TERMINAISON

Les diverses formes de broncho-pneumonie que nous venons d'étudier aboutissent, quelle que soit la rapidité ou la lenteur de leurs allures, à la mort, à la guérison complète, ou bien à la constitution de lésions chroniques qui, bien que n'ayant plus avec la broncho-pneumonie que des rapports éloignés, n'en méritent pas moins de fixer longuement notre attention.

De la mort dans la broncho-pneumonie. — Sans parler ici des complications mortelles qui peuvent survenir, la broncho-pneumonie suffit le plus souvent, à elle seule, à déterminer la mort. La généralisation de l'infection pulmonaire ou l'asphyxie provoquée par la lésion locale du poumon sont les causes de la mort dans la broncho-pneumonie ; et dans chacun de ces cas, l'infection ou l'asphyxie s'accusent par un ensemble de symptômes tout différents dont il importe de connaître l'expression clinique aussi bien que la valeur pronostique.

On peut, en règle générale, dire que la généralisation de l'infection est la cause de la mort chez l'adulte, tandis que, chez l'enfant, la broncho-pneumonie aboutit presque constamment à l'asphyxie.

L'infection pulmonaire peut se généraliser rapidement ou bien à une époque plus ou moins tardive de l'évolution de la maladie. — La pneumonie lobulaire peut prendre dès le début des allures franchement infectieuses ou bien la généralisation peut ne se faire que progressivement en suivant une marche toujours assez rapide ; d'autres fois enfin, une broncho-pneumonie normale dans son évolution subit tout à coup, même alors qu'elle semblait devoir bientôt guérir, une recrudescence qui amène la mort en quelques jours.

ÉVOLUTION CLINIQUE

A quelque moment de la maladie que l'infection se généralise, la température s'élève, se maintient constamment à un taux élevé, entre 39°, 5 et 40o,5 et môme 41" ; les rémissions matinales sont presque insignifiantes, et la température du matin n'est inférieure que de quelques dixièmes de degré à celle du soir. Le pouls est très fréquent, dur, serré. Le malade est agité, en proie au délire; son visage est animé, vultueux, ses pommettes rouges; la dyspnée, qui jamais ne manque dans la broncho-pneumonie, n'a pas néanmoins l'importance qu'elle acquiert lorsque l'asphyxie termine la scène, ou tout au moins, le délire et l'agitation dominent l'angoisse respiratoire, au point de la faire pour ainsi dire passer inaperçue. Le malade succombe enfin au milieu de tous ces symptômes qui vont croissant sans cesse jusqu'à la mort.

Ces formes infectieuses fréquentes chez l'adulte, surtout dans certaines épidémies, sont beaucoup plus rares chez l'enfant. Il n'est pas rare de voir ces symptômes généraux si graves s'accompagner de signes locaux peu intenses, peu étendus, hors de proportion avec eux, insuffisants en tous cas à les expliquer.

Aussi l'autopsie ne révèle-t-elle souvent que des lésions superficielles ou très hmitées des poumons; mais la rate est alors dure, tuméfiée, et l'étude bactériologique dénotera la présence des bactéries pathogènes non seulement dans les foyers lobulaires de pneumonie, mais encore dans le sang du cœur, la rate, le foie, et les reins eux aussi fréquemment atteints des lésions parenchymateuses, épithéliales, diffuses, dont on connaît la fréquence dans ces infections généralisées.

Dans ces cas, en somme, la broncho-pneumonie n'est que la lésion initiale d'une maladie générale infcclieusc dont l'agent pathogène a envahi l'organisme en pénétrant par la voie pulmonaire.

Il est bon d'ajouter que les lésions pulmonaires sont d'habitude plus accusées, plus profondes, plus étendues,

et que la l)roncho-pneumonic, sans suivre une marche aussi suraiguë, détermine le plus souvent la mort au milieu de symptômes qui, pour en être moins bruyants, n'en ont pas moins les caractères que nous venons de leur assigner, et qui les distinguent profondément des signes asphyxiques que nous allons étudier.

Cette allure infectieuse n'est d'ailleurs pas celle qu'affecte habituellement la broncho-pneumonie. La pneumonie lobulaii^e qui, nous l'avons souvent dit, est une maladie presque spéciale a l'enfance , tue presque toujours l'enfant par asphyxie.

Cette asphyxie peut être rapide et la mort précoce si les lésions sont très étendues; mais elle est d'habitude progressive : l'asphyxie tue moins vite que l'infection.

