquement les images radioscopiques.

« Pourtant la radioscopie permet d'observer très commodément les troubles de coordination entre les mouvements de l'oreillette et ceux du ventricule dans les cas de bradycardie très marquée, et cet examen peut être fait, comme dans notre cas, par un grand nombre d’assistants.

.« La comparaison entre la façon de se contracter

1 Deneke, Zur Rontgendiagnostik seltener Herzleiden {Arch.f. klin Medizin, 1907, n° 89).

du ventricule et des oreillettes a quelque chose d’extrémement caractéristique, comme on peut s'en rendre compte dans les expériences sur l'animal : d’un côté, le crochet court, rapide de l'oreillette, de l'autré le mouvement lent; mais fort et progressif du ventricule gauche... La radioscopie est de la plus grande utilité pour le diagnostic des troubles de transmission. Le pouls veineux et sa figuration graphique sont impor tants, indispensables même, mais on ne peut les utiliser d'une façon vraiment pratique que dans des cas très rares. Sur l'écran radioscopique au contraire, l’observateur a l’image morbide devant les yeux, le diagnostic de « herzblock » est alors à prendre avec la main « mit Handen zu greifen ».

Voici quelques-uns des résultats obtenus :

1° HorrManx après avoir exposé comme nous l’avons relaté la technique de l'examen, décrit comme 1l suit les phénomènes observés chez son malade :

On put voir nettement l'ombre du cœur sur laquelle on reconnaissait facilement les pulsations supérieures. En faisant varier la position de l'ampoule, en la promenant tantôt à droite, tantôt à gauche, en haut et en bas, on put mettre en évidence les régions intéressantes et l'examen fut prolongé pendant une heure entière. Pour contrôler par l'oreille les battements du cœur, on adapta à la partie supérieure du sternum un phonendoscope relié à l'oreille de l'observateur. On mit sur l’interrupteur une caisse en feutre pour en étouffer le bruit et on put ainsi pendant toute la durée de l'expérience contrôler les battements du cœur avec l'œil et l'oreille.

Chez notre patiente on remarquait pour une double pulsation radiale et pendant l'intermission un très léger retrait de la partie inférieure du bord gauche du cœur et de la pointe; la contraction suivante était très forte, et à celle-ci succédait une diastole moins longue et une contraction terminale plus faible.

Le ventricule entrait alors complètement en repos, pour se dilater lentement de nouveau jusqu’à la dimension maxima observée précédemment et le cycle recommençait. Au niveau de l'aorte, on remarquait au-dessus de la base du cœur un état particulier. Là aussi existaient des pulsations irrégulières ; la première après le repos était la plus forte, la suivante était plus faible, pendant l’intermission l'ombre aortique restait immobile.

Au niveau du bord droit du cœur on constatait après chaque deuxième battement une intermission pendant laquelle on pouvait remarquer une troisième pulsation.

Hoffmann explique ce phénomène par l’arrêt de l'onde contractile dans la musculature du cœur au niveau du ventricule, et 1l élimine l’hémisystolie de Leyden.

Dans ce cas on peut conclure, dit-il, par l'analyse de la courbe, comme par l'examen du cœur en mouvement, que la cause des irrégularités n'est pas due à des extrasystoles, mais à un trouble de la propagation et peut-être aussi à une modification de la propriété de contraction du muscle cardiaque, Ce qui concorde tout à fait avec les données de l’auscultation : on n'entendait pas pendant les intermissions les bruits courts et violents d'une contraction fruste du cœur, mais un ou deux légers bruits et parfois rien du tout.

29 ADbOLF SCHMIDT, Cité par Deneke, décrit comme il suit l'examen radioscopique d’un cas publié t :

« Tandis que la partie inférieure de l'ombre du cœur qui correspond aux ventricules, se contractait suivant le rythme du pouls, au moment de la diastole il se produisait un élargissement important (hyperdiastole), et la partie supérieure battait, phénomène surtout visible à droite, exactement aussi souvent que les veines. »

3° Zéri, cité par Deneke a examiné à la radioscopie et publié ? un cas de bradycardie partielle.

{ Münchener medizin. Wochenschr. 1904, p. 280. ? Il policlinico. Dez. 1903, rapporté in Münchener mediz. Wochensch.

