CAUSES DÉTERMINANTES
Toutes les causes capables d'irriter ou de léser de quelque façon que ce soit l'épithélium des bronches et des alvéoles étaient, jusqu'à ces dernières années, considérées comme capables de déterminer l'éclosion de la broncho-pneumonie. Les unes agissaient localement, directement sur les voies respiratoires : telle l'inhalation de gaz irritants, de poussières, etc.. d'autres, comme le froid, les brûlures étendues, les opérations portant sur l'intestin, pouvaient, par action réflexe, disait-on, provoquer l'apparition de la broncho-pneumonie.
Les études bactériologiques qui, dans les derniers temps, ont éclairé d'un jour tout nouveau l'étiologie d'un grand nombre de maladies, ont fait justice de toutes ces causés plus ôu moins mystérieuses de la pneumonie lobulaire, et ont montré que certains microbes devaient seuls être considérés comme les agents pathogènes de
KTIOLOGIE
la broncho-pneumonie, comme la cause déterminante
de ses lésions.
C'était déjà là, comme on le voit, singulièrement restreindre le nombre des causes de la broncho-pneumonie, et la bactériologie en les simplifiant déterminait nettement leur nature.
Et pourtant, au début de leurs recherches, les microbiologistes, frappés de l'apparition presque toujours secondaire de la broncho-pneumonie et de la diversité des affections qui semblaient en favoriser le plus l'éclosion, cherchèrent à assigner à chaque forme un agent pathogène spécial qui a priori ne devait être autre que celui de l'affection primitive.
C'est ainsi que Babes et Thaon décrivirent, dans la broncho-pneumonie morbilleuse, le microbe présumé de la rougeole ; que Klein considéra un streptocoque, trouvé par lui et par bien d'autres savants dans des complications broncho-pulmonaires de la scarlatine comme l'agent de cette dernière maladie. On se rappelle enfin le nombre considérable de microbes trouvés dans, ces deux dernières années, dans les broncho-pneumonies grippales, et décrits comme microbes de la grippe.
On était tellement convaincu qu'il ne s'agissait dans la broncho-pneumonie que d'une détermination locale pulmonaire de l'infection primordiale, que dans les maladies dont les microbes étaient connus et bien déterminés, comme la diphtérie, la fièvre typhoïde ou la tuberculose, on ne recherchait que les agents pathogènes de ces maladies, sans se préoccuper des autres. Lorsqu'alors on en trouvait un autre, on n'hésitait pas à lui refuser toute action pathogène, ou parfois, au contraire, à lui accorder toutes les propriétés dont on dépouillait le microbe reconnu jusque-là comme agent pathogène de la maladie primordiale.
C'est ainsi qu'on a attribué la détermination des broncho-pneumonies secondaires de la fièvre typhoïde, ou de la tuberculose, à l'action des microbes d'Eberth
ou de Kocli, ou qu'on a rofusn au bacillo, rlo la flipli|/;rie toute action spécifique qu'on accordait au contraire à un streptocoque trouvé dans des foyers lobulaires de pneumonie.
Les associations fréquentes du microbe de la bronchopneumonie et de celui de l'affection qu'elle complique, et même la pluralité des bactéries trouvées dans les foyers de broncho-pneumonie, expliquent facilement ces erreurs d'interprétation, et les excusent dans une certaine mesure.
La lumière ne tarda pas d'ailleurs à se faire : la fréquente concordance des résultats obtenus dans les cas les plus dissemblables amena bientôt les bactériologistes à considérer la broncho-pneumonie comme une infection secondaire, une complication due à l'intervention d'un microbe dans un organisme déjà infecté par un microbe différent. Les maladies qui se compliquent le plus souvent de ])roncho-pneumonie, telles que la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, la grippe, ne furent plus dès lors considérées que comme des causes prédisposantes de la broncho-pneumonie. La preuve, impossible à faire pour les maladies telles que la rougeole dont l'agent pathogène est inconnu, fut faite d'une façon éclatante dans la broncho-pneumonie consécutive à la diphtérie où, à côté du bacille spécifique de Lœffler produisant la fausse membrane, on trouva dans les foyers d'hépatisation un streptocoque identique à celui qu'on décèle dans les noyaux de bronchopneumonie consécutive à la rougeole, au choléra, à la grippe, etc..
On en restreignit d'autant le nombre des agents pathogènes de la broncho-pneumonie, et les récents travaux de Weichselbaum, Netter, etc., ne dénoncent plus comme agents pathogènes de la broncho-pneumonie que 4 espèces de microbes :
1» Le diplococcus pneiimoniœ ou pneumocoque lancéolé de Talam o n-Frœnkel;
ÉTIOLOGIE
2" Le stveplococcm pneimioniœ que . Wcichscll)aum hésite à identifier au streptocoque de l'érysipèle ou de la suppuration, mais que Netter et d'autres auteurs déclarent n'en pouvoir différencier;
30 Les slaphylococcus aureus et albus;
A° Le pneumobacille encapsulé de Friedlœiider ou bacillus pncumoniœ.
Weichsplbaum, Netter, et nombre d'autres bactériologistes qui ont répété leurs recherches, s'accordent à considérer ces quatre espèces bactériennes comme les seuls agents pneumonigènes. Seuls, selon eux, ces microbes peuvent déterminer les lésions de la pneumonie, que celle-ci soit lobaire ou lobulaire, qu'elle soit primitive ou secondaire, et dans ce dernier cas, quelle que soit l'affection qui l'ait précédée. Chacune de ces formes d'inflammation aiguë du poumon pourrait être ainsi produite indifféremment par l'un quelconque de ces microbes isolé ou associé à l'un ou à plusieurs des trois autres.
Frœnkel, ne pouvant admettre que deux affections aussi différentes que la pneumonie et la broncho-pneumonie puissent être dues aux mêmes microbes, avait déjà tenté de les différencier étiologiquement l'une de l'autre, et admettait que le pneumo-bacille deFriedlœnder pouvait être l'agent de la broncho-pneumonie, mais que la pneumonie franche était toujours due à l'action du pneumocoque lancéolé. J'ai également cherché, dans un récent travail, à différencier étiologiquement la broncho-pneumonie de la pneumonie franche, et de mes recherches à la fois anatomiques et bactériologiques, j'ai conclu que les lésions de la broncho-pneumonie affectent, dans leur répartition topographique, deux types distincts :
10 Un type lobulaire dû à l'action du streptocoque pyogène et qui seul constitue la broncho-pneumonie proprement dite;
2° Un type pseiido-lobaire dd à l'action du pneumocoque
lancéolé de Talfimon-Frœiikfd et qu'on doit, au triple point de vue ctiologique, anatomique et clinique, séparer de la broncho-pneumonie pour le rapprocher de la pneumonie franche dont il constitue une forme le plus habituellement secondaire, et plus fréquente chez l'en • faut.
Si nombreuses qu'aient été mes recherches, les conclusions auxquelles je suis arrivé sont actuellement encore controversées et de nouvelles études pourront seules trancher définitivement la question.
L'action pneumonigène de ces microbes a été démontrée par l'expérimentation, en France et à l'étranger; mais ces expériences demandent d'autant plus à être reprises qu'on n'a pas encore établi, sur des données expérimentales précises et indiscutables, la différence d'action du pneumocoque et du streptocoque.
Les recherches cliniques sur le vivant, au moyen de ponctions aspiratrices par la seringue stérilisable de M. le professeur Straus, et les recherches sur le cadavre immédiatement après la mort, ont du moins établi :
1° Que ces microbes se retrouvent pendant la vie au niveau des foyers de broncho-pneumonie;
2' Qu'ils n'existent pas dans les poumons sains (Straus) ;
3" Qu'on ne les retrouve à l'examen microscopique que dans les foyers de lésions inflammatoires, alors qu'ils n'existent ni dans les foyers d'atélectasie, ni dans les lobules emphysémateux.
Il est donc évident, même en dehors de toute preuve expérimentale, que les microbes décelés au milieu des foyers de broncho-pneumonie en sont bien les agents pathogènes, qu'ils s'y retrouvent isolés ou associés à d'autres bactéries dont le rôle est encore mal déterminé, mais qu'on ne saurait être autorisé formellement à considérer comme de simples saprophytes.
ÉTIOLOGTF.
CAUSES PRÉDISPOSANTES
Si d'habitude nous échappons à l'action des microbes pneumonigènes que nous venons d'étudier, c'est que celle-ci, pour s'exercer, demande la réunion d'un concours de circonstances capables d'exalter la virulence du microbe ou de diminuer la résistance de notre organisme.