La température est moins élevée que dans les formes infectieuses; elle oscille entre 38°, 5 et 39°, 5, atteint rarement 40°. Ses rémissions matinales sont plus considérables; sa courbe est plus irrégulière. Le petit malade est anxieux, agité, assis sur son lit, cherchant sans cesse la position la plus favorable à la mise en jeu de tous ses muscles respiratoires, les bras arc-boutés aux barreaux de son lit; le visage est pâle, violacé, les lèvres et les pommettes cyanosées; les ailes du nez battent rapidement; la respiration est fréquente, superficielle ; l'expiration courte, l'inspiration longue, pénible, énergique. La dyspnée domine ici la scène et l'asphjrxie survient rapidement; l'enfant alors se calme, semble se reposer, et cette sédation apparente du mal n'est que le prodrome du coma précurseur de la mort. Souvent alors la température, au lieu de s'élever, s'abaisse, même au-dessous de son taux normal, et l'hypothermie n'est pas rare au moment de l'agonie.

Cette forme asphyxique est celle que revêt le plus habituellement la broncho-pneumonie de l'enfant; chez l'adulte, elle est également assez fréquente, mais dans le catarrhe suffocant qui en est le type le plus parfait, elle s'accompagne de symptômes infectieux qui manquent

ÉVOLUTION CLINIQUE

le plus souvent dans le jeune âge. On n'ignore du reste pas qu'à côté des dyspnées mécaniques dues à l'obstruction des voies aériennes, existe une dyspnée d'origine toxique due vraisemblablement à l'action des toxines microbiennes sur les centres respiratoires et qui s'accompagne de symptômes généraux infectieux : la dyspnée du catarrhe suffocant est souvent un type de cette dyspnée toxique.

Les signes stéthoscopiques n'en sont pas moins d'habitude très étendus, et dénotent la présence de lésions inflammatoires et surtout de lésions mécaniques d'atélectasie et d'emphysème qui expliquent la gène respiratoire et l'asphyxie.

L'autopsie montre alors que seule la lésion pulmonaire a déterminé la mort : presque tout le parenchyme pulmonaire, que n'a pas envahi la lésion inflammatoire, est atteint d'emphysème ou d'atélectasie, lésions qui, tout aussi bien que l'hépatisation, rendent le tissu pulmonaire impropre aux fonctions respiratoires. De plus, ces lésions pulmonaires existent souventpresque seules : la rate a son volume normal ; aucun des autres organes ne présente les lésions parenchymateuses qui sont les indices habituels de l'infection.

L'examen bactériologique enfin ne décèlera la présence des bactéries pathogènes que dans les foyers lobulaires d'inflammation du poumon; l'examen du sang et de divers organes demeurera le plus souvent négatif.

La broncho-pneumonie, en résumé, se termine souvent chezl'adulte, rarement chezl'enfantpar la généralisation de l'infection pulmonaire. L'asphyxie en sera, au contraire, la terminaison presque constante dans le jeune ;Yge; lorsqu'elle prédomine chez l'adulte, l'extension des lésions inflammatoires en est la cause; chez l'enfant les lésions inflammatoires, et surtout l'extrême étendue des lésions mécaniques d'atélectasie et d'emphysème, la déterminent, et nous avons dit comment l'étroitesse des conduits aériens était la cause principale de la produc-

BRONC HO- PNEUMONIE

lion de ceslésionsdanslccoursde la broncho-pneumonie de l'enfant.

Delà, les différences d'aspects cliniques sous lesquels se présente la broncho-pneumonie, les allures diverses qu'elle revêt suivant l'âge du malade, ses différents modes de terminaison et les causes variables de son extrême gravite.

Aussi est-on autorisé à conclure que si les agents microbiens de la broncho-pneumonie semblent être beaucoup moins redoutables pour l'enfant que pour l'adulte, l'extrême gravité de leur détermination pulmonaire dans le jeune âge résulte bien plus des lésions mécaniques qui fatalement les accompagnent que de l'infection elle-même. En d'autres termes, la bronchopneumonie tue souvent l'adulte par infection, l'enfant presque toujours par asphyxie.

GuérLion. — Loi^sque après une évolution plus ou moins longue, la broncho-pneumonie guérit, la guérisou survient lentement, péniblement, entravée par des rechutes incessantes qui longtemps empêchent de porter un pronostic définitivement favorable.

Ces rechutes, constantes dans la forme lobulaire disséminée dans le déclin de laquelle elles représentent, progressivement atténuées, les alternatives si caractéristiques d'aggravation et d'amélioration de la période d'état, sont plus rares dans la période de déclin de la bronchite capillaire et de la forme pseudo-lobaire.