On voyait dans ce cas au niveau de la partie supérieure et gauche de l'ombre cardiaque, région correspondant à l'oreillette gauche, deux contractions très nettes pendant lesquelles le ventricule augmentait peu à peu de volume pour se contracter entre chacune d'elles. Il ne dit rien du bord droit de l’ombre cardiaque. : : |

4° Roos ‘ dans un cas publié de Herzblock s'exprime ainsi :

« On put établir avec certitude que, à une pulsation radiale correspondait toujours une seule contraction du ventricule gauche, et deux observateurs comptant en même temps purent établir qu'à une contraction du ventricule gauche correspondaient deux contractions auriculaires, la plus visible étant celle de l'oreillette droite ». Il s’agissait d'un cas où le pouls radial présentait de 30 à 40 pulsations, les pulsations veineuses au niveau des jugulaires atteignaient une fréquence double.

5° DENEKE a propos d’un cas dont nous avons déjà parlé publie un examen radioscopique détaillé :

Les contractions fortes, extrêmement lentes du ventricule gauche se différenciaient d'une façon tout à fait caractéristique des mouvements très rapides de la courbure droite formée par l'oreillette droite. En fermant le diaphragme de l'appareil de façon à ne laisser persister qu'une légère fente et en isolant ainsi l'oreillette droite on put observer avec une très grande précision trois contractions auriculaires pour une seule pulsation radiale. Lorsque nos yeux furent suffisamment exercés, ils purent compter directement sans le secours du diaphragme les contractions de l'oreillette droite et les comparer aux contractions du ventricule gauche. Le rapport fut trouvé de 3 : 1.

Le même rapport avait été trouvé en comparant les tracés de l'artère radiale et de la veine jugulaire obtenus avec l’appareil de Jaquet.

Depuis les rapports d'Hoffmann et de Deneke, la plupart des cas de bradycardie d’Adams-Stokes

publiés ont été examinés systématiquement à la radio-

1 Zur Kenntnis des Herzhblocks beim Menschen {Zeüschr. f. klin. Mediz., 1906, n° 59,p. 197.

— 266 — scopie, et souvent on constala une dissociation, nous avonssignalé ces faits à propos de chacun des cas dans le chapitre précédent. Nous nous contenterons de les citer brièvement et d’en rapporter quelques autres :

19 Cas DE DrEuLaAroY !

Il s’agit d'une femme de soixante-trois ans présentant tous les symptômes de la maladie d'Adams Stokes. Le pouls oscille entre 20 et 36, il descend parfois à 14. Le tracé montre une partie ascendante normale, puis une descente d’abord assez rapide, ensuite de plus en plus lente, forme hyperbolique.

Au cœur : Petit silence de durée normale.

Grand silence très long. L'intervalle n’est pas complètement silencieux, on entend des bruits sourds au nombre de deux ou trois entre chaque battement.

L'auteur admet que ces bruits ne sont pas constitués par des systoles avortées car, d’une part, le tracé sphygmographique ne les accuse pas, et d’autre part l'examen à l'écran radioscopique a permis de constater l'immobilité du cœur en diastole dans l'intervalle des pulsalions.

20 Cas D'AucHé ET F,. MARTIN

Un cas de pouls lent permanent. — Examen radioscopique. (Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 20 février 1908).

CAS RAPPORTÉ DANS LA THÈSE DE ATHANASE Pouzin : (Du pouls lent permanent et des bruits surajoutés pendant le grand silence, Paris, 1898, obs. VIIL.)

Bruits du cœur réguliers, très lents, 40 battements à la minute.

Dans le grand silence, el correspondant à peu près au milieu de ce temps de la révolution cardiaque, on constate l'existence d'un bruit très léger, vague, mal défini, mais unique, et qu'on ne trouve pas à toutes les révolutions du cœur. Il donne plutôt l'impression d’une sorte de frôlement que d’un bruit, et il est perçu sur le bord gauche du sternum, au niveau du IV® espace intercostal.

1 Bulletin médical, 1899, n° 48.

Dix jours plus tard : La fréquence du pouls est la même. Mais le bruit sourd constaté dans le grand silence ne se retrouve plus et les soulèvements de la jugulaire qui lui correspondent n'existent plus. Il n’y a plus que le soulèvement correspondant aux battements cardiaques.