C'est l'ensemble de ces circonstances adjuvantes que nous nous proposons d'étudier sous le nom de causes prédisposantes de la broncho-pneumonie.
Elles sont nombreuses, nous l'avons dit plus haut, elles sont extrêmement variées; elles sont indispensables enfin, pour permettre au microbe de déterminer les lésions de la broncho-pneumonie ; mais leur importance est inégale, et le plus généralement plusieurs d'entre elles unissent leurs influences particulières pour donner au microbe un degré suffisant de virulence, et faire des voies respiratoires un terrain favorable à leur existence et à leur pullulation.
Parmi ces causes prédisposantes, les unes tiennent au microbe, les autres au malade, d'autres enfin au milieu.
4° Causes prédisposantes tenant au microbe. — Exaltation de sa virulence. — Parmi les causes favoi-ables à l'invasion microbienne tenant au microbe lui-même, les unes sont bien connues, les autres bien qu'établies en fait restent actuellement encore inexpliquées.
Des recherches nombreuses, souvent répétées, ont démontré que ces microbes peuvent non seulement se trouver dans l'air, mais encore qu'ils existent normalement dans les cavités que traverse l'air avant d'arriver aux poumons.
On se rappelle, en effet, que c'est Pasteur qui, en
4881, découvrit le pneumocoque dans la salive d'un enfant enrage et qui constata son action pathogène pour la souris, ignorant alors son actifjn pncumonigène (jue Talamon révéla 2 ans après. Depuis Pasteur, ûc nombreux savants ont constaté la présence fréquente dans la salive des sujets sains non seulement du pneumocoque, mais fuissi du slreptocoquiî pyogène, du bacille encapsulé de Friediœnder et des staphylocoques pyogènes.
M. Netler, dans une série de travaux fort intéressants poursuivis dans le but de déterminer la fréquence de la présence de ces bactéries dans la cavité bucco-pharyngienne des sujets sains, arriva à établir que l'on y retrouve en moyenne :
Le pneumocoque lancéolé, plus de 20 fois sur 100;
Le streptocoque pyogène, plus de 5,5 fois sur 100;
Le bacille encapsulé de Friedlœnder, plus de 4,5 fois sur 100 ;
Les staphylocoques pyogènes dans presque tous les cas.
Dans des recherches analogues, M. Von Besser monlva que ces mêmes microbes pathogènes se retrouvaient dans des proportions presque identiques dans le mucus des fosses nasales des sujets sains.
Toutes ces études nous révèlent donc que si les organismes reconnus comme agents des processus pneumoniques aigus ne se trouvent pas dans les poumons sains, ils existent normalement dans les voies aériennes supérieures (cavité bucco-pharyngienne et fosses nasales), chez la plupart des sujets sains.
On comprend dès lors que l'air puisse les transporter dans les poumons et que, dans certaines conditions tenant d'une part à la quantité et à la virulence des microbes, d'autre part au terrain sur lequel ils sont semés, ils puissent pulluler dans le parenchyne pulmonaire et y déterminer les lésions de la broncho-pneumonie.
ÉTIOLOOIE
Nous sommes donc sous la menace perpétuelle d'infections pulmonaires dont notre organisme normal porte souvent en lui la cause première; c'est cette catégorie d'infections que M. le professeur Bouchard a très heureusement désigne'es sous le nom d'cmlo-irifections, les opposant ainsi à la classe plus nombreuse d'ailleurs des infections dont la cause est extérieure à nous. Si, dans de telles conditions, l'infection le plus souvent ne se fait pas, c'est que notre organisme possède des moyens de protection qui suffisent à empêcher la puliulation des agents pathogènes et même à en amener la destruction.
Cette protection est d'autant plus efficace que les microbes eux-mêmes sont d'habitude en quantité peu considérable, et doués d'une virulence si faible qu'ils ne peuvent vaincre la résistance de notre organisme.
M. Netter a noté en effet que sous des iniluences extérieures, cosmiques, dont la nature et le mode d'action sont encore mal déterminés, les organismes pathogènes normalement contenus dans les premières voies respiratoires, peuvent tantôt acquérir une grande virulence, tantôt au contraire en être presque totalement dépourvus, et c'est à cet état qu'on les observe d'habitude dans la salive des sujets sains. On comprend que, dans de telles conditions, leur introduction dans les poumons ne soit suivie d'aucun effet pathologique.
Ces causes prédisposantes tenant aux seules conditions de la quantité et de l'exaltation de la virulence des bactéries pneumonigènes introduites dans les poumons peuvent, en dehors même de toute cause prédisposante tenant au malade, déterminer l'éclosion de la bronchopneumonie.
Cette fonneprimitive de la broncho-pneumonie ^ hâtonsnous de le dire, est beaucoup plus rare que les formes secondaires que nous allons étudier, et presque toujours la prédisposition du terrain intervient pour favoriser le développement et la puliulation des microbes ;
BRONCHO-PNEUMUNIK
on peut donc poser en règle générale que la bronchopneumonie esl une infection secondaire, une complication au sens propre du mot. La broncho-pneumonie primitive est une exception à cette règle.
La broncho-pneumonie primitive est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant.
Elle peut débuter comme une pneumonie franche par un frisson, un point de côté et une élévation brusque de la température qui se maintient à un degré toujours élevé, entre 40 et 41-3. Ses symptômes cliniques sont alors les mômes que ceux de la pneumonie franche, et seule l'autopsie vient montrer entre ces deux affections aux allures cliniques et aux symptômes si semblables, les différences des lésions anatomiques et de cause bactérienne qui les distinguent si profondément l'une de l'autre.
La marche de cette forme est souvent rapide, suraiguë et son pronostic des plus graves : elle détermine généralement la mort en 2 à 3 jours.
D'autres fois la broncho-pneumonie peut survenir primitivement avec les allures habituelles à ses différentes formes secondaires : son début est progressif, elle évolue par poussées successives et son pronostic est alors moins grave que celui de la forme précédente.
Le contact avec des malades atteints de la bronchopneumonie secondaire est l'origine presque constante de ces broncho-pneumonies primitives ; aussi les observe-t-on fréquemment pendant les épidémies de grippe, en dehors de toute infection grippale antérieure. Le contact avec des malades atteints de fièvre puerpérale, d'érysipèles, ou en un mot avec des malades atteints d'infections dont l'origine bactérienne se confond avec celle des pneumonies lobulaires, est une cause fréquente de cette forme primitive de la broncho-pneumonie, et j'ai rapporté un cas dans lequel l'examen minutieux des circonstances étiologiques m'a permis
ÉTIOLOCilE
d'établir qu'une personne absolument saine avait pu, en soignant un malade atteint d'érysipèle de la face, contracter une broncho-pneumonie primitive, à streptocoques, sans érysipèle externe.
Si bien établie que soit l'existence de cette forme primitive de la broncho-pneumonie, on n'en doit pas moins considérer cette affection comme habituellement secondaire ; c'est sur ces formes secondaires si fréquentes et si multiples que nous voulons tout spécialement attirer l'attention.
2° Prédisposition du malade. — C'est une notion banale que la broncho-pneumonie est une maladie presque spéciale à l'enfance et qu'on la voit survenir de préférence à la suite de la rougeole, de la diphtérie, de la coqueluche : c'est assez indiquer l'importance du rôle que jouent ces conditions étiologiques dansl'apparition delà broncho-pneumonie. Chacune de ces conditions qui favorisent l'éclosion de la pneumonie lobulaire donne à cette dernière un cachet spécial, un mode d'évolution particulier, et un pronostic si variable suivant le cas, qu'on doit y insister longuement et décrire chacune de ces diverses formes secondaires en indiquant les caractères propres à chacune d'elles.
Age. — Parmi ces causes prédisposantes, Vâge du malade occupe la première place : on peut même dire d'une façon générale que la broncho-pneumonie est une maladie de l'enfance, aussi la description que nous avons donnée de sa forme clinique habituelle s'applique-t-elle plus spécialement à la broncho-pneumonie de l'enfant.
C'est de 2 à 4 ans qu'elle est plus fréquente; sa fréquence diminue à mesure qu'on s'éloigne en deçà ou au delà de ces limites moyennes ; après 6 ans, elle devient beaucoup plus rare.