Si d'ailleurs ces rechutes ont été données par les auteurs comme presque constantes de la période de déclin de la broncho-pneumonie, c'est que la forme lobulaire disséminée est. de toutes, celle qui se termine le juuins fréquemment par la mort.

La guérison, loin dé survenir subitement, de s'affirmer nettement comme dans la pneumonie franche par une sédation brusque des troubles fonctionnels et par la disparitiondes symptômes généraux, s'établitlenlement.

Les poussées infiammatoires s'éloignent, s'atténuent;

ÉVOLUTION CLINIQUE 61

elles deviennent de plus en plus rares, à mesure que leur durée, leur intensité décroissent. Les symptômes Généraux, la fièvre, la rapidité du pouls disparaissent les premiers ; puis après eux, les troubles fonctionne s s'amendent : les signes asphyxiques, la cyanose, le battementdes ailes du nez s'atténuent progressivement; la respiration reste plus longtemps fréquente, semble reprendre plus lentement son rythme normal; la toux, souvent quinteuse, persiste pendant des semaines. — De tous les symptômes de la broncho-pneumome, les signes physiques sont les plus persistants, et longtemps encore après la disparition des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels, l'auscultation et la percussion permettent de déceler dans les poumons la trace des lésions qui viennent d'y évoluer : la matité, la faiblesse du murmure vésiculaire indiquent en avant que les territoires atélectasiés n'ont pas encore repris leurs fonctions normales et ne sont pas redevenus parfaitement perméables à l'air. — En d'autres points, la prolongation de l'expiration et la sibilance prouvent que l'air inspiré dilate encore ciuelques lobules emphysémateux. En arrière, enfin, on peut encore percevoir des signes disséminés de bronchite, des râles sibilants et des râles sous-crépitants, voire même de la crépitation et du souffle qui témoignent de la résolution incomplète des lésions inflammatoires.

Les signes physiques persistent longtemps, cles semaines' et parfois des mois entiers, alors que l'état général permet d'affirmer la guérison complète du malade.

On doit pourtant, en présence de la prolongation exagérée de la durée de ces signes stéthoscopiques, faire quelques réserves sur le pronostic, et si l'examen minutieux et longtemps poursuivi du malade ne révèle aucune amélioration, ou même dénote une extension des signes bronchitiques et pseudo-cavitaires, on devra craindre la constitution de lésions chroniques indélé-

liEONCHO-PNEUMONIIi

])iles, graves, sur lesquelles nous aurons à insister, ou mc^me l'existence de lésions tuberculeuses. La guérison dé la broncho-pneumonie est donc toujours fort longue ; elle est d'autant plus lente que les lésions sont plus étendues, et que le mnlade est moins Agé.

Bien que chez l'adulte la convalescence de la broncliopneumonie soit généralement moins longue que chez l'enfant, la guérison survient pourtant bien plus lentement que dans la pneumonie franche, parfois aussi entravée de rechutes, qui la retardent, et nous verrons que, comme l'enfant, l'adulte est exposé aux lésions chroniques des bronches qui constituent une menace plus ou moins lointaine pour son existence.

La forme anatomique ou clinique de la bronchopneumonie n'a que peu d'influence sur la durée de la convalescence, lorsque le malade guérit ; pourtant la forme lobulaire disséminée semble être de toutes la plus curable, mais aussi la plus longue.

Broncho-pneumonie chronique. — La broncho-pneumonie n'est jamais chronique d'emblée.

Son évolution est parfois latente ; elle peut passer inaperçue, masquée par les symptômes de la maladie initiale qu'elle complique. Elle est souvent subaiguë, surtout chez l'enfant, mais elle n'est jamais chronique; ou bien alors de telles broncho-pneumonies doivent être rattachées à la tuberculose, et tous les auteurs s'accordent actuellement à considérer, comme des manifestations de la tuberculose, ces lésions jadis décrites sous la dénomination de broncho-pneumonies chroniques.