C’est dans ces conditions que le malade est examiné au radioscope dans le laboratoire de M. le professeur Bergonié,

Les mouvements du cœur sont parfaitement visibles. Leur nombre est de 38 et correspond exactement au chiffre des pulsations radiales (38). La contraction cardiaque est brusque et ne dure pas plus longtemps que normalement ainsi que l'avait fait prévoir l’auscultation.

La dilatation des cavités cardiaques est, elle aussi, assez rapide; mais, lorsque le cœur a acquis tout son volume, il reste un moment dans cet état au lieu de se contracter de suite comme à l’état normal.

Pendant tout ce grand silence, il est impossible de constater la moindre contraction des oreillettes ou des ventricules. Il n’y a donc pas de systoles avortées, de systoles en écho.

Les tracés du cœur et du pouls radial, pris le 22 novembre (trois jours après), ne firent que confirmer les résultats donnés par les autres modes d'examen.

Dans le tracé du cœur, la ligne d’ascension est presque verticale, puis, après un court plateau, la ligne de descente atteint assez rapidement l'horizontale et se prolonge horizontalement sur une distance plus longue que la ligne de descente.

Cette ligne horizontale correspond à la pause que fait le cœur lorsqu'il est rempli de sang et que la radiographie nous a permis de voir. Sur le tracé du pouls, l'amplitude des oreillettes est faible; mais le nombre des pulsations correspond exactement aux chocs du cœur, et dans l'intervalle le tracé ne présente pas la moindre oscillation.

L'état du malade ne s'est pas modifié sous l'influence des médicaments, iodure de potassium, caféine : et même du sulfate d’atropine donné à la dose de 1 à 2 milligrammes.

Le 15 janvier 1898, le pouls battait 44. Dans les quelques jours précédents, on avait noté passagèrement 48 et même une seule fois 54 pulsations à la minute. Le bruit sourd du grand silence et le soulèvement de la jugulaire qui lui correspondait « n'avaient pas reparu ».

Et l’auteur de la thèse ajoute :

« Il est fâcheux que les épreuves de radioscopie n'aient pas été faites au moment où existaient le bruit sourd et les contractions

— DBD e

supplémentaires des jugulaires : il est probable que le résultat aurait été différent et que les expérimentateurs auraient constaté l'existence de contractions auriculaires séparées, »

3° Cas DE LicHTHEIM

Il s’agit d’un homme de cinquante ans qui eut, étant enfant, la diphtérie, ultérieurement la fièvre typhoïde et quelques douleurs rhumatismales légères.

En décembre 1901, quatorze jours avant son admission, il souffrit d’une toux légère et de sensations de pesanteurs à l’épigastre. Il nie avoir eu la syphilis, il avoue avoir fait des excès de boisson.

A l'entrée : C’est un homme très fort, gras, qui présente comme phénomène capital une bradycardie intense. On compte au pouls 25 pulsations régulières.

Le choc du cœur n’est pas perceptible, la matité cardiaque est étendue légèrement à droite; sur toute l'aire cardiaque on entend un bruit systolique faible, un bruit diastolique pur et pendant les longues pauses on n'entend aucun bruit.

Au cou, on note des pulsations jugulaires beaucoup plus fréquentes que les pulsations artérielles. Le tracé montre que 3 pulsations veineuses répondent à une pulsation artérielle.

A part un léger degré d’emphysème, il n’y a rien de plus à signaler.

La radioscopie fut impuissante à déceler la dissociation.

4 Cas pe Hay ?

Il s’agit d’un cas de bradycardie et d’arythmie dans lequel les pulsations jugulaires atteignaient un nombre double de celui des pulsations radiales ; mais ce phénomène n'était pas constant, le pouls radial s'élevant par moment à 80 ou 100.

L'examen radioscopique montra au début, des contractions ventriculaires au nombre de 80, mais pendant l'examen la fréquence tomba subitement à 40. Pendant les longues pauses que présentaient les ventricules, on notait une immobilité complète de ceux-ci et il fut impossible de déceler aucun signe de systoles auriculaires.

4 Archiv. f. klin. Mediz., 1905, n° 35, p. 360. ? The Lancet, 20 janvier 1906.

5° Cas De HEINEKE !

La radioscopie dans le cas II de Heineke, permit de reconnaître la dissociation.

6° Cas DE SCHREIBER 2?

Dans le cas de Schreiber, la radioscopie montra un synchronisme parfait entre les mouvements de l'oreillette et ceux du ventricule.