Son début, généralement insidieux, est marqué par une bronchite dont les signes physiques augmentent progressivement d'étendue et d'intensité à mesure que
BRONCHO-PNEUMONIK
la dyspnée s'aggrave. Cette flyspnf^e domine la scène morbide pendant toute l'évolution de la maladie, et l'asphyxie croissante attire toute l'attention de l'observateur. Les signes physiques sont des signes de bronchite : râles sibilants et ronflants ; le souffle peut manquer, ou souvent on ne constate que du souffle bronchique. Le pouls fréquent bat 140 à 160 fois par minute. La température rémittente oscille entre 38°, 5 le matin et 39°, 5 le soir, mais ces phénomènes généraux cèdent le pas à la dyspnée.
Des rémissions surviennent souvent dans la dyspnée et la fièvre en même temps que l'auscultation dénote une atténuation dans l'intensité et l'étendue des signes stéthoscopiques. Mais ces rémissions apparentessontde courte durée, et suivies, au bout de 24 à 48 heures, d'une nouvelle exacerbation du mal. Cette évolution par poussées successives est l'un des caractères de la pneumonie lobulaire de l'enfant.
La durée moyenne est de 4 à 6 jours; mais le plus souvent, elle se prolonge bien au delà et ce n'est fréquemment qu'au bout de 10 à 12 jours, parfois même 3 semaines ou un mois, que le petit malade guérit ou succombe.
La mort est la terminaison la plus fréquente de la broncho-pneumonie chez l'enfant : le poulsj devient petit, presque insaisissable, la température s'élève, ou parfois, au contraire, s'abaisse au-dessous de son degré normal, et la mort survient par asphyxie, dans l'adynamie et le coma.
Si la guérison survient, la convalescence est toujours longue, pénible, souvent entravée de nouvelles poussées avortées, et les signes physiques de bronchite persistent un temps souvent très long après la disparition complète des troubles fonctionnels et des phénomènes généraux.
Toute autre sera l'évolution de la broncho-pneumonie de l'adulte qui, dès le début et pendant toute sa durée,
ÉTIOLOGIE
prendra franchement l'allure d'une maladie infectieuse. Beaucoup plus rare chez l'adulte que chez l'enfant, la pneumonie lobulaire est également presque toujours secondaire à une maladie infectieuse ; la grippe occupe sans contestation le premier rang parmi les affections que la broncho-pneumonie vient le plus souvent compliquer.
Parfois elle débute brusquement comme une pneumonie franche, par un frisson violent et un point de côté, et l'ensemble de son expression symptomatique rend entre les deux affections , tout diagnostic impossible. Son évolution est rapide, sa terminaison le plus souvent fatale et l'autopsie seule démontrera la répartition lobulaire des lésions des bronches et du parenchyme pulmonaire.
Très fréquemment, la broncho-pneumonie présente chez l'adulte le tableau clinique décrit sous le nom de catarrhe suffocant ou de bronchite capillaire.
Cette forme que l'on peut aussi rencontrer chez l'enfant, a chez l'adulte plusieurs modes de début. On peut la voir débuter insidieusement : une simple bronchite normale dans ses allures et dont rien ne peut faire prévoir l'aggravation passe progressivement des grosses bronches aux petites: la température s'élève, la dyspnée s'accroît en même temps que l'auscultation dénote la généralisation de la bronchite cà la presque totalité de l'étendue des poumons. D'autres fois, la bronchite capillaire de l'adulte débute brusquement, comme la pneumonie, par un frisson et un point de coté.
Quel que soit son début, les troubles initiaux de la respiration elles phénomènes génél^aux infectieux prennent rapidement une grande intensité qui ne laissera guère de doute sur la nature de l'affection non plus que sur l'extrême gravité de son pronostic.
Le pouls est rapide et dur, la température oscille entre 390,3 et 40 à 41", ses oscillations sont courtes.
RRONCHO -PNEUMONIE
Le nombre de respirations est de 60 à 80 et plus encore par minute.
La dj^spnée est extrême, l'asphyxie rapide, et le plus souvent, l'affection se termine par la mort, du cinquième au douzième jour. La mort survient au milieu de phénomènes ataxiques, délire, agitation, ou bien au contraire dans l'adynamie et le coma.
On peut presque poser en règle générale que la gravité du pronostic est en raison directe de l'acuité du début ; en 1870, par exemple, dans une épidémie dont nous aurons à reparler plus loin, on observa très souvent un début brusque, presque subit, et la terminaison fatale survenait en deux ou trois jours.
On voit en somme que, chez l'adulte, la bronchopneumonie évolue à la façon d'une maladie infectieuse: elle débute souvent brusquement, elle s'accompagne de phénomènes généraux graves, et se termine le plus souvent par la mort. Malgré l'intensité fréquente de la dyspnée, il n'en demeure pas moins évident que la broncho-pneumonie tue l'adulte par infection, et nous opposons volontiers cette évolution infectieuse de la broncho-pneumonie de l'adulte à l'évolution asph^-xique de la broncho-pneumonie de l'enfant. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, qu'il est fréquent de retrouver les microbes pneumonigènes dans le sang de l'adulte, et qu'il est rare de les y trouver chez l'enfant. Chez l'adulte, en d'autres termes, l'infection se généralise rapidement, elle ne le fait qu'à la longue chez l'enfant; aussi la môme affection présente-t-elle, suivant l'âge où elle survient, une expression symptoniatique et une évolution absolument différentes.
Plus fréquente à l'Age avancé qu'à l'âge moyen de la vie, la broncho-pneumonie chez le vieillard se rapproche beaucoup plus, par son expression clinique et son évolution, de la broncho-pneumonie de l'enfant que de celle de l'adulte. Nous voulons pourtant insister sur la rareté relative de cette affection chez le
on
KÏIOLOGIE ^'^
Vieillard si on la compare à son extrême fréquence dans le iemie âge. Aussi peut-on, comme nous le disions plus haut, considérer la broncho-pneumonie comme une afTection de l'enfant, beaucoup plus rare aux autres
i\""es de la vie
""Elle débute chez le vieillard beaucoup plus souvent d'une façon insidieuse que brusquement et reste d habitude pour ainsi dire latente pendant la durée de son évolution. Un peu de gêne respiratoire, une toux fréquente, grasse, sans expectoration, une ascension thermique peu considérable, et un accroissement de la vitesse des pulsations radiales seront généralement les seuls symptômes qui appelleront l'attention : l'auscultation dont les données sont des plus variables pourra ne dénoter qu'un simple affaiblissement du murmure vésiculaire, ou d'autres fois fera percevoir des râles sibilants ou sous-crépitants, ou même dans quelques cas dénoncera la présence de foyers limités, fugaces d'hépatisation : les râles crépitants fins et parfois du souffle révéleront alors leur présence.
La mort fréquente, chez le vieillard, survient au bout de huit à quinze jours en moyenne, quelquefois plus rapidement dans l'adynamie et le coma.
Les formes aiguës à début brusque et à marche rapide sont plus rares chez le vieillard, et lorsqu'on les observe on a beaucoup plus souvent affaire à la pneumonie franche qu'à la broncho-pneumonie qui chez les sujets âgés est incontestablement plus rare que la première.
Nous venons de voir combien diffère l'expression clinique de la broncho-pneumonie, suivant l'âge des malades, et nous avons opposé son extrême fréquence chez l'enfant à sa rareté relative aux âges plus avancés. C'est qu'en effet la plupart des maladies qui en précèdent et en provoquent l'éclosion sont des maladies propres à l'enfant; mais l'âge du maladcjparaît jouer un rôle tellement prépondérant dans la prédispo-
sition à la pneumonie lobulaire que celte complication si fréquente chez l'enfant à la suite de la rougeole, de la diphtérie, de la coqueluche, apparaît beaucoup plus rarement chez l'adulte à la suite des mômes affections.
Les états antérieurs qui favorisent l'éclosion de la broncho-pneumonie et créent un terrain propice à son évolution, sont nombreux, variés, mais on doit se garder d'attribuer une importance égale à chacun d'eux.
La broncho-pneumonie est surtout une complication des maladies aiguës, et en particulier de celles qui sont en quelque sorte l'apanage du jeune Age: la rougeole, la diphtérie, la coqueluche. D'autres maladies aiguës communes à l'enfant et à l'adulte, mais plus fréquentes chez ce dernier, peuvent également s'en compliquer, et les broncho-pneumonies de l'érysipèle, de la grippe, de la fièvre typhoïde, bien que ne devant pas être considérées comme des raretés, sont pourtant loin d'avoir l'extrême fréquence des précédentes.