On doit désormais réserver cette dénomination à l'ensemble des lésions persistantes indélébiles qui se forment dans les différentes parties du parenchyme pulmonaire oii ont évolué les lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie. Anatomiquement, elles aboutissent à la carnisation, à la sclérose des parois alvéolaires, et à la dilatation bronchique. Le nom de broncho-

ÉVOLUTION CLINIQUE

pneumonie chronique sous lequel on désigne l'ensemble de ces lésions et des symplùmes cliniques auxquels elles donnent lieu, ne leur convient évidemment guère; il n'existe en somme entre ces lésions chroniques et celles de la broncho-pneumonie aiguë que des relations éloignées analogues à celles qui existent par exemple entre la néphrite scarlatineuse et la sclérose rénale qui peut s'en suivre. Mais il suffit de s'entendre sur les termes, et il est inutile de décrire sous de nouveaux noms ce qui est connu sous d'anciennes appellations ; nous décrirons donc sous le nom de bronchopneumonie chronique non pas des lésions chroniques de broncho-pneumonie, ce qui n'existe pas, mais les lésions chroniques du parenchyme pulmonaire qui se constituent cà la suite des lésions aiguës ou subaiguës de la broncho-pneumonie, prennent la place de celles-ci et donnent lieu à un ensemble de symptômes dont il importe d'étudier les formes, l'évolution et la valeur pronostique.

Toutes les formes aiguës et subaiguës de la bronchopneumonie peuvent être suivies de la formation de lésions chroniques ; la forme lobulaire disséminée semble de préférence donner lieu à la production de ces lésions.

La broncho-pneumonie chronique ne s'observe pas également à tous les Ages ; elle est beaucoup plus fréquente chez le vieillard, car la pneumonie lobulaire tue le plus souvent l'enfant avant que des lésions scléreuses aient le temps de se constituer ; aussi la broncho-pneumonie chronique ne s'observe-t-elle presque jamais chez l'enfant au-dessous de trois ans; c'est, au contraire, un des modes fréquents de la terminaison de la bronchopneumonie chez le vieillard.

Lorsque la guérison semble s'affirmer, la fièvre tombe, l'appétit revient, la dyspnée s'apaise, mais la toux persiste, et les signes locaux, au lieu de s'améliorer et de disparaître, restent d'abord stationnaires, puis

BRONCHO-PNEUMONIK

bicnlùL changent de caractères : les signes d'induration pulmonaire l'ont place aux signes pseudo-cavitaii'cs. la dilatation bronchique succède à la sclérose.

La matité s'accuse chaque jour davantage. Les rùles sous-crépitants changent de caractères : leurs bulles deviennent plus grosses, plus humides, d'abord rares, isolées, puis de plus en plus rapprochées : c'est alors le véritable râle caverneux, ou gargouillement. En même tenq)s, le souflle tubaire se modifie : il devient plus £^rave, moins rude, et prend tous les caractères du souffle caverneux.

Ces signes stéthoscopiqnes se perçoivent dans toutes les régions du poumon, précédemment envahies par les lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie, en arrière et dans les régions inférieures, à la base et à la partie moyenne. On peut les entendre des deux côtés de la poitrine, mais ils prédominent d'habitude dans l'un des deux poumons, et peuvent même parfois n'exister que d'un seul côté.

En même temps que ces signes physiques, un ensemble de troubles fonctionnels et de phénomènes généraux indiquent la dilatation progressive des bronches.

La respiration devient pénible, le moindre efTort exagère la dyspnée. La toux est fréquente, suivie d'une expectoration abondante, muco-purulente, quelquefois fétide.

Des phénomènes généraux d'hecticité peuvent alors survenir et déterminer rapidement la mort : le visage est pâle, jaunâtre; la peau sèche, comme écailleuse, se couvre le soir de sueurs abondantes ; la température, normale dans la journée, s'élève le soir jusque vers 39" ou 40°; il survient parfois une diarrhée profuse, puis de l'œdème des membres inférieurs; des pustules d'ecthyma apparaissent sur le corps, il peut môme se former des eschares au sacrum, et le malade, arrivé au terme ultime de la cachexie, ne tarde pas à succomber.

Ces phénomènes d'hecticité qui sont en rapport évi-

ÉVOLUTION CLIXIQUE

dent avec la résorption du pus c:t des toxines microbiennes qui se forment dans les bronches dilatées, ne sontpas la conséquence forcée des lésions delà bronchopneumonie chronique.

D'autre fois en elfet, malgré l'existence certaine de lésions de broncho-pneumonie chronique, la dilatation bronchique est moins prédominante; ce sont plutôt les signes de sclérose, d'induration pulmonaire qui prennent le pas sur les signes cavitaires. L'étatgénéral du malade reste alors assez satisfaisant; mais ces lésions cirrhotiques amènent, cà la suite de la rétraction du poumon, des déformations thoraciques, qui peuvent être très accusées : l'épaule du côté malade s'abaisse, les espaces intercostaux se rétrécissent, et c'est alors que le cœur peut être déplacé, gêné dans son fonctionnement, et l'on peut voir apparaître avec la dilatation du cœur droit les signes de l'insuffisance cardiaque et le syndrome de l'asystolie qui, à. une plus ou moins longue échéance, vient terminer la scène.

Quelle que soit l'évolution de ces lésions, que ce soit la dilatation bronchique avec l'hecticité ou la sclérose du poumon qui prédomine, le malade atteint de lésions chroniques du poumon, à la suite de la broncho-pneumonie, est continuellement exposé à de nouvelles atteintes de broncho-pneumonie aiguë ou tout au moins à des bronchites fréquentes, répétées, rebelles, et ces récidives aiguës d'un pronostic toujours grave sont souvent mortelles.

En résumé, la broncho-pneumonie n'est pas seulement une affection très grave, souvent mortelle à sa période aiguë, elle est encore grave par ses conséquences éloignées, alors même que la disparition des phénomènes aigus pourrait faire espérer une guérison complète et définitive.

Les altérations profondes et plus ou moins étendues, qui se sont produites dans le parenchyme pulmonaire au moment de la période aiguë, ne peuvent parfois se

n RO N CH 0 - 1> N EU M 0 N I E

réparer qu'au prix de la formation d'une sclérose qui constitue alors une lésion nouvelle, différente de la première, à évolution plus lente, mais dont l'aboutissant fréquentest la dilatation bronchique. La mort peut alors survenir plus ou moins rapidement avec des phénomènes d'heclicité que détermine la résorption des toxines que sécrètent incessamment les bactéries qui pullulent dans les cavités des bronches dilatées; la mort peut, dans d'autres conditions, ne survenir qu'au bout d'un temps plus ou moins long au milieu de phénomènes d'asystolie que détermine le retentissement des lésions cirrhotiques du poumon sur le cœur droit, à moins qu'une nouvelle poussée aiguë de broncho-pneumonie ne vienne Mter le dénouement fatal.

COMPLICA.TIONS

Bien que le plus grand danger de la broncho-pneumonie vienne d'elle-même, si normale que soit son évolution, ce danger peut encore être accru par l'apparition de complications dans le cours de la maladie, pendant sa convalescence, ou même tardivement, à une époque plus ou moins éloignée de son début.

Ces complications de la broncho-pneumonie sont en réalité peu fréquentes; elles n'aggravent que peu le pronostic de la maladie déjà si sombre en lui-même; elles passent d'ailleurs parfois inaperçues et s'effacent devant les symptômes propres à la lésion broncho-pulmonaire.

Les complications de la pneumonie lobulaire sont immédiates ou tardives. Les premières ne se montrent guère qu'un certain temps après le début de l'affection : les unes locales, pulmonaires ou pleurales, sont, à proprement parler, des complications inflamma-

ÉVOLUTION CLINIQUE

toires on mécaniques de la lésion initiale du poumon. Les autres, beaucoup plus rares, sont des complications générales, dont la pathogénie n'est pas encore absolument démontrée cà l'heure actuelle.

Les complications tardives de la broncho-pneumonie sont d'un ordre bien différent de celles que nous venons de signaler: c'est en effet la tuberculose pulmonaire qui peut venir évoluer sur le terrain que lui ont préparé les lésions broncho-pneumoniques.

Pleurésies. — Parmi les complications immédiates, pleuro-pulmonaires de la broncho-pneumonie, l'une des plus fréquentes est sans contredit l'inflammation de la plèvre.

Nous avons vu, en étudiant les lésions de la bronchopneumonie, que, presque toujours, on pouvait constater au niveau des foyers d'inflammation lobulaire une inflammation de la plèvre bien limitée au niveau de ces foyers, et au feuillet viscéral de la séreuse pulmonaire.

Cette inflammation pleurale se borne d'habitude à un simple épaisissement de la plèvre avec une légère exsudation fibrineuse à sa surface : c'est donc une simple pleiirite qui ne se révèle par aucun symptôme clinique et ne se constate guère qu'à l'autopsie.

Parfois pourtant, cette inflammation localisée de la plèvre viscérale peut se généraliser à toute la séreuse, et prendre les proportions d'une pleurésie vraie dont elle présente les symptômes et l'évolution habituelle.

Cette pleurésie, comparable en tous points aux pleurésies méta-pneumoniques qui surviennent dans le cours de la pneumonie franche, est donc toujours secondaire.

Elle est simple, fibrineuse, ou, plus rarement, purulente, et présente dans ces cas les symptômes et la marche des pleurésies méta-pneumoniques simple ou purulente.