Certaines a/fections chroniques, qui cette fois encore sont spéciales à l'enfant, l'athrepsie, le rachitisme, sont des causes fréquentes de broncho-pneumonie. La tuberculose pulmonaire enfin, à tous les âges de la vie, mais de préférence chez l'enfant, se complique parfois de pneumonie lobulaire.
On voit en somme que parmi ces causes si nombreuses et si diverses qui prédisposent à la bronchopneumonie, l'cVge domine toutes les autres en importance. On a dit souvent que la pneumonie lobulaire ne devait son extrême fréquence chez l'enfant qu'à la fréquence môme k cet Age de ses causes prédisposantes habituelles, la rougeole, la diphtérie, la coqueluche. Nous pensons au contraire que cette-affection ne complique si souvent ces maladies infectieuses que parce que celles-ci sont plus fréquentes chez l'enfant : nous n'en voulons comme preuve que la fréquence dans le jeune Age des broncho-pneumonies morbilleuse et
ÉTIOLOGIE
diphtérique en comparaison de leur rareté chez l'adulte.
Les caractères cliniques et le pronostic de la bronchopneumonie diffèrent tellement suivant les affections qu'elle complique que toutes ces formes secondaires constituent presque des formes cliniques distinctes, sur la description desquelles il convient d'insister.
Rougeole. — La rougeole se complique si souvent de broncho-pneumonie que longtemps on a considéré celle-ci comme une détermination pulmonaire du virus morbilleux. Des recherches bactériologiques nombreuses et concordantes permettent actuellement d'affirmer qu'il s'agit là d'une complication au sens propre du mot, autrement dit, d'une infection secondaire delà rougeole.
La fréquence de la broncho-pneumonie dans le cours ou cà la suite de la rougeole est telle que la plupart des médecins d'enfants attribuent à cette fièvre éruptive, le quart des cas de pneumonie lobulaire qu'on observe dans les hôpitaux d'enfants.
La broncho-pneumonie morbilleuse est d'autant plus fréquente et plus grave que le malade est plus jeune ;. beaucoup plus rare chez l'adulte, elle ne survient guère chez lui que dans certaines épidémies, en 1870-71, par exemple, où elle fit de nombreuses victimes parmi les jeunes recrues. Chez l'enfant même, sa fréquence et sa gravité varient suivant les épidémies et surtout suivant fe milieu ou se trouve le petit malade, et chacun sait combien fréquente et grave est la broncho-pneumonie dans les salles d'isolement des morbilleux dans nos hôpitaux d'enfants, alors qu'elle est plus rare et son pronostic moins souvent fatal chez les petits malades placés dans de meilleures conditions.
Les saisons froides et humides favorisent sa dissémination, accroissent sa fréquence et aggravent son pronostic.
Parfois précoce, elle peut apparaître avant l'éruption pendant la période d'invasion de la rougeole ; l'éruption
BnOXCHO-PNEUMOXl K
peuL alors être normale, souvent aussi elle est retardée, ou môme plus ou moins complètement arrêtée : l'éruption sort mal, et le pronostic toujours grave de ces éruptions retardées ou arrêtées dans leur évolution normale s'explique par la complication pulmonaire qui, presque toujours, est la cause de leur développement anormal.
Le plus habituellement, la broncho-pneumonie morbilleuse survient pendant ou après l'éruption qui pâlit : c'est en effet entre le 2^ et le ¥ jour qui suivent l'apparition de l'éruption de la rougeole que la plupart des auteurs s'accordent à fixer le début le plus fréquent de la complication pulmonaire.
Dans d'autres cas, la pneumonie lobulaire survient plus ou moins tardivement, 15 et même 20 jours après la guérison complète. Il faut toujours se méfier de ces soi-disant broncho-pneumonies morbilleuses tardives qui souvent ne sont que des broncho-pneumonies caséeuses ; on sait combien la tuberculose est fréquente chez l'enfant, cà la suite delà rougeole.
D'autant plus insidieuse dans son début qu'elle est plus précoce, la broncho-pneumonie de la rougeole a généralement une marche subaiguë, et le plus souvent aboutit chez l'enfant à la suppuration du lobule. Plus rapide chez l'adulte, elle all'ecte généralement alors la forme clinique du catarrhe suffocant.
Son pronostic est grave, puisque dans nos hôpitaux d'enfants elle cause la mort de près de la moitié des malades qui en sont atteints.
Sa forme anatomique est généralement la forme à noyaux disséminés chez l'enfant, la bronchite capillaire chez l'adulte. C'est dans la broncho-pneumonie morbilleuse de l'enfant qu'on a presque toujours observé la gangrène pulmonaire, complication du reste assez rare de la pneumonie lobulaire.
DiPHTiiRiE. — Après la rougeole , la diphtérie est certainement l'une des maladies infectieuses de l'enfant
KTIOLOGIE 9'"^
qui se complique le plus souvent de broncho-pneumonie, et l'on fait, dans les hôpitaux d'enfants, peu d'autopsies de diphtériques dans lesquelles on puisse noter l'absence de foyers lobulaires d'hépatisation pneumonique.
Cette extrême fréquence de la broncho-pneumonie dihptérique, chez l'enfant, décroît rapidement chez les siijets plus âgés : sa fréquence est telle au-dessous de 4 ans que presque tous les petits malades qui succombent à la diphtérie en sont atteints. Au-dessus de 4 ans, la broncho-pneumonie devient moins fréquente, et c'est presque une rareté chez l'adulte.
Les saisons humides et froides, toutes les causes de débilitation, ont été accusées de favoriser l'éclosion de la broncho-pneumonie chez les diphtériques sans que d'ailleurs aucune preuve indiscutable puisse être invoquée en faveur de ces assertions.
Seule la présence des fausses membranes dans les voies respiratoires semble faciliter aux agents pneumonigènes l'accès du lobule pulmonaire, aussi la broncho-pneumonie est-elle plus fréquente dans le croup pur ou avec angine que dans l'angine diphtérique sans croup, bien qu'elle soit loin d'être une rareté dans ce dernier cas.
Le degré de l'intoxication diphtérique ne paraît avoir aucun rapport évident avec la fréquence de la complication pulmonaire, et les croups en apparence les moins toxiques peuvent se compliquer de bronchopneumonie, au même titre que les formes les plus toxiques de la diphtérie.
L'opération de la trachéotomie, en ouvrant largement la voie aux microbes, leur facilite l'accès des dernières ramifications bronchiques, et prédispose d'une façon évidente à la pneumonie lobulaire ; nous verrons d'ailleurs l'importance de cette notion pour l'indication des soins à prendre pendant l'opération et après l'introduction de la canule.
La date d'apparition de la broncho-pneumonie dans le cours de la diphtérie est extn^mement variable. — Tantôt précoce, on la voit apparaître avant le 4« jour, tantôt au contraire, plus tardive, elle peut survenir après le 7^ jour; et même 40 jours après le début de la diphtérie le petit malade ne peut être considéré comme définitivement à l'abri de toute complication pulmonaire. Mais c'est le plus habituellement entre le 4« et le
jour que survient la pneumonie lobulaire.
Son mode de début est assez exactement commandé par la date de son apparition, — et l'on peut poser en principe que le début sera d'autant plus brusque qu'elle apparaîtra à une époque plus tardive.
Dans les cas habituels, au contraire, où la bronchopneumonie survient dans la première semaine, son début est des plus obscurs et des plus difficiles à préciser.
Cette difficulté à déceler la broncho-pneumonie chez un diphtérique s'explique aisément par la confusion des symptômes des deux affections qui, toutes deux portant sur les voies respiratoires, déterminent les troubles fonctionnels dyspnéiques présentant une grande analogie.
A l'inverse de ce qui se passe dans la rougeole et dans les autres affections fébriles qui se compliquent fréquemment de pneumonie lobulaire, ce sont les phénomènes généraux qui, dans la diphtérie, annonceront l'apparition de la broncho-pneumonie. Cette complication s'accompagnant en effet toujours de fièvre, et l'intoxication diphtérique ne déterminant guère d'élévation de la température supérieure à 38" ou 38°, 5, on peut dire en règle générale que chaque fois que l'on verra, dans le cours de la première semaine de la diphtérie, la température s'élever au-dessus de 38^,3, on devra craindre l'apparition de la broncho-pneumonie, et presque toujours l'examen du petit malade confirmera cette prévision. L'observation minutieuse et
ÉTIOLOGIE
suivie de la marche de la température sera donc le meilleur indice de l'apparition des complications thoraciques.