Elle semble être pourtant moins grave chez l'enfant

es BRONCHO-PKEUMONIE

que chez radulLe, et chacun sait que la pleurésie puriilenlc est bien moins souvent mortelle dans le jeune âge qu'à l'âge adulte.

Il est très rare d'observer cliniquement la pleurésie secondaire h la broncho-pneumonie parce que la pneumonie lohulaire tue le malade sans laisser aux complications le temps d'apparaître, et pourtant la pleurésie purulente n'est pas une rareté dans les hôpitaux d'enfants. Comme on ne l'observe que lorsqu'elle est constituée, et qu'il est toujours difficile d'avoir des renseignements exacts sur les antécédents du petit malade, il est fort probable que maintes de ces pleurésies, considérées comme primitives, ne sont le plus souvent que des pleurésies secondaires à la pneumonie et à la broncho-pneumonie qui d'ailleurs ont pu évoluer d'une façon latente et passer inaperçues.

Si rare que soit la pleurésie dans le cours de la broncho-pneumonie, elle peut survenir indifféremment dans tous les cas, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, quelle que soit la forme anatomique ou clinique de l'inflammation lohulaire, et quelles que soient les conditions étiologiques dans lesquelles elle s'est développée.

Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire esl une complication plus rare de la pneumonie lohulaire, et on ne l'observe guère que dans les broncho-pneumonies secondaires à la rougeole ou à la fièvre typhoïde.

Elle peut survenir à tous les âges, bien qu'elle soit beaucoup plus fréquente chez l'enfant, ce qui tient très probablement à la plus grande fréquence de la rougeole k cet âge. — La gangrène pulmonaire est en effet rare même chez l'enfant, et presque toutes les observations qu'on en a rapportées se rattachent à la broncho-pneumonie secondaire à la rougeole.

La gangrène pulmonaire secondaire à la bronchopneumonie morbilleuse s'accompagne presque toujours d'autres lésions gangreneuses de la bouche ou du

ÉVOLUTION CLINIQUE

pharynx, aussi est-il i)i(Mi possililo qu'elle ne résiille souvent que du transport clans les voies aériennes de produits gangreneux et de bactéries provenant d'une plaque de noma.

Les foyers de gangrène, plus souvent situés au centre du poumon qu'à sa périphérie, sont parfois étendus au point d'occuper la plus grande partie de l'un des poumons, comme j'ai pu le constater dans un cas.

Leur évolution est presque toujours latente chez l'enfant, même lorsque le foyer communique avec les bronches, et le plus souvent la gangrène n'est reconnue qu'à l'autopsie.

La mort est constante; elle est rapide: elle peut être encore hâtée par la rupture d'un foyer dans la cavité pleurale et la production d'un pyopneumothorax.

Abcès du poumon. — Les abcès du poumon sont une complication fréquente de la broncho-pneumonie, qui, eux aussi, ne sont généralement découverts qu'à l'autopsie, et ne se révèlent par aucun symptôme qui permette au clinicien d'en déceler l'existence.

Les abcès sont du reste toujours peu volumineux, et l'anatomie pathologique nous a montré que grains jaunes, vacuoles et abcès pulmonaires ne constituaient en réalité que les étapes successives d'un môme processus qui débute par le nodule péribronchique pour aboutir dans quelques cas à la formation d'abcès dont le volume peut atteindre celui d'une noisette.

Les abcès résultent donc de l'extension du phlegmon péribronchique au lobule, et si plusieurs lobules voisins sont ainsi envahis, ils peuvent se réunir et former un véritable abcès plus ou moins volumineux, rempli d'un pus épais jaunâtre.

Les abcès s'ob.servent surtout dans le cours des broncho-pneumonies morbilleuses, principalement lorsque leur évolution a été subaiguë et qu'elles ont affecté la forme lobulaire disséminée.

Tl peut arriver lorsque de tels abcès siègent sous la

plèvre ffue Imir contenu s'évacue dans la cavité pleurale et donne lieu à la formation d'un pyo-pneuniolliorax, mais cette terminaison est fort rare. .

On comprend que cette lésion si limitée ne donne lieu à aucun symptôme propre qui permette d'en faire le diagnostic, et que les abcès pulmonaires de labronchopneumonie constituent une complication plutôt analoniique que clinique.

Pncumolliorax. — La plupart des complications que nous venons d'étudier : pleurésie purulente, abcès du poumon, gangrène pulmonaire, peuvent donner lieu à la production d'un pyo-pneumothorax. Mais ce ne sont pas là les seules causes du pneumothorax, et dans certains cas l'air peut faire brusquement irruption dans la cavité pleurale à la suite de la rupture d'une vésicule d'emphysème.

Quelle qu'en soit la cause, le pneumothorax est une complication extrêmement rare et toujours rapidement mortelle de la broncho-pneumonie.

Héniorrhfigies pulmonaires. — On peut voir survenir, dès le début de la broncho-pneumonie, principalement dans la forme pseudo-lobaire et dans le catarrhe suffocant, des lîémorrhagies pulmonaires qui, seulement chez l'adulte, se révèlent cliniquement par une expectoration sanguinolente rosée ou rouillée rappelant l'expectoration sanglante de la fluxion de poitrine ou les crachats rouillés de la pneumonie franche.

Les lîémorrhagies pulmonaires, toujours peu abondantes, ont une origine congestive : les lésions congestives d'engouement, de splénisation, où les lésions plus avancées d'hépatisation rouge en sont la cause. Ce sont les seules lîémorrhagies pulmonaires bronchopneumoniques cliniquement appréciables. Elles ne constituent pas à proprement parler une complication de la broncho-pneumonie, mais elles en sont simplement un symptôme inconstant.

Il existe, dans la broncho-pneumonie, d'autres hémor-

ÉVOLUTION CLINIQUE

rhagies pulmonaires, très fréquentes, parfois très étendues, qui surviennent plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte, et se montrent presque constamment dans la broncho-pneumonie diphthérique, moins souvent, mais non pas rarement, dans les broncho-pneumonies de la rougeole ou de la coqueluche. Mais ce sont encore ses complications purement anatomiques qu'aucun symptôme ne permet de révéler à l'examen clinique du malade.

Lorsqu'on fait l'autopsie d'un sujet mort de bronchopneumonie, on trouve souvent en effet, plus particulièrement aux parties postérieures et inférieures des poumons, des taches ecchymotiques rouges, violacées ou noirâtres, d'étendue très variables, ayant parfois la forme des lobules, et occupant sous la plèvre la surface d'un ou plusieurs lobules, plus irrègulières et moins étendues dans d'autres cas. Il peut n'y avoir qu'un seul foyer hémorrhagique, il y en a d'habitude plusieurs, et parfois le poumon en est criblé sous forme d'un piqueté noirâtre très confluent.

Jamais aucun symptôme clinique ne révèle l'existence de ces foyers hémorrhagiques, si étendus qu'ils soient. Ils ne donnent jamais lieu à aucun signe stéthoscopique spécial, ni à la moindre expectoration sanguinolente.

La pathogénie de ces hémorrhagies est des plus variables. Si intense que soit la congestion des capillaires alvéolaires aux périodes initiales d'engouement et d'hépatisation rouge, elle donne lieu aux lésions que nous avons décrites, à la transsudation de fibrine et de globules rouges dans les cavités alvéolaires, mais en aucun cas elle ne peut donner lieu à la production de foyers hémorrhagiques, même des moins étendus.

Ce qui provoque leur formation, ce sont des hémorrhagies vraies résultant, comme nous l'avons dit, de l'ulcération des vaisseaux satellites des bronchioles consécutive elle-même à l'extension de la péribronchite à l'artère.

BRONCHO-PNKUMONrE

Les hémorrhagies qui reconnaissent cette origine sont les plus étendues. Leur siège au milieu des lésions inlliimmatoires, dans les régions postérieures et inféri(nircs du poumon, dépend de leur origine même.

Leur plus grande fréquence dans la diplitério s'explique par Faction congcstive de la toxine diphtérique, aujourd'hui mise hors de doute par les études expérimentales qui ont été faites sur le hacille de la diphtérie et sur l'action de sa toxine. Cette action spéciale de la toxine diphtérique prédispose évidemment à la production de ces hémorrhagies sans en être la cause nécessaire, aussi peut-on les constater dans les autres hronchopneumonies secondaires à la rougeole, à la coqueluche, à la fièvre tjqîhoïde, bien qu'elles y soient moins fréquentes et moins abondantes que dans la bronchopneumonie diphtérique.

Enfin, quelques hémorrhagies superficielles, déforme irrégulière, peu étendues, doivent être rapportées <à l'asphyxie; ce sont les ecchymoses sous-pleurales bien connues, qui se produisent dans l'asphyxie, quelle qu'en soit la cause.