En même temps que cette ascension thermique, on pourra noter également le battement des ailes du nez, l'absence d'accès de suffocation, la forme continue et progressive de la dyspnée, un tirage peu marqué, une voix peu ou point voilée ; mais ce sont là des signes d'importance tout à fait secondaire pour le diagnostic de la broncho-pneumonie diphtérique, et l'on comprend facilement combien la présence des fausses membranes dans le larynx et leur plus ou moins grande extension dans la trachée et les bronches sont susceptibles de les modifier.
Il ne faudra d'ailleurs guère compter sur l'examen physique du malade pour la confirmation du diagnostic, car l'auscultation ne fera guère percevoir qu'un silence respiratoire presque absolu. Si l'enfant a déjà subi l'opération de la trachéotomie, l'auscultation ne fournira pas d'éléments plus utiles au diagnostic, car les bruits canulaires ne permettront pas à l'oreille la mieux exercée de percevoir les modifications pneumoniques du murmure respiratoire.
Si malgré l'élévation de la température, on pratique la trachéotomie, on pourra noter pendant et après l'opération quelques signes qui sont des éléments importants de diagnostic.
L'hémorrhagie parfois abondante qui se produit au moment de l'incision et cesse toujours dès l'introduction de la canule, persiste souvent plus ou moins abondante chez les petits malades atteints de broncho-pneumonie. De plus, aux fausses membranes rejetées par les quintes de toux qui suivent l'introduction de la canule, se mêle souvent du pus : c'est là un indice certain de l'existence d'une pneumonie lobulaire. Au lieu du soulagement immédiat et si frappant qui suit d'habitude l'opération, on verra alors la dyspnée persister malgré la voie
ouverte à l'air pour arriver aux poumons, et s'accroître progressivement jusqu'à la mort qui, dans ce cas, est la terminaison la plus fr(î(|uente.
Le pronostic de la diphtérie, déjà si sombre par luimême, est, on peut le prévoir, extrêmement aggravé par l'apparition de complications thoraciques, et rarement la broncho-pneumonie diphtérique pardonne aux malades qu'elle atteint. Sa gravité, d'autant plus grande que le sujet est plus jeune, est en raison directe de l'étendue et de la confluence de ses lésions. Elle est enfin d'autant plus rapide dans sa marche, et son pronostic est d'autant plus souvent fatal que son apparition est plus précoce.
Quelle importance convient-il d'attribuer à la bronchopneumonie diphtérique pour l'opération du croup? Faut-il y voir une contre-indication formelle à la trachéotomie? — Tout diphtérique atteint de bronchopneumonie était jadis abandonné, et l'on se gardait bien de lui faire subir une opération que d'aucuns accusaient même de provoquer la détermination de l'hépatisation lobulaire chez les sujets qui en étaient aupai^avant indemnes etqui, disait-on, sans opération, n'en auraient probablementjamaiseu. Actuellement, onpense et l'on agit d'une tout autre façon : dès que le croup met l'enfant en imminence d'asphyxie, on l'opère, même lorsque la broucko-pneiimonie est dûment constatée. Quelques succès obtenus par l'opération dans ces circonstances autorisent et justifient cette pratique, surtout lorsque l'on a affaire à des sujets âgés de plus de 2 ans.
L'enfant opéré dans de telles conditions aura évidemment moins de chances de guérir que si ses poumons étaient indemnes de toute lésion, mais si faibles que soient les chances de guérison, on doit toujours les tenter.
On devra, pour éviter à l'opération le reproche parfois justifié d'avoir déterminé la broncho-pneumonie, se
KTIO LOGI E
mettre clans les meilleures conditions possibles; c'est-àdire, avant l'opération, laver et désinfecter la région opératoire et ne se servir que d'instruments (bistouris et canules) rigoureusement aseptiques. — Après l'opération, outre les lavages fréquents de la canule interne, et les changements fréquents de canule, on devra placer devant celle-ci une cravate de tarlatane contenant dans ses plis une feuille d'ouate, et qui sera changée au moins toutes les deux heures; on évitera ainsi le trop libre accès aux poumons, des microbes pathogènes contenus dans l'air, surtout dans les salles d'hôpitaux d'enfants.
Nous n'avons que bien peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit à notre chapitre d'anatomie pathologique, car la broncho-pneumonie diphtérique n'oflre aucun caractère saillant qui permette de la différencier de ses autres formes étiologiques. La congestion y est pourtant plus marquée que dans les autres bronchopneumonies secondaires et, plus souvent que dans ces dernières, on y trouve des hémorrhagies lobulaires, parfois assez étendues, qui, commela congestion, doivent être attribuées à l'action connue et bien établie du poison diphtérique, au même titre que les congestions des autres organes.
La suppuration est un mode très fréquent de terminaison de l'évolution des lésions broncho-alvéolaires.
Les lésions mécaniques d'atélectasie et d'emphysème sont toujours très étendues, et cette extension anormale, facilement explicable par l'obstruction des . bronches par les fausses membranes, est une confirmation de l'origine mécanique qu'on s'accorde généralement d'ailleurs, à assigner à ces lésions.
Mes recherches récentes, confirmées depuis par d'autres observateurs, ont montré que la broncho-pneumonie diphtérique, jadis attribuée à l'action du bacille de la diphtérie, devait être en réalité attribuée aux agents pneumonigènes habituels et par çuite consiçlérée
lîRONCHO-PNEUMON I E
comme une infection secondaire, une co0iplication de la diphtérie. Aussi, le bacille de la diphtérie ne coexiste-t-il avec le streptocoque dans les foyers d'hcpatisation, que lorsque la fausse membrane s'est étendue jusqu'aux plus fines ramifications bronchiques.
Coqueluche. — La coqueluche se complique beaucoup moins souvent de broncho-pneumonie que la rougeole, ou la diphtérie, et la plupart des médecins d'enfants s'accordent à n'attribuer à la coqueluche qu'un cinquième environ des cas de broncho-pneumonie qu'ils observent.
La broncho-pneumonie secondaire à la coqueluche est plus fréquente chez les jeunes enfants, et on doit toujours la redouter chez les enfants âgés de moins de 2 ans. Au<lessus de cet âge, elle devient d'autant plus rare que l'âge est plus avancé. Elle survient plus souvent dans certains milieux, dans les hôpitaux principalement, et on a relaté des épidémies de coqueluche où cette complication était la règle.
Rarement elle apparaît dès la période prodromique de la coqueluche ; elle n'est guère plus fréquente dans la première semaine des quintes; c'est dans la deuxième et la troisième semaine de la période quinteuse qu'elle apparaît d'habitude; les quintes disparues, l'enfant peut être considéré comme désormais à l'abri de la broncho-pneumonie.
Sans faire complètement cesser les quintes, la bronchopneumonie les atténue dans une assez large mesure, et cette atténuation des quintes de la coqueluche paraît être en rapport direct avec la gravité de la complication pulmonaire. Aucun symptôme spécial, aucune lésion anatomique spécifique, ne permettent de distinguer la broncho-pneumonie de la coqueluche des complications pulmonaires analogues des autres maladies infectieuses de l'enfant.
Son début est généralement insidieux, sa marche lente, subaiguë, bien que ce mode habituel d'évolution
ÉTI OLOGIE
n'oxcluc pas d'une manière absolue les formes rapides à début brusque. Souvent les lésions se localisent dans un seul poumon, et affectent la forme pseudo-Iobaire. La terminaison fatale est fréquente, tout au moins chez les enfants âgés de moins de 2 ans qui succombent presque toujours ; passé cet âge, la broncho-pneumonie coqueluchiale devient de moins en moins grave, bien qu'elle soit toujours une complication fâcheuse et que son apparition doive toujours faire émettre de grandes réserves sur le pronostic de la terminaison de la coqueluche.
— La broncho-pneumonie, qui est une complication si fréquente et si grave de la plupart des infections aiguës de l'enfance, se montre très rarement dans le cours de la scarlatine; aussi n'en parlons-nous que pour opposer son extrême rareté dans la scarlatine à son extrême fréquence dans la rougeole et la diphtérie.
Quelle que soit la rareté relative de la broncho-pneunomie chez l'adulte, en comparaison de sa fréquence dans le jeune âge, il n'en est pas moins évident que certaines maladies aiguës peuvent, à l'âge adulte, favoriser l'éclosion de la pneumonie lobulaire, et parmi ces affections, nous citerons en particulier l'érysipèle, la grippe et la fièvre typhoïde.
Grippe. — Depuis fort longtemps on connaît la fréquence des complications thoraciques de la grippe et lorsqu'on lit les relations des nombreuses épidémies d'influenza qui ont sévi en Europe dans ces trois derniers siècles on les trouve mentionnées, avec des degrés variables de fréquence et de gravite.
Les dernières épidémies de 1889 et 1891 sont venues confirmer les relations des épidémies antérieures et nous ont montré que les complications broncho^pulmonaires, rares au début de l'épidémie de 1889, avaient acquis à son déclin une fréquence extrême et une gravité exceptionnelle.
La pneumonie franche et la broncho-pneumonie
peuvent survenir à la suite de la grippe, et il est d'autant plus difficile de les séparer l'une de l'autre dans une description, que la broncho-pneumonie grippale affecte souvent la forme pseudo-lobaire dont on connaît les grandes analogies avec la pneumonie lobaire.
Cette confusion de la pneumonie et de la bronchopneumonie secondaires à la grippe s'explique non seulement par la similitude de leur évolution clinique, mais encore par l'insuffisance du contrôle analomique dans la plupart des observations qui en ont été rapportées.
Il paraît cependant ressortir de lalecture des mémoires les plus complets publiés sur ce sujet, que la pneumonie franche est une complication plus fréquente de la grippe que la broncho-pneumonie.
La grippe est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte, et moins grave dans le jeune Age qu'à un Age plus avancé, aussi la broncho-pneumonie grippale s'observet-elle plus souvent chez l'adulte que chez l'enfant.
Il est rare qu'elle éclate au début de la maladie, ce n'est d'habitude que dans le cours de la seconde semaine, et plus particulièrement du dixième au quinzième jour, que survient la broncho-pneumonie.
Que le malade soit en pleine convalescence, ou bien que les symptômes de la grippe se soient prolongés jusqu'à cette époque, la broncho-pneumonie survient insidieusement, confondant ses symptômes initiaux avec ceux de la grippe ; rarement elle éclate brusquement, à grand fracas, à la manière de la pneumonie franche primitive ou de certaines broncho-pneumonies pseudolobaires. Le point de côté, le frisson initial manquent le plus souvent ; une dyspnée croissante, une toux pénible, quinteuse, accompagnée d'une expectoration bronchique visqueuse, parfois striée de sang, l'élévation de la température et l'aggravation progressive et rapide de l'état général sont d'habitude les seuls symptômes du début de la broncho-pneumonie grippale.
ÉTIOLOGIE
Les symptômes dominants sont une dyspnée extrême hors de proportion avec les signes physiques toujours très Umités et très fugaces, et un état général grave adynamique. Le malade n'a pas le faciès anime yultueux des pneumoniques ; son teint est pâle, plomhc, et. la prostration aboutit rapidement à l'adynamie. L'auscultation ne laisse percevoir que des signes disséminés de brouchite, des râles sous-crépitauts, et par places des foyers de râles crépitants et de souffle; foyers limités, erratiques, fugaces, disséminés des deux côtés, prédominant quelquefois d'un seul côté et, par leur prédominance et leur localisation persistante à l'une des bases, affectant souvent le type pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie.
Parfois, le déplacement continuel des signes stéthoscopiques donne cà quelques-unes de ces bronchopneumonies le caractère des formes dites serpigineuses.
La courbe de la température, loin d'affecter la marche cyclique de la pneumonie franche, est au contraire caractérisée par son extrême irrégularité.
La durée de la broncho-pneumonie grippale est très variable : elle est d'habitude plus ou moins longue, et ce n'est guère que vers le sixième ou plus souvent le dixième ou le douzième jour, que la défervescence apparaît lente, progressive, fréquemment annoncée par des phénomènes critiques.
Des poussées successives prolongent souvent la durée de la maladie, et des rechutes viennent fréquemment retarder sa guéri son définitive.
L'évolution est parfois plus rapide, et la mort peut survenir en quelques jours dans l'adynamie et le coma.
A l'autopsie on retrouve des foyers disséminés ou , souvent aussi des blocs plus ou moins étendue d'hépatisation très analogues à l'hépatisation de la pneumonie franche, et qui ne sont en réalité que des foyers confluents pseudo-lobaires de la pneumonie lobulaire. Il paraît môme probable que nombre de ces broncho-
pneumonies pseudo-lobaires ont souvent été considérées et décrites comme des pneumonies génuines.
■Les micrnl)es qu'on a isolés de ces broncho-pneumonies grippales sont d'ailleurs les agents pneumonigènes .habituels, le pneumocoque et le streptocoque. La fré- (pience assez grande de la présence de ce dernierorganisme, dans les inflammations pulmonaires aiguës consécutives à grippe, nous semble bien encore indiquer qu'il s'agit souvent dans ces cas de broncho-pneumonies: leur expression clinique habituelle semble également confirmer cette opinion.
Erysipèle. — L'érysipèle n.'est pas une cause fréquente de pneumonie lobulaire, et ce n'est qu'en 1879 que M. le professeur Straus a démontré l'existence de la bronchopneumonie érysipélateuse.
Depuis lors, de nombreuses observations ont démontré que l'érysipèle de la face pouvait se propager par les muqueuses nasale, buccale et pharyngienne, au larynx et aux bronches, et de là gagner le lobule pulmonaire.
Ces broncho-pneumonies érysipélateuses sont presque toujours secondaires à un érysipèle externe ; pourtant une observation de MM. Potain et Guffer a démontré la possibilité de la marche inverse de l'érysipèle qui peut débuter par l'alvéole pulmonaire et n'apparaître que plus tard à l'extérieur affectant alors l'aspect classique de l'érysipèle de la face. J'ai récemment établi sur des preuves étiologiques, cliniques, anatomiques et bactériologiques, la réalité de l'existence de la bronchopneumonie érysipélateuse primitive même sans érysipèle externe.
L'évolution clinique de la broncho-pneumonie érysipélateuse ressemble beaucoup à celle de la pneumonie franche : tantôt, surtout lorsqu'elle est primitive, elle débute brusquement par un frisson violent et un point de côté; tantôt, lorsqu'elle survient dans le cours d'un érysipèle externe, ses symptômes initiaux sont masqués
ÉTIOLOGIE ^"-3
par les phénomènes généraux auxquels l'érysipèle donne lieu d'habitude.
Les signes physiques démontrent l'existence de plusieurs foyers, ou le plus souvent d'un seul foyer unilatéral d'hépatisation, foyer généralement peu étendu, fixe ou bien au contraire mobile, ambulant, serpigmeux. Les phénomènes généraux sont graves ; la température très élevée oscille entre 40 et 41°. L'évolution est extrêmement rapide, et la broncho-pneumonie se termine en 3 ou 4 jours par la guérison ou la mort.
Bien que la guérison soit possible, le pronostic est des plus graves, et l'issue de la broncho-pneumonie érysipélateuse est habituellement fatale.
Anatomiquement la broncho-pneumonie érysipélateuse est une pneumonie lobulaire constituée par un foyer le plus souvent unique, très restreint, formé par des noyaux confluents pouvant simuler là forme pseudolobaire, mais ce n'est pas là la véritable forme pseudolobaire de la broncho-pneumonie. — La suppuration des lobules hépatisés est fréquente et très précoce.
L'examen bactériologique y révèle la présence du streptocoque à l'état de pureté.
De la broncho-pneumonie érysipélateuse nous rapprocherons la broncho-pneumonie puerpérale qui, par son évolution clinique et sa cause bactérienne, s'identifie complètement avec elle. Nous dirions que seules les conditions étiologiques diffèrent dans les deux cas, si nous ne savions les rapports intimes qui unissent la fièvre puerpérale à l'érysipèle. — Les manifestations broncho-pulmonaires de la fièvre puerpérale sont d'ailleurs assez rares pour que nous ne croyons pas utile d'y insister davantage.
Fièvre typhoïde. — De nombreuses complications pulmonaires viennent souvent entraver l'évolution normale de la fièvre typhoïde. Une seule de ces complications thoraciques de la dothiénentérie doit attirer ici notre attention, la broncho-pneumonie typhoïdique.