Convulsions. — On n'ignore pas que la pneumonie lobaire se complique assez souvent chez l'enfant de convulsions cloniques et que cette forme méningée de la pneumonie franche de l'enfant peut parfois simuler la méningite tuberculeuse. Elle aussi, la broncho-pneumonie, peut, dans le jeune âge, se compliquer de convulsions, bien que cette complication soit beaucoup plus rare à la suite de la pneumonie lobulaire qu'à la suite de la pneumonie lobaire.

Il convient en outre de faire remarquer que les observations de convulsions, qui ont été relatées dans le cours de la broncho-pneumonie, se rapportent d'une façon évidente à la forme pseudo-lobaire, et qu'on avait parfois pu faire pendant la vie le diagnostic de pneumonie à forme méningée.

Faut-il voir encore là une nouvelle analogie entré la

ÉVOLUTION CLINIQUK

pneumonie lobaire et la forme pseudo-lobaire de la pneumone lobulaire? Dans ce cas particulier on ne peut actuellement trancher la question et de nouvelles observations avec étude histologique et examen bactérioloi;iqiio sont nécessaires. On trouverait en tons cas, dans la IVéqueiice des localisations méningées du pneumocoque, une explication très naturelle des convulsions secondaires à la pneumonie lobaire et à certaines formes de broncho-pneumonie.

Ces convulsions secondaires à la broncho-pneumonie n'ont pas l'extrême gravité qu'on pourrait croire, et la guérison n'est pas rare, ou, pour mieux dire, elles ne semblent pas aggraver le pronostic de la broncho-pneumonie.

Adénopathie trachéo-bronchique. —La broncho-pneumonie, lorsqu'elle tend à se généraliser, détermine une tuméfaction légère et passagère des ganglions lymphatiques péri-bronchiques qui ne se manifeste par aucun signe cliniquement appréciable.

Jamais la broncho-pneumonie ne se complique d'une adénite péribronchique capable de donner lieu au syndrôme connu et décrit sous le nom d'adénopathie trachéo-bronchique.

On peut pourtant voir apparaître ce syndrôme clinique à une époque plus ou moins éloignée de la guérison d'une broncho-pneumonie, mais on peut être alors certain qu'il existe des lésions tuberculeuses pulmonaires antérieures à la broncho-pneumonie ou greffées sur les lésions de cette dernière. L'adénopathie trachéobronchique n'est donc pas une complication de la broncho-pneumonie ; c'est une tuberculose ganglionnaire secondaire à la tuberculose pulmonaire.

Tuberculose. — La tuberculose pulmonaire est une complication assez fréquente de la broncho-pneumonie ; elle en est une comphcation tardive qui vient se greffer sur le terrain préparé par les lésions broncho-alvéolaires.

BROXCHO-PXEUMOXIE

CeLLo luljerculose secondaire est surtout fréquente chez l'enfant, principalement à la suite de la rougeole et de la coqueluche. On comprend facilement comment les altérations si profondes des hroncliioles ouvrent largement la porte à l'infection bacillaire tuberculeuse; aussi cette complication est-elle plus particulièrement fréquente dans les . hôpitaux d'enfants. La présence récemment démontrée du bacille de la tuberculose dans les poussières des salles d'hôpital explique la contagion de la tuberculose et l'influence phtysiogène de la broncho-pneumonie.

On devra donc toujours tenir pour suspecte toute broncho-pneumonie aux allures subaiguës ou chroniques, et redouter à la suite des pneumonies lobulaires h convalescence pénible et traînante, l'invasion ultérieure ou môme l'existence de lésions tuberculeuses.

On a, je crois, poussé trop loin l'influence phtysiogène de la pneumonie lobulaire, et l'on aurait tort de considérer toutes les broncho-pneumonies chroniques comme étant de nature tuberculeuse. La dilatation bronchique ne donne-t-elle pas lieu, en effet, en l'absence dûment démontrée de toute lésion tuberculeuse, à. des symptômes d'hecticité absolument identiques à ceux des cavernes tuberculeuses?

La broncho-pneumonie chronique sans tuberculose peut donc exister, mais elle est en réalité l'exception.

De là à considérer toutes les broncho-pneumonies comme étant de nature tuberculeuse, il y a un abhiie que l'observation rigoureuse des faits ne permet pas de franchir.

Nous aurons k revenir plus tard sur les relations qui unissent la tuberculose à la broncho-pneumonie. Qu'il nous suffise actuellement dé dire que la tuberculose pulmonaire est une complication possible, fréquente même, de la broncho-pneumonie, qu'on doit redouter, et qu'une convalescence pénible et longtemps prolongée fera presque toujours à bon droit soupçonner.

ÉTIOLOGIK