10'*. BRONCHO-PKEUMO NIE
La pneumonie initiale ou pneumo-typhoïde, au môme litre que la pneumonie loi)aire de la période d'état ou delà convalescence, n'ont rien de commun avec la broncho-pneumonie dont les distinguent leur évolution clinique et leurs lésions anatomiques. La pneumonie bypostatique du début ne doit pas entrer non plus dans notr(! description.
Mais à côté de ces complications pulmonaires qui, pour la plupart, éclatent au début de la dothiénentej-ie, ou tout au moins à sa période d'état, d'autres toujours beaucoup plus tardives, bien différentes des premières par leur symptomatologie et par leurs lésions, méritent de fixer notre attention, car ce sont là de vraies bronchopneumonies.
La broncho-pneumonie est, de toutes les complications pulmonaires du typhus abdominal, la plus fréquente, car on l'a notée en moyenne dans 7 à 10 0/0 des cas. Nous devons nous hâter d'ajouter, d'ailleurs, que cette moyenne est ti'ès variable, et qu'elle s'élève beaucoup dans certaines épidémies alors que, dans d'autres, la broncho-pneumonie est extrêmement rare. — Elle est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant; elle est toujours très grave, quelque soit l'âge du malade.
Elle apparaît, nous l'avons dit, toujours à une époque plus ou moins éloignée du début de la fièvre typhoïde, du 20e ou 40" jour, moment par conséquent où se fait la défervescence, ou même en pleine convalescence.
Elle survient insidieusement, sans fracas : pas de frisson, pas de point de côté, et c'est le plus souvent la reprise de la fièvre et la géne respiratoire qui marquent seules son début et provoquent l'examen des poumons.
En même temps que la température s'élève progressivement à 39 ou 40°, la respiration devient plus fréquente, et l'auscultation permet alors de déceler dans les deux poumons des signes de bronchite capillaire,
ÉTIOLOGIE l'J'J
râles sonores et sous-crépitants, plus ou moins généralisés; parfois on peut noter des foyers d'hépatisation, isolés, disséminés, dont les râles crépitants elle souffle révèlent la présence.
Ces signes d'hépatisation sont assez fréquemment groupés en un seul foyer, massés dans un espace plus restreint; c'est alors à la forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie que l'on a affaire, et c'est l'une des manifestations les plus fréquentes de la broncho-pneumonie typhoïdique.
La suppuration des foyers lobulaires d'hépatisation est fréquente ; dans quelques cas, on a même noté le sphacèlè de ces foyers. Cette gangrène lobulaire peut n'être décelée qu'à l'autopsie, bien que parfois on ait observé pendant la vie une expectoration purulente, saniëuse, fétide, plus ou moins abondante, avec l'état général adynamique et la prostration propres à la gangrène du poumon. C'est dans ces cas, fort rares d'ailleurs, qu'on a pu observer l'apparition d'un pneumothorax.
La durée de la broncho-pneumonie typhoïdique est de 10 à 42 jours en moyenne ; plus lente dans certains cas, elle affecte alors une allure subaiguë, et peut aboutir à la sclérose du poumon et à la dilatation bronchique. D'autres fois, plus rapide dans son évolution, elle se manifeste alors sous la forme de foyers multiples, disséminés.
Son pronostic est grave et doit sa gravité surtout à l'état d'affaiblissement du sujet qui, au déclin d'une fièvre typhoïde, ne peut souvent subvenir aux frais d'une nouvelle maladie. Chez l'enfant, qui généralement supporte mieux l'infection typhique que l'adulte, la broncho-pneumonie est plus rare et se termine moins souvent par la mort.
Variole. — Les formes graves de la variole favorisent souvent l'apparition de la pneumonie lobulaire qui en est la complication la plus fréquente et la plus grave.
Plus firqufnlo chez l'adulte (jue chez l'enfant, on la li'ouve chez le premier dans la moitié des autopsies, tandis qu'on ne la note dans le jeune âge que dans le tiers ou même le quart des cas. Comme dans la plupart des maladies infeclieuscs aiiiui's que nous venons de passer en revue, la fréquence de la broncho-pneumonie secondaire à la variole est des plus variables suivant les épidémies, etnous rappellerons ici qu'elle a constitué la complication la plus fréquente et la plus grave de l'épidémie de variole qui a sévi à Paris pendant le siège de 1870-71.
Elle débute en général du 6" au 9^ jour, insidieusement, par des symptômes de. bronchite qui vont se disséminant et se généralisant progressivement à mesure que la dyspnée s'accroît et domine par son intensité les signes physiques insuffisants à l'expliquer.
L'expectoration muqueuse, puis muco-purulente, est parfois sanguinolente. Quelquefois alors on constate du souffle et de lamatité, indices de la présence de lésions d'hépatisation localisées, siégeant souvent à droite, plus souvent encore des 2 côtés, mais prédominant toujours du côté droit.
Au moment où éclate la complication broncho-pulmonaire, l'éruption pustuleuse s'arrête, la température est élevée, la dyspnée considérable, et souvent la mort survient par asphyxie.
Les formes à foyers disséminés sont rares; plus fréquentes sont les formes latentes où l'alTection ne se révèle que par la dyspnée et le collapsus, sans que le plus souvent l'auscultation fournisse aucun indice utile au diagnostic.
L'évolution de la broncho-pneumonie vaiMolique est presque toujours aiguë, rarement subaiguë, et la durée n'excède pas 2 à 3 jours dans les formes graves.
Le pronostic est, on peut le prévoir, toujours grave, et d'autant plus grave que le début est plus précoce.
Nous ne dirons que peu de mots de la broncho-pneu-
ÉTIOLOGTE
monie qui se montre assez souvent à la période de réaction du choléra; la rareté du choléra dans notre pays, et le peu d'importance que l'on doit attribuer à sa complication pulmonaire au double point de vue de l'évolution clinique et de l'aggravation du pronostic, feront comprendre l'inutilité d'une longue description. Sa marche insidieuse et rapide, parfoislatente, ne permet guère d'en faire le diagnostic que la veille ou le jour même de la mort; la guérison extrêmement rare est toujours très rapide.
Nous ne citerons que pour en indiquer l'existence, les broncho-pneumonies de la peste, du typhus exanthématique, du typhus récurrent, de la dysenterie et du scorbut qu'il ne nous est guère donné d'observer en France.
Nous n'avons accordé une'si grande importance à la description des broncho-pneumonies consécutives à certaines maladies infectieuses aiguës que parce que la broncho-pneumonie est avant tout une infection secondaire qu'appellent à leur suite des maladies infectieuses aiguës, et en première ligne celles qui, par leur fréquence extrême dans le jeune âge, sont au premier titre des maladies de l'enfance.
11 est pourtant certaines affections chroniques qui jouent un rôle important dans la prédisposition à la broncho-pneumonie, et parmi elles nous citerons la tuberculose qui seule mérite de fixer notre attention.
Tuberculose pulmonaire. — Lutîiberculose pulmoïiaire chronique prédispose à la broncho-pneumonie d'une façon évidente, surtout lorsque le tuberculeux se trouve dans certains milieux où la broncho-pneumonie règne à l'état endémique, et beaucoup de petits tuberculeux soignés dans les hôpitaux d'enfants succombent aux atteintes d'une broncho-pneumonie intercurrente qui vient hâter le dénouement fatal.
Beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte, la broncho-pneumonie secondaire des tuberculeux peut affecter une marche aiguë ou subaiguë, et
n'ofîre aucun caractère clinique spécial, aucune lésion analomique qui permette de la dillérencier des autres broncho-pneumonies secondaires.
Ses lésions et les signes physiques auxquels elles donnent lieu pendant la vie ont leur siège et leurs modalités accoutumées, sans que les lésions tuberculeuses préexistantes paraissent avoir sur elles la moindre influence.
En un mot, la broncho-pneumonie survient chez les tuberculeux au môme titre que dans les divers états infectieux aigus que nous venons de mentionner, c'est-à-dire à titre d'infection secondaire : le bacille de la tuberculose et les microbes pneumonigènes agissent chacun pour son propre compte, et nous aurons d'ailleurs à revenir, à propos de la pathogénie de la broncho-pneumonie, sur cette question de la bronchopneumonie des tuberculeux.
C'est une complication grave de la tuberculose pulmonaire, qui, presque toujours, entraine la mort des petits malades qu'elle frappe.
— Les athrepsiques meurent souvent de broncho-pneumonies latentes que seule, souvent, l'autopsie révèle, et qui se présentent d'habitude sous la forme pseudolobaire.
La bronchite chronique, permettant )'introduction et la stagnation dans les bronches des microbes normalement contenus dans les voies aériennes supérieures, se complique également assez fréquemment de bronchopneumonie.
Enfin, l'entraînement dans les bronches de ces mêmes micro-organismes, par les aliments dont l'introduction dans les voies aériennes est si fréquente chez les aliénés, les paralytiques généraux, explique la fréquence de la mort de ces malades par broncho-pneumonie.
3° Action prédisposante du milieu. — Quelle que soit l'importance que l'on doive attribuer à la graine et au
ÉTIOLOGIE
terrain dans la prédisposition cà la broncho-pneumonie, une part d'autant plus large doit être faite aux influences extérieures que le plus souvent elles régissent les premières et les dominent.
Nous avons dit plus haut que les agents de la broncho-pneumonie, si souvent les hôtes de notre organisme sain, ne devenaient pathogènes que lorsqu'ils parvenaient aux poumons en nombre suffisant et doués d'une grande virulence. Or, nous savons quelle influence exercent les saisons et le milieu des salles d'hôpital, par exemple, sur la pullulation exagérée de ces microbes et sur l'exaltation de leur virulence.
Nous avons vu, de même, que la broncho-pneumomie est favorisée par certains états antérieurs du sujet, et que, fréquente à la suite de la rougeole, de la diphtérie, elle est plus rare à la suite de la fièvre typhoïde, de la variole, et qu'on ne la voit presque jamais dans la scarlatine, les oreillons et tant d'autres maladies aiguës même de l'enfant.
Mais nous savons de plus combien sa fréquence même dans ces divers états, est influencée parles conditions ovi se trouve placé le malade, et l'expérience nous enseigne que cette fréquence, réduite à son minimum dans certaines saisons et lorsque le malade est isolé, est, au contraire, portée à un degré extrême dans d'autres saisons et dans les salles des hôpitaux d'enfants.
On voit par là quelle inlluence prépondérante exerce le milieu sur la prédisposition à la broncho-pneumonie et quelle part on doit lui attribuer dans l'étude des causes qui favorisent l'éclosion de cette maladie.
La variabilité de la fréquence de la broncho-pneumonie suivant les saisons a depuis longtemps fait invoquer leur influence sur sa fréquence aussi bien que sur sa gravité. On la voit, dans les services d'hôpitaux d'enfants, frappant la plupart des petits malades pendant les saisons froides et humides, en hiver, en
automne ot parfois aussi au printemps, alors qu'on l'ohsorvn rar(MiK'nt on qU\ L'inflnoncn saisonnière a été diversement interprétée, et tandis que les uns accordaient aux saisons une influence directe sur la détermination de la broncho-pneumonie, d'autres ne voulaient leur attribuer qu'une influencé indirecte, et la bronchopneumonie ne serait plus fréquente dans les saisons froides èt humides que parce que la plupart des maladies qui s'en compliquent le plus communément comme la rougeole, la diphtérie, sont elles-mêmes plus fréquentes à ces époques de l'année. Ces deux opinions sont également fondées et l'étude de la pathogénie des broncho-pneumonies nous apprendra que si le froid peut amener une recrudescence de la rougeole et de la diphtérie, ces deux causes s'unissent pour exalter la virulence des microbes de la broncho-pneumonie et déterminer ainsi l'éclosion de cette maladie. On comprend ainsi comment la broncho-pneumonie est épidémique et comment elle peut se montrer extrêmement fréquente dans certaines épidémies de rougeole, de diphtérie, de grippe, de fièvre typhoïde, alors qu'elle apparaît plus rarement dans d'autres.
Le rôle de V encombrement dont, depuis longtemps, on admet l'importance dans la dissémination de la broncho-pneumonie, était attribué jadis à la viciation de l'air; les recherches les plus récentes ont confirmé et précisé l'opinion des premiers observateurs; seule l'interprétation des faits a changé, et la contagion seule peut expliquer le rôle de l'encombrement dans l'étiologie de la pneumonie lobulaire.
Nous en arrivons ainsi à discuter ici les deux modes de propagation des maladies infectieuses : l'épidémicilé et la contagion qui, nous allons le voir, favorisent, dans une large mesure, l'éclosion de la broncho-pneumonie et sa dissémination.
Il est depuis longtemps prouvé que la broncho-pneumonie est ('pidémique; des relations d'épidémies en ont
ÉTIOLOGIE
été faites par nombre d'hygiénistes, et nous ne ferons que rappeler l'épidémie de Londres relatée par Sydenham, et celles rapportées par Huxham,par Crivelli, par Lepeq de la Clôture, au siècle dernier. Plus près de nous, en 1840-41, une épidémie semblable a régné à Nantes; en 1870, la population de Paris, pendant le siège, a été décimée par la broncho-pneumonie qui a causé la mort de la plupart des varioleux et des morbilleux.
Pendant l'hiver de 1886-87, une épidémie grave de broncho-pneumonie a éclaté à Paris; dans ces deux dernières années enfin, on sait combien cette affection a causé de décès, surtout parmi les grippés. Voilà plus d'exemples qu'il n'en faut pour montrer à l'évidence que la broncho-pneumonie est épidémique, et nous ne pensons d'ailleurs pas que ce fait soit actuellement mis en doute par aucun hygiéniste. •
Mais si l'épidémicité de la broncho-pneumonie est actuellement hors de contestation, nous n'en dirons pas autant de sa contagion, et pourtant l'observation de chaque jour nous montre d'une façon non moins évidente que la broncho-pneumonie est contagieuse. Il suffit, en effet, pour s'en convaincre, d'observer ce qui se passe dans les hôpitaux d'enfants; on verra alors près de 40 0/0 des petits morbilleux admis au pavillon d'isolement de la rougeole, mourir de broncho-pneumonie, alors que de semblables malades, soignés chez eux, échappent le plus souvent à cette complication. J'ai, pour ma part, à l'hôpital des enfants malades, observé le fait suivant : les malades soignés au pavillon d'isolement de la diphtérie étaient indemnes de toute complication pulmonaire, lorsqu'on Tut obligé d'y admettre des morbilleux sortant du pavillon d'isolement de la rougeole et atteints de broncho-pneumonie etdediphtérie secondaires, à dater de ce jour la bronchopneumonie survint chez les petits diphtériques en traitement et n'épargna presque aucun des enfants qui avaient subi l'opération de la trachéotomie.
J'ai observé un fait analogue, pendant l'r'-pidi'niie de 1889-90, alors que j'avais l'honneur d'être inleriK; dans le service de M. le professeur Brouardel : il y avait dans le service 7 typhoïdiques convalescents lorsque survint un grand nombre de grippés dont quelques-uns atteints de broncho-pneumonie secondaire. Sur ces 7 malades, 5 moururent de broncho-pneumonie dans les quelques jours qui suivirent. Sur ces entrefaites, un malade atteint de fièvre typhoïde au huitième jour, sans complication pulmonaire le jour de son entrée, fut admis dans la môme salle et couché dans un lit où venait de succomber un malade atteint de broncho-pneumonie grippale; ce malade succomba 6 jours après son entrée, à une broncho-pneumonie constatée à l'autopsie.
La broncho-pneumonie est donc bien réellement contagieuse, et nous n'avons pas besoin de rappeler les cas de contagion si nets rapportés par M. le professeur Grancher. Aussi est-on surpris de voirRilIietetBarthez douter de la réalité de cette contagion tout en la démontrant par des faits tels que des épidémies survenant dans une famille, ou d'autres éclatant à la suite de l'admission d'une broncho-pneumonie dans une salle de morbilleux oii cette complication était alors inconnue.
De plus, tous ces exemples d'observation quotidienne, surtout dans les hôpitaux d'enfants, nous montrent qu'une broncho-pneumonie consécutive à une afTection déterminée (rougeole, grippe, par exemple) peut occasionner, par contagion, l'apparition d'une broncho-pneumonie chez des malades atteints d'affections toutes différentes (diphtérie, fièvre tj'phoïde...).
D'ailleurs, l'étude de la prophylaxie de la bronchopneumonie, en nous montrant les heureux résultats obtenus par l'isolement et l'antisepsie, démontrera, mieux que tout autre exemple, la part qu'il convient d'attribuer à la contagion dans la dissémination de cette maladie.
PATHOGÉNIK
